膽囊癌的治療進展是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。占所有癌總數(shù)的1%左右。發(fā)病有明顯的地區(qū)、年齡、性別差異。在印度膽囊癌的發(fā)病率占2.9%，美國占4%。女性較男性多2～4倍。多見于50～70歲, 50歲以上者占90%。文獻報道膽囊癌誤診率高達 79.5 % 。臨床上如有下列因素應高度懷疑: 1. 50歲以上的女性膽囊結石患者 ; 2 .膽結石病程 > 5年或直徑 >50px; 3 .B超提示膽囊壁有局限性增厚或萎縮; 4 .膽囊頸部嵌頓結石 ; 7 .瓷器樣膽囊 ; 8. 合并有膽囊息肉樣病變或異常胰膽管連接 ;9 .繼往曾行膽囊造瘺術 。疑似膽囊癌的患者術中應常規(guī)行快速冷凍病理檢查以協(xié)助診斷。 一 膽囊癌癥狀1. 右上腹疼痛 （84%）2. 消化道癥狀 絕大多數(shù)(90%) 3. 黃疸 （36.5%）4. 發(fā)熱 （25.9%）5. 右上腹腫塊 (54.5%)二 膽囊癌體征1.黃疸 多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期2.右上腹包塊 3.轉移引起的體征 部分病例鎖骨上淋巴結轉移三 實驗室檢查CA19 - 9 和 CEA 在膽囊癌病例中有一定的陽性率，升高程度與病期相關 。四 器械檢查1.超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌的首選方法2.CT敏感性為50%。膽囊癌分三型1.膽囊壁增厚型2.結節(jié)型3.腫塊型。3.MRI特別適用于膽囊癌對肝十二指腸韌帶和門靜脈的侵犯以及淋巴結轉移的判斷 。4.PTC應用 PTC在膽囊癌引起的肝外膽管梗阻時操作容易 ,診斷價值高 。對早期診斷的價值在于獲取膽汁化驗。五 治療Nevin分期Ⅰ期：癌組織僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌。Ⅱ期：侵及肌層。Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層。Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結轉移。Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉移至其他臟器或遠處轉移。1. 外科手術(1)單純膽囊切除術 ：適用早期膽囊患者，即指 Nevin Ⅰ、 Ⅱ 期或 TNM 分期 0、 Ⅰ 期 。但臨床上早期膽囊癌患者很難在術前診斷 ,絕大多數(shù)是在術中冰凍或術后病理確診 是否需要再次行根治手術呢？ 術前確診為膽囊癌者應該做根治性手術 因良性病變行膽囊切除術后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌者 ,如為 Nevin Ⅰ期不必再次手術 ,如為Nevin Ⅱ 期應當再次手術清掃區(qū)域淋巴結并楔形切除部分肝臟。 (2)膽囊癌的根治手術：適用于pT2期患者，指完整的全膽囊切除 ,適當?shù)那谐懩掖哺谓M織 ,以及整塊切除肝十二指腸韌帶膽囊旁淋巴結 、肝動脈旁十二指腸后淋巴結。對于楔形切除肝臟的深度仍有爭議 ,一些作者提出應距腫瘤50px。大多數(shù)可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結，必要時還應清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結。 （3）膽囊癌擴大根治性術 適用于T3和T4期患者，即切除膽囊術外 ,主要包括 肝切除 、胰頭十二指腸切除、腹主動脈旁淋巴結清掃術 、門靜脈和肝動脈切除加重建術 。膽囊癌極早可發(fā)生淋巴結轉移，此術式主要的困難不在于腫瘤局部侵犯器官的切除難度 ,而在于受累淋巴結的徹底性清掃 ,若有遠處淋巴結轉移 ,并不能稱為根治術。但擴大根治術后僅一少部分病人能長期生存 ,而且擴大根治術的并發(fā)癥和死亡率是高的，應謹慎選擇。