可以點擊下方鏈接看官網(wǎng)宣傳信息https://mp.weixin.qq.com/s/7h63CO_LjCHxQNCVUEWQsg顳下頜關節(jié)不可復性盤前移位在臨床上主要表現(xiàn)為關節(jié)彈響、疼痛、張口受限等，尤其是青少年患者，關節(jié)盤前移位常導致髁突骨質吸收，進一步發(fā)展造成面下部的偏斜或后縮畸形，影響咬合和面部美觀。通過手術恢復正確的盤-髁關系，不僅能有效改善臨床癥狀，還能促進關節(jié)髁突新骨形成，有效避免成年后牙頜面畸形的發(fā)生，因此，患者和家長要引起足夠的關注和重視。由于顳下頜關節(jié)內(nèi)鏡外科技術操作的復雜性，目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)療機構能獨立開展此項技術。我院赴上海九院進行系統(tǒng)學習，在楊馳教授團隊的指導下，由內(nèi)鏡輔助下開放手術逐步掌握手術技巧和操作規(guī)范，目前已經(jīng)熟練掌握關節(jié)內(nèi)鏡手術技術。截止目前已完成顳下頜關節(jié)盤復位術400余例、超500側關節(jié)，其中，內(nèi)鏡下盤復位手術50余側，取得了良好的臨床治療效果。箭頭指示新生骨傳統(tǒng)顳下頜關節(jié)盤復位手術是開放手術，手術入路設計在耳屏緣，長約3-4cm，隨后進行關節(jié)盤前附著松解和復位固定等手術操作，術后局部腫脹和疼痛癥狀明顯，并可能伴有不同程度的面神經(jīng)功能受損。顳下頜關節(jié)內(nèi)鏡手術，通過耳前2個及外耳道1個微小切口，在內(nèi)鏡直視下進行關節(jié)腔灌洗、關節(jié)盤前附著松解、關節(jié)盤復位固定等一系列精細手術操作。與傳統(tǒng)開放手術相比，關節(jié)內(nèi)鏡手術具有創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復快、面神經(jīng)損傷少等優(yōu)點。顳下頜關節(jié)內(nèi)鏡技術作為先進的微創(chuàng)醫(yī)學手段，技術優(yōu)勢明顯，手術適應癥的選擇對于內(nèi)鏡下盤復位的成功至關重要，關節(jié)盤移位早-中期，關節(jié)盤無明顯變形，內(nèi)鏡手術容易復位成功；對于關節(jié)盤移位中-晚期，關節(jié)盤變形明顯，內(nèi)鏡手術復位困難，適用開放手術治療。目前我院顳下頜關節(jié)外科根據(jù)關節(jié)盤復位難易程度，常規(guī)開展傳統(tǒng)開放手術和內(nèi)鏡微創(chuàng)手術，為廣大顳下頜關節(jié)病患者提供個性化、高效優(yōu)質的診療服務。

顳下頜關節(jié)紊亂?。═emporomandibular Disorders，TMD）是一組涉及顳下頜關節(jié)、咀嚼肌和所有相關組織的骨骼及神經(jīng)肌肉疾病的總稱。該病在人群中具有一定的普遍性，文獻報道人群中顳下頜關節(jié)相關癥狀的患病率在成人中高達55%~80%，大部分表現(xiàn)為關節(jié)區(qū)彈響等輕微臨床癥狀，其中約3.6%~7%的患者會出現(xiàn)較嚴重的臨床癥狀（疼痛、張口受限等），需要尋求相關治療。但因該類疾病具有病因機制復雜、臨床表現(xiàn)個體差異大、診斷手段局限、治療方法存在較大爭議、多數(shù)患者需要多學科聯(lián)合治療等特點，因此常成為臨床醫(yī)生較為棘手的問題。 我國于1997年第二屆全國顳下頜關節(jié)紊亂綜合征研討會上將該類疾病正式更名為顳下頜關節(jié)紊亂病。臨床分類分型包括：①咀嚼肌紊亂疾病；②關節(jié)結構紊亂疾病；③炎性疾病類；④骨關節(jié)病類。該分類相較國外有關TMD的分類方法，具備了簡明清晰、系統(tǒng)全面的特點，且便于臨床應用。 顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)展一般分為早、中、晚三個階段，分別為功能變化階段、結構變化階段及關節(jié)器質性破壞階段。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，患者可表現(xiàn)出關節(jié)區(qū)的疼痛、彈響，關節(jié)絞鎖、張口受限，頜面部肌肉的痙攣、疼痛，髁突的吸收等癥狀，進而導致顏面形態(tài)的變化，影響顏面美觀。同時由于口面部及頭部的疼痛等癥狀導致患者的焦慮、抑郁及軀體癥狀，影響患者精神心理健康。 自2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布以來，全民健康已經(jīng)成為國家的重要醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略，在顳下頜關節(jié)紊亂病患者治療中主要目標是平衡穩(wěn)定的關節(jié)、肌肉和咬合關系，實現(xiàn)較為理想的功能咬合，并保持患者的心理健康。 隨著目前社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們對美的追求也越來越高，因此顏面美觀已成為牙科治療中非常重要的指標之一。本文將針對臨床常見顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)生發(fā)展對顏面美觀及身心健康的影響進行簡要的概述。 咀嚼肌紊亂疾病 咀嚼肌紊亂疾病一般是顳下頜關節(jié)紊亂病發(fā)展的早期功能變化階段，其雙軸診斷標準DC-TMD將咀嚼肌紊亂類疾病分為咀嚼肌痛、肌筋膜痛及放射性肌筋膜痛。患者通常主訴疼痛與咀嚼、吞咽以及說話等功能活動有關，有些患者可出現(xiàn)特定方向的放射性疼痛，如頭部或頸肩部等。該階段顳下頜關節(jié)的盤髁關系可能仍保持正常，X線及顳下頜關節(jié)磁共振成像（MRI）等輔助檢查均較難發(fā)現(xiàn)明確的病理性變化。在早期的咀嚼肌紊亂病患者中，主要表現(xiàn)為咀嚼肌的酸脹、疼痛，下頜運動受限?；颊叱０l(fā)生急性的咬合紊亂，主要是由于肌肉疼痛障礙引起下頜靜息位置的改變，導致牙齒接觸時咬合位置的改變，另外可伴有關節(jié)區(qū)的疼痛。當咀嚼肌紊亂持續(xù)較長時間時，臨床上則表現(xiàn)為咀嚼肌的痙攣、肥大及疼痛，并常伴有夜磨牙、緊咬牙等口腔副功能運動增加，出現(xiàn)較為嚴重的牙齒磨耗，面下三分之一高度降低，頜位發(fā)生顯著變化。 該類疾病是口面痛的主要類型之一，可不同程度地影響患者的咀嚼、吞咽、說話等口腔功能，同時可影響患者的心理健康，導致患者發(fā)生焦慮等心理問題。當咀嚼肌紊亂導致咀嚼肌的痙攣、肥大，可引起下頜角嚼肌附著區(qū)的明顯增生，導致下頜角肥大；另外口腔副功能運動增加可引起咬合關系的變化，當患者發(fā)生明顯的前牙磨耗時，前牙長、寬、高及其與鄰牙的美學比例發(fā)生改變，影響牙齒的美觀；同時上頜前牙的切緣磨耗會影響上前牙的暴露量，影響唇齒關系的協(xié)調（圖1）；下頜前牙的重度磨耗在臨床上也較為常見，常引起下頜前牙牙冠的暴露量明顯降低，覆頜加深，并可出現(xiàn)牙本質敏感甚至牙髓暴露；而當后牙發(fā)生嚴重磨耗時則引起面下三分之一高度降低，均會導致面部比例的不協(xié)調，影響面部美觀；部分患者也可能出現(xiàn)髁突的吸收，導致升支高度降低，下頜骨發(fā)生后下旋轉，導致面下三分之一高度增加及前牙區(qū)開頜，嚴重影響患者的顏面美觀及功能（圖2）。 