劉永年教授治療干燥綜合征的經驗 駱天炯干燥綜合征（Sjgren‘s Syndrome，簡稱SS）是一種累及全身外分泌腺功能的慢性炎癥性自身免疫性結締組織疾病，又稱為自身免疫性外分泌腺病、舍格倫綜合征。它可侵犯以唾液腺和淚腺為主的全身各個外分泌腺，同時又可累及肝、腎、胃腸道、淋巴等其他器官和組織而造成多種多樣的臨床表現(xiàn)，故屬于彌漫性結締組織?。–TD），是自身免疫性結締組織病中的一種。原因不明的免疫功能異常為其發(fā)病和病變延續(xù)的主要基礎。我院國家級名老中醫(yī)劉永年主任在上世紀七十年代末期開始對干燥綜合征的診治，運用祖國醫(yī)學整體觀念和扶正祛邪理念指導診治干燥綜合征，對本病的病因、病機和治則用藥等方面進行了探討，并首次提出“燥毒癥”的病名，創(chuàng)立了“燥毒論”、“氣虛致燥說”和“血瘀致燥說”等理論，治療上突破單純“滋陰養(yǎng)血潤燥”之窠臼，拓展完善為一系列治療法則，從而補充和完善了本病的治療內容，為中醫(yī)診治干燥綜合征積累了大量的臨床資料，并在理論上進行探索和研究，有較多的開拓和創(chuàng)新。本人有幸?guī)煆膭⒔淌?年，收獲頗豐，現(xiàn)將跟師期間點滴體會摘下與同道共勉。一、燥毒為害是本病的發(fā)病的起始動因劉老認為：本病之燥，全不似外燥（如秋燥），又非一般內燥可比，較之內燥，又似更深入一步，而具有“邪毒”性質。所謂毒者泛指對機體生理功能有不良影響的物質，中醫(yī)學中有“邪盛謂之毒”的觀點。驗之本病，謂之燥毒。燥毒之所成，與先天稟賦不足和后天邪毒侵襲密切相關。邪毒侵襲人體并非立刻發(fā)病，而是潛伏于機體之內，或藏于經絡之中，或伏于臟腑深處，臟腑經絡失于榮養(yǎng)，敗壞形體，變生諸證。二、津傷液燥是本病的主要病理基礎《內經》云：“燥勝則干”。劉完素曰：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。津液不足是本病的病理基礎，它涉及到人體津液的生成、敷布和轉化的整個過程。津液不足包含兩個方面一是由于陰津耗損，一是由于布津受阻，兩者均可造成津液的絕對或相對不足，從而形成津供不全，燥象叢生。三、（陽）氣虛致燥老師通過大量的臨床實踐觀察到本病臨床所見并非一派單純陰虛燥熱之象，而常現(xiàn)氣虛或氣陰兩虛之證。干燥有兩個方面因素，一是陰津虧虛，一是津液敷布障礙。前者歸咎于先天和后天因素所致的陰津不足，而后者主要責之于氣虛和血瘀。氣虛則津失輸布，產生類似陰虛內燥現(xiàn)象。臨床主要表現(xiàn)為口干咽燥，無唾少津，但粘而干渴，不欲多飲，眼鼻干澀，視物模糊，飲食減少，吞咽食物每喜夾湯帶水，倦怠乏力，大便溏軟或干如羊矢或解而不暢，女子則見月經不調，陰道干澀，外陰瘙癢，性欲冷淡，舌體淡胖或有齒印，苔白，脈濡遲緩等一派（陽）氣虛之象。（陽）氣虛致燥在本病中則并非鮮見，（陽）氣虛致燥也非如一般認識，陰虛在先，陰虛及陽，產生陰陽兩虛，在病之后期方出現(xiàn)（陽）氣虛而弱，而是部分患者起病之初期即出現(xiàn)氣虛征象，而陰虛內燥之象輕微。四、瘀血致燥瘀血痹阻，經脈澀滯，津不隨血而至，失于敷布，而生燥象亦是一個重要病理機制。