江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院（213003） 沈瑞興經(jīng)常聽到家長說：孩子長期咳嗽，或感冒后咳嗽十多天，不見減輕，反有加重的趨勢，而且晚上重，半夜咳嗽連續(xù)數(shù)聲不停，咳嗽聲音響亮。影響全家人晚上睡覺。水也掛了，藥也吃了，就是不好。還經(jīng)常揉鼻子，揉眼睛。很可能這就是一種常見的由過敏引起的咳嗽——咳嗽變異性哮喘?？人宰儺愋韵蝗藗冋J識之后，有逐漸增多的趨勢。小兒時期任何年齡均可發(fā)病，而以幼兒、學齡前兒童(3~7歲)多見。其特點是反復或持續(xù)咳嗽在1個月以上，大多為夜間、早上發(fā)作性咳嗽，運動或哭鬧時咳嗽加重，季節(jié)不限，伴有胸悶，三分之二患兒有過敏史，部分患兒有家屬過敏史，過敏原試驗陽性，IgG升高，肺功能測定可有氣道阻力增高，胸部X線檢查無明顯異常。一般抗生素、止咳藥治療效果不顯，用平喘藥（支氣管擴張劑）治療能止咳。本病的發(fā)病機理與哮喘相同，其病理生理改變皆是慢性氣道炎癥與氣高反應性為特點，現(xiàn)在認為是以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘（咳嗽變異性哮喘）。由于表現(xiàn)為反復呼吸道感染，給患兒和家長帶來很大痛苦，西藥平喘藥雖能止咳，但不能解決復發(fā)，皮質激素使用又有一定的副作用。咳嗽變異性哮喘應屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，病因有外邪與內傷，外邪見于風寒襲肺、風熱犯肺、燥熱犯肺證及痰熱壅肺證，內傷見于木火型金。不咳時多見肺脾氣虛證。中醫(yī)中藥對咳嗽變異性哮喘有較好療效，筆者擬將本人的臨床治療體會小結如下。1 肺熱證：多數(shù)為反復刺激性咳嗽，少數(shù)為慢性干咳，痰少不易咯出，或運動時咳嗽。舌質偏紅，苔薄膩。或有咽癢嗆咳，苔薄黃，脈??；或有口渴咽痛、咽干，舌邊尖紅，脈搏數(shù)。治法：清熱肅肺止咳。常用藥物：杏仁、川貝母、橘皮、玄參、黃芩、葶藶子、黛蛤散、蘆根、僵蠶。風熱證加桑葉、薄荷、蟬衣、前胡。燥熱證加南沙參、赤芍、炙枇杷葉。2 肺寒證：慢性咳嗽，或伴咯少量泡沫稀痰。吸入冷空氣則咳嗽，噴嚏頻作，鼻塞流涕質粘。舌淡，苔白。治法：溫肺止咳。選用蘇陳九寶湯加減：麻黃、杏仁、蘇子、川樸、陳皮、旋復花、蒼耳子、桑皮。風寒在表加金沸草、防風、前胡、地膚子；肺寒甚加細辛、干姜。3 肝火犯肺證：氣逆作咳，連聲不斷，甚至咳引胸脅作痛。吸入刺激性氣味容易咳嗽。面紅喉干，舌苔薄黃少津，脈象弦數(shù)。治法：清肺瀉火，選用瀉白黛蛤散。常用藥物：丹皮、杏仁、桑皮、黛蛤散、蘆根、地骨皮、勾藤、黃芩、橘紅。熱甚傷陰加麥冬、沙參。4 肺氣虛證：經(jīng)常感冒，時有咳嗽，日久不愈，少氣乏力，納谷不馨。舌質淡，苔薄，脈搏細少力。治法：補肺固表。選用藥物：黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、蟲草、五味子、靈芝、沙參、黃精、人參、生姜、大棗?；蛴糜衿溜L散、桂枝加黃芪湯。病情穩(wěn)定后，用丸藥調理肺脾，鞏固療效。筆者在長期臨床實踐中體會到咳嗽變異性哮喘發(fā)病病因較多，證型有別，但臨證以風邪肺熱證多見，其基本的病理機制為肺失清蕭。筆者自擬桑蟬湯，方由桑皮、杏仁、蟬衣、僵蠶、蒼耳子、玄參、苦參、蘇子、旋復花、大貝母、生甘草組成，全方疏風祛邪，肅肺止咳。方中蟬衣、僵蠶、蒼耳子祛風止咳，桑皮、杏仁、苦參、玄參清泄肺熱，蘇子、旋復花蕭肺止咳?？梢噪S證加減，如風重加麻黃（少量）、桑葉，熱重證加南沙參、丹皮，咳重加勾藤、山梔。唯寒證不宜用本方治療。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，方中蟬衣、苦參、蒼耳子有抗過敏作用，苦參、生甘草有消炎抗菌作用，桑皮、杏仁有止咳作用。故本方能取得一定療效。咳嗽變異性哮喘的治療關鍵在于控制反復咳嗽，所以防止復發(fā)顯得尤為重要，咳嗽減輕后采取標本兼顧的辦法為好，用藥可參考以上肺氣虛證。除了藥物治療，在生活上,患兒要注意不暴熱暴冷，避免吸入冷空氣，避免劇烈活動，避免吸入刺激性氣體，避免接觸易過敏藥物、食物等，尤其在咳嗽發(fā)作時要注意。但是從長期來看，適當參加體育活動、適當耐寒鍛煉，對于增強孩子的體質，完善孩子的免疫功能將是有益的。

