2014-12-15 醫(yī)學(xué)界檢驗(yàn)頻道梅毒在性傳播疾病里是很復(fù)雜的，目前除了艾滋病就是梅毒了，其中的一點(diǎn)表現(xiàn)在對(duì)化驗(yàn)報(bào)告的解讀上，梅毒的化驗(yàn)報(bào)告很簡(jiǎn)單，就是RPR和TPPA，但是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)的變化趨勢(shì)是很有學(xué)問(wèn)。通常情況下得了梅毒的病人會(huì)有兩大類抗體是陽(yáng)性，一類是非梅毒螺旋體抗體，一個(gè)是梅毒螺旋體特異性抗體。前者用RPR或TRUST檢測(cè)，后者用TPPA或者TPHA檢測(cè)。一旦感染了梅毒，都會(huì)先后出現(xiàn)RPR和TPPA的陽(yáng)性。怎么樣看梅毒的化驗(yàn)結(jié)果，RPR一般是看滴度，一比幾，如果是原倍叫1：1，然后是就是1：2，1：4，1：16，1：32….…，都是倍比的關(guān)系。TPPA的結(jié)果一般就是個(gè)陽(yáng)性，也可以定量做它的滴度。實(shí)際上我們一定要看RPR才能判斷病人是不是現(xiàn)在患有梅毒，感染的時(shí)間和病情，以及梅毒經(jīng)過(guò)治療之后的轉(zhuǎn)歸情況。比如說(shuō)梅毒患者治療之前RPR是1：128，經(jīng)過(guò)治療變成1：8，或者是陰性，那就說(shuō)明有很好的療效。臨床上經(jīng)常看到單獨(dú)的TPPA陽(yáng)性，RPR陰性的化驗(yàn)單。如果有的人是先出現(xiàn)TPPA，感染了梅毒，很快做檢測(cè)，TPPA陽(yáng)性，RPR可能是陰性的，但是很快RPR也會(huì)變成陽(yáng)性，還有一種情況，由于TPPA會(huì)一直持續(xù)存在，所以這個(gè)時(shí)候TPPA只表示個(gè)陽(yáng)性，表示感染，觀察指標(biāo)要一定要看RPR。如果RPR陰性，并且過(guò)一段時(shí)間復(fù)查還是陰性，就說(shuō)明是感染過(guò)梅毒，以前得了，現(xiàn)在已經(jīng)治愈了；如果RPR陽(yáng)性，TPPA陽(yáng)性，表示現(xiàn)在很可能正在患梅毒。但有一部分人，無(wú)論是經(jīng)過(guò)治療，還是沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療，RPR滴度降到一定程度，1：1，1：2，1：4，降到這種水平的時(shí)候不降了，無(wú)論經(jīng)過(guò)怎么樣的治療，重復(fù)多次不同方案的治療，還一直保持低滴度的陽(yáng)性，就是所謂的血清固定現(xiàn)象。到底有沒(méi)有梅毒，到底有沒(méi)有傳染性，這需要慎重考慮。原則上，如果是經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗梅毒的治療，梅毒病原體在體內(nèi)被清除了，即便指標(biāo)是陽(yáng)性，也不表明有傳染性。對(duì)于這類病人，如因藥物劑量不足或治療不規(guī)則者應(yīng)該補(bǔ)治一個(gè)療程；進(jìn)行全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒。必要時(shí)作HIV 檢測(cè)。嚴(yán)格地定期觀察，包括全身體檢及血清隨訪。如滴度有上升趨勢(shì)，應(yīng)予復(fù)治。有時(shí)RPR低滴度陽(yáng)性和TPPA同時(shí)陽(yáng)性，這樣的指標(biāo)有時(shí)不能表示現(xiàn)在你一定在得梅毒。如果是RPR滴度很高，甚至動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)還在上升的趨勢(shì)，TPPA陽(yáng)性，這種情況確認(rèn)你正患有梅毒，而且是剛感染梅毒時(shí)間不長(zhǎng)?；?yàn)單結(jié)果還要考慮假陽(yáng)性的情況。某一些有免疫性疾病，一些腫瘤，或者是老年性的疾病，也可以導(dǎo)致假陽(yáng)性情況發(fā)生，還有生理狀態(tài)，懷孕的孕婦里面，可以出現(xiàn)梅毒的假陽(yáng)性，一般來(lái)說(shuō)RPR的滴度不高。這方面大家的困惑很多，涉及家庭的和睦，確實(shí)要好好慎重讀取化驗(yàn)單的結(jié)果，要多咨詢專家。怎么樣判斷孕期的梅毒到底是不是真的得了梅毒，還是假陽(yáng)性，就得動(dòng)態(tài)的觀察。孕期梅毒指標(biāo)的監(jiān)測(cè)應(yīng)該是一個(gè)月做一次，如果前兩個(gè)月都是陽(yáng)性，兩個(gè)月之后變成可疑陽(yáng)性的，再一查變成陰性了，就說(shuō)明是假陽(yáng)性。梅毒的孕婦生下來(lái)的孩子，新生兒抗體如果是母親給他的，而不是真的感染的話，即便是RPR體內(nèi)指標(biāo)陽(yáng)性也不能表示孩子得了梅毒。如果新生兒梅毒RPR的指標(biāo)比母親的還高，甚至高過(guò)4倍，新生兒可以確定得了先天梅毒，這是要治療的。如果有的孕婦在懷孕一開(kāi)始的時(shí)候就已經(jīng)查出來(lái)RPR陽(yáng)性，但是很低滴度的陽(yáng)性，在孕期的前三個(gè)月后三個(gè)月至少經(jīng)過(guò)兩個(gè)療程母嬰阻斷的治療，這個(gè)時(shí)候孩子基本上沒(méi)有得先天梅毒的風(fēng)險(xiǎn)。懷孕期間出現(xiàn)了假陽(yáng)性，不管是TPPA還是RPR，出現(xiàn)了抗體陽(yáng)性，過(guò)一段時(shí)間自然會(huì)消失。如果是孕婦單純的TPPA陽(yáng)性，但是RPR的指標(biāo)是持續(xù)陰性的，這種表示以前是得過(guò)梅毒，現(xiàn)在治愈了。梅毒的檢查結(jié)果,一定要結(jié)合患者的臨床資料來(lái)綜合分析,不能僅憑化驗(yàn)單就草率下結(jié)論,患者不要盲目恐慌和亂投醫(yī)。

一、概述（一）前言原發(fā)性肺癌 （以下簡(jiǎn)稱肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。全國(guó)腫瘤登記中心 2014 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010 年，我國(guó)新發(fā)肺癌病例 60.59 萬(wàn)（男性 41.63 萬(wàn)，女性 18.96 萬(wàn)），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%）。肺癌發(fā)病率為 35. 23/10 萬(wàn)（男性 49.27/10 萬(wàn)，女性 21.66/10 萬(wàn)）。同期，我國(guó)肺癌死亡人數(shù)為 48.66 萬(wàn)（男性 33.68 萬(wàn)，女性 16.62 萬(wàn)），占惡性腫瘤死因的 24.87%（男性 26. 85%，女性 21. 32%）。肺癌死亡率為 27. 93/10 萬(wàn)（男性 39. 79/10 萬(wàn)，女性 16.62/10 萬(wàn)）。在 高危人群中開(kāi)展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量 CT(low-dose computed tomography，LDCT) 發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的 4-10 倍，可以早期檢出早期周?chē)头伟?guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT 年度篩查能發(fā)現(xiàn) 85% 的 I 期周?chē)头伟g(shù)后 10 年預(yù)期生存率達(dá) 92%。美國(guó)全國(guó)肺癌篩查試驗(yàn)證明，LDCT 篩查可降低 20% 的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。我國(guó)目前在少數(shù)地區(qū)開(kāi)展的癌癥篩查與早診早治試點(diǎn)技術(shù)指南中推薦采用 LDCT 對(duì)高危人群進(jìn)行肺癌篩查。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 指南中提出的肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙霧接觸史（被動(dòng)吸煙暴露）。風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分 3 組：(1)高危組：年齡 55~ 74 歲，吸煙史≥30 包年，戒煙史<15 年（1 類）；或年齡≥50 歲，吸煙史≥20 包年，另外具有被動(dòng)吸煙除外的項(xiàng)危險(xiǎn)因素（2B 類）。(2) 中危組：年齡≥50 歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史≥20 包年，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。(3)低危組：年齡<50 歲，吸煙史<20 包年。