驗之本病，患者可表現(xiàn)為一系列瘀血內阻的特征：如①口雖干渴，但渴不欲飲，或飲不解渴；②四肢關節(jié)疼痛，夜間加重，或見關節(jié)腫大畸形，或腮腺漫腫；③肌膚甲錯，或皮膚黧黑，或毛發(fā)干枯稀疏；④皮膚紫斑，或反復或持續(xù)的雷諾氏征，或齒鼻衄血；⑤女子月經量少或閉經，陰道干澀；⑥ 舌質暗紫，或有瘀點、瘀斑，或舌下筋脈曲張；⑦ 脈象細澀、沉弦或結代。五、肝腎脾三臟是病變的主要病位所在雖然人體津液無處不在，燥之為病可涉及全身各個臟腑經絡與組織器官，但從臨床實踐來看，肝腎脾三臟是本病燥證產生的根蒂所在。本病的第一大癥候在眼部。目為肝之竅，肝臟體陰而用陽，內寄相火，其性易動易升；陰血不足則易于熱化燥化而熏灼上炎出現(xiàn)眼部干眼癥。本病的第二大癥候在口?？跒槠⒅飧[，口中津液仰賴脾之化生；齒為骨余，因腎所生，腎藏精，而主五液，為先天之本；但凡脾腎病變，陰津化源不足，或精血陰津耗乏，津少液涸，燥火上炎，則口唇燥揭、舌體光瘦而紅、齒脆松落。本病的第三組癥候常表現(xiàn)為關節(jié)肌肉皮膚等一系列癥狀，尤以關節(jié)痛為著，傳統(tǒng)認識多將其歸為痹癥范疇。但本征所表現(xiàn)的痹癥，少見寒象、濕象，且有一派干燥之征，其病程多長，病人體質多弱，似屬頑痹。其所成者多因氣郁化熱或素體陽盛，或內蘊積熱，或過服辛熱香竄之劑，致使陰傷燥成。血燥生風或陰傷血滯失通，風淫于肢節(jié)筋骨，痹證乃生。因此，現(xiàn)代中醫(yī)學稱本征之痹為“燥痹”，概括其病機主要在于肝腎不足，陰血虧虛，津枯液涸。六、滋陰潤燥為治療大法：滋陰潤燥法適用于陰津虧損、燥象叢生者，是治療本病的基本法則。陰虛與內燥二者有著密切的因果關系，津傷不行固可致燥，燥勝化火又必灼津。但應掌握本病“陰虧驟補無功”，必細雨沁滋，方能層層浸漬，久而受惠。故猛劑重劑滋填乏效，反惹膩滯生變，尤需耐心久服養(yǎng)柔，方至佳境。藥采玄參、生熟地、天麥冬、生山藥、楓斗、玉竹、黃精、龜板、白芍、烏梅等，其兼有燥火內熱者，可酌加知母、黃柏、丹皮；低熱者加地骨皮、白薇、銀胡、青蒿等以除蒸熱；津液為營血之組成部分，可謂津血同源，血虛者則津少燥結，營血為之瘀澀，氣液為之凝滯?？谀堪俸∈в阱?，燥象乃生。可加用生地、阿膠、赤白芍、當歸、丹參等。 燥毒熾盛者，患者常見口干舌燥，目澀淚少，唇燥起皺，肌膚甲錯，肌肉消瘦，舌體光瘦，脈形細澀等一派燥澀之象，同時可見低熱羈留，牙齦潰痛，齒衄鼻血，目鳩赤紅，脘腹嘈雜灼熱，大便干結等。此乃燥邪猖獗，邪勝釀毒，毒壅化熱，熱積化火，火燎益燥所致。藥采清熱解毒之水牛角（代替犀角）、土茯苓、大黑豆、黃芩、連翹、慣眾等；泄熱降火之生石膏、知母、丹皮、生地、夏枯草。但不因燥熱而徑取苦寒，乃避過苦傷津愈助其燥，過寒冰遏益滯其津，藥采沖和，統(tǒng)而籌之，網開一面，斷其致燥之由，化熱之機，即寓領邪外出之意耳。 氣虛無力推動津液敷布致燥者，加用黨參、黃芪、太子參、白術、葛根、苡仁、炙甘草、荷葉等。虛寒甚者加桂枝、仙茅、巴戟天、菟絲子、仙靈脾；肢端膚色蒼白或暗紫而見雷諾氏現(xiàn)象者加桂枝、細辛、當歸、雞血藤等；大便泄瀉者加炮姜炭、補骨脂、芡實、煨肉果。對于此型辨證必須準確，對燥證而無脾虛陽弱者，溫熱藥不可漫投。此外，即使辨證不悖，選方用藥亦應全面斟酌，注意補脾宜免壅滯，益氣需避溫燥，壯陽宜乎溫潤，滋燥猶防陰膩。