從孟河醫(yī)派的形成談中醫(yī)教學沈瑞興常州中醫(yī)歷史悠久，名醫(yī)輩出。明末至民國初年,江蘇武進孟河逐漸形成以費、馬、巢、丁等為代表的孟河醫(yī)派名揚大江南北，以其高深的學術造詣,豐富的臨床經(jīng)驗和開創(chuàng)性的辦學成果，對祖國醫(yī)學的發(fā)展作出了卓越功績，影響深遠，遍及海內外。值得現(xiàn)在中醫(yī)教學的深思。一、孟河醫(yī)派形成簡介在我國中醫(yī)教育史上，學習中醫(yī)主要靠師帶徒，但是歷史上很早就有中醫(yī)學堂，最早可以追溯到魏晉南北朝時期，由政府組織興辦，提供場所，統(tǒng)一編寫教材，培養(yǎng)專職教師，實施班級教學。在唐宋時期，最為興盛，以后各朝代則日漸衰微。近代浙江溫州陳虬曾就學孟河費氏，于１８８５年創(chuàng)辦利濟醫(yī)學堂。而孟河醫(yī)派在上海創(chuàng)辦中醫(yī)院校，開啟了現(xiàn)代醫(yī)學教育的先河，造就大批名中醫(yī)，產(chǎn)生了深遠的影響。這與孟河醫(yī)家深厚的文學功底、精深的醫(yī)學水平、豐富的臨床經(jīng)驗分不開的。中醫(yī)多以私人傳授醫(yī)學技術，而且思想保守，對某些醫(yī)學良方，秘而不宣。孟河醫(yī)派的形成和發(fā)展還得益于孟河醫(yī)家思想開放。他們沖破學術、秘方保密的傳統(tǒng)觀念，毫無保留地將自己的經(jīng)驗傳給學生等。如費家與馬家是在相互竟爭與學習中名家輩出。1626年,費尚有(1572~1662)離開鎮(zhèn)江,定居孟河，棄儒從醫(yī),開創(chuàng)孟河費氏醫(yī)學之先河。乾嘉年間，費士源(為費氏的另外一支)以內科聞名，丁氏以兒科見長，馬氏、巢氏也已有人業(yè)醫(yī)。清道光、咸豐、同治年間，孟河名醫(yī)云集，業(yè)務興盛，經(jīng)驗成熟，學術思想逐漸形成，費尚有的七世孫費伯雄、費士源的孫子費蘭泉、馬家的馬省三和馬文植祖孫以及文植堂兄弟輩馬日初、巢家的巢沛山等，均名震數(shù)省。到清代中葉,達鼎盛期, 孟河醫(yī)家之名一時聲震寰曲, 二百余戶人家的孟河小鎮(zhèn)，有十幾家中藥鋪。府縣志有載：“小小孟河鎮(zhèn)江船如織，求醫(yī)者絡繹不絕”，“搖擼之聲連綿數(shù)十里”。二、中醫(yī)的特點和師徒帶教中醫(yī)藥學在發(fā)展的過程中，不斷汲取當時的哲學、文學、數(shù)學、歷史、地理、天文、軍事學等多種學科知識的營養(yǎng)，同時又溶進了中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的血脈之中，成為傳統(tǒng)文化不可分割的一個組成部分。中醫(yī)藥學是在中華民族傳統(tǒng)文化的土壤中萌生、成長的，中醫(yī)藥學在這種文化氛圍中能夠自然地得以普及。在中國古代由于交通的不便，再加上氣候、地理等諸因素的影響，各個相對獨立的區(qū)域形成具有特色的醫(yī)藥文化。孟河醫(yī)學就是其中之一。地域中醫(yī)藥文化是與當?shù)氐拿t(yī)文化密不可分的。幾千年來，師帶徒培養(yǎng)模式在我國中醫(yī)教育史上一直占據(jù)主導地位。其主要是通過師傳徒、父傳子的形式，傳承中醫(yī)的理論經(jīng)驗及醫(yī)療技術。