患者吳先生，今年67歲，從半年前開始陳先生就發(fā)現(xiàn)自己雙腿經(jīng)常出現(xiàn)水腫，還有胸腹部不適的感覺，到鄰近的醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)除下肢水腫外，還有肝臟淤血、腹腔積液、胸腔積液，懷疑以上癥狀是由心臟疾患而引起的，到我院胸外科就診。 經(jīng)診查，確診其患有縮窄性心包炎，隨之住進(jìn)胸外科。由于縮窄的心包限制了心臟的舒張功能，導(dǎo)致血液回流受限，心排血量下降，患者產(chǎn)生了水腫、肝臟淤血、胸腔積液，腹腔積液、低蛋白血癥等表現(xiàn)，胸水壓迫產(chǎn)生氣促胸悶等不適，面對患者的病情我科醫(yī)生積極應(yīng)對，使用利尿、適當(dāng)強(qiáng)心等方法減輕心臟容量的負(fù)荷，調(diào)整患者身體狀態(tài)，經(jīng)過7天的時(shí)間吳先生的各項(xiàng)生命指標(biāo)已經(jīng)調(diào)整到適合接受手術(shù)的狀態(tài)。 我科為吳先生實(shí)施了心包剝脫術(shù)，因患者心功能不全，患者清醒局麻下清醒狀態(tài)氣管插管，留置監(jiān)測上、下腔靜脈的穿刺管，有創(chuàng)血壓，監(jiān)控中心靜脈壓等，采取胸骨正中劈開，視野清晰，易行剝離上下腔靜脈及右心緣部位的增厚心包，術(shù)后對呼吸功能影響小，我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包增厚達(dá)2cm以上，甚至部分出現(xiàn)鈣化，心包粘連非常嚴(yán)重，有的甚至閉鎖，嚴(yán)重限制心臟功能，根據(jù)剝離的基本范圍：心尖部位需完全剝脫；左側(cè)面接近左側(cè)膈神經(jīng)處、房室溝及下腔靜脈入口處的纖維性縮窄環(huán)必須松解。剝離的順序應(yīng)該是左心室→右心室流出道→房室溝縮窄環(huán)→下腔靜脈環(huán)形束帶。遇到鈣化斑塊或粘連緊密無法分離時(shí)，將殘留部分曠置，在其表面作多處十字形切口，以達(dá)到松解心肌的目的。完全松解后限制輸液速度，醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士完美配合下，順利完成心包剝脫手術(shù)，根據(jù)CT結(jié)果并行縱膈淋巴結(jié)活檢。術(shù)后病理提示結(jié)核，診斷為結(jié)核性縮窄性心包炎，癥狀明顯改善，術(shù)后予抗結(jié)核治療，加強(qiáng)呼吸道及引流的護(hù)理等。 據(jù)我科黎偉文主任介紹，縮窄性心包炎的發(fā)病比較少見，心包有炎癥病變時(shí)，在壁層胸膜與臟層胸膜上均有纖維素沉積，積液逐漸吸收后，隨同肉芽組織纖維化，形成纖維組織。使壁層和臟層組織粘連，心包腔閉塞，心包不同程度增厚，有時(shí)可達(dá)1cm以上，在腔靜脈入口可形成縮窄環(huán)，造成血流嚴(yán)重梗阻，病情日久甚至出現(xiàn)心包鈣化，心肌萎縮等。典型的癥狀和體征包括：肝淤血腫大，胸水和腹水、呼吸困難，活動后心悸氣短、顏面四肢尤其是踝部水腫等，往往容易被誤診為其他疾病，測量血壓可見收縮壓降低，舒張壓相對增高，兩者之間的差值減小。這種疾病的發(fā)病一半是由結(jié)核引起，另外病毒或細(xì)菌感染、結(jié)締組織病、胸部創(chuàng)傷、寄生蟲、尿毒癥、腫瘤等也是縮窄性心包炎的誘因。隨著人們生活條件的改善，該病的發(fā)病率已經(jīng)呈下降趨勢，心包病變一旦形成不可逆性纖維化，唯一治療僅是心包剝脫術(shù)，內(nèi)科治療僅能改善病人全身情況為手術(shù)前作準(zhǔn)備，一旦確診此病即需盡早治療，以免貽誤病情，早期施行心包剝脫切除術(shù)以避免發(fā)展到心源性惡液質(zhì)、嚴(yán)重嚴(yán)重肝功能不全、心肌萎縮。此例大面積心包手術(shù)在非體外循環(huán)心臟不停跳的方式下進(jìn)行我科尚屬首例，風(fēng)險(xiǎn)極大，預(yù)示我院心胸外科發(fā)展達(dá)到較高的水平。