(4)晚期膽囊癌的姑息性手術：晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導致的阻塞性黃膽。手術應盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術等。對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術。也可經(jīng)股動脈穿刺插管肝動脈化療栓塞、 經(jīng)皮B 超引導下無水酒精注射等。 2. 放化療膽囊癌對放療有一定敏感性，手術加放療可延長生命，改善生活質量。1.術中內(nèi)照射 對于Nevein分期Ⅴ期，姑息手術中行術中內(nèi)照射治療，BOSSee報道放射治療后能解除疼痛減輕黃疸。2.術后行體外照射 適用于膽囊癌根治術后或姑息切除術后，以及手術不能切除者。如黃疸加深，或持續(xù)性疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認為放射治療無效。介入化學治療——肝動脈栓塞灌注化療(HAE)主要以表阿霉素、5-FU肝動脈內(nèi)灌注全身性化療——以氟尿嘧啶類藥物為主，同時用表阿霉素、絲裂霉素等聯(lián)合方案；腹腔內(nèi)灌注化療——藥物主要為順鉑3. 中醫(yī)治療。膽囊癌經(jīng)驗效方采用云貴巴蜀的名貴野生植物，它具有對癌細胞獨特的殺滅作用。已對膽囊癌的治療取得了突破性的進展。 4.免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中尚屬探索階段，一般免疫藥物為干擾素、LAK細胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸。

近年來，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療肝腫瘤以其微創(chuàng)、安全、療效可靠而得到醫(yī)患雙方的認可，并已在國內(nèi)外廣泛開展。但隨著病例數(shù)的增多和技術的拓展，其并發(fā)癥防治問題漸引起重視。因此，我們對肝癌行RFA治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要有一個全面、正確的認識和處理。本文根據(jù)我們在治療中所遇到的并發(fā)癥并結合國內(nèi)外文獻，探討肝癌RFA治療中的并發(fā)癥及其防治措施。 一、一般概況 RFA作為微創(chuàng)治療肝癌的典型手段，由于其并發(fā)癥發(fā)生率低、適應證廣、療效可靠等優(yōu)點，越來越受到重視。 二、嚴重并發(fā)癥及其防治 1．死亡：肝癌行RFA治療的病死率比較低，主要由嚴重并發(fā)癥引起。包括肝功能衰竭、出血、敗血癥、膽管損傷、結腸穿孔、心包填塞等?；颊咴趪中g期發(fā)生死亡是RFA治療過程中最嚴重的并發(fā)癥，為減少和避免患者的死亡，適應證的把握、術中術后的嚴密觀察處理及治療者的經(jīng)驗積累應該有助于減少這類情況的發(fā)生。對嚴重并發(fā)癥的盡可能早發(fā)現(xiàn)、早治療也是一個非常重要的方面。 2．腹腔內(nèi)出血：由于RFA電極較粗，在刺傷肝內(nèi)較大血管、患者凝血功能障礙的情況下極容易發(fā)生出血。出血可以發(fā)生在肝包膜下、瘤內(nèi)、肝內(nèi)及針道。 大部分出血能夠自行停止，但如果穿刺損傷較大血管就有可能引起致命性的大出血。術前檢查和糾正異常凝血功能是不可缺少的環(huán)節(jié)，必要時可以推遲RFA治療的時間。在治療過程中，在超聲引導下置人的射頻電極應當避開肝內(nèi)大血管，盡量通過較多的周圍正常肝組織使針道周圍有足夠的支持。在治療結束燒灼針道時注意電極緩慢拔出達到充分的止血。這些方法均能減少出血尤其是大出血的發(fā)生。在射頻治療結束后應常規(guī)監(jiān)測患者生命體征和血常規(guī)，如發(fā)現(xiàn)有腹腔出血，可通過多普勒超聲檢查針道以分辨出血是由靜脈還是動脈破裂引起。對腹腔內(nèi)出血的早期處理主要是保守治療，包括輸血、補液等，大部分出血均可自行止血和吸收，嚴重者可進行經(jīng)動脈栓塞治療或手術處理。 3．胸部并發(fā)癥：胸部并發(fā)癥是RFA治療肝腫見的。