NCCN 指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肺癌的診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌的診療水平，改善肺癌患者的預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局委托中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，在原衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范 （2010 版）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，制訂了本規(guī)范。（二）臨床表現(xiàn)1．肺癌早期可無(wú)明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中帶血或血痰。(3) 胸痛。(4) 發(fā)熱。(5) 氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過(guò) 2 周，經(jīng)對(duì)癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2．當(dāng)肺癌侵及周?chē)M織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀：(1) 腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。(2) 腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。(3) 腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。(4) 腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。(5) 上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。(6) 近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。(7) 持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。(8) 右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。(9) 皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。(10) 血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。（三）體格檢查1．多數(shù)早期肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。2．患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等。3．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner 征、Pancoast 綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。（四）影像學(xué)檢查肺癌的影像檢查方法主要包括：X 線胸片、CT、磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)、超聲、核素顯像、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemission tomography/computed tomography, PET-CT) 等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。在肺癌的診治過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。1．胸部 X 線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法，通常包括胸正、側(cè)位片。當(dāng)對(duì)胸片基本影像有疑問(wèn)，或需要了解胸片顯示影像的細(xì)節(jié)，或?qū)ふ移渌麑?duì)影像診斷有幫助的信息時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步的影像檢查方法。2．胸部 CT 檢查：胸部 CT 能夠顯示許多在 X 線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周?chē)头伟?，進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。對(duì)于肺癌初診患者胸部 CT 掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對(duì)于難以定性診斷的胸部病變，可采用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來(lái)獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。對(duì)于高危人群的肺癌篩查，推薦采用胸部 LDCT 掃描。CT 和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對(duì)于肺內(nèi)≤2 cm 孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面重建；對(duì)于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，給予 CT 隨診間隔；隨診中關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分增多和非實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性成分。3．MRI 檢查：MRI 檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門(mén)腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對(duì)禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門(mén)大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對(duì)鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價(jià)值。MRI 特別適用于判定腦、脊髓有無(wú)轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng) MRI 應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI 對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。4．超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實(shí)性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。5．骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)可疑部位進(jìn)行 MRI、CT 或 PET-CT 等檢查驗(yàn)證。6．PET-CT 檢查：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法。（五）內(nèi)窺鏡檢查1．支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。2．經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) (transbronchial needle aspiration，TBNA) 和超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結(jié)和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期。傳統(tǒng) TBNA 根據(jù)胸部 CT 定位操作，對(duì)術(shù)者要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展。EBUS-TBNA 實(shí)時(shí)進(jìn)行胸內(nèi)病灶的穿刺，對(duì)肺癌病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠獲得精確病理及細(xì)胞學(xué)診斷，且更具有安全性和可靠性。3．