??醫(yī)心相伴，健康永隨南通市中醫(yī)院心內科倪衛(wèi)兵??在近三十年的行醫(yī)生涯中看到很多生生死死，很多悲歡離合。有人問我作為一個醫(yī)生最大的快樂是什么?金錢還是名譽？當一個生命垂危的患者輾轉多家醫(yī)院未有改善，而經過我的治療明顯好轉，那是多么快樂的事，如果能完全恢復那更是可以得意一輩子的事了。生命如同一列長途列車，總要經過風雨，疾病不經意間會登上這倆列車。屋漏偏逢連夜雨，有的患者已經患有一種疾病，不幸的是他又患上其他疾病，可謂雪上加霜！?記得那是2014年3月初，春節(jié)剛過，來了一位崔大爺，他剛從一家三甲醫(yī)院出院，該院診斷他為“擴張性心肌病，心律失?！倚孕膭舆^速，心力衰竭”，已經治療一個月未見好轉，準備到我院接受中醫(yī)治療。只見這位大爺，端坐在輪椅上，歪著腦袋，下垂的下肢腫脹發(fā)亮，喘著粗氣，喉中哮鳴，言語低而不清，我雖然不是半仙，但多年的行醫(yī)經歷告訴我，此患者病情危重、兇險。主訴由家屬代訴，訴“反復胸悶、心悸、氣急2年加重10天”，近日還有腹脹、惡心、腹痛、咳嗽和尿少。查體：心率150次/分，心律不齊，心界向左下擴大，兩肺可聞干濕啰音，雙下肢膝以下高度水腫。根據病史和體檢，初步判斷，患者確實存在心力衰竭，而且還是嚴重的全心衰竭。從事心血管內科那么多年，心力衰竭病人看了無數(shù)，有很多治療心力衰竭的辦法，對于改善患者癥狀，我還是有信心的。于是我吩咐手下安排檢查心電圖、心臟彩超、胸部CT等。結果出來了:心電圖示：1.竇性心動過速2.Ⅰ度房室傳導阻滯（PR間期特別長，P波與前面T波融合）3.ST段改變。心臟彩超如下：??左心增大（左室舒張末63mm，收縮末54mm，左房前后徑39mm，上下徑64mm，左右徑45mm），房間隔瘤，EF：28%，F(xiàn)S：14%，室壁運動幅度低平，不協(xié)調，二尖瓣輕中度返流，三尖瓣輕度返流伴肺動脈高壓。血液檢測報告：血常規(guī)基本正常，肌鈣蛋白0.81ng/ml、CKMB5.1ng/ml，NT—proBNP9419pg/ml，肝功能輕度異常，腎功能正常。??于是我信心滿滿地下了醫(yī)囑，分別或同時使用了以下藥物1.呋塞米、托拉塞米，2.螺內酯，3.卡托普利，4.曲美他嗪，5.地高辛、西地蘭，6.美托洛爾，因為支氣管哮喘未能使用，7.烏拉地爾8.頭孢他啶針，9.復合輔酶、維生素，10.先后使用了多巴酚丁胺、米力農?？芍^飛機大炮全上了，暗想肯定多少有點好轉，病人病情應該逐步好轉，可是一周又一周，病情還是沒有好轉，最后連殺手锏—凍干重組人腦利鈉肽都用上了，還是不見好轉。這樣在煎熬中度過了三個月，無論是醫(yī)生還是病人，沒有出現(xiàn)柳暗花明，而是越陷越深，患者病情急轉直下?；颊?4小時端坐呼吸，尿量持續(xù)減少，肝功能嚴重損害（谷丙轉氨酶1250U/L，谷草轉氨酶987U/L，乳酸脫氫酶557U/L），惡心、嘔吐，在竇性心動過速的基礎上出現(xiàn)了間歇性二度或三度房室傳導阻滯。???病人度日如年，我也是第一次感到如此力不從心?；颊叩慕憬愫苷\懇地乞求我，希望我能想想辦法，救他弟弟一命，可我當時也是黔驢技窮，但醫(yī)生的責任和本能在逼我想最后的辦法。什么叫命不該絕，什么叫柳暗花明又一村！就在山窮水盡的時候，我去南京參加一個心力衰竭的會議，在那個會上我第一次知道了伊伐布雷定，我再次詳細分析了患者的病情，我覺得問題的關鍵在于患者竇性心動過速、心率太快，而患者同時存在支氣管哮喘、間歇性Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯等B受體阻滯劑（如美托洛爾）禁忌癥，而洋地黃類同樣不能用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯患者，維拉帕米等的非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑不能用于心功能不全患者，也就是說我們常用的控制心率的藥都不能使用，伊伐布雷定機制獨特、靶點專一，在降低竇性心率的同時不影響血流動力學、肌力及傳導，可延長舒張期、改善心臟灌注，伊伐布雷定就是唯一選擇，值得嘗試，但當時該藥國內尚未上市，巧婦難為無米之炊啊。天無絕人之路，與患者家屬溝通后，患者家屬告訴我她有一個親戚在瑞士，可以購到此藥。于是我一生中第一次也許是唯一一次，我的一張?zhí)幏狡筮^海來到瑞士，患者親戚持該處方購買了兩盒伊伐布雷定。藥買回來了，醫(yī)囑也開了，但患者不敢吃，我說這是你唯一的希望，不吃肯定會死，吃了說不定能活，你服藥后我今晚陪你，如果有什么不舒服，我會及時處理。2014年06月09日，患者在猶猶豫豫中服下第一粒伊伐布雷定，我在患者床邊待了4小時，患者沒有任何不適，于是我回家休息，回家后第一次失眠了。第二天一大早，懷著忐忑不安心情來到患者床邊，詢問患者病情，患者告訴我晚上氣急稍感好轉，心率由130次/分降到120次/分左右。三天后，心率開始下降，從130次/分漸下降至89次/分；氣急逐步緩解，15天后完全平臥入睡，心功能Ⅱ級；心電圖傳導阻滯改善；各項生化指標基本正常；18天后，康復出院（2014-6-26）。雖然患者已經沒有明顯癥狀了，但出院時心臟彩超還不理想，射血分數(shù)還只有27%，繼續(xù)服用以下藥物：呋噻米、螺內酯、伊伐布雷定、二羥丙茶堿等。治療六個月后，患者近三年來第一次脫離輪椅自己走到我門診，患者已經沒有任何不適，復查了心臟彩超，結果可以說讓我有點欣喜若狂。左室射血分數(shù)達到了60%，完全正常！而心臟也已經明顯縮小。一年半以后患者完全沒有癥狀！心臟功能完全正常！心臟大小完全正常！痊愈后，患者說感謝我給了他第二次生命，其實不是我一個人的功勞，而是患者的信任，加上一個里程碑式的新藥的誕生，中西醫(yī)結合治療，共同創(chuàng)造了奇跡！醫(yī)者仁心，不僅是醫(yī)生具備，醫(yī)藥從業(yè)者同樣具有，醫(yī)心相伴才能讓患者健康長壽！