惡性胸腔積液，中醫(yī)名為“懸飲”，常由肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、肝癌、卵巢癌、間皮瘤及原因不明的惡性腫瘤所引起。惡性胸腔積液的臨床癥狀常表現(xiàn)為，咳嗽、胸悶、呼吸困難、胸痛。目前臨床上靠胸腔穿刺抽液不能解決惡性胸腔積液的聚集，效果很不理想．尤其使惡性胸腔積液的增長更加迅速，反復(fù)胸穿還易致感染胸腔積液包裹及低蛋白血癥，后者可加重胸腔積液的積聚。治療惡性胸腔積液的目的是緩解由于胸腔積液所造成的各種臨床癥狀并防止胸腔積液的再積聚?？蓺w納為： 1.病因治療:積極治療原發(fā)病。2.排除積液:少量積液可不處理待自然吸收，中等量以上積液有壓迫癥狀，應(yīng)行胸腔穿刺抽出積液，每周2～3次。抽液量不宜過多過快，防止發(fā)生胸膜性休克及同側(cè)擴(kuò)張性肺水腫。3.藥物注入:癌性胸腔積液可注入抗癌藥物，或在徹底引流后注入四環(huán)素，產(chǎn)生化學(xué)性刺激造成粘連，以減輕癌性胸水的增長過速造成的壓迫癥狀。4.胸膜腔插管引流:癌性積液反復(fù)抽吸效果不佳時(shí)，可插入細(xì)導(dǎo)管行閉式引流，約72小時(shí)內(nèi)爭取徹底引流后，再注入藥物。5.胸腔鏡胸膜剝離胸腔內(nèi)給藥：由于胸腔鏡創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，特別是原因未明惡性胸腔積液，在胸腔鏡病理確診后，剝離部分壁層胸膜，直視下行藥物灌注，以減輕癌性胸水的增長過速造成的癥狀。6、中醫(yī)中藥分期治療： 惡性胸腔積液屬于中醫(yī)的“懸飲”范疇，一般分三期。惡性胸腔積液一般量多，易復(fù)發(fā)。其發(fā)生多因水液代謝障礙導(dǎo)致水液不循常道，流于胸脅所引起。其病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛在于氣血陰陽的日漸虧虛；標(biāo)實(shí)在于癌毒的日益亢盛，正邪力量對比日益惡化。我科至今收治40多例惡性胸腔積液，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合綜合療法，中藥胸腔灌注加中藥辨證治療，各患者積液均基本消失，癥狀緩解，部分隨診積液復(fù)發(fā)再治療仍有效，得到了患者家屬肯定和表揚(yáng)。在病因未明前提下，行胸腔鏡病理活檢后胸膜剝離，輔助腔內(nèi)中藥灌注，具有毒副作用小，能改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期等特點(diǎn)，尤其是對老、弱病人可作為首選治療方法。

胸痛（非心源性）1、什么是非心源性胸痛？答：非心源性胸痛指與冠狀動脈疾病無關(guān)，由肺部疾病、胸膜疾病、胸壁疾病、肋間神經(jīng)、食管疾病、胸段脊髓疾病、上腹部疾病引起的胸部疼痛。2、非心源性胸痛有怎樣的表現(xiàn)？答：主要表現(xiàn)為胸前區(qū)、胸脅部、腋下疼痛，偶然放射到肩背部，呈間歇性或持續(xù)性，可為擠壓痛、燒灼痛、針刺樣、胸悶漲，無心慌及端坐呼吸，可伴干咳、發(fā)熱。3、非心源性胸痛常見哪些疾??？