經(jīng)支氣管肺活檢術(shù) (transbronchial lung biopsy，TBLB)：可在 X 線、CT、氣道超聲探頭、虛擬支氣管鏡、電磁導(dǎo)航支氣管鏡和細(xì)支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，適合診斷中外 2/3 的肺外周病變 (peripheral pulmonary lesions，PPL)，在診斷 PPL 的同時(shí)檢查了管腔內(nèi)情況，是非外科診斷肺部結(jié)節(jié)的重要手段。4．縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評(píng)估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。 5．胸腔鏡檢查：可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對(duì)于 TBLB 和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù) (transthoracic needle aspiration，TTNA) 等檢查方法無(wú)法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達(dá)到明確診斷及治療目的。對(duì)于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的組織和細(xì)胞學(xué)檢查，為制訂全面治療方案和個(gè)體化治療方案提供可靠依據(jù)。（六）其他檢查技術(shù)1．痰細(xì)胞學(xué)檢查：是目前診斷肺癌簡(jiǎn)單方便的無(wú)創(chuàng)傷性診斷方法之一。2. TTNA: 可在 CT 或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺。3．胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。4．胸膜活檢術(shù)：對(duì)于診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽(yáng)性檢出率。5．淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)：對(duì)于伴有淺表淋巴結(jié)腫大及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針吸或活檢，以獲得病理學(xué)診斷。（七）實(shí)驗(yàn)室檢查1．實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)：患者在治療前，需要行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。(1) 血常規(guī)檢測(cè)；(2) 肝腎功能等檢測(cè)及其他必要的生化檢查；(3) 如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進(jìn)行必要的凝血功能檢測(cè)。2．血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：目前美國(guó)臨床生化委員會(huì)和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，細(xì)胞角蛋白片段 19(cytokeratinfragment，CYFRA21-1) 和胃泌素釋放肽前體 (pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC) 等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。(1) 輔助診斷：臨床診斷時(shí)可根據(jù)需要檢測(cè)肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。①小細(xì)胞肺癌 (small cell lung cancer，SCLC)：NSE 和 ProGRP 是診斷 SCLC 的理想指標(biāo)。②非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer，NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于 NSCLC 的診斷。SCC 和 CYFRA21-1 一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。若將 NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA 和 SCC 等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，可提高鑒別 SCLC 和 NSCLC 的準(zhǔn)確率。(2) 療效監(jiān)測(cè)：治療前（包括手術(shù)前、化療前、放療前和分子靶向治療前）需要進(jìn)行首次檢測(cè)，選擇對(duì)患者敏感的 2-3 種腫瘤標(biāo)志物作為治療后療效觀察的指標(biāo)?；颊咴诮邮苁状沃委熀?，根據(jù)腫瘤標(biāo)志物半衰期的不同可再次檢測(cè)。SCLC 患者在接受化療后 NSE 和 ProGRP 較之前升高，提示可能預(yù)后不良，或生存期較短；而治療后明顯下降則提示預(yù)后可能較好。僅有血清標(biāo)志物升高而沒(méi)有影像學(xué)進(jìn)展的依據(jù)時(shí)，不要改變肺癌原有的治療策略。(3) 隨訪觀察：建議患者在治療開(kāi)始后 1-3 年內(nèi)，應(yīng)每 3 個(gè)月檢測(cè) 1 次腫瘤標(biāo)志物；3-5 年內(nèi)每半年 1 次；5 年以后每年 1 次。隨訪中若發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物明顯升高（超過(guò) 25%），應(yīng)在 1 個(gè)月內(nèi)復(fù)測(cè) 1 次，如果仍然升高，則提示可能復(fù)發(fā)或存在轉(zhuǎn)移。NSE 和 ProGRP 對(duì) SCLC 的復(fù)發(fā)有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，超過(guò) 50% 的患者復(fù)發(fā)時(shí) NSE 和 ProGRP 水平升高（定義：連續(xù) 2 次 NSE 和 ProGRP 升高水平較前次測(cè)定增加 >10%，或 1 次測(cè)定較之前增加 >50%）；對(duì)于 NSCLC 患者，術(shù)后 CEA 水平仍升高提示預(yù)后不良，應(yīng)密切隨訪。(4) 注意事項(xiàng)：①腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果與所使用的檢測(cè)方法密切相關(guān)，不同檢測(cè)方法得到的結(jié)果不宜直接比較。在治療觀察過(guò)程中，如果檢測(cè)方法變動(dòng)，必須使用原檢測(cè)方法同時(shí)平行測(cè)定，以免產(chǎn)生錯(cuò)誤的醫(yī)療解釋。②各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)研究所使用的檢測(cè)方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間（表 1）。二、病理診斷評(píng)估（一）肺癌的標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)使用 4% 甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)本體積≥10 倍，常溫固定。標(biāo)本從離體到固定時(shí)間不宜超過(guò) 30 min?；顧z標(biāo)本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開(kāi)肺組織固定。固定時(shí)間：支氣管鏡活檢標(biāo)本為 6-24 h；手術(shù)切除標(biāo)本為 12-48 h。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本（痰液、胸水）固定應(yīng)采用 95% 乙醇固定液，時(shí)間不宜少于 15 min，或采用非婦科液基細(xì)胞學(xué)固定液（固定時(shí)間和方法可按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作）；當(dāng)需制成脫落細(xì)胞蠟塊時(shí)，則可用 95% 乙醇固定，時(shí)間≥2 h。（二）標(biāo)本大體描述及取材要求活檢標(biāo)本核對(duì)無(wú)誤后將送檢組織全部取材。1．局部肺切除標(biāo)本：(1) 去除外科縫合線或金屬釘。(2) 記錄標(biāo)本的大小以及胸膜表面的情況。(3) 垂直切緣切取肺實(shí)質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有無(wú)出血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和肺實(shí)質(zhì)的關(guān)系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。