孟河醫(yī)家也是通過老師口傳心授，將自己的臨床經(jīng)驗與醫(yī)療技能傳授給學生或子女。老師不進行系統(tǒng)的理論講習，而是結合一個個具體的病人即病案，運用中醫(yī)理論向學生講授具體病案的生理、病理變化，臨床癥狀，治療原則，用藥方法等。在這種臨床口傳身帶、手把手地進行臨床技能的教授過程中，使徒弟學會正確地望、聞、問、切，正確地辨證論治。由于這種臨床言傳身教貫穿了整個學習過程，不僅培養(yǎng)了徒弟的主動學習能力，更重要的是培養(yǎng)了中醫(yī)學的思維方法?？梢哉f，師帶徒的培養(yǎng)模式本質上就是臨床帶教模式。在丁甘仁的醫(yī)案中就體現(xiàn)了這種模式，其所書的每一方案，均有理有法，詳其舌苔、脈象、診斷正確，往往引用《內經(jīng)》的論述而書諸方案，然后因病辨證，因證處方，這對后學頗多啟發(fā)，理論聯(lián)系實際，既可引起學生對理論知識的重視，又增進了學生的理解和實踐的能力。同時學生通過背誦醫(yī)學古籍，記錄臨證病案。繼承老師的醫(yī)術，將之發(fā)揚光大。臨床經(jīng)驗要靠老師一點一滴傳授，更要學生靠自己一步一步實踐體會，逐漸掌握。跟師學習特點是臨證早，實踐多，是從臨床到理論。跟師學習可以加快經(jīng)驗積累，縮短實踐時間，較快提高臨床診療水平。師帶徒形式培養(yǎng)的中醫(yī)人員更能適應中醫(yī)臨床工作?，F(xiàn)代研究認為師帶徒人員的綜合評分高于成人教育培養(yǎng)的畢業(yè)生，中醫(yī)四診、常見病診治、疑難病診治和完成工作量方面都具有優(yōu)勢。由此表明，中醫(yī)師承模式雖規(guī)模小、理論知識不夠系統(tǒng)，但它符合中醫(yī)這門實踐性學科的教學規(guī)律。三、名醫(yī)與中醫(yī)教學中醫(yī)診療并不僅僅在于診病處方，要了解當?shù)卦S多民俗的東西，如飲食習慣、起居習慣等。要向病人介紹疾病的特征，疾病的輕重緩急和預后，對病人進行必要的心理疏導。還需懂得各種藥物的性能、功效與使用方法，能指導病家正確有效地使用各種藥物，各種劑型。指導病家進行醫(yī)學保健、護理，指導病人的飲食宜忌。在取得療效的同時，更在于取得病人的信任。這就要求醫(yī)生要有豐富的社會閱歷和經(jīng)驗，同時有其好的口才，有一定的社會活動能力和民事協(xié)調能力。對名中醫(yī)來說，個人的魅力對病人的影響很大，許多患者不僅是對名中醫(yī)有索方求藥的需求，還有一種心理上的信仰和依賴。所以名中醫(yī)人才素質、社會經(jīng)驗、時間磨練等都是極其重要的。孟河醫(yī)學流派的形成主要是地緣性名醫(yī)之間相互學習，互相促進，共同提高，形成一時期大量名醫(yī)的涌現(xiàn)。舊社會由于交通和信息的限制，也使病人沒有很多的就醫(yī)途徑可以選擇，這也有利于醫(yī)生調整醫(yī)治方案，積累經(jīng)驗。由于中醫(yī)的理論體系涵蓋了自然科學、哲學、人文科學等全面科學內容，強調天、地、人的和諧統(tǒng)一，這其中也包含著人與自然的對立統(tǒng)一、人與人之間和諧的人文主義思想。孟河名中醫(yī)除了具有深厚的中醫(yī)基礎理論，有名師帶教，本人刻苦中醫(yī)學習名著，長期臨床實踐的點滴積累；還都具有深厚的文學功底，人文知識；更多的是醫(yī)家之間的相互竟爭，刻苦學習，互相提高；或是向多個老師學習。如丁甘仁就是向多個名醫(yī)的學習，取數(shù)人之長，加上自己的長期實踐，成為一代名醫(yī)。過去不象現(xiàn)在，獲取信息很方便，孟河醫(yī)家跟師實習的同時也從老師處看到了許多外面看不到的書籍，通過書本的學習，使他們站到了一個新的高度。孟河醫(yī)家正是在長期的實踐中，醫(yī)學經(jīng)驗毫無保留地代代相傳，而且一代勝過一代，終于形成劃時代的醫(yī)學流派。