1．脊柱關(guān)節(jié)?。⊿PA）是一組相互關(guān)聯(lián)的侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)炎性疾病，包括* 強(qiáng)直性脊柱炎：強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型* 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與賴特綜合征* 銀屑病關(guān)節(jié)病 * 炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)病* 幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病* 分類未定的脊柱關(guān)節(jié)病2．共同特征* 有家族聚集傾向* 與HLA—B27有不同程度的關(guān)聯(lián)，其中以強(qiáng)直性脊柱炎和賴特綜合征尤為密切；* 本病在臨床上常伴有眼炎、銀屑病樣皮疹、口腔、腸道和生殖器潰瘍，尿道炎、前列腺炎，結(jié)節(jié)性紅斑、壞死性膿皮病及血栓性靜脈炎；* 外周關(guān)節(jié)炎的炎性表現(xiàn)如紅、腫、痛、熱常為病程中的突出表現(xiàn)；* 類風(fēng)濕因子陰性、無類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；* X線片證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎；* 病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位，而不在滑膜；* 炎性病變亦可發(fā)生在眼、主動(dòng)脈瓣、腸道和皮膚；3．發(fā)病機(jī)制 遺傳背景：SPA比類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有更強(qiáng)的家族遺傳傾向，與遺傳基因HLA—B27陽性有關(guān)。環(huán)境因素：* 細(xì)菌感染的作用越來越受重視如：肺炎克雷白菌、志賀菌、沙門菌等已被證實(shí)與B27相關(guān)與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有關(guān)* 60％的AS患者出現(xiàn)腸道的亞臨床炎癥* AS血清IgA水平增高，且與CRP水平相關(guān)* 已在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑液細(xì)胞和滑膜中檢測(cè)到來源于細(xì)菌的脂多糖4．臨床表現(xiàn)* 起病大都緩慢而隱匿，男性多見，且一般較女性嚴(yán)重。發(fā)病年齡多在16～50歲間，以16～30歲為高峰。* 關(guān)節(jié)炎（滑膜炎）：大多數(shù)關(guān)節(jié)炎以下肢、大關(guān)節(jié)受累為主，常為非對(duì)稱性或單關(guān)節(jié)炎如：髖、膝、踝等關(guān)節(jié)腫痛，該病的滑膜炎在光鏡下與RA的滑膜炎完全相同，僅在滑膜浸潤的細(xì)胞數(shù)量上有微小差別。*附著點(diǎn)炎：指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等附著于骨的炎癥、纖維化以至骨化為本病的基本病變。多見于骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、跖底筋膜、胸骨連接和骨盆周圍肌肉的附著點(diǎn)等部位。早期表現(xiàn)為頸背部沉痛，腰部僵硬、酸痛、沉困，以夜間、清晨疼痛明顯，久坐、久站加重，活動(dòng)后減輕，臀部、腹股溝、足跟疼痛。* 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)* 眼：常有虹膜炎及結(jié)膜炎。* 皮膚：可伴有銀屑病樣皮疹及結(jié)節(jié)性紅斑等皮疹。* 腸道：可發(fā)生潰瘍性結(jié)腸炎或Crohn病樣的消化道癥狀。* 泌尿生殖系：可伴有生殖器潰瘍，尿道炎、前列腺炎、宮頸炎。 炎性下腰痛的特點(diǎn) 起病年齡<40歲，隱襲起病，夜間痛（腰髂部），持續(xù)3個(gè)月以上，晨僵，活動(dòng)后減輕，NSAIDs有效，HLA-B27陽性，有SpA家族史，ESR／CRP增快。具備以上至少4條對(duì)AS的敏感性為95-100％。 5． 臨床體征 骶髂關(guān)節(jié)炎(骶髂關(guān)節(jié)壓迫、4字試驗(yàn)陽性) 頸椎活動(dòng)受限(枕壁距＞0cm) 胸椎活動(dòng)受限(擴(kuò)胸度＜5cm) 腰椎活動(dòng)受限(Schober試驗(yàn)＜4cm、指地距減?。? ．實(shí)驗(yàn)室檢查 各SpA在疾病活動(dòng)期可有血沉、CRP、血小板的升高，類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27多陽性，關(guān)節(jié)液呈炎性改變，尿、便培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)7. 影像學(xué)：X線片：外周關(guān)節(jié)病變(軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞) 肌腱端病變(附著點(diǎn)骨糜爛或骨刺形成) 骶髂關(guān)節(jié)炎性改變(不同程度的骨質(zhì)硬化、破壞和融合改變) 脊柱病變(椎小關(guān)節(jié)模糊或融合、韌帶鈣化、椎體方形變、竹節(jié)樣脊柱)骶髂關(guān)節(jié)炎的CT分級(jí)0級(jí)，正常l級(jí)，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎 2級(jí)，輕度骶髂關(guān)節(jié)炎 3級(jí)，中度骶髂關(guān)節(jié)炎 4級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直8．