心臟瓣膜病是臨床的常見病和多發(fā)病。近年來，隨著醫(yī)療條件的改善，風濕性心臟瓣膜病發(fā)生率已明顯下降；但隨著人口老齡化，瓣膜退行性變、心肌疾病、缺血性心臟病以及代謝性疾病引起的瓣膜病變均明顯增加，心臟瓣膜病已成為嚴重危害人們身心健康的疾病。相關資料顯示在65歲以上人群中，主動脈瓣鈣化、增厚發(fā)生率為29％、狹窄率2％，其中75％合并主動脈瓣關閉不全；二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣退行性變、鈣化狹窄或關閉不全也隨之增加。因此瓣膜退行性病變及其引發(fā)的心力衰竭也已成為威脅老齡人群生命健康的重要疾患，本文將重點介紹這方面的內容。 心臟瓣膜病是臨床的常見病和多發(fā)病。近年來，隨著醫(yī)療條件的改善，風濕性心臟瓣膜病發(fā)生率已明顯下降；但隨著人口老齡化，瓣膜退行性變、心肌疾病、缺血性心臟病以及代謝性疾病引起的瓣膜病變均明顯增加，心臟瓣膜病已成為嚴重危害人們身心健康的疾病。相關資料顯示在65歲以上人群中，主動脈瓣鈣化、增厚發(fā)生率為29％、狹窄率2％，其中75％合并主動脈瓣關閉不全；二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣退行性變、鈣化狹窄或關閉不全也隨之增加。因此瓣膜退行性病變及其引發(fā)的心力衰竭也已成為威脅老齡人群生命健康的重要疾患，本文將重點介紹這方面的內容。1 概述1.1 心臟瓣膜病定義 心臟瓣膜病是指各種致病因素或先天發(fā)育畸形導致一個或多個瓣膜解剖結構和功能異常，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關閉不全的臨床癥候群。主要累及二尖瓣和主動脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣受累較少。表現(xiàn)為二尖瓣狹窄（MS）和/或關閉不全（MR）、主動脈瓣狹窄（AS）和/或關閉不全（AR），以及聯(lián)合瓣膜病變等臨床病理類型。1.2 心臟瓣膜病性心力衰竭的流行病學 2003年歐洲心力衰竭研究表明，46788例心衰患者中與冠心病相關的心衰占68％，擴張型心肌病占6％；而超聲心動圖檢測的中、重度心臟瓣膜病高達29％。“1980～2000年中國部分地區(qū)慢性心衰住院病例回顧性調查顯示，心衰患者中冠心病的比率從36.8％增至45.6％，高血壓病從8.0％升至12.9％，而風濕性心臟瓣膜病則由34.4％降至18.6％。雖然風濕性心臟瓣膜病心衰呈下降趨勢，但退行性心臟瓣膜病心衰呈上升趨勢，所以心臟瓣膜病性心衰仍是我國慢性心衰常見原因之一。1.3 心臟瓣膜病性心衰的預后 心臟瓣膜病性心衰的發(fā)生機制不同于冠心病、高血壓病等疾病的原發(fā)性心肌損害機制，因而其預后也有獨特的規(guī)律性。心臟瓣膜病是由瓣膜機械性損害造成血流動力學異常，使心臟壓力負荷（瓣膜狹窄）或容量負荷（瓣膜關閉不全）發(fā)生改變，最終發(fā)展為失代償性心衰。AS患者心衰發(fā)生后一般存活時間僅為1～2年；MS患者出現(xiàn)心衰癥狀后5年存活率＜15％；嚴重AR或MR的心衰患者，無論換瓣與否，其預后均與左室擴大和射血分數(shù)（EF）降低程度相關；對AR心衰患者早期積極治療（如血管擴張劑應用）能改善預后；而MR患者的預后則更多地取決于其病因，藥物治療僅能使5年存活率達到50％。2 風濕性心臟病心力衰竭特征 心力衰竭是風濕性心臟病(簡稱風心病)最常見的并發(fā)癥，也是致死的最主要原因。約有50％～70％的風濕性心臟病患者發(fā)生心力衰竭。年輕患者的風濕活動常是心衰的主要原因；年齡較大的患者，常由于瓣膜病變比較嚴重，引起心臟儲備功能進行性減退，或同時合并風濕活動的結果。在風心病中，以二尖瓣狹窄并二尖瓣閉鎖不全引起的心衰最常見，約占67％；其余依次為聯(lián)合瓣膜病變、主動脈瓣關閉不全和(或)主動脈瓣狄窄、單純二尖瓣關閉不全或狹窄，分別約占62％，40％，39％和35％。 按病變分析，最早和最常發(fā)生心衰者，二尖瓣狹窄仍占首位；二尖瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關閉不全發(fā)生心衰比較遲。通常風心病的心衰常先出現(xiàn)左心或左房衰竭；后期才發(fā)生右心衰竭。如患者左房壓力突然急劇升高，或左室功能突然惡化，則可發(fā)生急性肺水腫。少數(shù)二尖瓣狹窄病例亦可由于陣發(fā)性房顫、肺梗死、妊娠、產后和呼吸道感染等而突然發(fā)生急性肺水腫。 風濕性二尖瓣和主動脈瓣關閉不全患者可在原來病情比較穩(wěn)定的基礎上，突然惡化，出現(xiàn)嚴重急性二尖瓣和主動脈瓣關閉不全。表現(xiàn)為頑固性左心衰竭，反復發(fā)作性肺水腫，不易控制，病程進展快，短期內易死亡。 嚴重急性二尖瓣關閉不全常由于二尖瓣穿孔或腱索斷裂，以及心臟手術創(chuàng)傷，使腱索斷裂所致。嚴重急性主動脈瓣關閉不全亦常由于感染性心內膜炎引起主動脈瓣穿孔、瓣葉過度破壞；或由于治療矛盾，使愈合的主動脈瓣發(fā)生明顯卷縮而加重主動脈瓣關閉不全。及時識別上述情況，進行緊急換瓣手術，或許能挽救病人生命。3 老年性心臟瓣膜病 老年性心臟瓣膜病又稱老年退行性心臟瓣膜病，是指原正常的瓣膜或輕度異常的瓣膜隨著年齡的增長，瓣膜結締組織發(fā)生退行性變化及纖維化，使瓣膜增厚、變硬、變形及鈣鹽沉積，導致瓣膜狹窄和(或)關閉不全的一種臨床病癥。該病是一種嚴重威脅老年人健康的心血管疾病，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，容易漏診和誤診。老年性心臟瓣膜病易并發(fā)心律失常、心力衰竭、感染性心內膜炎、腦血管意外等心血管并發(fā)癥。3.1 流行病學國外尸檢證實 60～80歲老年人主動脈瓣鈣化（AVC）占4％～6％，二尖瓣鈣化（MAC）占3.5％～10％。Wong等人在78名65～102歲的患者中診斷為老年性心瓣膜病占74％。