師帶徒的缺點是臨床水平受老師水平的局限，學術交流局限，不利于學術水平的提高。所以說名師出高徒，不是名師難以出高徒。其次師承和家傳模式培養(yǎng)的人數(shù)畢竟有限，帶教學生少，傳播慢。丁甘仁正是由此想開辦學校，同時一家之見也導致了醫(yī)學經(jīng)驗及醫(yī)療技能的局限性，遠不能滿足實際工作的需要。另外，家傳與師承模式下傳授的中醫(yī)知識和醫(yī)學技能，沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范和技術標準，質量難以控制，醫(yī)學水平的整體提高受到一定的限制?，F(xiàn)代隨著教育學的豐富與發(fā)展，西方醫(yī)學教育模式的引入與實施，中醫(yī)也走上了現(xiàn)代化教學之路。隨著教學體制的日益完善，中醫(yī)院校亦擁有了現(xiàn)代的實驗儀器、豐富的圖書資料、先進的教學工具等多種現(xiàn)代化教育設施。理論與實踐分階段進行教授。在理論教學期間，由有關專業(yè)的專家和老師采用課堂教學，板書、幻燈、多媒體等現(xiàn)代手段，通過講課、討論、講座、案例、放映等形式，根據(jù)培養(yǎng)專業(yè)和培養(yǎng)目標，按照知識的內在聯(lián)系和邏輯關系，由淺入深、由此及彼講授課程。學校集中進行理論（書本）學習可以較快1提高文化水平：如學習醫(yī)古文的能力，提高學習知識和運用知識的能力；2學好中醫(yī)基礎知識和基本理論；3掌握常用中藥方劑；4掌握常見病的辨證論詒方法；5學好現(xiàn)代醫(yī)學知識和技能，以期明確診斷，了解疾病的預后、轉歸，掌握治療疾病的最有效方法。臨床實踐教學有專門的實習醫(yī)院，通過科室輪轉進行實踐，由專職的醫(yī)師帶教，提供床位病例供學生實習研究。學校及社會上各種醫(yī)學學術交流會、醫(yī)學論壇等為師生提供了學術交流的平臺，為醫(yī)學科研創(chuàng)造了條件。解放以來，中醫(yī)人才得到了大規(guī)模高效率的培養(yǎng)，至今，院校已培養(yǎng)了幾十萬中醫(yī)師，基本滿足了社會對中醫(yī)人才的需求。幾十年的院校教育探索，標準化、有針對性地培養(yǎng)出了大批擁有系統(tǒng)的理論與專業(yè)知識，統(tǒng)一的操作技術水平的中醫(yī)人才，保證了中醫(yī)高效、穩(wěn)定的發(fā)展。同時，為適應迅猛發(fā)展的現(xiàn)代科技，實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化，高等中醫(yī)院校在進行人才培養(yǎng)的同時，開展了大量的科研創(chuàng)新工作；在保存與整理醫(yī)學文獻的同時，積極開展理論創(chuàng)新，促進醫(yī)學水平的整體提高?？傮w來說，幾十年的院校教育在很大程度上促進了中醫(yī)學科的進步，為保障人民的健康事業(yè)和社會主義建設做出了貢獻。同時培養(yǎng)出的中醫(yī)人才將華夏醫(yī)學帶至世界各地，并開始蓬勃發(fā)展，開辟了一條光明的中醫(yī)事業(yè)發(fā)展之路。 現(xiàn)在全國每年有數(shù)以萬計的中醫(yī)院校學生走向工作崗位，那么他們有多少象民國時期上海中醫(yī)學校畢業(yè)學生那樣的中醫(yī)診療水平呢？按理說現(xiàn)在的辦學水平，無論是師資，還是學生基本素質，無論硬件軟件，都是當時不可比的，學生的中醫(yī)診療水平應該大大高于過去。確實，現(xiàn)在學生的現(xiàn)代醫(yī)學水平，隨著時代的進步，已大踏步前進了。但中醫(yī)診療水平就很難說，當然現(xiàn)在的中醫(yī)診療疾病的范圍已與解放前不可比?，F(xiàn)在醫(yī)生的思維模式與過去也不一樣，現(xiàn)在的醫(yī)生常常診斷靠現(xiàn)代醫(yī)學，治療用中藥。