圖1 患者女，29歲，上頜切牙磨耗明顯，導致前牙美學比例失調；上下頜后牙嚴重磨耗（箭頭所示），導致前牙覆頜加深；臨床表現(xiàn)為嚼肌及顳肌區(qū)的壓痛，但關節(jié)區(qū)表現(xiàn)為正常盤髁關系 圖2 患者女，27歲，夜磨牙習慣，嚼肌肥大，下頜角區(qū)嚼肌粗隆顯著增生，嚼肌及顳肌痙攣、壓痛，關節(jié)區(qū)表現(xiàn)為不可復性關節(jié)盤前移位及髁突吸收 關節(jié)結構紊亂疾病 盤髁關系異常 關節(jié)盤的可復性前移位及不可復性前移位是盤髁關系異常中最常見的兩種類型，在人群中發(fā)生率約為30%左右，多數(shù)患者無主訴癥狀，因此臨床就診率不高。可復性關節(jié)盤前移位大多只表現(xiàn)為開口及閉口過程中的彈響，多數(shù)患者并不伴隨其他相關臨床癥狀。但在可復性關節(jié)盤移位發(fā)生的初始階段，患者常出現(xiàn)關節(jié)區(qū)疼痛、階段性開口受限及咀嚼肌疼痛。當患者的可復性盤移位發(fā)生后，多數(shù)患者的相關疼痛等臨床癥狀消失，只出現(xiàn)開口及閉口過程中的彈響。而在由可復性關節(jié)盤移位向不可復性關節(jié)盤移位發(fā)展的過程中，患者常出現(xiàn)關節(jié)盤絞鎖癥狀，急性期表現(xiàn)為嚴重的張口受限及關節(jié)區(qū)劇烈疼痛。部分患者需進行相關治療；另有部分患者可能經(jīng)過自身的下頜運動或關節(jié)區(qū)的按摩，恢復正常的下頜運動，并且彈響消失，造成癥狀消失的假象。關節(jié)盤的內(nèi)外側移位可單獨發(fā)生或者與關節(jié)盤前移位伴發(fā)，也可出現(xiàn)張閉口過程中的彈響及關節(jié)區(qū)或咀嚼肌的疼痛。關節(jié)盤后移位以及關節(jié)盤穿孔、破裂等臨床發(fā)生率較低，在此不做討論。 如患者在關節(jié)盤移位發(fā)生的過程中出現(xiàn)關節(jié)盤絞鎖、張口受限等情況，則會嚴重影響患者的咀嚼、進食等功能，且劇烈的疼痛常導致患者失眠、無法正常工作，嚴重影響患者的心理及健康狀態(tài)。 臨床上關節(jié)盤的可復性前移位及不可復性前移位常導致下頜運動軌跡的異常，單側的關節(jié)盤前移位常導致下頜運動偏向患側，雙側的關節(jié)盤移位常由于兩側關節(jié)盤移位發(fā)生的時機與嚴重程度不一致，出現(xiàn)下頜運動的偏擺或者偏斜，引起口腔副功能增加，導致非正常的牙齒磨耗。髁突骨質退行性改變、髁突骨關節(jié)炎等骨關節(jié)病類問題是關節(jié)盤前移位患者中最常發(fā)生的問題?？蓮托躁P節(jié)盤前移位患者中出現(xiàn)髁突骨質退行性改變的病例較少，但在雙側的不可復移位成人患者中，髁突退行性改變發(fā)生率較高，患者常發(fā)生髁突的吸收，升支高度變短，引起前牙區(qū)開頜，且隨著髁突吸收的發(fā)展，患者常主訴前牙開頜呈現(xiàn)漸進性地加重；單側不可復性關節(jié)盤移位中則常出現(xiàn)髁突的吸收，出現(xiàn)下頜升支的變短，導致下頜偏斜（圖3）。部分生長發(fā)育期患者則可能因不可復性的關節(jié)盤前移位引起單側或者雙側髁突的發(fā)育不足，導致前牙開頜、下頜后縮或者面部偏斜。關節(jié)盤的內(nèi)外側移位也會對顏面部的美觀有一定的影響，可造成患者面部的暫時性或永久性偏斜。 圖3 患者女，15歲，右側不可復性關節(jié)盤前移位，左側正常盤髁關系；頦部右偏3 mm，右側磨牙完全遠中，左側磨牙關系中性，下頜中線右偏3 mm 關節(jié)動度異常 關節(jié)動度減小 由于炎癥或外傷因素激發(fā)的關節(jié)韌帶纖維化、髁突粘連甚至關節(jié)強直等均會直接影響患者的張口度，影響患者的進食及咀嚼功能，從而影響消化。