Carvalho等報道大于60歲患者二尖瓣鈣化占7.7％，其中89.2％為女性。Lie等指出主動脈瓣鈣化男性多見，二尖瓣鈣化則女性多見。國內文獻報道，50歲以上老年性心瓣膜病檢出率：男性20.6％，女性14.2％。諸駿仁等報道主動脈瓣鈣化男性占24.4％，女性占12.9％，二尖瓣鈣化男性占1.07％女性占14.28％。3.2 病因學 Fulkerson和Nair等認為老年鈣化性瓣膜病與全身代謝紊亂，特別是鈣磷代謝紊亂無關，也與冠心病、類風濕或其它心臟炎性病變關系不明顯。綜合目前文獻主要有以下幾種因素： （1）骨質脫鈣沉積于瓣膜或瓣環(huán)：Sugihara等用人體模擬的計算機系統(tǒng)測定法結合超聲研究，發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)上沉積的鈣鹽主要來自椎骨的脫鈣。 （2）代謝異常：Bloor研究發(fā)現(xiàn)糖尿病及變形性骨炎病人中鈣化性瓣膜病發(fā)病率較高，改變碳水化合物代謝可明顯逆轉瓣膜鈣化程度。 （3）瓣膜退行性變：Thompson研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上人群中鈣化性主動脈瓣狹窄(CAS)90％以上都是由正常瓣膜退行性變所致，瓣膜鈣化的程度隨年齡增加而加重，多瓣膜受累的程度也隨年齡而明顯增高。因此，鈣化性瓣膜病實際上是 “老齡化”的改變，是一種與年齡密切相關的退行性病變。 （4）性別差異：鈣化性瓣膜病50％～60％是老年女性，尤其是二尖瓣病變。男女比例在1∶2～1∶4。一種可能的解釋是，老年女性骨質疏松發(fā)病率高于同齡男性，老年女性二尖瓣環(huán)周圍組織對損傷反應更為敏感，如同風濕性二尖瓣病變，女性的發(fā)生率高于男性。 （5）瓣膜所承受的壓力增加：瓣膜所承受的壓力增加和高速的血流切變力易造成瓣環(huán)損傷，引起組織變性、纖維組織增生、中性脂肪浸潤或膠原斷裂，有利于鈣鹽沉積，加速了鈣化過程。臨床上右心瓣膜鈣化極為罕見，更說明瓣膜的鈣化與瓣膜所承受的壓力密切相關。因此，老年鈣化性瓣膜病主要累及主動脈瓣和二尖瓣，可能也是這個原因。3.3 發(fā)病機制3.3.1 病理改變 心臟瓣膜隨齡變化。心臟的退行性變主要有3種形式，即鈣化、硬化和黏液性變。在老年退行性心臟病中最具有臨床意義的是鈣化性主動脈瓣狹窄(CAS)和二尖瓣環(huán)鈣化(MAC)。從出生到成年，房室瓣心房側的心內膜及心房肌逐漸進行性增厚。瓣膜的閉合緣也有輕微增厚，并開始出現(xiàn)小結節(jié)狀物，以二尖瓣前葉最為明顯，可能與瓣葉所承受的壓力較大有關。隨著年齡的增長，瓣環(huán)和纖維組織內脂質含量逐漸增加。一般在30歲，瓣膜中的脂質就開始出現(xiàn)，40歲以后鏡下鈣化就較常見。進入老年期后膠原纖維變致密染色不一致，平行排列消失，心肌細胞核的數(shù)量減少。60歲鈣質沿主動脈環(huán)開始沉積，主動脈基底部明顯增厚，沿瓣膜閉合緣形成蘭伯贅生物(一種不透明的細小乳頭狀突起)，使瓣葉閉合速度減慢。隨著年齡的增長，左心瓣膜不斷增厚、變硬、活動受限，二尖瓣前葉還可出現(xiàn)黃色脂質條紋。鏡下這些條紋呈現(xiàn)嗜蘇丹微粒，并有泡沫細胞出現(xiàn)。這些改變主要集中在瓣膜的纖維體部，合并有粥樣硬化病變的瓣膜可發(fā)生血栓、鈣質沉積和出血。3.3.2 解剖學特征 退行性心臟瓣膜鈣化多見于主動脈瓣和二尖瓣瓣環(huán)，通常無瓣膜游離緣受累和瓣葉間粘連，以此可與風濕和其它炎癥所致的瓣膜鈣化相區(qū)別。以下就CAS和MAC的解剖學特點作一簡述。 (1)鈣化性主動脈瓣狹窄：病變主要集中在瓣膜主動脈側內膜下，鈣化一般從主動脈面的基底部開始，沿主動脈環(huán)沉積，并逐漸向瓣膜游離緣擴展，但瓣膜一般不發(fā)生粘連融合和固定。病變程度無冠瓣和右冠瓣一般重于左冠瓣。也可向下延伸至纖維三角，肌部和膜部受壓可累及心臟傳導系統(tǒng)造成不同程度的心臟傳導阻滯或誘發(fā)各種心律失常。 (2)二尖瓣環(huán)鈣化：病變主要累及：①二尖瓣環(huán)；②二尖瓣后葉心室面；③鈣化延伸至左房、左室和二尖瓣孔周圍，形成僵硬的支架，限制后葉瓣活動，導致二尖瓣狹窄或閉鎖不全。一般瓣環(huán)鈣化重于瓣葉，各瓣葉?？赏瑫r受累，后葉增厚與鈣化程度輕于前葉和主動脈瓣。因此，MAC造成的是瓣環(huán)狹窄，而不像風濕性瓣膜病導致瓣葉融合造成瓣膜狹窄。MAC往往可擴展到左房，阻斷房內或房間束傳導，MAC合并病竇綜合征的發(fā)生率高。因此，可認為MAC往往是心肌廣泛鈣化的一個局部表現(xiàn)，老年動脈粥樣硬化病人的心臟傳導系統(tǒng)功能障礙主要與MAC有關3.3.3 組織學改變 光鏡下可見瓣膜的退行性變自基底部開始，病變主要累及纖維層。隨著年齡的增長，瓣膜膠原纖維增生致密，邊緣模糊，排列紊亂及黏液樣變性。主動脈瓣及二尖瓣前葉的嚴重鈣斑形成主要見于瓣葉中部及遠端。而二尖瓣后葉鈣化則以瓣環(huán)為重。電鏡下瓣膜細胞成分明顯減少，纖維細胞皺縮呈長菱形，核固縮。胞漿中見變性的線粒體及空泡狀殘余體，細胞外基質可見基質小泡鈣化并聚集。3.3.4 瓣膜鈣化程度分級 根據光鏡下瓣膜鈣化情況可分為4級： 0級：鏡下未見鈣鹽沉積，伴或不伴瓣膜纖維結締組織變性。 Ⅰ級：局灶性細小粉塵狀鈣鹽沉積。 Ⅱ級：局灶性密集粗大粉塵狀鈣鹽沉積或多灶性粉塵狀鈣鹽沉積。 Ⅲ級：彌漫性或多灶性密集粗大粉塵狀鈣鹽沉積，部分融合成小片狀。 Ⅳ級：無定形鈣斑形成。 也有根據瓣膜僵直與鈣化程度分為輕中重三度。輕度：瓣膜輕度增厚變硬，局灶性點片狀鈣鹽沉積；中度：瓣膜增厚硬化，瓦氏竇有彌漫性斑點狀或針狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)呈多灶性鈣化；重度：瓣葉明顯增厚、僵硬變形，或瓣葉間粘連，瓦氏竇內結節(jié)狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)區(qū)域鈣化灶融合成“C”形，或鈣化累及周圍的心肌組織。