臨床多見血胸、氣胸、胸腔積液等，也有膈疝、心包積液、積膿等報道。這些并發(fā)癥一般出現(xiàn)在右肝腫瘤消融后，尤其是靠近膈肌的腫瘤。主要原因可能是穿刺時損傷了肋間或膈肌的血管和使用較粗的射頻電極，加之患者合并有肝硬化，術后凝血機制差引起胸腔出血；或穿刺時呼吸動度大，損傷肺組織引起氣胸；或者當病灶近膈肌而行RFA治療時，熱力易經(jīng)膈肌傳導達胸膜側，引起較強烈的胸膜反應，發(fā)生血性胸水和單純性胸腔積液。 針對胸部并發(fā)癥，目前我們的做法是對病灶近膈肌者及術后有肺部癥狀者術后1～5 d常規(guī)攝胸X線片，當發(fā)現(xiàn)有少量氣胸或積液時不需特殊處理，一般不會有嚴重的后果，不會影響療效。如肺壓縮超過1／3或呼吸困難明顯者應立即穿刺排氣或胸腔閉式引流。大部分情況通過保守治療均能痊愈；而心包積液或積膿可用經(jīng)皮穿刺引流就能取得不錯的療效。 對胸部并發(fā)癥的預防，主要在穿刺路徑上進行規(guī)避，穿刺針盡可能避免穿入胸腔，在完全無法避免時，也可考慮建立人工胸水的方法以減少因穿刺引起的并發(fā)癥。 4．膿腫：肝膿腫主要發(fā)生于膽腸吻合術等膽道異?；蛎庖吡ο陆档母伟┗颊撸渲饕驗槟懩c吻合后肝內(nèi)小膽管有細菌存在或病灶復發(fā)引起膽道梗阻，RFA治療后壞死的病灶易合并感染形成肝膿腫。肝膿腫可引起敗血癥、感染性休克，并可進一步發(fā)展為多器官功能衰竭甚至死亡。它一般出現(xiàn)在RFA治療一周后，也有出現(xiàn)在治療后5個月。對這些易發(fā)生肝膿腫的高危患者，RFA時均建議進行預防性抗感染治療，甚至有學者建議對這些高危人群行RFA治療后接受3個月的抗感染治療。腹腔感染較肝膿腫少見，治療中嚴格無菌操作是防止腹腔感染的關鍵。 在RFA治療后出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高、治療區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣體時診斷肝膿腫并不難。但有些患者術后僅有低熱而無其他癥狀或者僅有輕微不適感時，肝膿腫往往不容易早期診斷，因為在這種情況下容易和RFA治療后腫瘤壞死造成的發(fā)熱混淆，甚至有的患者在行消融治療數(shù)月后才出現(xiàn)發(fā)熱。因此，對于發(fā)熱持續(xù)超過2周，應考慮可能有膿腫形成。早期明確診斷后，在采用適當?shù)目咕刂委熂敖?jīng)皮針吸或經(jīng)皮引流術后，大多數(shù)肝膿腫均能治愈。 5．膽管損傷：膽管損傷包括膽管狹窄、膽管血腫或出血、膽瘺等，其發(fā)生率為0．1％～1.0％。根據(jù)損傷的原因也可分為穿刺時的機械損傷和治療時的熱損傷。RFA治療中損壞病灶周圍小膽管，由于向近肝門側引流不暢，轉而流向壓力較低的穿刺道，經(jīng)皮膚溢出，形成膽瘺。因此，行RFA治療時，如合并梗阻性黃疽，除非膽道梗阻得到有效解除，否則應視為禁忌證。在腫瘤臨近大膽管時，由于要考慮治療區(qū)域盡量完全包含腫瘤及其周圍1．0的安全邊緣，極易損傷大膽管，這就需要我們?nèi)婵紤]療效和并發(fā)癥間的關系并決定治療方案，從而達到療效和大膽管安全的目的，這也與操作者的技巧及經(jīng)驗密切相關。位于第一肝門區(qū)的肝癌，在治療過程中引起的肝門部膽管損傷可導致嚴重的梗阻性黃疸。有學者通過對膽管灌注冷等滲鹽水降溫以減輕膽管的損傷或預防f生置入支架，取得一些效果；但前者還缺乏大樣本結果的支持，后者又存在術后引起感染的憂慮。在此種情況下，我們認為應盡可能選擇手術切除或肝血管栓塞介人治療，或在腹腔鏡超聲引導下行RFA治療。 在臨床上嚴重的膽管損傷發(fā)生率并不高，大部分膽管損傷表現(xiàn)為消融部位膽瘺、膽道狹窄、膽管末端擴張或形成膽汁瘤，一般行保守治療或不需處理。對部分膽管狹窄伴梗阻性黃疸的患者，可以行經(jīng)皮肝膽管引流術、膽管內(nèi)置管引流或支架置入。 6．鄰近臟器的損傷：當腫瘤位于肝臟周邊或鄰近重要組織時，容易引起周圍臟器的損傷。尤其為追求熱凝的范圍達到腫瘤的邊界外0．5～1．0 cm安全距離時，更容易引起周圍組織的熱損傷。