(4) 根據(jù)病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實(shí)質(zhì)切緣等部位，當(dāng)腫瘤<3 cm 時(shí)需將瘤體全部取材。(5) 切取非腫瘤部位肺組織。2．肺葉切除標(biāo)本：(1) 檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測(cè)量大小，以肺門(mén)給標(biāo)本定位。(2) 取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。(3) 查找肺門(mén)淋巴結(jié)。(4) 按照腫瘤的部位和狀態(tài)，可有 2 種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開(kāi)肺組織（可借助于插入氣管內(nèi)的探針）的標(biāo)本，打開(kāi)支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級(jí)支氣管及周?chē)谓M織的結(jié)構(gòu) 關(guān)系。二是對(duì)主支氣管內(nèi)注入甲醛的標(biāo)本，每隔 0.5-1．0 切開(kāi)，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門(mén)。(5) 描述腫瘤大小、切面情況（伴有無(wú)出血、壞死、空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）和遠(yuǎn)端或局部繼發(fā)性改變。取材塊數(shù)依據(jù)具體病變大小 (<3 cm 的腫瘤應(yīng)全部取材)、具體部位、是否有伴隨病變而定（與臨床分期相關(guān)），應(yīng)包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管（以標(biāo)本而不同）、腫瘤與周?chē)位蚶^發(fā)病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標(biāo)本取材還應(yīng)包括腫瘤與所跨葉的關(guān)系部分。臨床送檢 N2 或其他部位淋巴結(jié)應(yīng)全部計(jì)數(shù)取材。推薦取材組織塊體積不大于 2.5 cm×1.5 cm×0.3 cm。（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。剩余標(biāo)本處理的時(shí)限建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā) 1 個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見(jiàn)分歧而要求復(fù)審等情形后，由醫(yī)院自行處理。（四）組織病理診斷小活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要解決有無(wú)腫瘤及腫瘤類型，對(duì)于形態(tài)學(xué)不典型的病例或晚期不能手術(shù)的患者病理診斷需結(jié)合免疫組化染色盡可能進(jìn)行亞型分類，盡量避免使用非特殊類型 (NSCLC-NOS) 的診斷。手術(shù)切除大標(biāo)本肺癌組織學(xué)類型應(yīng)根據(jù)國(guó)際最新病理分類標(biāo)準(zhǔn)（2011年國(guó)際多學(xué)科肺腺癌分類或即將更新的 WHO 肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)版本）。原位腺癌、微小浸潤(rùn)性腺癌和大細(xì)胞癌不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍病理診斷中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材后方可診斷。（五）病理報(bào)告內(nèi)容臨床信息包括姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、送檢科室、病變部位、活檢方式或手術(shù)方式、相關(guān)腫瘤史和治療史。大體描述內(nèi)容包括標(biāo)本類型、腫瘤大小、與支氣管（不同類型標(biāo)本）或胸膜的關(guān)系、其他伴隨病變或多發(fā)病變、切緣。診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍（支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測(cè)結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出 pTNM 分期。（六） 免疫組化、特殊染色和分子病理檢測(cè) 腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用 TTF-1、Napsin-A、p63、P40 和 CK5/6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用 CD56、Syn、CgA、Ki-67 和 TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)應(yīng) > 10% 腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS 特殊染色；可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。對(duì)于晚期 NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體 (epidermal growth factor receptor，EGFR) 基因突變和間變性淋巴瘤激酶 (anaplastic lymphoma kinase，ALK) 融合基因等檢測(cè)，檢測(cè)前應(yīng)有送檢標(biāo)本的質(zhì)控（包括亞型確認(rèn)及樣本量確認(rèn)）。檢測(cè)標(biāo)本類型包括活檢組織、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞蠟塊，檢測(cè)方法推薦使用獲國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法或試劑。三、分期（一）NSCLCNSCLC 的 TNM 分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì) (International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) 2009 年第七版分期標(biāo)準(zhǔn) (IASLC 2009)。（二）SCLC對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的局限期 SCLC 患者采用 IASLC 2009 年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。四、治療（一）治療原則應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。（二）外科手術(shù)治療1．手術(shù)治療原則：解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理 TNM 分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對(duì)于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則。(1) 全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查，特別是精確的 N 分期）均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。(2) 盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的正常肺組織。(3) 電視輔助胸腔鏡外科 (video-assisted thoracic surgery，VATS) 是近年來(lái)已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在沒(méi)有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用 VATS 及其他微創(chuàng)手段。(4) 根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。(5) 解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征為：①患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)；②CT 提示肺內(nèi)周?chē)筒∽儯ㄖ肝挥诜螌?shí)質(zhì)外側(cè) 1/3），且病變直徑≤2 cm，并具備以下一個(gè)特征：病理證實(shí)為腺癌；CT 隨診 1 年以上高度可疑癌；CT 提示磨玻璃樣影中實(shí)性成份≤50%。