醫(yī)周丨梅奧權(quán)威研究發(fā)布：全身麻醉會(huì)不會(huì)影響兒童智力發(fā)育？ 原創(chuàng)： 醫(yī)信婦兒頻道 醫(yī)信婦兒頻道 昨天 編譯 / 李媛 暑假到了，由于假期時(shí)間充裕，所以很多家長(zhǎng)都會(huì)選擇帶孩子們?cè)炎鰮衿谑中g(shù)。關(guān)于兒科手術(shù)，很多家長(zhǎng)最擔(dān)心的事情之一就是手術(shù)麻醉對(duì)孩子的長(zhǎng)期影響。全身麻醉手術(shù)安全嗎？究竟會(huì)不會(huì)影響孩子的智力發(fā)育？適逢2018年7月梅奧兒童麻醉安全研究結(jié)果新鮮發(fā)布，讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下兒童麻醉安全知識(shí)。 ▼麻醉影響智力的說(shuō)法并非空穴來(lái)風(fēng) 大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育期進(jìn)行麻醉暴露可引起神經(jīng)退化（細(xì)胞凋亡）和異常的突觸形成，從而使今后的學(xué)習(xí)和行為產(chǎn)生功能性缺陷。家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員最擔(dān)心的就是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的麻醉相關(guān)神經(jīng)毒性在人體內(nèi)同樣存在，從而使兒童進(jìn)行全身麻醉手術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期的神經(jīng)認(rèn)知損害。 2017年FDA更是發(fā)布了藥物安全通告，要求3歲以下兒童使用的全身麻醉藥物增加以下警告：多次或長(zhǎng)時(shí)間使用可能會(huì)對(duì)3歲以下兒童大腦發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)全身麻醉和鎮(zhèn)靜藥物會(huì)導(dǎo)致大腦神經(jīng)細(xì)胞廣泛缺失，并且負(fù)面影響長(zhǎng)期行為和學(xué)習(xí)能力。但是同時(shí)，F(xiàn)DA強(qiáng)調(diào)不應(yīng)該因此而放棄或推遲必須進(jìn)行的手術(shù)。 雖然臨床麻醉中給孩子使用的全麻藥的劑量和持續(xù)時(shí)間均小于或短于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，而且目前還沒(méi)有任何對(duì)于人群的研究證明特定的兒童麻醉藥物或技術(shù)與潛在神經(jīng)認(rèn)知缺陷之間存在直接聯(lián)系，但是一些認(rèn)為麻醉影響智力發(fā)育的說(shuō)法在醫(yī)務(wù)人員和家長(zhǎng)之間不斷傳播。支持這些論點(diǎn)的大多是低級(jí)別的證據(jù)，只有前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究才能證明特定的藥物是否對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有影響。 對(duì)于兒童，很多麻醉藥物都缺乏安全的生理參數(shù)和藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)的數(shù)據(jù)。除了藥物，圍術(shù)期管理風(fēng)險(xiǎn)還包括缺氧/高氧、低碳酸血癥/高碳酸血癥、低血壓、低鈉血癥、低血糖/高血糖、體溫控制不佳和痛覺(jué)消失不足。上述每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)都可最終影響器官成熟和神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育，還可造成嚴(yán)重的圍術(shù)期腦損傷、腦死亡和/或死亡。 ▼幾個(gè)兒童研究的結(jié)果：麻醉對(duì)智力發(fā)育有影響嗎？ 據(jù)現(xiàn)有研究看，基本認(rèn)為麻醉對(duì)孩子影響不大。 2018年7月發(fā)表于A(yíng)nesthesiology雜志的梅奧兒童麻醉安全（Mayo Anesthesia Safety in Kids, MASK）研究是針對(duì)3歲以下兒童開(kāi)展的配對(duì)隊(duì)列研究，研究嬰幼兒期麻醉暴露對(duì)長(zhǎng)期智力、行為發(fā)育的影響。