3.3.5 合并其它心臟病情況 大多數(shù)合并高血壓性心臟病，且以主動脈瓣損害為主。其原因可能是患者長期血壓升高，引起膠原纖維斷裂，以致鈣鹽沉積主動脈瓣鈣化。高血壓性心臟病以主動脈右冠瓣和無冠瓣鈣化居多，而冠心病則以左冠瓣、主動脈瓣環(huán)、主動脈三個瓣葉及主動脈瓣合并二尖瓣環(huán)損害多見。3.4 臨床表現(xiàn) 老年人鈣化性瓣膜病變進展緩慢，引起瓣膜狹窄和(或)關閉不全多不嚴重，對血流動力學影響較小，一般不易引起病人和醫(yī)生的重視。一旦進入臨床期，出現(xiàn)心絞痛、暈厥和充血性心力衰竭等，往往表明病變較嚴重。處于該期的病人平均生存期僅為3年，猝死率約為15％。 老年鈣化性瓣膜病與65歲以下中年人的心臟瓣膜病有許多顯著不同。 CAS：老年重度鈣化性主動脈瓣狹窄，最常見癥狀是心悸、乏力、氣短。心絞痛則是中青年主動脈瓣狹窄的常見癥狀。暈厥并不少見，可能與室性心律失常、傳導阻滯等有關；若與二尖瓣環(huán)鈣化并存，則發(fā)生率更高。部分患者長期房顫或緩慢性心律失常，使心房內易于形成血栓、栓子或鈣化斑塊脫落，可產生體循環(huán)栓塞癥狀。當室間隔膜部出現(xiàn)廣泛鈣化時，可累及房室結、希氏束及其附近的傳導組織而出現(xiàn)傳導功能障礙。 主動脈瓣區(qū)常出現(xiàn)收縮期雜音，其最佳聽診區(qū)常在心尖部，而不是在心底部(Callavardin效應)。多向腋下傳導，而不向頸部傳導，響度多屬輕、中度，可呈樂音樣。由于瓣膜鈣化，彈性消失和固定，常無收縮早期噴射(喀喇)音。主動脈瓣反流性雜音則較少(僅4％)，但一旦出現(xiàn)舒張期雜音，則表明主動脈瓣鈣化程度較重。 MAC：老年二尖瓣鈣化多數(shù)無明顯臨床癥狀。當累及二尖瓣環(huán)時可致二尖瓣活動受限，當重度瓣環(huán)鈣化累及后瓣而影響其活動時，可出現(xiàn)二尖瓣的閉鎖不全。但當鈣化物較大明顯突向心腔時，可致瓣口相對變窄引起血流動力學惡化，甚至發(fā)生充血性心力衰竭，出現(xiàn)勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難。Aronow研究發(fā)現(xiàn)老年人的心尖部若聽到舒張期雜音，其MAC存在的可能性達90％，且其病變程度顯著重于僅有收縮期雜音者。 鈣化瓣膜病所致二尖瓣關閉不全的體征與一般慢性二尖瓣狹窄相似，出現(xiàn)二尖瓣反流時可使左房擴大發(fā)生房性心律失常。國內報道MAC發(fā)生房顫者68.2％均有左房擴大。伴有二尖瓣反流者易并發(fā)細菌性心內膜炎。一般致命性主動脈栓子多來自鈣化的瘤樣塊狀栓子脫落，可致腦及視網膜等重要器官栓塞。Nair報道MAC致腦栓塞的發(fā)生率約11％。3.5 并發(fā)癥： 可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、感染性心內膜炎、腦血管意外等并發(fā)癥。 （1）心律失常：退行性心臟瓣膜病患者約80％存在心律失常，常見有：房性心律失常、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征等，嚴重心律失常可導致心力衰竭甚至猝死。 （2） 心力衰竭：有報道顯示35％～50％患者存在充血性心力衰竭，心功能多在Ⅱ～Ⅲ級之間。合并心力衰竭患者的年病死率達15％。 （3） 心源性猝死：是退行性心臟瓣膜病最嚴重的并發(fā)癥。該病可引起致命的心律失常、心力衰竭，加之嚴重的瓣膜狹窄與關閉不全易導致猝死。據報道約20％～25％的患者發(fā)生猝死。 （4） 感染性心內膜炎 由于檢測手段的發(fā)展，由本病引起的感染性心內膜炎發(fā)生率較以往有所增加，約為15％。 （5） 栓塞性卒中：資料顯示，一旦二尖瓣環(huán)鈣化，心源性栓塞性卒中的危險性增加2～4倍。國內一項研究證實二尖瓣鈣化并發(fā)腦梗死者占26.8％，說明二尖瓣鈣化是血栓形成的基礎。3.6 診斷 由于發(fā)病早期多無臨床癥狀，后期癥狀如心絞痛、心衰和暈厥等亦缺乏特異性，所以往往延誤診斷。但隨著超聲技術的發(fā)展，已使該病的診斷率明顯提高，結合心電圖和X線等檢查，可排除其它心血管疾病引起的鈣化。3.6.1 診斷標準 目前尚缺乏統(tǒng)一的標準，但綜合以下幾點可作出診斷：①年齡60歲以上；②超聲心動圖有典型的瓣膜鈣化或瓣環(huán)鈣化，病變主要累及瓣環(huán)、瓣膜基底部和瓣體，而瓣尖和瓣葉交界處甚少波及；③X線檢查包括增強透視、高壓、斷層攝片或心血管造影，有瓣膜或瓣環(huán)的鈣化陰影；④具有瓣膜功能障礙的臨床或其它檢查證據；⑤除外其它原因所致的瓣膜病變如風濕性、梅毒性、乳頭肌功能不全、腱索斷裂以及感染性心內膜炎等，無先天性結締組織異常和鈣磷代謝異常的疾病或病史。 （1） 鑒別診斷：本病一般不發(fā)生瓣膜的粘連和瓣葉邊緣變形，結合病史、體征和生化檢查可與其它炎癥性瓣膜疾病相鑒別。但有的老年風濕性心瓣膜病患者的瓣葉體部也有鈣化發(fā)生，除病理檢查外現(xiàn)有的手段往往難以鑒別。有時可能兩者并存。 （2） 特殊檢查 心電圖：診斷的特異性價值不大。主動脈瓣病變者可有左室肥大，二尖瓣環(huán)鈣化者除左室肥大外可有左房增大所致的P波增寬或有切跡，V1導聯(lián)ptf負值增大。由于本病常累及心臟傳導系統(tǒng)，故常有一至三度房室傳導阻滯、左束支阻滯或左前分支阻滯。20％～30％患者可出現(xiàn)房顫或其它心律失常。 超聲心動圖：是目前臨床診斷本病的主要手段。二、三維超聲心動圖可直接觀察瓣膜鈣化的部位、形態(tài)和瓣葉的運動情況，多普勒超聲及彩色多普勒血流顯像可對瓣口狹窄程度作定量判斷。多普勒連續(xù)波測定跨瓣壓力階差及瓣口面積與用導管所測的結果相關性良好，為病情分析、指導治療、預后判斷提供幫助，還可為選擇手術適應證和手術方式提供客觀依據。 