髁突的粘連或強直如發(fā)生在幼年或者生長發(fā)育期，則會嚴重影響髁突的發(fā)育，導致下頜升支高度的嚴重不足、小下頜畸形或者前牙開，嚴重影響患者的顏面美觀及口腔功能；且由于面部美觀的異常一般較為嚴重，患者常出現(xiàn)抑郁等心理問題。 關節(jié)動度過大 開口度過大或者顳下頜關節(jié)習慣性脫位是由于關節(jié)周圍韌帶的松弛或者開頜肌群的運動過度，如出現(xiàn)急性的顳下頜關節(jié)脫位，則導致患者的劇烈疼痛，無法閉口，需到醫(yī)院行顳下頜關節(jié)復位術；如果已出現(xiàn)習慣性脫位，則常需患者在大笑、打哈欠等情況下用手進行輔助，防止下頜脫位，影響患者的日常生活。 炎性疾病類 關節(jié)內(nèi)無菌性炎癥包括滑膜炎可引起關節(jié)上下腔內(nèi)積液，引起關節(jié)區(qū)的疼痛，頜位也可能發(fā)生一定的變化，影響患者的健康。 骨關節(jié)病類 退行性骨質改變 臨床上，髁突退行性骨質改變一般表現(xiàn)為關節(jié)軟骨和關節(jié)盤的形態(tài)變化和磨損，關節(jié)軟骨下層骨質出現(xiàn)增厚或發(fā)生改建。髁突退行性骨質改變常與不可復性關節(jié)盤移位存在一定的相關性，患者一般曾經(jīng)歷關節(jié)彈響、摩擦音或下頜功能運動疼痛。 骨關節(jié)炎 顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎（TMJ-OA）是髁突退行性骨質改變較為嚴重的一種，表現(xiàn)為一定程度的炎性反應、關節(jié)軟骨的破壞及髁突軟骨下骨的吸收。骨關節(jié)炎可能是關節(jié)盤移位、關節(jié)退行性變等多種關節(jié)疾病的最終常見發(fā)展結局，但目前文獻報道并不存在必然性。 特發(fā)性髁突吸收 特發(fā)性髁突吸收（Idiopathic condylar resorption, ICR）也稱進展性髁突吸收（Progressive condylar resorption，PCR），是一種病因及發(fā)病機制均不清楚、多發(fā)于青年女性的一種漸進性的髁突吸收性疾病，人群中發(fā)病率約為2%?；颊叱３１憩F(xiàn)為進行性髁突骨質吸收，下頜升支高度顯著性降低，導致下頜發(fā)生順時針方向旋轉， 平面角及下頜平面角變大，造成后牙早接觸、前牙開頜、下頜后縮并最終導致嚴重的骨性Ⅱ類開頜。 其他髁突骨關節(jié)病變 類風濕性髁突骨關節(jié)炎、髁突骨壞死等髁突骨關節(jié)相關性疾病發(fā)病率較低，且常和全身性的骨關節(jié)病或系統(tǒng)性疾病有關，在此不做贅述。以上幾種常見的骨關節(jié)病隨著病程的發(fā)生發(fā)展，初期主要表現(xiàn)為關節(jié)區(qū)的疼痛及彈響、摩擦音或破碎音等癥狀，頜位關系變化相對較小，主要會對患者的日常生活造成一定困擾，對面部美觀的影響相對較小。但隨著疾病的進一步發(fā)展，髁突發(fā)展為明顯的骨關節(jié)炎或者出現(xiàn)特發(fā)性髁突吸收時，一般患者的關節(jié)區(qū)彈響可能變得不甚明顯，但主要出現(xiàn)下頜骨形態(tài)學的變化，并引起患者的前牙開頜、下頜后縮，有些患者僅有個別后牙接觸，咀嚼、語音等口腔功能受到嚴重影響。同時該類患者常出現(xiàn)面部形態(tài)的嚴重破壞，正面觀可見面下三分之一高度顯著增高，側面觀呈典型骨性Ⅱ類下頜后縮特征，嚴重影響面部美觀（圖4）。且因患者的病程進展速度快，患者心理的準備不足，患者常出現(xiàn)嚴重的焦慮及體象認知障礙等心理問題，可能會對關節(jié)的狀態(tài)有一定的負反饋作用，導致髁突的進一步吸收，使面部畸形進一步加重。 