共有411名未暴露兒童、380名單次接受全身麻醉兒童、206名多次接受全身麻醉兒童在8~12歲和15~20歲的兩次隨訪(fǎng)完成智商評(píng)估，以及神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)和家長(zhǎng)反饋。 對(duì)于定量的智商數(shù)據(jù)分析顯示，單次麻醉兒童智商比未暴露組低0.5分（95%置信區(qū)間-2.8至1.9，p=0.70），多次麻醉兒童智商比未暴露組低1.3分（95%置信區(qū)間-3.8至1.2，p=0.32），但是顯著性分析麻醉暴露與否對(duì)智商的影響沒(méi)有顯著差異。 對(duì)于神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)和家長(zhǎng)評(píng)估的分析顯示，多次麻醉兒童的學(xué)習(xí)速度和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力比未暴露組下降，單次麻醉兒童與未暴露組相比沒(méi)有差異。多次麻醉兒童的家長(zhǎng)還反饋孩子執(zhí)行力、行為、閱讀能力障礙。 2017年1月JAMA Pediatrics發(fā)布了關(guān)于4歲以下兒童麻醉和手術(shù)對(duì)遠(yuǎn)期學(xué)業(yè)表現(xiàn)和認(rèn)知功能影響的隊(duì)列研究。研究指標(biāo)選擇16歲的學(xué)校成績(jī)和18歲軍隊(duì)入伍時(shí)的智商測(cè)試分?jǐn)?shù)。麻醉暴露組學(xué)校成績(jī)比未暴露組低0.41%（95%置信區(qū)間0.12%至0.70%），智商比未暴露組低0.97%（95%置信區(qū)間0.15%至0.78%）。單次與多次麻醉、不同麻醉時(shí)間的影響無(wú)顯著差異。 另外，2015年10月權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志Lancet發(fā)布了一項(xiàng)頂級(jí)研究成果：出生60周以?xún)?nèi)的孩子接受手術(shù)，隨機(jī)接受全麻或局麻，隨診觀(guān)察2年，發(fā)現(xiàn)他們的神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)沒(méi)有差異。也就是說(shuō)，全身麻醉和局部麻醉對(duì)孩子短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有顯著影響。這也是迄今為止關(guān)于兒童麻醉的最有說(shuō)服力的研究之一。 ▼結(jié)果擺在這，那么兒童究竟能不能接受全身麻醉？ 在不影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育前提下，有些手術(shù)是可以等到3歲以后進(jìn)行的。但是孩子的手術(shù)疾病譜中有很多是先天性疾病，需要盡早手術(shù)才能治愈或者減輕病情。如果擔(dān)心麻醉的影響而一味延遲手術(shù)或選擇替代方案，帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于麻醉本身。兩害相衡取其輕，如有必要，還是應(yīng)該聽(tīng)從醫(yī)生的建議，盡早手術(shù)治療。 根據(jù)既往的研究結(jié)果，我們知道接受過(guò)麻醉的孩子學(xué)習(xí)能力可能受到影響，卻沒(méi)有研究驗(yàn)證其具體機(jī)制，因此尚且不能把麻醉暴露看作學(xué)習(xí)障礙的原因，注意避免因一味逃避麻醉和手術(shù)而使疾病進(jìn)展，產(chǎn)生的更加嚴(yán)重的后果。因此家長(zhǎng)配合醫(yī)生，該麻醉做手術(shù)時(shí)不能猶豫才是最好的選擇。 很多時(shí)候，如果孩子手術(shù)得不到適當(dāng)?shù)穆樽?，反而?huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。首先，孩子的自控能力和智力不足以理解醫(yī)護(hù)人員、配合手術(shù)。一個(gè)孩子如果清醒地進(jìn)入陌生的手術(shù)室，忍受劇烈的疼痛，難免造成心理創(chuàng)傷。如果沒(méi)有全身麻醉，太小的孩子在手術(shù)時(shí)很難在一段時(shí)間內(nèi)一直保持靜止配合醫(yī)生，對(duì)手術(shù)的進(jìn)行也會(huì)產(chǎn)生巨大影響。 