二尖瓣環(huán)鈣化的超聲影像：M型超聲心動圖進行心前區(qū)掃描時，可發(fā)現(xiàn)左室后壁前方，緊接二尖瓣后瓣之后出現(xiàn)一條反射強烈、與左室后壁平行很寬的異常回聲帶，提示瓣環(huán)的鈣化。并可見二尖瓣前葉活動振幅減小，EF斜率緩慢以及左室擴大等。二、三維超聲檢查心前區(qū)短軸顯示二尖瓣后葉和左室后壁間有一致密新月形回聲帶，心前區(qū)長軸或心尖區(qū)探查可顯示房室交界處的前方有一團異常的強回聲帶，此回聲的運動方向與左室后壁運動方向一致且與左房和左室不相連。發(fā)生關閉不全時多普勒可顯示在左房內收縮期血液返流引起的湍流，聲學造影可見造影劑在收縮期由左室返回左房。、 X線和CT檢查：普通胸片可顯示主動脈結鈣化，CT可提高檢出率，比超聲有更高敏感性和特異性。如在主動脈和(或)二尖瓣環(huán)處出現(xiàn)斑片狀、線狀或帶狀鈣化陰影。此外，可出現(xiàn)主動脈瓣和二尖瓣狹窄與閉鎖不全相應的X線征象。3.7 治療 目前，尚不能有效阻滯本病的進展。治療主要有：①對于心功能代償和無臨床癥狀的病人，可動態(tài)觀察病情變化，一般不必治療。②對各種易患因素如高血壓冠心病和糖尿病等進行積極治療，并積極防治各種合并癥如心衰、心律失常、感染性心內膜炎、栓塞等③對已發(fā)生并發(fā)癥如房室傳導阻滯、病竇綜合征等應及時安裝起搏器，對癥狀期病人應定期隨訪，以免發(fā)生意外。④對瓣膜嚴重鈣化有明顯血流動力學障礙的有癥狀病人，應勸其手術或進行其他介入性治療。 （1） 內科藥物治療：主要是對癥治療。發(fā)生心力衰竭時可應用洋地黃或其他正性肌力藥物、血管擴張藥和利尿藥物。有心絞痛發(fā)作時可給予硝酸甘油鈣拮抗藥和β受體阻滯藥。對于緩慢心律失常和房室傳導阻滯者，特別是有暈厥者應及時安裝人工心臟起搏器。改善鈣磷代謝的藥物和(或)鈣拮抗劑，尚無證據證明對鈣化有預防和治療作用。 （2） 瓣膜置換術：是目前已公認有效的治療方法。隨著手術的改進，病死率已大大降低(約3％～18％)。目前世界范圍內老年人每年接受瓣膜置換術者達73萬多人。換瓣后大于75歲者5年存活率為70.8％，心功能由Ⅳ級提高到Ⅱ級者99.6％，對合并有嚴重冠心病者同時進行冠脈搭橋術，則預后改善更為明顯。 ① 手術指征：目前多主張跨瓣壓差≥50mmHg，瓣口面積≤0.75cm2為“金標準”。對MAC而無癥狀的嚴重二尖瓣反流患者應進行運動耐量評價，對有癥狀的輕中度二尖瓣返流病人也應進行血流動力學監(jiān)測，客觀評定運動狀態(tài)下病人是否合并有肺動脈及肺靜脈高壓。 ② 影響手術預后的因素：年齡：高齡者病死率高。年齡＞70歲者術后1年病死率是＜70歲組的2.5倍；心功能：術前心功能明顯減退者，其病死率是正常心功能病人的5～20倍；冠心?。簢乐毓诿}病變者(冠脈狹窄＞70％)其術后病死率較非冠心病者增高2.7倍；有肺、肝、腎疾患或糖尿病周圍血管疾病者預后較差；⑤跨瓣壓差：一般來說手術存活率與跨瓣壓差呈反向關系。圍手術期瓣膜替換術主要死亡原因依次為：心輸出量降低、嚴重室性心律失常、人工瓣心內膜炎、腦部并發(fā)癥和腎功能衰竭，而死亡主要相關因素依次為：心肌保護不滿意，心臟阻斷時間≥120min或體外循環(huán)時間≥160min，既往有瓣膜手術史，心胸比率≥0.7，術前心功能Ⅲ、Ⅳ級和主動脈瓣狹窄等。 ③ 球囊瓣膜成形術(PBAV)：自1986年在臨床推廣應用以來，目前已成為一種重要的非手術介入治療手段。PBAV操作簡單、不需開胸。安全且費用低。病人易于接受尤其適合于不宜手術治療的老年病人。主要并發(fā)癥有出血、低血壓、栓塞及瓣膜返流，但程度均較輕。Acar對56例＞78歲老年人行PBAV，成功率達93％。并發(fā)心包填塞者為1.8％。急性心肌梗死者3.6％，血管創(chuàng)傷5.3％，總病死率為7.1％。 但PBAV術后瓣口再狹窄是目前一個尚未解決的重要問題。Waller認為球囊擴張主要是使主動脈壁擴張，鈣化斑塊破裂，術后再狹窄可能是因為過度擴張的主動脈壁彈性回縮所致。一些隨訪結果顯示，80％左右患者在術后5～17個月發(fā)生瓣口再狹窄。由于這種過高的晚期再狹窄率，近年來一些學者認為PBAV僅為一種短期緩解癥狀的姑息療法。 適應癥：經皮球囊主動脈瓣成形術適用于主動脈瓣狹窄伴或不伴輕度返流者，有心絞痛、暈厥、心衰和心臟擴大四癥之一，且主動脈瓣口面積＜0.75cm2及跨瓣壓差達6.67kPa（50mmHg），或盡管癥狀輕微但跨瓣壓差＜9.33kPa（70mmHg）且拒絕或不能耐受外科換瓣手術者。 禁忌癥：①主動脈瓣膜狹窄合并中、重度主動脈返流。②心導管術禁忌。③存在嚴重冠狀動脈病變或其它瓣膜疾患需外科手術治療者。PBAV成功標準：①主動脈跨瓣壓差下降≥50％；②瓣口面積增加≥25％；③雜音減輕或消失；④心輸出量增加。3.8 老年性心瓣膜病的預后及預防 （1）預后：目前尚無可靠的方法阻止本病的發(fā)生和發(fā)展。本病在多數(shù)情況下臨床癥狀輕微，一旦出現(xiàn)癥狀，則病情迅速惡化，多死于嚴重的并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭。 （2）預防：由于病因和發(fā)病機制目前尚不完全清楚，預防措施尚未取得突破性進展，主要有： 積極治療易患因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、主動脈瓣下狹窄等。 積極預防和治療其并發(fā)癥，如心功能不全、心律失常、感染性心內膜炎、血栓等。 相信在不久的將來，隨著對發(fā)病機制的進一步研究，一定能找到延緩心臟退行性變和治療瓣膜鈣化的有效措施，使其發(fā)生率和病死率大幅度降低。4 風心病與老年退行性心臟瓣膜病的鑒別4.1 風心病與老年退行性心臟瓣膜病相同點： 發(fā)病癥狀：二者均有不同程度心功能不全的癥狀，心慌、胸悶、氣短、且活動后加重。體征：心臟擴大、心律失常、房顫、心包積液、肺淤血及雙下肢浮腫等。4.2 風心病與老年退行性心臟瓣膜病不同點： 風心?。喊l(fā)病年齡多在20-40歲，發(fā)病原因是風濕熱累及心臟結締組織的膠原纖維，引起心臟瓣膜病，導致二尖瓣狹窄關閉不全、主動脈瓣膜狹窄關閉不全、三尖瓣狹窄關閉不全。