慢性胃炎的辯治經驗駱天炯脾胃為人后天之本，脾胃病是臨床的常見病，中醫(yī)治療有較好的療效。而慢性胃炎是臨床最常見的疾病之一，疾病具有長期反復發(fā)作，并有可能逐漸進展的特點，很少一部分病例有從慢性淺表性胃炎――慢性萎縮性胃炎――慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生――胃癌轉化的趨勢。這也引起了很多病人及醫(yī)家的重視，及至恐慌。本人從2003年至2005年師從國家級名老中醫(yī)劉永年老師，所獲頗豐。劉主任認為，在當今的良好的醫(yī)療條件下，絕大部分慢性胃炎呈良性進程，而見消瘦、貧血，口燥咽干，舌紅少苔或無苔等胃陰虛之象，或胃痛持續(xù)如針刺，舌質紫等血滯胃絡證已大為少見。多數(shù)以上腹脹、脘痞、上腹痛，喛氣泛酸為主苦。析其病機多為胃失和降，胃氣上逆。劉主任強調胃腑以通為用，治首當降氣和胃。方如連蘇飲、青蒲飲、四磨湯、香砂枳術丸等。胃炎理氣和胃當用理氣而不傷正之品，如佛手、娑羅子、玫瑰花、綠萼梅等。對于萎縮性胃炎伴腸化、異型增生等癌前病變，劉主任多年來運用中成藥：胃復春、維酶片、胃樂寧等交替使用收到較好效果。幽門螺旋桿菌（Hp）是消化科研究的熱點之一，現(xiàn)在認為其不僅與胃炎、胃潰瘍，甚至與胃癌的發(fā)生有一定關聯(lián)。故清除Hp成為消化科對胃炎治療的主要手段?，F(xiàn)代通過實驗研究發(fā)現(xiàn)了一批在體外實驗中具有治療幽門螺旋桿菌的中藥，如：黃連、黃芩、大黃、蒲公英、白花蛇舌草、廣木香、赤芍、甘草、檳榔等。但劉主任認為，這一類藥物多為苦寒藥，用藥要慎重。胃以和為貴，喜潤而惡燥，治療胃炎的中醫(yī)處方仍應該以和胃為主，苦寒之藥可少佐之，不可太過。西藥抗Hp治療后帶來了抗菌藥物的胃腸道反應、血液學反應等一系列副作用，并且更為關鍵的是，在根治Hp成功后，大部分病人在不久以后又復發(fā)，這也給中醫(yī)藥提供了前車之鑒。劉主任認為對慢性胃炎的辨病不僅了解胃炎的診斷，還要了解西醫(yī)學其他相關的微觀辨病的方法如胃鏡，消化道鋇透等。根據(jù)胃鏡所示，慢性胃炎粘膜可分為紅象、白象、及紅白相間三種，活動期以紅象為主，多提示胃火，胃熱較重，常酌用清熱藥物如：黃芩、黃連、四季青、蒲公英等，以白象為主的，多提示胃粘膜局部缺血，常予益氣活血治療，可加用太子參、木香、枳殼、景天三七、丹參等。病變后期，胃鏡出現(xiàn)粘膜紅白相間，腸上皮化生或異型增生，腺體萎縮等等較嚴重的病變。為久病入絡之象，此類患者常在胃氣上逆的同時還夾有痰瘀阻絡，初則氣滯而痛，繼則氣血失調，氣血瘀阻，痰瘀互結。應在原有治療方劑中加入祛痰行氣，和血消瘀之品。劉主任在治療中極為重視胃粘膜的防護功能，他認為：“胃主磨谷”，胃在磨谷中極易受到內外因素的影響。在辨證的基礎上可適當加入藥理研究有護膜、抗酸作用的藥物，如白芨、鳳凰衣、雞內金、烏賊骨、四季青、刺猬皮等。