資料來(lái)源 [1] Weiss M, Hansen T G, Engelhardt T. Ensuring safe anaesthesia for neonates, infants and young children: what really matters[J]. Archives of Disease in Childhood, 2016, 101(7):650-652. [2] Warner D O, Zaccariello M J, Katusic S K, et al. Neuropsychological and Behavioral Outcomes after Exposure of Young Children to Procedures Requiring General Anesthesia: The Mayo Anesthesia Safety in Kids (MASK) Study.[J]. Anesthesiology, 2018:1. [3] Glatz P, Sandin R H, Pedersen N L, et al. Association of Anesthesia and Surgery During Childhood With Long-term Academic Performance[J]. Jama Pediatr, 2017, 171(1):e163470. 版權(quán)聲明： 本文版權(quán)歸作者和醫(yī)信共同所有，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載，需轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系我們。

我院小兒外科收治了一名僅5月齡（體重11kg）的男童小宇（化名）。小宇在媽媽肚中即發(fā)現(xiàn)存在左腎積水，出生后進(jìn)一步檢查后發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎積水合并左輸尿管全程擴(kuò)張，確診為原發(fā)性輸尿管膀胱交界處梗阻。如不及時(shí)治療，隨著年齡的增大，腎積水加重，會(huì)影響腎臟發(fā)育及腎功能。什么是原發(fā)性UVJO？原發(fā)性輸尿管膀胱連接部梗阻（UreterovesicalJunctionObstruction,UVJO）是指輸尿管在進(jìn)入膀胱處的先天性狹窄或功能障礙，導(dǎo)致尿液從腎臟流向膀胱受阻。這種情況屬于先天性尿路畸形，是兒童腎積水的常見(jiàn)原因之一。左側(cè)腎盂擴(kuò)張輸尿管全程擴(kuò)張家屬多方打聽(tīng)后，找到我院小兒泌尿外科葛文亮主任團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)術(shù)前充分的評(píng)估：CT提示左側(cè)腎皮質(zhì)明顯變薄，進(jìn)一步的同位素分腎功能檢查提示左腎功能（36%）較對(duì)側(cè)（64%）明顯受損，葛主任建議家屬盡早手術(shù)干預(yù)，將能極大的保住患腎功能不再繼續(xù)惡化。由于小宇才5月齡（體重11kg），在手術(shù)方式的選擇上，團(tuán)隊(duì)決定為小宇實(shí)施氣膀胱腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)—一種膀胱內(nèi)操作的微創(chuàng)手術(shù)方式，以精準(zhǔn)修復(fù)輸尿管狹窄等問(wèn)題。但年齡越小，氣膀胱的建立越困難，并且因膀胱容量?。?月齡約80-100ml），手術(shù)操作難度大。就好比在雕琢一件易碎的玉器——要在拳頭大小的膀胱內(nèi)重建輸尿管通路，相當(dāng)于在乒乓球上繡花。最終在小兒外科，麻醉科，手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士完美配合下，手術(shù)僅用時(shí)兩個(gè)半小時(shí)就順利完成。術(shù)后一周后復(fù)查左腎積水明顯改善，輸尿管通暢，無(wú)尿感等并發(fā)癥。家長(zhǎng)對(duì)治療效果非常滿(mǎn)意，感激醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精心照護(hù)。什么是氣膀胱腹腔鏡技術(shù)？與傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)腹手術(shù)不同，兒童氣膀胱腹腔鏡技術(shù)是將CO2氣體充盈膀胱，再通過(guò)一個(gè)5mm的切口及兩個(gè)3mm的微小切口，利用高清腹腔鏡，在膀胱內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作，并完成輸尿管膀胱吻合，確保尿液引流通暢。氣膀胱手術(shù)優(yōu)勢(shì)：?創(chuàng)傷?。簝H需微小切口（3mm），減少術(shù)后疼痛?精準(zhǔn)安全：高清放大視野，避免損傷周?chē)M織?恢復(fù)快：膀胱痙攣少，住院時(shí)間短?疤痕?。簬缀醪涣裘黠@疤痕，美觀(guān)度更高專(zhuān)家提醒小兒腎積水并非罕見(jiàn)，部分患兒可能由先天性輸尿管狹窄或膀胱輸尿管反流引起。