③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm 或切緣距離≥病變直徑，術(shù)中快速病理為切緣陰性；④在決定亞肺葉切除術(shù)之前，應(yīng)對(duì)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)采樣。目前，早期肺癌亞肺葉切除術(shù)式尚屬臨床研究階段，鼓勵(lì)參與臨床研究，不能作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推廣。(6) 完全性切除手術(shù)（R0 手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔各組淋巴結(jié)（N1 和 N2 淋巴結(jié)）切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對(duì) 3 個(gè)縱隔引流區(qū)（N2 站）的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸淋巴結(jié)清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9 組淋巴結(jié)和周?chē)浗M織，左胸淋巴結(jié)清除范圍為：4L、5-9 組淋巴結(jié)和周?chē)浗M織。(7) 通常情況下術(shù)中應(yīng)依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管，或依據(jù)術(shù)中實(shí)際情況決定處理順序。(8) 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)是在術(shù)中快速病理檢查保證（包括支氣管、肺動(dòng)脈或靜脈斷端）切緣陰性的情況下，盡可能保留更多肺組織及肺功能所行的切除范圍，術(shù)后患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于全肺切除術(shù)患者。(9) 肺癌完全性切除術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及心肺功能等機(jī)體狀況允許的情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。(10) 心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評(píng)估無(wú)法接受手術(shù)的 I 期和Ⅱ期的 NSCLC 患者，可選擇根治性放射治療、射頻消融治療和藥物治療等。2．手術(shù)適應(yīng)證：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA 期 (T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 和 I 期 SCLC（T1-2N0M0)。(2) 部分Ⅳ期 NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可手術(shù)探查。3．手術(shù)禁忌證：(1) 全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(2) 絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB 期和部分ⅢA 期 NSCLC。（三）放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1．放療的原則：(1) 根治性放療適用于 Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥70 分的患者，包括因醫(yī)源性或（和）個(gè)人因素不能手術(shù)的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。(2) 姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于 NSCLC 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期 SCLC 的胸部放療。(3) 輔助放療適用于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性（R1 和 R2）的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后 pN2 陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。(4) 術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。(5) 預(yù)防性放療適用于全身治療有效的 SCLC 患者全腦放療。(6) 同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的ⅢA及ⅢB 期患者，建議同步放化療方案為 EP 方案（足葉乙甙 + 順鉑）、NP 方案（長(zhǎng)春瑞濱 + 順鉑）和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。(7) 接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。(8) 采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開(kāi)展立體放射治療 (stereotactic body radiation therapy, SBRT)。(9) 放療靶區(qū)勾畫(huà)時(shí)，推薦增強(qiáng) CT 定位或 PET-CT 定位?？梢詤⒖?PET-CT 的腫瘤生物影像，在增強(qiáng) CT 定位影像中勾畫(huà)腫瘤放療靶區(qū)。(10) 接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。2．NSCLC 放療的適應(yīng)證：放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無(wú)法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。I 期 NSCLC 患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí)，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦 SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100 Gy。制訂 SBRT 計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。對(duì)于接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN2 期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對(duì)于切緣陽(yáng)性的 pN2 期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療。對(duì)切緣陽(yáng)性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始。對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的Ⅱ-Ⅲ期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對(duì)于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過(guò)更為適形的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用 SBRT 技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭(zhēng)取獲得潛在根治效果。3．SCLC 放療的適應(yīng)證：放化療綜合治療是局限期 SCLC 的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行 2 個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期 SCLC 的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，可以考慮與第 1 或第 2 個(gè)周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話，也可以考慮在第 3 個(gè)周期化療時(shí)同步放療。對(duì)于廣泛期 SCLC 患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。4． 