以前二者或合并存在多見。心臟彩色超聲心動圖可以確診。老年進行性心臟瓣膜?。喊l(fā)病年齡多在60歲以上，下列因素可加速瓣膜老化和退行性變過程：1)高血壓，2)高血脂，3)糖尿病，4)主動脈瓣下狹窄，5)人工瓣膜等。主要表現(xiàn)為二尖瓣環(huán)鈣化、纖維化和主動脈瓣鈣化，同時有冠狀動脈外膜、內膜甚至左室乳頭肌、腱索鈣化。這是老年人衰老過程所致的二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全。心臟彩色超聲心動圖可確診。5 重癥心臟瓣膜病的診斷標準5.1 左心室明顯增大：左室短軸舒張末內徑（LVEDD）>70mm，左室短軸收縮末內徑（LVESD）〉5Omm，EF<0.5，fs〈0.25，心胸比>0.70。5.2 左心室萎縮：左室舒張末容積指數(shù)（EDVI）≤60ml/m2 ，心肌重量指數(shù) （LVWI）≤70g/m2 ，提示左室萎縮。5.3 心臟惡病質：心功能不全，伴內分泌代謝、營養(yǎng)、凝血機制等障礙，明顯消瘦，體重在標準體重的85％以下。心功能Ⅲ--IV級，肝大，腹水，心胸比例大于0.8，肝、腎、肺等臟器中度以上功能不全。6 心臟瓣膜病心衰的治療 目前為止，沒有證據表明，常規(guī)心衰治療的藥物，可以改變瓣膜性心臟病的自然病程或提高存活率，外科手術仍然是治療心臟瓣膜病最成熟、有效的方法。國內外較一致的意見是：所有出現(xiàn)癥狀的心臟瓣膜病性心衰(NYHA心功能2～4級)患者，均需進行介入或手術治療。對嚴重狹窄性病變如重度AS伴暈厥、心絞痛發(fā)作，重度MS心衰癥狀明顯者應盡早干預，對嚴重返流性病變如有EF降低或心臟明顯擴大，出現(xiàn)癥狀前亦可考慮手術。6.1 主動脈瓣狹窄（AS）的治療 （1）藥物治療：應慎用血管擴張藥，以免前負荷過低，引起低血壓、暈厥。避免應用β受體阻滯劑等負性肌力藥物，β受體阻滯劑僅適用于房顫合并快速心室率或竇性心動過速，伴高血壓者慎用降壓藥物。抗生素可預防、治療感染性心內膜炎和風濕熱復發(fā)。近年來研究提示，中、重度AS患者接受瑞舒伐他汀治療較對照組狹窄進展明顯延緩。SEAS（Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis）研究也證實強化降脂加依折麥布治療可降低AS患者心血管事件發(fā)生率。 （2）介入和手術治療：介入治療（PBAV）：懷疑冠心病的老年AS患者，心導管檢查，有助于排除和治療冠心病。PBAV成功率仍然較低，風險大，出血和栓塞的發(fā)生率較高，目前為至僅適用于不能手術患者的姑息治療。手術治療：少數(shù)患者可做瓣膜修補術，但瓣膜置換術的效果更好。手術指征為：① 有癥狀的重度AS患者，瓣膜面積＜1cm2（Ⅰ類，B級）。② 無癥狀的中、重度AS患者合并以下情況：需施行冠狀動脈旁路術、升主動脈或其他瓣膜手術者（Ⅰ類，C級）；EF＜50％（Ⅰ類，C級）；仍在積極從事體力活動、運動試驗中出現(xiàn)癥狀（Ⅰ類，C級），或出現(xiàn)血壓降低者（Ⅱa類，C級）；瓣膜顯著鈣化、主動脈射血峰值流速每年增加≥0.3m/s（Ⅱa類，C級）。6.2 主動脈瓣關閉不全（AR）的治療6.2.1 藥物治療 AR是惟一可以通過藥物降低后負荷而改變自然病程的心臟瓣膜病。血管擴張劑可改善每搏輸出量，減少返流量。但對有癥狀的AR患者必須手術治療。鈣拮抗劑：硝苯地平與地高辛的比較研究顯示，前者可延緩嚴重無癥狀AR患者進行主動脈瓣置換術的時間。 血管擴張劑：ACEI能減輕后負荷，增加前向心排血量從而減少返流，可應用于：① 有癥狀的重度AR患者，因其他心臟疾病或非心臟因素不能手術者（Ⅰ類，B級）；② 重度心衰患者，在換瓣手術前短期治療以改善血流動力學異常，此時不能應用負性肌力藥（Ⅱa類，C級）；③ 無癥狀AR患者，已有左室擴大但收縮功能正常，可長期應用，以延長其代償期（Ⅱb類，B級）；④ 已經手術置換瓣膜，但仍有持續(xù)左室收縮功能異常者（Ⅱb類，B級）。血管擴張劑也不主張用于無癥狀的輕、中度AR，且左室功能正?；虬樽笫夜δ墚惓Ｕ?Ⅲ類，C級)，因前者即使不治療，預后也良好；而后者需手術治療。6.2.1 介入和手術治療 急性AR常由感染性心內膜炎導致瓣葉穿孔所致，內科治療常無效，應在使用有效抗生素的條件下，爭取盡早實施主動脈瓣置換手術。 嚴重AR患者出現(xiàn)下列情況時應當考慮瓣膜置換術：① 出現(xiàn)癥狀（呼吸困難、心絞痛或NYHA心功能2～4級）（Ⅰ類，B級）。② EF下降(＜55％)（Ⅰ類，B級）。③ 左室嚴重擴大(收縮末內徑＞55mm，舒張末內徑＞70 mm)（Ⅱa類，C級）。④ 施行冠狀動脈旁路移植術、升主動脈或其他瓣膜手術者（Ⅰ類，C級）。⑤ 不論AR的嚴重性如何，升主動脈明顯擴張且直徑≥45 mm（馬凡綜合征）（Ⅰ類，C級）；直徑≥50 mm（二葉主動脈瓣）（Ⅱa類，C級）；≥ 55 mm （其他患者）（Ⅱa類，C級）。6.3 二尖瓣狹窄（MS）的治療6.3.1 藥物治療 MS藥物治療重點是降低左房及肺循環(huán)壓力、控制心律失常、抗凝等，以改善患者癥狀。尚無藥物治療改善患者生存率的報道。、利尿劑：左房及肺循環(huán)壓力增高出現(xiàn)癥狀時，限制鈉鹽攝入并長期口服利尿劑，可減輕左房及肺循環(huán)壓力，緩解癥狀。 抗心律失常：最常見的心律失常為房顫，洋地黃制劑可緩解快速房顫癥狀，亦可選用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療快速房性心律失常。對輕、中度MS伴新發(fā)房顫者，可用藥物或電擊方法轉復。 抗凝治療：MS伴房顫患者發(fā)生中風的危險性高，應長期使用華法林等抗凝藥物治療，預防卒中的發(fā)生。 其它：風濕性MS建議抗風濕治療，并使用抗生素預防β溶血性鏈球菌感染和預防感染性心內膜炎發(fā)生。