下肢靜脈曲張的介入微創(chuàng)治療---泡沫硬化隨著社會的進步發(fā)展及人們對生活質(zhì)量要求的提高，下肢靜脈曲張這一疾病愈來愈受到關注。采取何種方法治療既能獲得滿意的臨床恢復，又能達到微創(chuàng)、經(jīng)濟、安全、美容的療效，備受眾多專家、學者的重視。下肢靜脈曲張的病因及發(fā)病機制較為復雜, 主要與靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能不全或先天缺如、淺靜脈壓力升高有關。近年來，大量的研究資料還證明了基因影響和遺傳因素在下肢靜脈曲張中的重要地位。下肢靜脈曲張誘發(fā)因素有長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等。下肢靜脈曲張可引起一系列臨床癥狀，輕者下肢酸脹、沉重感，隨著病情進展，可引起襪套區(qū)皮膚瘙癢、色素沉著，嚴重影響美觀，甚至局部形成久治不愈的靜脈性潰瘍，俗稱“老爛腿”，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。有關下肢靜脈曲張的治療方法較多，目前國內(nèi)外有關下肢靜脈曲張治療主要有三方面：1）非手術治療主要適用于癥狀輕微、妊娠及無法耐受手術者。治療的原則是去除下肢靜脈曲張的誘發(fā)因素，如降低勞動強度、縮短站立時間、保持大便通暢等，再配合穿著醫(yī)用型彈力襪，一般情況下可以在一定程度上改善癥狀。2）手術治療即是傳統(tǒng)的外科手術治療，大隱靜脈高位結扎或/和靜脈剝脫。這種方法已被沿用近100多年，其療效肯定。近年來，外科的點式剝脫術也取得了一些療效，但終究因手術麻醉及創(chuàng)傷、術后疼痛明顯和恢復期較長, 手術疤痕明顯，影響美觀等，部分病人可能畏懼手術或身體狀況確實不能耐受外科手術。并且，大隱靜脈高位結扎及靜脈剝脫術存在一定的復發(fā)率，單一的大隱靜脈高位結扎術的復發(fā)率更高一些。3）微創(chuàng)治療近年來，微創(chuàng)治療靜脈曲張的方法較多，主要有如下幾種：透光直視靜脈旋切術、靜脈腔內(nèi)激光閉合術、靜脈腔內(nèi)射頻閉合術腔鏡交通支手術、血管內(nèi)硬化治療、曲張靜脈團塊的皮下連續(xù)縫扎、電凝治療。其中血管內(nèi)硬化劑注射治療作為微創(chuàng)治療靜脈曲張的有效方法已廣泛應用于臨床，其療效可以與傳統(tǒng)外科手術媲美，在一定程度上甚至優(yōu)于外科手術。血管內(nèi)硬化劑注射治療下肢靜脈曲張是將硬化劑注入到曲張靜脈內(nèi)，使靜脈內(nèi)膜受化學刺激產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維組織增生，血管內(nèi)膜損傷伴有不同程度的血栓形成，血栓機化，最終為纖維組織所替代，使管腔變窄，纖維組織收縮使靜脈腔粘連、閉塞或栓塞。從而降低直至消除了靜脈內(nèi)壓力，解除了靜脈曲張的靜脈壁薄弱、靜脈壓力升高的病因，達到治療的目的。血管內(nèi)硬化劑注射根據(jù)所需治療的曲張靜脈部位及病變程度不一而采用液體或泡沫制劑兩種硬化劑。液體與泡沫硬化劑治療靜脈曲張的適應癥較廣，可取得治療成功的曲張靜脈的管徑大致為3mm~15mm，近年來，泡沫硬化治療下肢靜脈曲張在國內(nèi)、國際上取得了迅猛發(fā)展。下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療的優(yōu)勢在于：微創(chuàng)、美容；經(jīng)濟、安全；操作簡便。下肢靜脈曲張患者只要深靜脈通暢，無深靜脈血栓病史及血栓形成傾向的，局部無嚴重的感染，無嚴重的動脈疾病及可以下床活動的患者都可以施行下肢曲張靜脈的泡沫硬化治療。具體的治療過程時間短、操作簡單，術后恢復快。整個治療過程無需麻醉，在大型DSA設備的導引下，和平時靜脈輸液一樣直接穿刺曲張靜脈。確認無誤后向曲張靜脈內(nèi)注入即時配置的泡沫硬化劑，治療結束后拔除靜脈針，在曲張靜脈走形徑路上輔以棉墊及彈力繃帶纏繞24小時，24小時后穿醫(yī)用型彈力襪6周以上。治療的曲張靜脈可以完全閉塞，下肢酸脹感、皮膚瘙癢的癥狀可以消失，皮膚局部的色素沉著可以改善甚至消失，有利于靜脈性潰瘍的愈合，明顯提高生活質(zhì)量。