預(yù)防性腦照射：局限期 SCLC 患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期 SCLC 在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低 SCLC 腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為所有化放療結(jié)束后 3 周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為 25 Gy，2 周內(nèi)分 10 次完成。SCLC 全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。5．晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。對(duì)于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解癥狀。6．治療效果：放射治療的療效評(píng)價(jià)按照 WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (response evaluation criteria insolid tumors，RECIST) 進(jìn)行。7．防護(hù)：采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國(guó)際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（四）藥物治療肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療?；煼譃楣孟⒒煛⑤o助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證，在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)下進(jìn)行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者的病情、體力狀況，評(píng)估患者可能的獲益和對(duì)治療的承受能力，及時(shí)評(píng)估療效，密切監(jiān)測(cè)并有效防治不良反應(yīng)。化療的適應(yīng)證為：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 體力狀況（performance status，PS）評(píng)分≤2 分，重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于 SCLC 的化療，PS 評(píng)分可放寬到 3 分。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。1．晚期 NSCLC 患者的藥物治療：(1) 一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；EGFR 基因敏感突變或 ALK 融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。目前可選用的治療藥物見(jiàn)表 2、3。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對(duì)于 EGFR 基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑 (epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI) 進(jìn)行維持治療。(2) 二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用 EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用 EGFR-TKI；對(duì)于 EGFR 基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療（表 4）。(3) 三線藥物治療?？蛇x擇 EGFR-TKI 或參加臨床試驗(yàn)。2．不能手術(shù)切除的局部晚期 NSCLC 患者的物治療：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療。3．術(shù)后輔助治療：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期 NSCLC 患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療 4 個(gè)周期。具有高危險(xiǎn)因素的 IB 期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑 >4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般在術(shù)后 3-4 周開(kāi)始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。4．新輔助化療：對(duì)可切除的Ⅲ期 NSCLC 患者可選擇 2 個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進(jìn)行。5．SCLC 患者的藥物治療：局限期 SCLC 患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案或 EC 方案（足葉乙甙 + 卡鉑）。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案、EC 方案或 IP 方案（順鉑 + 伊立替康）或 IC 方案（卡鉑 + 伊立替康）。3 個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。常用的 SCLC 化療方案見(jiàn)表 5。6．化療的原則：(1) Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分<60 ecog="">2 分的患者不宜進(jìn)行化療。(2) 白細(xì)胞<3.0×109/L ，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，紅細(xì)胞<2×1012/L，血紅蛋白<8.0 g/dl 的患者原則上不宜化療。(3) 患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的 2 倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。(4) 在化療過(guò)程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療 2 個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4.0 版）≥3 級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。(5) 必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須遵循化療的基本原則和要求。(6) 化療的療效評(píng)價(jià)按照 RECIST 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。（五）NSCLC 的分期治療模式1. I 期 NSCLC 患者的綜合治療：(1) 首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用 VATS 或開(kāi)胸等術(shù)式。(2) 對(duì)于高齡或低肺功能的部分 IA 期 NSCLC 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3) 完全切除的 IA、IB 期 NSCLC 肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。但具有高危險(xiǎn)因素的 IB 期患者可以選擇性地考慮進(jìn)行輔助化療。(4) 切緣陽(yáng)性的 I 期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。(5) 對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。2. Ⅱ期 NSCLC 患者的綜合治療：(1) 首選外科手術(shù)治療，解剖性肺切除加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(2) 對(duì)高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3) 完全性切除的Ⅱ期 NSCLC 患者推薦術(shù)后輔助化療。(4) 當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各 2 cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤 5 cm。