[診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984年修訂)]* 臨床標(biāo)準(zhǔn)：1．下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失 2．腰椎活動(dòng)受限(矢狀面與額狀面) 3．?dāng)U胸度較同年齡與性別的正常人減小 肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎9．治療原則*治療目標(biāo)：（1）控制炎癥，緩解癥狀；（2）防止脊柱關(guān)節(jié)畸形。治療方法：包括兩個(gè)方面，即理療體育鍛煉和藥物治療。藥物治療：藥物治療，消除炎癥，緩解病情，使病人能更好地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。* 非甾類抗炎藥：具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用?？奢^快地控制病人的癥狀，用于腰背疼痛、關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎的止痛和控制炎癥。* 慢性作用藥物：這類藥物起效較慢，需用藥3個(gè)月左右才發(fā)生作用。柳氮磺吡啶2．0／日對(duì)各種SpA均有較好的病情控制作用，在改善患者的疼痛、晨僵及皮疹有明顯的治療作用。甲氨蝶呤7．5mg-10mg／周有助于控制PsA的外周關(guān)節(jié)炎、銀屑病皮損* 對(duì)單關(guān)節(jié)炎或腱鞘炎可行局部注射皮質(zhì)激素* 中醫(yī)中藥10．處理關(guān)節(jié)外并發(fā)癥* 結(jié)膜炎多行對(duì)癥處理；虹膜睫狀體炎除局部行阿托品、可的松及抗生素點(diǎn)眼，可予口服皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)加服硫唑嘌呤* 有腸道或泌尿生殖系感染者應(yīng)口服抗生素、喹諾酮類藥物治療* 每日定期做體療操以保持良好姿勢(shì)、減少畸形、維持?jǐn)U胸度* 手術(shù)矯形或關(guān)節(jié)置換可能有助于矯正脊柱畸形、改善關(guān)節(jié)功能11．皮質(zhì)激素治療SpA* 眼炎時(shí)可行皮質(zhì)激素球結(jié)膜后注射* 肌腱附著點(diǎn)炎癥性疼痛對(duì)局部注射皮質(zhì)激素反應(yīng)良好* 外周關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)腔注射長效激素制劑在技術(shù)上可行，療效可靠12．其它可用于治療AS的藥物* 反應(yīng)停(沙立度胺，Thalidomide)* 生物制劑 近年來發(fā)現(xiàn)SPA患者骶髂關(guān)節(jié)組織中存在腫瘤壞死因子a（TNF-a），并認(rèn)為TNF-a和炎癥有關(guān)，用抗腫瘤壞死因子a單克隆抗體治療本病大部分有效。13．預(yù)后* 預(yù)后總體認(rèn)為是良性的，一般不危及生命，但難以治愈；* 有眼炎、竹節(jié)樣脊柱及共患其它疾病者預(yù)后差；* 患病20年后， 80％左右每天可能仍有疼痛與僵硬，但程度不一， 60％左右需長時(shí)間服藥治療；* 約5~10％對(duì)目前各種治療缺乏較好療效

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是強(qiáng)直(Ankylos)與脊柱炎(Spondylitis)兩個(gè)詞的結(jié)合。AS是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS是脊柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS。AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。AS最常見的和特征性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機(jī)械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。以下5項(xiàng)有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鑒別：（1）背部不適發(fā)生在40歲以前；（2）緩慢發(fā)?。唬?）癥狀持續(xù)至少3個(gè)月；（4）背痛伴發(fā)晨僵；（5）背部不適在活動(dòng)后減輕或消失。以上5項(xiàng)有4項(xiàng)符合則支持炎性背痛。那么同樣有腰背痛的疾病還有很多（包括炎癥性的及非炎癥性的），原發(fā)性AS應(yīng)注意與哪些疾病鑒別？一、炎癥性腰背痛：1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以女性多見，但以腰骶部疼痛為首發(fā)癥狀的不多見，更常累及雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱性。如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，一般不侵犯骶髂關(guān)節(jié)，血清 RF 陽性，HLA-B27 呈陰性。2.與其他繼發(fā)性AS鑒別。包括銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病所致的中軸關(guān)節(jié)炎。繼發(fā)性AS除了炎性腰背痛，可能有以下特征：①銀屑?。虎陉P(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；③炎性腸病。與原發(fā)性AS可資鑒別。二、非炎癥性腰背痛：3.