答：包括胸膜性胸痛、胸壁性胸痛、食管源性胸痛、頸椎源性胸痛、神經(jīng)官能癥等，常見為：肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸膜炎、隱性肋骨骨折及骨折畸形愈合、返流性食管炎、胸腔內(nèi)腫瘤侵犯胸膜、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、胸部帶狀皰疹、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥、膽心綜合征等。4、診斷需做些什么檢查？答：首先必須排除心源性因素，做心電圖、平板試驗(yàn)、超聲心動圖等，X線檢查可初步發(fā)現(xiàn)胸部腫瘤、肺炎、氣胸、肋骨骨折，CT及三維成像可確診； MRI可發(fā)現(xiàn)肋軟骨炎癥及腫瘤；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管返流及食管疾病。5、胸膜性胸痛怎樣發(fā)生？答：胸膜性胸痛是非心源性胸痛最常見類型，由于炎癥、腫瘤、氣胸對壁層胸膜牽拉、對肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)的刺激所引起，痛處定位較準(zhǔn)確，吸氣時(shí)加重，呼氣時(shí)減輕，伴有劇烈干咳，部分發(fā)熱。常見為胸膜炎、胸膜結(jié)核、膿胸、氣胸、肺膿腫潰破、肺癌侵犯壁層胸膜、胸膜間皮瘤。6、胸壁痛怎樣發(fā)生、表現(xiàn)如何？答：胸壁痛起于外傷、炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉骨膜的病理改變所致，表現(xiàn)為范圍局限，深呼吸對疼痛無影響，咳嗽及胸部運(yùn)動加劇疼痛，多見于肋骨骨折或骨折畸形愈合、肋軟骨炎及帶狀皰疹。7、食管源性胸痛怎樣發(fā)生、表現(xiàn)如何？答：食管與心臟感覺神經(jīng)纖維是一致的，故食管粘膜的刺激會產(chǎn)生心絞痛樣胸痛，表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后燒灼樣疼痛或鉆心痛，吞咽時(shí)疼痛可加劇。引起疼痛的疾病常見為：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室、食管潰瘍、Barrett食管、膽心綜合征。8、心臟神經(jīng)官能癥胸痛怎樣發(fā)生？如何表現(xiàn)？答：心臟神經(jīng)官能癥是以前胸痛、疲乏、神經(jīng)過敏為突出表現(xiàn)的一類綜合征，是植物神經(jīng)平衡失調(diào)所致。疼痛表現(xiàn)為鈍痛、刺痛、或壓迫性痛，可在左前胸，也可在右前胸，與勞累無關(guān)，心臟各項(xiàng)檢查無異常，硝酸甘油無效。9、精神性胸痛怎樣發(fā)生？如何表現(xiàn)？答：為神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，病人除胸痛外，同時(shí)有身體異常表現(xiàn)：抽搐、頭痛、失眠、焦慮、恐慌、抑郁等。10、 胸痛就診要注意什么？答：可找心胸外科醫(yī)生，首先排除心臟危險(xiǎn)因素，再作詳細(xì)的檢查分析，才能獲得有效治療。11、 胸膜性胸痛怎樣治療？答：胸膜炎、胸膜結(jié)核、膿胸、氣胸、肺膿腫潰破可行胸腔沖洗引流，肺癌及胸膜間皮瘤可行腫瘤冷凍治療，化療、中藥辨證治療予配合。12、 胸壁痛怎樣治療？答：肋骨骨折或骨折畸形愈合、肋軟骨炎及帶狀皰疹穩(wěn)定期均可行肋間神經(jīng)冷凍術(shù)，止痛效果顯著。13、 食管源性胸痛怎樣治療？答：Barrett食管、食管憩室、良惡性食管狹窄需行手術(shù)治療；返流性食管炎作正規(guī)藥物抗返流治療，效果不佳行抗返流手術(shù)。14、 中醫(yī)藥對非心源性胸痛的治療有何獨(dú)到之處？答：西藥對非心源性胸痛的治療令人失望，而中藥辨證治療的效果令人鼓舞。我們按非心源性胸痛類型制定出了一套中西醫(yī)結(jié)合治療方案，取得了較好療效。