(5) 切緣陽(yáng)性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。3．Ⅲ期 NSCLC 患者的綜合治療：局部晚期 NSCLC 是指 TNM 分期為Ⅲ期的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期 NSCLC 的最佳選擇。局部晚期 NSCLC 分為可切除和不可切除兩大類。(1) 可切除的局部晚期 NSCLC 包括：①T3 N1 期的 NSCLC 患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。②N2 期 NSCLC 患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑<3 cm 或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合，并且估計(jì)能完全切除的病例，應(yīng)接受以外科手術(shù)治療為主的綜合治療；有條件的醫(yī)院推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA 或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)( EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA) 檢查，明確 N2 分期后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。對(duì)于縱隔淋巴結(jié)融合、固定的患者，應(yīng)行化療、放療或同步化放療；治療后 N2 降期特別是降至 N0、且經(jīng)重新分期評(píng)估排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，結(jié)合患者的機(jī)體狀況，推薦手術(shù)治療。③ 一些 T4N0-1 期的 NSCLC 患者：(a) 相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者：首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。(b) 其他可切除的 T4N0-1 期 NSCLC 患者：可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽(yáng)性，術(shù)后行放療和輔助化療。④肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議可考慮先行術(shù)前新輔助同步放化療，經(jīng)再評(píng)估有手術(shù)指征的患者給予手術(shù)治療和術(shù)后輔助化療；對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，則行根治性放療聯(lián)合化療。(2) 不可切除的局部晚期 NSCLC 患者包括：①影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS-TBNA 或 EUS-FNA 檢查證實(shí)為陽(yáng)性的 NSCLC。②T4N2-3 的患者。③胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為 M1，不適于手術(shù)切除的患者，部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。④不可切除的局部晚期 NSCLC 首選治療為同步化放療。4．Ⅳ期 NSCLC 患者的治療：Ⅳ期 NSCLC 患者在開(kāi)始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行 EGFR 和 ALK 基因的檢測(cè)，根據(jù) EGFR 和 ALK 基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期 NSCLC 以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。(1) 孤立性腦轉(zhuǎn)移的Ⅳ期 NSCLC 患者的治療：①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的 NSCLC 患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的 NSCLC 患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。③對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按 2 個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。(2)Ⅳ期 NSCLC 患者的全身治療：①EGFR 基因敏感突變的Ⅳ期 NSCLC 患者推薦 EGFR-TKI 一線治療，ALK 融合基因陽(yáng)性患者推薦克唑替尼一線治療。②EGFR 基因敏感突變和 ALK 融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期 NSCLC 患者，如果 ECOG PS 評(píng)分為 0~1 分，應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。③ECOG PS 評(píng)分為 2 分的晚期 NSCLC 患者應(yīng)給予單藥化療，但對(duì) ECOG PS 評(píng)分 >2 分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。⑤二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒(méi)有應(yīng)用 EGFR-TKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用 EGFR-TKI；對(duì)于 EGFR 基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。⑥ECOG PS 評(píng)分 >2 分的Ⅳ期 NSCLC 患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。（六）SCLC 的分期治療模式1.I 期 SCLC 患者：手術(shù) + 輔助化療（EP 方案或 EC 方案，4-6 個(gè)周期）。術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射 (prophylactic cranial irradiation, PCI)。2．Ⅱ-Ⅲ期 SCLC 患者：化、放療聯(lián)合。(1) 可選擇序貫或同步化放療。(2) 序貫治療推薦 2 個(gè)周期誘導(dǎo)化療后同步化放療。(3) 達(dá)到疾病控制者，推薦行 PCI。3． Ⅳ期 SCLC 患者：化療為主的綜合治療。一線推薦 EP 方案或 EC 方案、IP 方案、IC 方案。3 個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案?；熡行Щ颊呓ㄗh行 PCI。五、姑息治療姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評(píng)估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見(jiàn)軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問(wèn)題。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)納入肺癌患者的整體評(píng)價(jià)體系和姑息治療的療效評(píng)價(jià)中。推薦采用生命質(zhì)量測(cè)定表 EORTC QLQ-C30(V3.0) 中文版進(jìn)行整體評(píng)估，還可采用生命質(zhì)量測(cè)定量表 EORTC QLQ-LC13 篩查和評(píng)估肺癌患者的常見(jiàn)癥狀。疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質(zhì)量的最常見(jiàn)癥狀。（一）疼痛1．評(píng)估：患者的主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛治療前必須評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度。首選數(shù)字疼痛分級(jí)法，兒童或有認(rèn)知障礙的老年人可用臉譜法。疼痛強(qiáng)度分為 3 類，即輕度、中度和重度疼痛；不僅要記錄患者評(píng)估當(dāng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，還要了解過(guò)去 24 h 以內(nèi)的最重、最輕和平均疼痛強(qiáng)度，了解靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛強(qiáng)度變化。