圖4 患者女，22 歲，雙側進展性髁突吸收，錐形束CT（CBCT）重建顯示雙側嚴重髁突吸收、變平，下頜升支高度變短；臨床表現(xiàn)為漸進性前牙區(qū)開，下頜骨后下旋轉，面下1/3高度增加；關節(jié)MRI顯示雙側不可復性旋外前移 某些原發(fā)性顳下頜關節(jié)疾病包括先天發(fā)育異常、髁突骨折、腫瘤等均會嚴重影響頜面部的生長發(fā)育，對顏面美觀、口腔功能及心理狀態(tài)造成嚴重影響，該類疾病主要屬于口腔外科范疇，本文在此不做贅述。 顳下頜關節(jié)紊亂病的治療 目前TMD尚缺乏特效的治療手段，常用的治療方法總結如下。 藥物治療 常用的藥物有止痛藥、肌松藥等。 物理治療 主要包括全身的放松及局部的理療、熱敷等治療，可以緩解部分咀嚼肌或者關節(jié)的疼痛癥狀。 保守的咬合治療板、調、結合正畸及修復治療等保守的咬合治療是較為常用的治療方法，可以對部分患者起到緩解咀嚼肌紊亂癥狀、改善髁突在關節(jié)窩內(nèi)的位置、恢復部分早期的可復性關節(jié)盤移位、重建咬合平衡等目的。 可復性關節(jié)盤移位/不可復性關節(jié)盤移位的保守治療 北京大學附屬口腔醫(yī)院傅開元教授，上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院蔡斌教授等通過研究證明部分可復性關節(jié)盤移位可通過前伸板或者手法復位的方式恢復正常的盤髁關系。如關節(jié)盤已發(fā)生不可復性關節(jié)盤移位，在急性期通過前伸板或者手法復位的方式仍可以解決部分患者的關節(jié)絞鎖癥狀、并可治療部分不可復性關節(jié)盤移位。 可復性關節(jié)盤移位/不可復性關節(jié)盤移位的微創(chuàng)手術治療 當關節(jié)盤移位無法復位同時伴發(fā)髁突退行性改變或者髁突吸收時，尤其在青春期患者中，髁突的生長發(fā)育仍未完成，此階段發(fā)生可復性關節(jié)盤移位/不可復性關節(jié)盤移位可能導致嚴重的雙側或者單側髁突發(fā)育不足，引起嚴重的下頜后縮或偏頜。該類患者可以通過關節(jié)鏡的復位手術恢復關節(jié)盤的位置，促進髁突的生長。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院楊馳教授研究顯示應用楊氏關節(jié)盤復位術復位早期移位的關節(jié)盤，可以促進髁突重建或者恢復髁突正常生長發(fā)育。 正頜/關節(jié)外科治療 如髁突發(fā)生特發(fā)性髁突吸收或者嚴重的骨關節(jié)炎或髁突吸收，導致嚴重的下頜后縮或者前牙開頜，則可能需要正頜外科或關節(jié)外科進行正畸正頜聯(lián)合治療或者顳下頜關節(jié)的置換。 心理評估及治療 焦慮、抑郁或者軀體癥狀等心理問題是TMD的重要致病因素，部分TMD患者需要精神科醫(yī)生的心理評估及治療。 神經(jīng)內(nèi)科的檢查診斷及治療 當患者出現(xiàn)病因不明的口面部疼痛時，則需要聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科對口面部疼痛的發(fā)病原因進行鑒別診斷，進而進行相應治療。 其它治療 尚有一些如關節(jié)腔的清洗、受累肌肉的局部注射、針灸等方法也被部分學者用于TMD的治療中。 總結 綜上所述，常見的顳下頜關節(jié)紊亂病在發(fā)生、發(fā)展過程中，無論是咀嚼肌紊亂、關節(jié)結構異常還是進一步發(fā)展為嚴重的髁突吸收或者骨關節(jié)病，每個過程都可能對患者的身心健康及顏面美觀造成一定影響。因此顳下頜關節(jié)紊亂病常需要通過關節(jié)科、口腔外科、口腔正畸科、口腔修復科、正頜外科、康復科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等多學科聯(lián)合診療，才能獲得較為理想的臨床治療效果，實現(xiàn)顏面美觀、口腔功能及身心健康的總體目標。