他莫昔芬是絕經(jīng)前乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的首選藥物，使用非常廣泛。因為使用療程長達(dá)5到10年，因此在服藥期間如何注意其他用藥及飲食，常常是患者關(guān)心的問題。 筆者在接受咨詢時常被問及此類問題，而可參考的說明書內(nèi)容卻是寥寥無幾，因此在這里做以總結(jié)，供醫(yī)生藥師們作為解答參考。 口服藥物進(jìn)入人體，要經(jīng)過胃腸道吸收、組織分布、肝臟代謝、作用于靶點(diǎn)以及清除的過程。影響靶點(diǎn)及機(jī)體處置過程的藥物和食物都會影響藥物的療效或不良反應(yīng)。 除此之外，一些食物也會通過其他機(jī)制一定程度上增強(qiáng)或減弱藥物的長期療效和副作用。 1.靶點(diǎn)相互作用 他莫昔芬作用于雌激素受體，同時有拮抗和激動作用，因此同時服用雌激素類藥物、抗雌激素藥物及含雌激素樣物質(zhì)的食物，如避孕藥、甲羥孕酮、雪蛤等都有可能影響他莫昔芬的療效。 2.藥代動力學(xué)相互作用 他莫昔芬多數(shù)為腸衣片，同時服用一些抗酸藥如西咪替丁、奧美拉唑可改變胃PH值，使藥片在胃內(nèi)提前分解，對胃產(chǎn)生刺激。 他莫昔芬同時是CYP450酶系中3A4、2C9的底物、誘導(dǎo)劑和抑制劑，以及2D6的底物和抑制劑，因此當(dāng)與這些代謝酶的底物、誘導(dǎo)劑和抑制劑合用時需謹(jǐn)慎對待，采取可行的監(jiān)測手段對相關(guān)藥物的濃度或療效和不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。 例如在服用他莫昔芬期間同時服用抗抑郁藥物氟西汀，后者可抑制CYP2D6將他莫昔芬轉(zhuǎn)化為其活性代謝產(chǎn)物，使其血藥濃度顯著降低從而可能影響療效，特別是CYP2D6強(qiáng)代謝者。 利福平通過誘導(dǎo)CYP3A4介導(dǎo)的他莫昔芬的代謝，導(dǎo)致他莫昔芬血藥濃度顯著降低，可能使藥效降低。 而食物中著名的CYP3A4抑制劑葡萄柚，可能會升高他莫昔芬血藥濃度從而導(dǎo)致不良反應(yīng)增強(qiáng)。 3.其他藥物 細(xì)胞實驗顯示，維生素D可以抑制他莫昔芬耐藥的乳腺癌細(xì)胞生長，而維生素C和E卻會降低他莫昔芬的療效。 還有一些研究顯示，常規(guī)服用阿司匹林似乎可以增強(qiáng)他莫昔芬的療效。但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。 4.血脂和血糖的影響 血脂： 乳腺癌最終大多會對他莫昔芬逐漸產(chǎn)生耐藥。服用他莫昔芬可導(dǎo)致膽固醇水平下降，而在停藥后會反彈。 有些證據(jù)表明，對他莫昔芬耐藥的乳腺癌細(xì)胞主要是通過膽固醇屏蔽藥物作用。但飲食中的膽固醇對癌細(xì)胞有多大保護(hù)作用還不是很清楚?；蛟S低膽固醇飲食可以減慢乳腺癌患者對他莫昔芬的耐藥發(fā)生。 血糖： 已有報道服用他莫昔芬會增加患Ⅱ型糖尿病的風(fēng)險，尤其對于有超重等危險因素的女性。 患者在服藥期間經(jīng)常會出現(xiàn)體重增加，而也有報道體重增加會導(dǎo)致服用他莫昔芬不良的預(yù)后，高血糖指數(shù)的甜食、含動物脂肪的食物及油炸食品、烘焙食品等可增加他莫昔芬不良反應(yīng)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險。 因此乳腺癌患者要重視控制飲食，避免超重和Ⅱ型糖尿病的發(fā)生。 盡管機(jī)制還不是很清楚，但以下這些食物已被發(fā)現(xiàn)有增強(qiáng)他莫昔芬療效的作用，推薦患者在服用他莫昔芬期間食用： 青椒，黑胡椒，黑莓、藍(lán)莓、草莓、白菜、花椰菜、甘藍(lán)、卷心菜、甜瓜、胡蘿卜、芹菜、芝麻葉、櫻桃、雞肉（非雞肝）、蔥、香菜、咖啡、亞麻籽油、大蒜、葡萄、綠茶、芥末、辣椒、姜黃粉、檸檬、鯖魚、蘑菇、橄欖油、洋蔥、石榴、南瓜、米（黑米/紫米）、三文魚、沙丁魚、海藻、西紅柿、蘿卜、核桃、西葫蘆。 以下食物被發(fā)現(xiàn)會降低他莫昔芬的療效，因此在服藥期間應(yīng)避免食用： 酒精、芹菜素補(bǔ)充劑、姜黃素補(bǔ)充劑、大豆黃酮補(bǔ)充劑、葡萄柚、雌激素和孕激素、左旋肉堿補(bǔ)充劑、陳皮（橘皮茶）、橘子醬（四川橘子雞）、紅三葉草補(bǔ)充劑、芝麻、四物湯（中草藥）、黃芩補(bǔ)充劑、圣約翰草補(bǔ)充劑、桔皮素補(bǔ)充劑、維生素C補(bǔ)充劑、維生素E補(bǔ)充劑。 從上面的食物發(fā)現(xiàn)，芹菜增效而芹菜素補(bǔ)充劑降效，姜黃粉增效而姜黃粉補(bǔ)充劑降效，這又是什么情況？ 