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要，否則可能影響腎臟發(fā)育。若您的寶寶出現(xiàn)以下情況，建議盡早就診：1.反復(fù)尿路感染2.排尿異常（如尿頻、尿痛）3.腹部腫塊（可能為積水的腎臟）4.生長(zhǎng)發(fā)育遲緩5.孕檢或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂分離，腎積水等病史此次小月齡低體重患兒氣膀胱手術(shù)的成功，體現(xiàn)了我院小兒泌尿外科在兒童微創(chuàng)技術(shù)和嬰幼兒疑難病例診療方面的領(lǐng)先水平。未來(lái)，我們將繼續(xù)以精湛的醫(yī)術(shù)和溫暖的關(guān)懷，為更多患兒保駕護(hù)航！

1.我的孩子為什么得了尿道下裂？ 尿道下裂是男孩泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，發(fā)病率伴隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活富裕也在逐年增加，已經(jīng)達(dá)到了1/200～1/300。具體得病原因不清楚，盡管有很多推測(cè)，例如和環(huán)境雌激素、保胎、高齡產(chǎn)婦有關(guān)等，但還不能確認(rèn)。既然孩子得了這種病，就找高水平醫(yī)生治療，大部分效果是很好的。 2．這個(gè)病影響孩子將來(lái)的結(jié)婚和生育嗎？ 這是家長(zhǎng)最關(guān)心的問(wèn)題。只要孩子是單純的尿道下裂疾病，沒(méi)有性腺和其他少見(jiàn)的性別異常，治療成功后孩子可以結(jié)婚、生育。 3.尿道下裂有哪些特點(diǎn)？ 主要有三個(gè)：1.尿道口位置異常，正常人尿道口位于陰莖頭頂，尿道下裂病人尿道口位置低，影響站立排尿；2.部分病人合并陰莖下彎，對(duì)將來(lái)結(jié)婚、性生活有影響；3.陰莖外觀(guān)異常，包皮呈帽狀堆積于陰莖背側(cè)，腹側(cè)包皮缺如。 4.什么時(shí)候才能給孩子做手術(shù)呢？ 一般孩子滿(mǎn)了六個(gè)月以后就可以手術(shù)治療。但是根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，考慮到護(hù)理、麻醉、手術(shù)條件等因素，一歲之后最好。建議孩子滿(mǎn)了10個(gè)月左右，讓醫(yī)生面診，或者通過(guò)會(huì)診平臺(tái)圖片溝通，確定可否手術(shù)。 5. 手術(shù)前我們需要注意什么？孩子手術(shù)前需要做什么特殊檢查嗎？ 手術(shù)前沒(méi)有特別注意的，孩子生活、運(yùn)動(dòng)和護(hù)理與正常人一樣。 如果孩子陰莖發(fā)育小、單側(cè)或者雙側(cè)陰囊內(nèi)沒(méi)有摸到睪丸，需要做染色體和性腺超聲檢查，除外有沒(méi)有性發(fā)育的問(wèn)題。如果檢查出有異常，需要到內(nèi)分泌門(mén)診去診治。 6.怎么才能判斷我的孩子達(dá)到了手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)？ 每個(gè)手術(shù)醫(yī)生對(duì)于陰莖條件的要求有所不同，最好是陰莖頭直徑達(dá)到1-1.5厘米以上，陰莖長(zhǎng)度超過(guò)2-3厘米再手術(shù)。 8.我的孩子陰莖小嗎？ 小陰莖應(yīng)該不難診斷，不需要測(cè)量，從外觀(guān)就能看出來(lái)。也可以測(cè)量陰莖長(zhǎng)度，根據(jù)年齡不同，長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)也不同，例如一歲的孩子陰莖長(zhǎng)度應(yīng)該超過(guò)2厘米。如果陰莖小，需要看內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)門(mén)診。陰莖長(zhǎng)度測(cè)量方法：牽引陰莖，用尺子測(cè)量恥骨到陰莖頭的距離。 9.如果孩子陰莖小，用什么辦法促進(jìn)長(zhǎng)大？ 陰莖發(fā)育差需要雄激素治療，由內(nèi)分泌醫(yī)生決定治療方案。大概用藥途徑有：口服十一酸睪酮、肌肉注射雄激素、陰莖涂抹睪酮霜。多數(shù)病人三種方法選一個(gè)即可。 10.用完激素何時(shí)可以手術(shù)？ 需要由內(nèi)外科醫(yī)生評(píng)價(jià)陰莖發(fā)育是否達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。停藥后1-3個(gè)月再手術(shù)，因?yàn)橛盟幒篑R上手術(shù)會(huì)影響傷口愈合。