術后可能會出現(xiàn)硬化治療部位的輕微疼痛、條索樣感，局部色素沉著等，一般這些情況會在短期內(nèi)自行消失，或者簡單處理后消失。隨著各學科的相互配合、滲透，泡沫硬化治療也可以依據(jù)患者病情的需要（曲張靜脈的部位、管徑、患者體質(zhì)等），采用多種方法聯(lián)合的治療措施，在一定程度上能取得更為滿意的療效。①②③4 圖1 患者治療前可見下肢曲張靜脈，經(jīng)泡沫硬化治療術后1月復診，患者下肢曲張靜脈完全消失，僅可見少量色素沉著，見圖2。圖3 X線導向下，靜脈留置針直接穿刺大隱靜脈主干進行的泡沫硬化治療，消除來自于主干靜脈的壓力增高所引起的靜脈曲張，泡沫硬化劑在靜脈腔內(nèi)呈負影，見圖4。

[關鍵詞] 原發(fā)性肝癌；肝動脈化療栓塞術；血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor VEGF）在原發(fā)性肝癌的血管生成中起著重要的正調(diào)節(jié)作用，因此，抑制其表達就可以阻止肝癌血管生成而達到預期治療的目的。肝動脈化療栓塞術（transcatheterhep aticarterial chemoembolization TACE）是目前原發(fā)性肝癌微創(chuàng)治療的最廣、療效最佳的非手術療法[1]。而且因其療效顯著，TACE已經(jīng)廣泛應用于臨床。VEGF的表達與原發(fā)性肝癌的TACE療效關系究竟如何，本文就近年來有關血管內(nèi)皮生長因子與原發(fā)性肝癌的TACE療效綜述如下。1 原發(fā)性肝癌與TACE原發(fā)性肝癌是世界上常的見癌癥,也是我國最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)1995年我國衛(wèi)生部統(tǒng)計資料，我國原發(fā)性肝癌年死亡率約為 20. 4/10萬人 ,居癌癥中的第二位[2]。我國原發(fā)性肝癌 90%以上為肝細胞肝癌。乙肝病毒感染所致肝炎后肝硬化是我國原發(fā)性肝癌發(fā)病的主要病因，多種因素的影響，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時病期較晚且合并肝硬化 ,約 70%的患者已經(jīng)失去外科手術治療的機會。介入治療成為目前肝癌非外科手術治療的主要手段。經(jīng)導管肝動脈栓塞化療術是肝癌綜合治療中的一項重要的微創(chuàng)治療方法。自1975年 GOLDSTAIN等首次報道以來，TACE已在臨床廣泛應用，是眾多姑息性治療中最為有效的方法之一。特別是對于不可切除的肝癌，TACE治療可有效地延長患者生存期，甚至有部份患者因腫瘤縮小而獲得二期手術切除機會。然而，TACE治療具有一定的的復發(fā)率，接受 TACE治療的患者中，也可以出現(xiàn)肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移。迄今為止，其復發(fā)和轉(zhuǎn)移的機制尚不清楚。如何有效地提高TACE的療效，減少其治療后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，一直是肝癌研究領域的熱點之一。2 VEGF的表達與原發(fā)性肝癌血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在正常組織中也有低水平、穩(wěn)定的表達，有研究表明，VEGF在原發(fā)性肝癌組織、肝細胞及血管內(nèi)皮細胞均有表達，且癌組織中的表達比癌旁組織高約7倍[3]。因此VEGF是原發(fā)性肝癌腫瘤組織中最重要的血管生成因子，不僅與腫瘤血管發(fā)生、增殖有關，而且直接參與其浸潤和轉(zhuǎn)移。VEGF是目前已知體內(nèi)最強的一種血管生成因子，與腫瘤的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移和復發(fā)密切相關。VEGF家族是一組特異作用于血管內(nèi)皮細胞、強烈誘導血管生成的因子，是原發(fā)性肝癌血管生成最重要的調(diào)控因子[4]。原發(fā)性肝癌是多血管腫瘤 ,VEGF及其受體（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）在肝癌組織中呈高表達。在參與 VEGF調(diào)節(jié)的機制中缺氧又是最重要的因素之一。癌細胞的浸潤和轉(zhuǎn)移使周圍組織難以滿足其對氧的需求 ,氧緊張度增加 ,VEGF mRNA表達上調(diào) ,合成分泌大量VEGF，促使新生血管形成 。TACE是通過灌注化療藥物及栓塞滋養(yǎng)血管，使腫瘤細胞處于缺乏營養(yǎng)及缺氧狀態(tài)。由于VEGF在循環(huán)中半衰期極短