6.3.2 介入和手術治療 MS的介入干預指征是：至少中度狹窄(瓣口面積≤1.5cm2)并出現(xiàn)心衰癥狀；中、重度MS若出現(xiàn)肺動脈高壓，即使無明顯癥狀，也應考慮介入和手術治療。 PBMV治療：手術指征為：① 中、重度MS，瓣膜形態(tài)和結構適于PBMV術（瓣膜沒有明顯僵硬、增厚、鈣化或瓣膜下纖維化）、無左心房血栓、無中、重度MR，有癥狀（NYHA心功能2～4級）（Ⅰ類，A級）或無癥狀（Ⅰ類，C級）的患者。② 中、重度MS，瓣膜不柔韌且硬化，NYHA心功能3～4級，不適于行外科手術或手術高危者（Ⅱa 類，C級）。③ 有癥狀的中、重度MS，靜息肺動脈收縮壓＞50mmHg或運動時＞60mmHg；肺動脈楔嵌壓＞25mmHg或平均二尖瓣跨瓣壓力階差＞15mmHg者。 手術治療：成功率決定于術者經驗和瓣膜條件，10年生存率約為70％。老年人、術前心衰者長期預后差。手術指征：二尖瓣顯著鈣化、纖維化；瓣下結構融合，不宜行PMBV；或因左房血栓、重度MR為PMBV禁忌（Ⅰ類，B級）。但對有癥狀的中、重度MS伴中、重度MR患者，需作二尖瓣瓣膜置換術（Ⅰ類，C級）。重度MS（瓣口面積＜1.0 cm2）或肺動脈收縮壓＞60 mmHg者不考慮作PBMV術或手術修補，需作二尖瓣瓣膜置換術（Ⅱa 類，C級）。6.4 二尖瓣關閉不全（MR）的治療6．4.1 藥物治療 MR的藥物治療重點為減少返流、防止左室重塑和糾正心衰。對無癥狀的慢性MR患者，左室功能正常時，不主張藥物治療。如無高血壓，亦無血管擴張劑應用指征。 減少返流：靜脈應用硝普鈉或硝酸甘油可減輕后負荷，減少返流，有助于穩(wěn)定急性或重度MR患者的病情。無癥狀慢性MR且EF正常時，應用降低后負荷藥物是否有利尚不明確。防止左心室重塑：ACEI治療對有癥狀或左室擴大的慢性MR，可減少返流并使左室腔減小。對癥狀明顯的MR患者則需手術治療。 糾正心衰：合理應用利尿劑可降低前負荷及左房和肺循環(huán)壓力，改善肺淤血癥狀。洋地黃可增加左室收縮力，增加心排血量。 其它：MR患者的近期房顫應考慮復律。心衰晚期患者應用抗凝劑和下肢繃帶，減少靜脈血栓形成和肺栓塞。β受體阻滯劑可應用于二尖瓣脫垂伴有心悸、心動過速以及伴胸痛、焦慮的患者。6.4.2 介入和手術治療 目前尚無有效的非手術療法，即使在病情晚期，仍可考慮介入和手術治療。嚴重MR手術基本指征：① 有癥狀的急性重度MR（Ⅰ類，B級）。② 慢性重度MR（NYHA心功能2～4級），伴重度左室功能不全（EF＜30％）和/或左室收縮末內徑＞55 mm（Ⅰ類，B級）。③ 無癥狀的慢性、重度MR，伴輕、中度左室功能不全，EF 30％～60％和/或左室收縮末內徑≥40 mm（Ⅰ類，B級）。 手術最佳時機是慢性代償期的轉變階段。ACC/AHA指南推薦MR的手術方式應盡可能選用二尖瓣修補術，二尖瓣修補術的死亡率較低，術后EF改善更好，無需終身抗凝（Ⅰ類，C級）。左室功能尚可的慢性重度MR伴房顫或肺動脈高壓患者、二尖瓣瓣環(huán)異常和嚴重左室功能不全的患者均可行二尖瓣置換術。隨著心導管技術的發(fā)展，目前經導管二尖瓣手術主要有二尖瓣邊邊縫合術和二尖瓣環(huán)成形術。7 結束語 雖然近年來心臟瓣膜病發(fā)病率有所下降，但仍是心衰的常見病因之一。臨床醫(yī)師應遵循指南，準確把握介入和手術的指征、時機和方式，使心臟瓣膜病性心衰患者得到正確的診治，從而提高生活質量和改善預后。參考文獻：1. 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北京大學人民醫(yī)院 作者：胡大一 日前，英國醫(yī)學雜志等對“50歲以上人群是否都應該使用阿司匹林?”、“高血壓患者是否應該使用阿司匹林?”等議題展開了討論,胡大一教授針對中國人群情況，從阿司匹林防治ICVD的療效、50歲以上人群是否應該使用阿司匹林、高血壓患者是否應該使用阿司匹林、阿司匹林與出血、50歲以上的中國高血壓患者是否應該使用阿司匹林等全方位給予了詳細闡述.隨著人們生活方式、飲食習慣的改變,以及人口老齡化,高血壓已成為人類發(fā)病率最高的疾病之一。統(tǒng)計資料顯示,僅我國高血壓患者已高達1.6億。高血壓患者同時也是缺血性心血管病(ICVD)的高危人群,我國資料顯示,高血壓人群ICVD發(fā)病率較血壓正常者高3~5倍,因此每天1片阿司匹林預防ICVD也是高血壓患者的主要治療手段之一。隨著內科醫(yī)師健康研究、高血壓最適治療研究和女性健康研究的揭曉,英國醫(yī)學雜志等對“50歲以上人群是否都應該使用阿司匹林?”、“高血壓患者是否應該使用阿司匹林?”等議題展開了討論,就中國人而言,是否所有50歲以上高血壓患者都應該使用阿司匹林呢?一、阿司匹林防治ICVD的療效阿司匹林對ICVD二級預防的療效已毋庸置疑,2002年抗栓試驗協(xié)作組薈萃分析287項隨機臨床對照研究,結果顯示抗血小板治療使嚴重血管事件減少1/4:其中非致死性心肌梗死減少1/3,非致死性卒中減少1/4,心血管死亡減少1/6。量效分析顯示阿司匹林長期使用最佳劑量為75~150 mg/d,小于75 mg/d療效與安慰劑無差異(P=NS)。2006年AHA/ACC指南據此推薦:除非有禁忌證,動脈粥樣硬化患者應該終身服用阿司匹林75~162 mg/d(I A)。阿司匹林一級預防證據相對較少,迄今共有6項隨機臨床對照研究,2002年薈萃分析顯示:隨著患者冠心病風險增加,使用阿司匹林獲益增加,而風險不變(圖1),據此2006年AHA/ASA動脈粥樣硬化事件一級預防的指南建議:阿司匹林應長期用于10年心血管事件危險≥6％~10％的人群,以防止首次心腦血管事件的發(fā)生(I A)。即一級預防不是所有人群都適用,需要權衡患者的獲益風險,只有獲益超過風險的人群才適合使用。如何評價10年心血管疾病風險?美國有Framingham評估量表,歐洲有SCORE評估量表。我國武陽豐等2003年發(fā)表國人ICVD風險評估量表,需注意的是該量表由于未包括心絞痛,其預計值偏低(40歲以上人群10年絕對值低3％~5％)。