鳳凰衣養(yǎng)陰潤胃，補虛寬中，用于慢性萎縮性胃炎能起到護膜生新的作用；烏賊骨收斂固澀、制酸止血；白芨收斂止血、消腫生肌，和烏賊骨合用，可用于治療消化道出血；雞內金消食和胃，刺猬皮收斂止血、化瘀止痛；四季青長于清熱解毒、涼血斂瘡，常用于水火燙傷，劉老創(chuàng)造性地將其用于慢性胃炎、胃潰瘍者，能起到護膜止痛之效。臨床在辨證的基礎上適當選用，常能獲得良效。同時胃炎的飲食調攝也非常重要，劉主任多囑咐病人細嚼慢咽，盡量減少胃的負擔與發(fā)揮唾液的功能。飲食清淡，搭配合理，忌食辛辣，戒煙、酒、咖啡之品，減少對胃粘膜的不良刺激。如飲食不予節(jié)制，則百藥不效。尤其許多年輕患者，其形盛體壯，究其病因，往往由于飲食無度，戕傷脾胃太過，或為減肥常不進食，或僅食菜不食飯，或基本不進早餐，或夏季嗜食冷飲以之當飯，或常常應酬多進肥甘酒醪，或為工作三餐饑飽無度，凡此種種，如不改過，則多屬不治之癥，如《內經》所說：“病不許治，病必不治，治之無功也?！? 2005-12-30

自汗、盜汗是由于陰陽失調，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時時汗出，動輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來自止者稱為盜汗。早在《內經》即對汗的生理及病理有相當認識。如指出汗液為血液所化生，為心所主。生理性的出汗，與外界氣溫有密切關系，如《靈樞·五癃津液別》篇說：“大暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣?！薄度驑O一病證方論·自汗證治》對自汗、盜汗作了鑒別，“無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗，；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗。若其飲食勞役，負重涉遠，登頓疾走，因動汗出，非自汗也?！辈⒅赋銎渌膊≈斜憩F(xiàn)的自汗應著重針對病源進行治療?！皻v節(jié)、腸癰、腳氣、產蓐等病，皆有自汗，治之當推其所因為病源，元使混濫?！敝斓は獙ψ院埂⒈I汗的病理屬性作了概括?！兜は姆āぷ院埂氛f：“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰”?！兜は姆āけI汗》說：“盜懺屬血虛、陰虛”。《景岳全書·汗證》對汗證作了系統(tǒng)的整理，認為自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛。但是他認為：“自汗盜汗，亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！薄杜R證指南醫(yī)案·汗》謂：“陽虛自汗，治宜補氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當補陰以營內。”《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》說：“竟有用補氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯?！