現(xiàn)在的中醫(yī)教學與解放前上海中醫(yī)學校的中醫(yī)教學的主要差別在于：1現(xiàn)在上課的老師是學生出身，教學為主，看病為輔，臨床少，經(jīng)驗不豐富。帶教的老師職稱高，從病房到門診，開西藥多，中藥少；而后者的老師則是臨床經(jīng)驗非常豐富的中醫(yī)，看病為主，教學為輔，上海中醫(yī)學校第一二三屆任課老師都是大名鼎鼎的中醫(yī)。2現(xiàn)在的學生是學生出身，且專業(yè)思想不鞏固，將來做什么還不知道；而后者的學生多數(shù)是中醫(yī)學徒出身，學習目的明確，上海中醫(yī)學校當時許多學生已有一定的臨床經(jīng)驗或臨證體會。3現(xiàn)在的教材是中醫(yī)統(tǒng)編教材，后者的教材主要為中醫(yī)精典著作，丁甘仁醫(yī)案曾被程門雪作為教材。4現(xiàn)在中醫(yī)理論學習與臨床實習分段進行。實習時間短，尤其缺少跟一個老師或名中醫(yī)的時間（不超過一個月），不可能深刻領會中醫(yī)的辨證施治精神，更不要說學到老師的豐富經(jīng)驗。后者的實習時間長，理論學習與臨床實習同時進行。過去的名中醫(yī)常常有跟幾個名醫(yī)學習的經(jīng)歷。中醫(yī)學是一門實踐要求很高的科學，現(xiàn)代中醫(yī)教學容易造成實踐太少，缺乏臨床體會，那么運用中醫(yī)理論的靈活性差，容易造成理論和臨床脫節(jié)，治療效果不理想。中醫(yī)院校多次進行教學改革，但總體上仍遵循西醫(yī)的教學模式和教學理念。然而，中醫(yī)學畢竟有別于西醫(yī)，以西醫(yī)學教學模式和理念為藍本開展的院校培養(yǎng)對中醫(yī)學生而言，也不利于其深入掌握中醫(yī)基礎理論，領會古典醫(yī)籍，形成中醫(yī)取象比類等特有的思維方式。另外，院校培養(yǎng)是一種共性的培養(yǎng)，無法突出各家所長，限制了?？漆t(yī)學個性化的發(fā)展。醫(yī)學的形成和發(fā)展與社會政治、經(jīng)濟、文化、科學的發(fā)展密切相關?，F(xiàn)在不可能繼續(xù)采取師帶徒形式學習中醫(yī)，但是，學校教學與師帶徒可以取長補短，改革現(xiàn)有中醫(yī)教學方法，采取更符合培養(yǎng)中醫(yī)人材的方法。目前，最重要的是延長實習時間，增加中醫(yī)經(jīng)典著作的教授。還要：1加強學生人文知識的學習；2抽調名醫(yī)參與教學，否則將來的老師將從書本到書本；3改編精簡中醫(yī)經(jīng)典著作納入教材；選修病案、醫(yī)話；4由學生選擇學習醫(yī)古文或外語。延長實習時間，尤其要延長跟某一、二個老師的時間：一個辦法是延長學時至六年或七年；另一個辦法是保持五年制中醫(yī)專業(yè)不變，削減現(xiàn)代醫(yī)學課程，培養(yǎng)純中醫(yī)。但是這樣的中醫(yī)只能執(zhí)業(yè)中醫(yī)，處方西藥有困難。或者從中醫(yī)院校畢業(yè)后，臨床工作幾年再全脫產(chǎn)跟某一、二名名中醫(yī)學習一、二年，這樣院校教育和師帶徒相結合，而且有師徒相互學習、教學相長的優(yōu)點。醫(yī)院應該允許一部分熱愛中醫(yī)的醫(yī)生走以繼承傳統(tǒng)醫(yī)學為主的道路；醫(yī)院應該允許確有經(jīng)驗的名中醫(yī)選擇他所喜愛的學生，并且雙方愿意以師帶徒的傳統(tǒng)方式傳授他們的寶貴經(jīng)驗，不要用現(xiàn)代醫(yī)學的東西來硬性地要求他們。培養(yǎng)名中醫(yī)需要社會環(huán)境提供相應的土壤：需要科學精神的弘揚，需要與時俱進的知識結構，需要有寬松的學術氛圍，需要互相競爭的環(huán)境，也需要醫(yī)生淡泊名利，醫(yī)德高尚。相信通過大家的努力將來一定能培養(yǎng)出更高層次的中醫(yī)人才。