腰骶關(guān)節(jié)勞損：慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動(dòng)不受限，X 線無特殊改變，與AS典型的X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄、模糊，關(guān)節(jié)融合等易于鑒別。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動(dòng)而加重，休息后可緩解。HLA-B27 呈陰性，免疫炎癥指標(biāo)一般正常。4.腰椎骨關(guān)節(jié)炎：腰椎骨關(guān)節(jié)炎老年人常見，可有腰椎椎體、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起腰部局部的疼痛和僵硬感，并可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)為：軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成。HLA-B27 呈陰性，免疫炎癥指標(biāo)一般正常。5.腰椎結(jié)核：腰椎結(jié)核臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形等與 AS 相似，但 X 線檢查可鑒別：腰椎結(jié)核其脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時(shí)有脊椎旁結(jié)核膿腫陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累；且HLA-B27 呈陰性，免疫炎癥指標(biāo)一般正常。6.腰椎間盤突出：腰椎間盤突出常因腹壓增加、腰姿不正、突然負(fù)重、受寒、受潮等誘發(fā)。椎間盤向后突出壓迫神經(jīng)根，從而產(chǎn)生腰背痛、放射性下肢痛，馬尾神經(jīng)癥狀如大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺異常。腰椎間盤的退行性改變是腰椎間盤突出癥的基本病因。該病一般無免疫炎癥。影像學(xué)檢查有明顯的腰椎間盤突出，可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等，與AS易于鑒別。7.彌漫性特發(fā)性骨肥厚綜合征：該病發(fā)病多在50歲以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢娺B接至少四節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點(diǎn)可將該病和AS區(qū)別開。8.髂骨致密性骨炎：本病多見于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠X線前后位平片，其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，故不同于AS。9.纖維肌痛綜合征：纖維肌痛綜合征患者可出現(xiàn)腰背及臀部性肌肉疼痛，其壓痛點(diǎn)存在于肌腱、肌肉及其他組織中。約90%的病人有睡眠障礙或精神創(chuàng)傷史，多見于女性，最常見的發(fā)病年齡為25～60歲。HLA-B27 呈陰性，腰椎影像學(xué)檢查、免疫炎癥指標(biāo)一般正常。

2020年4月28日，門診來了一位面黃肌瘦的老年男性，神情緊張，沉默寡言，不時(shí)還會(huì)嘆氣，其無明顯誘因出現(xiàn)食欲減退、消瘦2月余，伴全身肌肉酸痛、乏力、睡眠障礙，體重減輕10公斤，外院查過甲狀腺功能及頭顱CT均正常，患者一直擔(dān)心自己得了腫瘤，查體：雙側(cè)斜方肌上緣中點(diǎn)、肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm、第2肋骨與軟骨交界處、臀外上象限、股骨大粗隆后方以及第7頸椎橫突間隙均有明顯壓痛，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、抗核抗體譜、ANCA、腫瘤標(biāo)志物、心肌酶、血沉、電解質(zhì)、CRP、IgG 4均在正常水平，腹部超聲、胸部CT、甲狀腺超聲均無異常，經(jīng)心里科醫(yī)生會(huì)診后，診斷為中度抑郁癥，患者最終確診為纖維肌痛綜合征，并給予了抗抑郁及改善睡眠的藥物治療。 什么是纖維肌痛綜合征呢？化驗(yàn)檢查都正常，竟能讓人如此痛苦不堪，纖維肌痛綜合征，屬于風(fēng)濕病的范疇，以嚴(yán)重疼痛、睡眠障礙、疲勞為臨床特征，持續(xù)至少3個(gè)月，可與其他癥狀合并出現(xiàn)，如食欲不振、記憶力減退、思維混亂、心里抑郁等，因無特異性的化驗(yàn)檢查，其診斷主要依靠典型的臨床癥狀和典型的壓痛點(diǎn)，根據(jù)ACR的要求，拇指按壓力量4kg，按壓18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛。這18個(gè)（9對(duì)）壓痛點(diǎn)部位是：枕骨下肌肉附著處；斜方肌上緣中點(diǎn)；第5～7頸椎橫突間隙的前面；岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣；肱骨外上髁遠(yuǎn)端2厘米處；第2肋骨與軟骨交界處；臀外上象限，臀肌前皺襞處；大粗隆后方；膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線的近側(cè)。治療上尚無有效的根治辦法，治療目的是促進(jìn)患者身心健康及改善其生活質(zhì)量，需要多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合制定個(gè)體化治療方案，包括患者教育、鍛煉、心里治療、藥物治療等，本病一般不會(huì)危及生命，但長期慢性疼痛和乏力，會(huì)使患者失去工作能力，因此，提醒出現(xiàn)慢性疼痛困擾的患者們，一定要盡早到醫(yī)院就診，警惕纖維肌痛綜合征的發(fā)生。