睂ρ鰧е伦院?、盜汗的治療作了補充。自汗、盜汗這一病證，既可單獨出現(xiàn)，也可作為癥狀而伴見于其他疾病的過程中。本篇所討論的自汗、盜汗系屬前者，因其他疾病所致者，在治療原發(fā)疾病的基礎上，亦可參照本篇辨證論治。病因病機出汗是人體的生理現(xiàn)象。在天氣炎熱，穿衣過厚，渴飲熱湯，情緒激動，勞動奔走等情況下，出汗量增加，此屬正?，F(xiàn)象。在感受表邪時，出汗又是驅邪的一種方法。外感病邪在表，需要發(fā)汗以解表。汗為心之液，由精氣所化，不可過泄。以出汗增多為主要癥狀的病理變化，主要由以下原因所引起。(1)肺氣不足素體薄弱，病后體虛，或久患咳喘，耗傷肺氣。肺與皮毛相表里，肺氣不足之人肌表疏松，表衛(wèi)不固，腠理開泄而致自汗。(3)營衛(wèi)不和由于體內陰陽的偏盛、偏衰，或表虛之人微受風邪，以致營衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司，而致汗出。(3)陰虛火旺煩勞過度、亡血失精，或邪熱耗陰，以致陰精虧虛，虛火內生，陰津被擾，不能自藏而外泄作汗。(4)邪熱郁蒸由于情志不舒，肝氣郁結，肝火偏旺，或嗜食辛辣厚味，或素體濕熱偏盛等，以致肝火或濕熱內盛，邪熱郁蒸，津液外泄而致汗出增多。類證鑒別自汗、盜汗應著重與脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗相鑒別。脫汗發(fā)生于病情危重之時，正氣欲脫，陽不斂陰，以致汗液大泄，表現(xiàn)大汗淋漓或汗出如珠，常同時伴有聲低息短，精神疲憊，四肢厥冷，脈微欲絕或散大無力等癥狀。戰(zhàn)汗則發(fā)生于急性熱病過程中，癥見發(fā)熱煩渴，突然全身惡寒戰(zhàn)栗，繼而汗出，熱勢漸退，多為正氣拒邪，若正勝邪退，乃屬病趨好轉之象。黃汗則以汗出色黃如柏汁，染衣著色為特點，多因濕熱內蘊所致。辨證論治對于自汗、盜汗的辨證，應著重辨別陰陽虛實。一般來說，汗證以屬虛者為多，自汗多屬氣虛不固，盜汗多屬陰虛內熱。但因肝火、濕熱等邪熱郁蒸所致者，則屬實證。病程久者，或病變重者，則會出現(xiàn)陰陽虛實錯雜的情況。自汗久則可以傷陰，盜汗久則可以傷陽，出現(xiàn)氣陰兩虛，或陰陽兩虛之證。邪熱郁蒸，病久傷陰，則見虛實兼夾之證。治療原則，虛證應益氣養(yǎng)陰，固表斂汗；實證當清肝泄熱，化濕和營；虛實夾雜者，則根據(jù)虛實的主次而適當兼顧。此外，由于自汗、盜汗均以腠理不固，津液外泄為共同病變，故可酌加麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、癟桃干、牡蠣等固澀之品。以增強止汗的作用。(1)肺衛(wèi)不固[癥狀]汗出惡風，稍勞尤甚，易于感冒，體倦乏力，面色少華，脈細弱，苔薄白。[證候分析]肺氣虧虛，肌表疏松，表衛(wèi)不固而汗出惡風，且易于感冒。動則耗氣，氣不攝汗，故汗出益甚。面色少華，脈細弱為氣虛之象。[治法]益氣固表。[方藥]玉屏風散加味。方中黃芪益氣固表止汗；白術健脾除濕，助黃芪益氣固表；少佐防風走表，而助黃芪固表之力。