動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans ASO）是高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等是危險因素帶來的一種全身性的疾病，主要累及腹主動脈遠端以及髂股動脈、腘動脈，病變后期可以引起腘動脈遠段的主干動脈的病變。所累及的動脈管腔狹窄或閉塞導致下肢不同平面的慢性缺血改變，若不及時治療，最終導致缺血肢體的壞疽、壞死而自行脫落或需要截肢（趾）治療。臨床上以間隙性跛行為其早期癥狀，肢體遠側端的動脈搏動減弱或消失，并伴有不同程度的疼痛。后期出現(xiàn)靜息痛，皮溫明顯降低、色澤發(fā)紺、甚至肢體的壞疽和久治不愈的潰瘍。臨床檢查可以通過視診、觸診初步了解皮膚色澤及溫度的改變、測量ABI（踝臂指數(shù)）大致了解遠段血管情況。影像學檢查主要是下肢動脈CTA即通過靜脈快速注射一定量的造影劑后在規(guī)定的時間內(nèi)行下肢動脈的CT掃描，通過計算機技術重組血管圖像，獲得三維立體的效果，對于了解患者病變血管的全貌、診斷分級（TASCII）、手術方案的選擇具有重要的指導意義。長期以來對于早期癥狀輕微的患者常采用藥物治療，血管活性藥物的治療可能在短期內(nèi)暫時緩解癥狀。對于藥物治療效果不佳的病人只能采用傳統(tǒng)外科手術即內(nèi)膜剝脫及血管搭橋術。這些方法創(chuàng)傷較大，術后恢復期較長，替代血管兩端的流入道、流出道要求通暢，血管吻合口有再狹窄的可能。近年來介入微創(chuàng)治療技術發(fā)展很快，它是在大型X線設備-DSA的導向下，利用專用導管、導絲等技術，擴張或再通發(fā)生動脈粥樣硬化或其他原因所致的動脈狹窄或閉塞性病變的一種嶄新的微創(chuàng)治療方法。它無需外科手術切口，只需選擇股動脈或橈動脈穿刺、插管，通過導管注入造影劑行患側肢體的DSA動脈造影，在明確動脈硬化閉塞癥患者具體病變段血管后，再在DSA導引下，利用各種導管、導絲及球囊技術對閉塞段血管進行開通術，對狹窄段血管進行擴張術，最終根據(jù)患者的血管情況，在病變段血管內(nèi)放置金屬血管支架等，術后輔以藥物治療，以期達到相對的長期通暢率，改善肢體的血供，改善癥狀，避免或/和減少截肢（趾）的可能或降低截肢的平面，提高生活質(zhì)量。整個手術在局部麻醉下進行，術中患者完全清醒、無痛苦，可以和手術醫(yī)生進行語言交流，手術創(chuàng)口只有3mm左右，無需縫合，只要局部加壓包扎即可，一般情況下術后24小時即可下床活動，若無特殊情況，術后三四天就可以出院。因此動脈硬化閉塞癥介入微創(chuàng)治療的好處在于：創(chuàng)傷小、恢復快，療效好。但是，介入微創(chuàng)治療并不適合每一位ASO的患者，也必須具備一定的適應癥，需要通過術前的一些檢查來評估, 而且血管內(nèi)支架同樣也存在內(nèi)膜過度增生導致支架內(nèi)再狹窄、甚至閉塞的可能。術后規(guī)范的藥物治療能降低這種風險，而且即使發(fā)生再次狹窄、閉塞，仍還可以通過介入微創(chuàng)的方法再次開通，體現(xiàn)出介入微創(chuàng)治療的可重復性。臨床上還可以介入微創(chuàng)治療和傳統(tǒng)外科手術的聯(lián)合運用，即目前所謂的“雜交手術”來治療ASO，對于病情較重、難度較大的手術患者，還需要介入科、血管外科及麻醉科等多個相關科室的共同配合，完成ASO的診治。近幾年來，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院介入科與血管外科密切配合，已經(jīng)完成一定例數(shù)動脈硬化閉塞癥的診斷與介入治療，積累了一定的經(jīng)驗，希望在今后的工作中能更好地為廣大患者服務，歡迎廣大市民前來咨詢及診治。介入科門診：每周二上午；地點：門診三樓專病門診；咨詢電話：13016826559