以姜黃粉為例，姜黃粉中的姜黃素可以增加他莫昔芬療效，但是增加姜黃素補(bǔ)充劑確會干擾他莫昔芬的治療，因為過量攝取就會產(chǎn)生藥理學(xué)效應(yīng)而非食物劑量下的保護(hù)作用。 由此可見，額外補(bǔ)充一些有益健康的保健品或補(bǔ)充劑不一定好，豐富多樣的食物往往是最佳的選擇。 5.其他影響藥物的因素 夜晚接受過多的光照會抑制褪黑素的產(chǎn)生，而褪黑素的減少會導(dǎo)致他莫昔芬耐藥，所以長期晚睡或開燈睡覺的乳腺癌患者需注意改變睡眠習(xí)慣。 此外長期使用電熱毯會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險的增加，應(yīng)避免。

發(fā)表者：楊清默(訪問人次：4002)乳腺癌如今已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，廣大女性朋友也越來越關(guān)注自己的乳房，檢查也做得越來越頻繁。乳腺的檢查，主要是彩超、鉬靶，和核磁共振。彩超因為簡單易行，沒有射線，而且設(shè)備較易購置，從衛(wèi)生院到大醫(yī)院都可以做。鉬靶因設(shè)備較昂貴，是最近幾年才在各大醫(yī)院廣泛添置的檢查手段。而核磁，因其設(shè)備及其昂貴，且檢查耗時（約40分鐘），檢查費(fèi)用高昂（單側(cè)約1700），所以平時應(yīng)用也較少。該文章主要介紹彩超及鉬靶的選擇。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科楊清默平時看病時發(fā)生最多的情況就是有病人才20多歲，來醫(yī)院就向醫(yī)生要求行鉬靶檢查，認(rèn)為鉬靶準(zhǔn)確性最高；或者有病人做完鉬靶后，醫(yī)生再讓做彩超時，病人會說不是已經(jīng)做過鉬靶嗎，鉬靶不是最準(zhǔn)確嗎，為什么還要再做彩超。其實這些觀點(diǎn)都是錯誤的。彩超是根據(jù)發(fā)射的超聲波遇到物體反射的回聲來判斷物體的性質(zhì)。如果物體的密度比較高，反射回來的回聲就會比較強(qiáng)，在彩超圖像上表現(xiàn)為白色。反之，如果物體的密度低，譬如體內(nèi)最低密度的水，反射回來的回聲就弱，在彩超圖像上表現(xiàn)為黑色。（見圖1，黑色的部分是水，白色的部分是腺體，很容易分辨）一般的青年女性，乳腺大多比較致密，所以在彩超上回聲較強(qiáng)，圖像表現(xiàn)以白色居多。（見圖2）而中老年女性乳腺逐漸退化，慢慢被脂肪取代，在彩超上回聲較弱，圖像表現(xiàn)以黑色居多。（見圖3）如果乳房里長了腫塊，因腫塊的密度比腺體低，所以腫塊的回聲較弱，圖像表現(xiàn)偏黑色。這樣，青年女性乳房里的腫塊在彩超里的表現(xiàn)就是一片白色的腺體回聲背景里出現(xiàn)一個偏黑色的腫塊回聲，兩者對比很明顯，很容易分辨。（見圖4，黑色部分即腫塊回聲）而中老年女性乳房里的腫塊在彩超里的表現(xiàn)是一片黑色的背景上出現(xiàn)一個更黑的腫塊回聲，兩者對比不明顯，分辨有難度。（見圖5，因大部分回聲都是黑色，腫塊的黑色回聲很容易被忽略）所以，青年女性行乳房彩超對乳房腫塊的辨識度是很高的，而中老年女性則相對差一些。而且彩超還能分辨腫塊是囊性還是實行，能夠檢查腫塊的邊界，及能查看腫塊血流情況等，很有參考價值，所以彩超并不一定比鉬靶差，主要看適合情況。鉬靶是以接收穿過乳腺的射線來形成圖像的。青年女性乳腺致密，能穿透乳腺的射線量較少，鉬靶圖像以白色為主（見圖6）。中老年女性乳腺沒那么致密，且大部分被脂肪取代，鉬靶圖像以黑色為主（見圖7）乳腺腫塊在鉬靶里的表現(xiàn)是白色的圖像。這樣，青年女性乳房里的腫塊在鉬靶里的表現(xiàn)就是一片白色的背景上出現(xiàn)一個同樣白色的腫塊圖像，辨識度很差，很容易被忽略。中老年女性則相反，腫塊的鉬靶圖像是在一片黑色的背景上出現(xiàn)一個白色的腫塊圖像，對比鮮明，很容易就可以看得出來（見圖8）。所以，中老年女性照鉬靶的適應(yīng)性更強(qiáng)，且鉬靶能看出彩超難以分辨的鈣化點(diǎn)，及鉬靶更全面，更客觀，是中老年女性普查、體檢的理想手段。從以上可以得出一個結(jié)論，彩超和鉬靶由于原理不同，各有優(yōu)缺點(diǎn)，彩超較適合青年女性，鉬靶則更適合中老年女性，兩者結(jié)合的效果更佳。所以青年女性不要盲目去追求鉬靶檢查，而中老年女性有條件的話可以行鉬靶體檢，以醫(yī)生決定為準(zhǔn)。

治療前張女士今年37歲，因哺乳后乳房不斷增大、下垂，近來慢慢開始出現(xiàn)肩背部的劇烈疼痛，已經(jīng)嚴(yán)重影響生活。手術(shù)前及術(shù)后即刻對比治療后治療后7月乳暈周圍褶皺逐漸消失手術(shù)瘢痕逐漸變淡治療后1月術(shù)后一個月與術(shù)前對比