汗出多者，可加浮小麥、糯稻根、牡蠣固表斂汗。氣虛甚者，加黨參、黃精益氣固攝。兼有陰虛，而見舌紅、脈細數(shù)者，加麥冬、五味子養(yǎng)陰斂汗。(Z)營衛(wèi)不和[癥狀]汗出惡風，周身酸楚，時寒時熱，或表現(xiàn)半身、某局部出汗，脈緩，苔薄白。[證候分析]本證多見于體弱，失眠，陰陽失調，表虛或微受風邪的患者。因營衛(wèi)失和，腠理不密，故致汗出惡風周身酸楚，時寒時熱。脈緩、苔薄白為營衛(wèi)不和之象。[治法]調和營衛(wèi)。[方藥]桂枝湯加味。方中以桂枝溫經解肌，白芍和營斂陰，二藥合用，一散一收，調和營衛(wèi)；配以生姜、大棗、甘草，助其調和營衛(wèi)之功。汗出多者，酌加龍骨、牡蠣固澀斂汗。兼氣虛者，加黃芪益氣固表。兼陽虛者，加附子溫陽斂汗。如半身或局部出汗者，可配合甘麥大棗湯之甘潤緩急，加以治療。(3)陰虛火旺[癥狀]夜寐盜汗或有自汗五心煩熱或兼午后潮熱。兩顴色紅。口渴，舌紅少苔。脈細數(shù)。[證候分析]陰精虧虛，虛火內生，熱逼津液外泄，故見盜汗。虛熱內蒸，故見五心煩熱、潮熱、顴紅。陰虛有熱而津液不足，故見口渴。舌紅少苔，脈細數(shù)，為陰虛火旺之象。[治法]滋陰降火。[方藥]當歸六黃湯加減。方中用當歸、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血，壯水之主以制陽光；黃連、黃芩、黃柏苦寒清熱，瀉火堅陰；黃芪益氣固表。汗出多者，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固澀斂汗。潮熱甚者，加秦艽、銀柴胡、白薇清退虛熱。以陰虛為主，而火熱不甚者，可改用麥味地黃丸補益肺腎，滋陰清熱。(4)邪熱郁蒸[癥狀]蒸蒸汗出，汗液易粘或衣服黃染，面赤烘熱，煩躁，口苦，小便色黃、舌苔薄黃，脈象弦數(shù)。[證候分析]肝火亢盛或濕熱內蘊，故見面熱、煩躁、口苦、尿黃。熱蒸津液外泄，故汗出。舌苔簿黃，脈象弦數(shù)為內有積熱之象。[治法]清肝泄熱，化濕和營。[方藥]龍膽瀉肝湯加減，方中以龍膽草、黃芩、梔子、柴胡清肝泄熱；澤瀉、木通、車前子清利濕熱；當歸、生地滋陰養(yǎng)血和營；甘草調和諸藥，瀉火清熱。濕熱內蘊，而熱勢不盛者，亦可改用四妙丸。方中以蒼術、黃柏、苡仁清熱除濕；牛膝通利筋脈。簡易方①黃芪15g，大棗5枚，浮小麥15g，煎服，治氣虛自汗。⑨烏梅lo枚，浮小麥15g，大棗s枚，煎服，治陰虛盜汗。⑧癟桃干15枚，紅棗10枚，煎服，治盜汗。汗出之時，腠理空虛，易感外邪，故當避風寒，以防感冒。汗出之后應及時揩拭。出汗較多者，應經常更換內衣，以保持清潔。單純出現(xiàn)的自汗、盜汗，一般預后較好。伴見于其他疾病過程中的自汗、盜汗，則病情往往較重，且需原發(fā)疾病好轉、治愈，自汗、盜汗才會減輕或消失。結語自汗、盜汗是由于人體陰陽偏盛、偏虛，腠理不固，汗液外泄失常所致。自汗多屬氣虛不固，盜汗多屬陰虛內熱，但由肝火、濕熱所致者，則屬實證。病久則可見氣陰兩虛、陰陽兩虛及虛實錯雜之證。益氣固表，調和營衛(wèi)，滋陰降火，清化濕熱是主要的治法?？稍诒孀C用藥的基礎上，酌加固澀斂汗之品，以提高療效