應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的病因、特點(diǎn)、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對(duì)患者日常生活的影響、鎮(zhèn)痛治療的療效和副作用等。推薦采用簡(jiǎn)明疼痛量表進(jìn)行評(píng)估。 評(píng)估時(shí)還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進(jìn)行有關(guān)治療。常見(jiàn)的腫瘤急癥包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨折；腦實(shí)質(zhì)、硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌；與感染相關(guān)的疼痛；內(nèi)臟梗阻或穿孔等。2．治療：目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果和副作用間的最佳平衡。鎮(zhèn)痛藥物可緩解 80% 以上患者的癌痛，少數(shù)患者可能需要非藥物鎮(zhèn)痛手段，包括外科手術(shù)、放療止痛或神經(jīng)阻斷，故應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，積極開(kāi)展學(xué)科間的協(xié)作。(1) 基本原則：WHO 三階梯止痛原則仍是目前癌痛治療的最基本原則，其主要內(nèi)容包括下述 5 個(gè)方面：①首選口服給藥：應(yīng)盡量選擇無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑；口服是首選給藥途徑，可酌情考慮透皮吸收、皮下注射或靜脈輸注等途徑給藥。②按階梯給藥：根據(jù)疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多；重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。低劑量強(qiáng)阿片類藥物也可用于治療中度疼痛。③按時(shí)給藥：適于慢性持續(xù)性癌痛，按時(shí)給藥后患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時(shí)，還應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療，建議選擇起效快的即釋型藥物。④個(gè)體化治療：制訂止痛方案前應(yīng)全面評(píng)估患者的一般情況，如基礎(chǔ)疾病、心肝腎功能、伴隨癥狀和合并用藥等，選擇適宜的藥物和劑量。⑤注意細(xì)節(jié)：鎮(zhèn)痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響鎮(zhèn)痛效果的所有因素。要重視疼痛評(píng)估獲得的信息，要關(guān)注患者的心理、精神、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等因素。(2) 阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物：阿片治療前應(yīng)判斷患者是否存在阿片耐受。對(duì)阿片耐受的判斷參照美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局標(biāo)準(zhǔn)，即：患者目前至少每天口服嗎啡 60 mg、氫嗎啡酮 8 mg、羥考酮 30 mg、羥嗎啡酮 25 mg、芬太尼透皮貼劑 25 μg/h 或其他等量的阿片類藥物，連續(xù)服用時(shí)間至少為 1 周；不符合此標(biāo)準(zhǔn)視為阿片未耐受。在阿片類藥物的選擇上應(yīng)注意：不用哌替啶控制癌痛；盡量選擇純受體激動(dòng)劑；腎功能不全的患者避免應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛。阿片鎮(zhèn)痛治療分為短效滴定階段和長(zhǎng)效維持階段。短效滴定是阿片治療的初始階段，目的是盡快確定滿意鎮(zhèn)痛所需的阿片劑量。推薦按時(shí)給予短效阿片，初始劑量視患者有無(wú)耐受而定。此階段還應(yīng)按需給藥緩解爆發(fā)痛，單次給藥劑量按每天阿片總量的 10%~20% 計(jì)算，阿片未耐受者可按起始劑量給予。經(jīng)阿片滴定實(shí)現(xiàn)疼痛緩解后，可將短效阿片轉(zhuǎn)換為控緩釋劑型，延長(zhǎng)給藥間隔，簡(jiǎn)化治療。要積極防治阿片的不良反應(yīng)。所有阿片使用者均需防治便秘，緩瀉劑成分中至少包括刺激胃腸蠕動(dòng)的成分，如番瀉葉、比沙可啶等；鎮(zhèn)痛治療全程動(dòng)態(tài)觀察惡心嘔吐、眩暈、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出現(xiàn)則積極干預(yù)。(3) 神經(jīng)病理性疼痛的治療：鎮(zhèn)痛藥物僅能緩解部分神經(jīng)病理性疼痛。推薦采用強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合輔助藥物治療?？赡苡行У妮o助藥物包括：①加巴噴?。?00~ 300 mg 口服，1 次 /d，逐步增量至 300~600 mg，3 次 /d，最大劑量為 3600 mg/d；②普瑞巴林：75 mg 口服，2 次 /d，可增量至 150 mg，2 次 /d，最大劑量為 600 mg/d；③三環(huán)抗抑郁藥：如阿米替林，10-25 mg 口服，每晚 1 次，常用劑量為 25 mg，2 次 /d，可逐步增量至最佳治療劑量，最大劑量為 150 mg/d；④美沙酮、氯胺酮對(duì)部分神經(jīng)病理性疼痛有效。3．患者及其親屬的宣教：應(yīng)告訴患者及親屬：鎮(zhèn)痛治療是腫瘤整體治療的重要內(nèi)容，忍痛對(duì)患者百害無(wú)益。嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，罕見(jiàn)成癮；要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，患者不能自行調(diào)整治療方案和藥物劑量；要密切觀察療效和藥物的副作用，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，定期復(fù)診。（二）呼吸困難是晚期腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀之一。晚期腫瘤患者中 70% 可有呼吸困難，肺癌患者死亡前 90~100% 有呼吸困難。呼吸困難是主觀的呼吸不適感，患者的主訴是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。呼吸困難臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者還有瀕死感，恐懼和焦慮均會(huì)加重呼吸困難。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到肺癌患者呼吸困難的復(fù)雜性，盡可能祛除可逆病因。可有針對(duì)性地給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素；上腔靜脈和支氣管阻塞者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架等；胸腔積液時(shí)給予胸腔穿刺引流術(shù)等。非藥物治療包括吸氧、呼吸鍛煉、姿勢(shì)和體位訓(xùn)練、心理療法等，宜在癥狀出現(xiàn)的早期就予以實(shí)施。 阿片類藥物是治療癌癥患者呼吸困難的最常用藥物。及早給予阿片類藥物，能減少患者的生理和心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)生存期。嗎啡是首選藥物，治療呼吸困難時(shí)的使用方法與鎮(zhèn)痛治療一致。建議小劑量起始，按時(shí)給藥，緩慢增量，嚴(yán)密觀察和防治副作用。老年患者的增量更應(yīng)謹(jǐn)慎。鎮(zhèn)靜劑是阿片以外的有效藥物，有助于緩解急性或重度呼吸困難。六、診療流程和隨訪（一）肺癌診療流程肺癌診斷與治療的一般流程見(jiàn)圖 1。（二）隨訪對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評(píng)估生活質(zhì)量等。術(shù)后患者隨訪頻率為治療后 2 年內(nèi)每 3-6 個(gè)月隨訪 1 次，2-5 年內(nèi)每 6 個(gè)月隨訪 1 次，5 年后每年隨訪 1 次。 本規(guī)范的制訂參考了國(guó)際上權(quán)威的肺癌等腫瘤診療指南，同時(shí)結(jié)合了我國(guó)的實(shí)際情況。部分在國(guó)外上市的新藥，因在我國(guó)尚未批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，所以均未列入其中。由于臨床實(shí)踐中患者的具體情況存在較大的個(gè)體差異，本規(guī)范僅作參考。本文摘自《中華腫瘤雜志》2015 年 1 月第 37 卷第 1 期。