臨床常用的簡易評價方法為:男性>40歲并有兩項或以上危險因素或>50歲并有1項或以上危險因素;女性>50歲并有兩項或以上危險因素或>60歲并有1項危險因素,其10年ICVD風險多在6％~10％以上。危險因素包括:高血壓、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、吸煙和冠心病家族史(一級親屬男<55歲,女<65歲)。< div="">上述危險因素中糖尿病為心血管疾病等危證,美國糖尿病學會2006指南推薦:2型糖尿病伴以下任一高危因素者, 應用阿司匹林75~162 mg/d一級預防心腦血管疾病(A)。危險因素包括:年齡>40歲,吸煙,肥胖,高血壓(>130/80 mmHg),血脂異常,微量或明顯白蛋白尿,冠心病家族史。二、50歲以上人群應該使用阿司匹林嗎?1989年發(fā)表的22071名美國內科醫(yī)師自己參與的內科醫(yī)師健康研究顯示,阿司匹林使健康男性首次心肌梗死發(fā)生率下降44％(P<0.0001),亞組分析顯示與40~49歲年齡組相比,50歲以上所有年齡段受試者均顯著獲益(p=0.02)。2005年發(fā)表的49876名美國女性醫(yī)務工作者親自參與、歷時10年的女性健康研究顯示,阿司匹林使45歲以上健康女性(10年icvd風險僅2.3％)首次腦梗死發(fā)病率下降24％(p=0.009)。上述2個研究奠定了45~50歲以上人群大部分應該使用阿司匹林的循證醫(yī)學基礎,許多國外專家據此提出50歲以上絕大部分人群應該使用阿司匹林并對此展開了討論。< div="">我國“十五攻關”資料顯示,45~55歲年齡段10年ICVD風險為1.64％(男)和3.88％(女),55~60年齡段則分別為4.24％和5.77％,如果考慮心絞痛風險(+3％~4％),則絕大部分人群風險已超過6％的指南標準(美國50~55年齡段平均風險為8％),如無禁忌證,我國50歲以上人群同樣可能具有使用阿司匹林一級預防的指征。三、高血壓患者是否應該使用阿司匹林?18790例高血壓患者參與的HOT試驗結果顯示,阿司匹林使血壓控制良好(目標舒張壓<90 p="0.03),心肌梗死降低36％(P=0.002)。亞組分析表明肌酐增高(">1.3 mg/dl)亞組和基線血壓較高的亞組(收縮壓≥180 mmHg,或舒張壓≥107 mmHg)獲益更加明顯,同時致命性出血和顱內出血均無顯著增加(P=NS),但非致命胃腸道出血顯著增加(P<0.001)。2005年女性健康研究同樣顯示高血壓亞組卒中和腦梗死下降更顯著,分別達24％(p=0.04)和27％(p=0.02)。< div="">為了降低出血風險,高血壓患者服用阿司匹林前的血壓控制非常重要。Meade等觀察了5499例患者,阿司匹林獲益主要來自血壓控制良好者(收縮壓<145>145 mmHg者獲益與風險基本抵消。結合上述HOT結果,JNC7和ESC/ESH等指南推薦:阿司匹林應用于血壓控制良好的50歲以上、冠心病風險中度增高、或血肌酐中度增高、或基線血壓較高的高血壓患者。四、阿司匹林與出血一級預防6項試驗薈萃分析顯示,小劑量阿司匹林不增加顱內出血發(fā)生率(表1),每1萬例患者每年顱內出血絕對值增加為-1.2~+2例。胃腸道出血增加(表2),每1000例患者治療1年增加0.4~1.7例,發(fā)生的絕對值較小,而致命性胃腸道出血與安慰劑比無差異。出血是所有抗血小板藥物的并發(fā)癥,2004年Victor等薈萃分析33萬例患者,結果顯示阿司匹林出血發(fā)生率隨劑量增加而增加,100 mg/d以下劑量阿司匹林總出血發(fā)生率低于血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑和氯吡格雷,強調了應用小劑量(75~150 mg/d)的重要性。五、50歲以上的中國高血壓患者是否應該使用阿司匹林?我國50歲以上高血壓患者是否需要應用阿司匹林?如果該患者有ICVD病史,則屬于二級預防范疇,只要無禁忌證且血壓控制良好,應該使用阿司匹林。若為單純高血壓病,根據武陽豐等“十五攻關”評分表,可以推測50歲以上單純高血壓病人群(不伴其他危險因素)10年ICVD風險(包括心絞痛,+4％)分別為>6.1％(男)和>5.8％(女),絕大部分達到指南6％標準(Framingham評分為9％,高于我國)。因此對于我國50歲以上高血壓患者,只要無禁忌證且血壓控制滿意,絕大部分男性應該使用阿司匹林,而女性適用比例則略低于男性。需要指出的是高血壓患者合并其他危險因素的比例較高,如合并吸煙(尤其男性)、體質指數(shù)(BMI)>24、高血脂等的比例均分別在30％以上,此類患者風險更高,使用阿司匹林指征更強。即使<50歲的高血壓病患者,如合并其他危險因素(吸煙、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等),其10年icvd風險仍可能高于6％,同樣需要考慮應用阿司匹林。< p="">六、小結綜上所述,就二級預防而言,無禁忌證的動脈粥樣硬化疾病患者應該長期使用75~150 mg/d的阿司匹林。一級預防需綜合考慮獲益風險比,如10年缺血性心血管病風險≥6％~10％,且無禁忌證則應考慮使用阿司匹林。針對我國50歲以上高血壓患者,如無禁忌證且血壓控制滿意,絕大部分患者應該使用阿司匹林。阿司匹林的另一優(yōu)勢體現(xiàn)在經濟效益學,Marshall等研究顯示,使用阿司匹林治療避免1例心腦血管事件的綜合費用為3500英鎊,而使用降壓藥物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例事件花費分別為阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。阿司匹林是人人都能負擔得起的藥物,作為一個發(fā)展中國家,如何指導患者合理使用這一價廉物美的藥物,是我們每位醫(yī)生肩負的責任。糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等),其10年icvd風險仍可能高于6％,同樣需要考慮應用阿司匹林。