在這些區(qū)域進行RFA治療時，要慎重考慮治療時的安全陛。最常見的鄰近臟器損傷有結腸穿孔、胃穿孔、十二指腸穿孔、膽囊與膈肌損傷等。當上腹部有手術史，考慮腹腔內(nèi)有粘連時，行經(jīng)皮RFA治療風險較大，在此種情況下，建議盡可能在腹腔鏡超聲引導下行RFA或開腹RFA，也可以選擇手術切除或肝血管栓塞介入治療。 另外，鄰近臟器尤其是空腔臟器的熱損傷還存在一個遲發(fā)現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為RFA治療后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀，我們早期就遇到I例患者在RVA治療后7d才出現(xiàn)結腸穿孔。發(fā)生的原因為熱傳導致使腸壁受損、壞死，但又不同于機械性損傷，腸壁的壞死脫落需要一定時間，因此表現(xiàn)為遲發(fā)性的空腔臟器穿孔。 對于鄰近臟器損傷的預防，一是掌握好RFA治療的適應證，尤其對鄰近肝表面、膈頂及有上腹部手術史的病例選擇合適的方式。二是一定要借助影像學的引導實施穿刺和治療。三是術后加強對患者的觀察，早期發(fā)現(xiàn)并做相應治療。也有學者嘗試建立人工腹水把肝臟和周圍臟器隔離。 7．肝功能不全：RFA作為肝癌的一種局部治療手段，相比較手術對肝功能的損害較小，主要表現(xiàn)為氨基轉移酶的一過性增高，部分患者術后黃疸指數(shù)升高，甚至出現(xiàn)黃疸。原因為RFA使癌灶周圍正常肝細胞壞死，出現(xiàn)一過性肝功能受損，引起氨基轉移酶升高或黃疸。射頻治療后出現(xiàn)肝功能失代償較少見，發(fā)生率<0．1％。肝功能失代償往往和膿毒血癥伴隨而來，引起的原因與rfa治療后的腹膜炎、肝膿腫、門靜脈血栓形成或消融體積過大有關。也有文獻報道對肝硬化失代償肝癌患者行rfa治療，均順利完成治療。 對于肝功能B級的大肝癌(直徑>5．0 cm)患者，建議治療時不要追求一次將病灶完全毀損，可分2～3次完成；否則由于治療時間長，壞死組織多，對癌周肝組織損傷多，術后易發(fā)生肝功能不全甚至衰竭。對肝功能Child C級者在消融前使用保肝藥物、消除腹水、糾正低蛋白血癥和異常凝血功能等，使其肝功能基本達到Child B級后再治療能有效地提高治療的安全性。 8．其他嚴重并發(fā)癥：電極板皮膚燒傷、腫瘤針道種植轉移等在臨床中均能遇到。在RFA治療前注意在肌肉厚實處貼好皮膚電極板、盡量選用大面積電極板，均可減少和預防皮膚燒傷的發(fā)生。腫瘤針道種植轉移發(fā)生率不高。雖然早期有文獻報道通過活組織檢查表明RFA有比較高的種植轉移；但在其他報道中腫瘤種植轉移發(fā)生率不高，在一個多中心研究報告中統(tǒng)計其發(fā)生率為0．5％。注意對電極針道進行燒灼凝固是減少針道種植轉移的有效措施。其他還有腎功能衰竭、心臟并發(fā)癥等，注意做好圍手術期管理是預防此類并發(fā)癥的關鍵。 三、輕微并發(fā)癥 輕微并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥相類似，差別在于嚴重程度不同，這些并發(fā)癥不需要特殊處理，但需要注意觀察，也需要了解它的危險因素和預防措施。包括疼痛、發(fā)熱、無癥狀的胸腔積液、膽汁瘤、肝靜脈血栓形成等。 隨著肝癌RFA治療的普及，并發(fā)癥的發(fā)生也會增多，熟悉其發(fā)生的原因及其處理措施將有助于增加RFA治療的安全性。我們認為，RFA治療肝腫瘤的并發(fā)癥率較低，且多數(shù)是可以預防的。肝硬化失代償肝癌患者行rfa治療，均順利完成治療。

膽囊切除術后最長見的并發(fā)癥：1.刀口感染裂開，脂肪液化2.膽瘺3.膽總管結石術后注意事項1.術后刀口保持清潔干燥，術后10天左右拆線，糖尿病及老年患者可延長12-14天拆線。2.術后兩天出院后，飲食以流質飲食為主，少食多餐，一周后過度到半流質飲食，約半月后可逐漸過度到正常飲食。3.術后半月內(nèi)不要過分油膩1）避免油炸類食物。2）避免甜食，蛋糕、巧克力、奶油。3）避免高膽固醇食物：雞蛋，動物肝臟，4）避免豆類食物5）禁食全脂牛奶4．一月內(nèi)禁食生硬、冷硬、辛辣食物。5.3-6月后患者膽囊功能可被代償，基本可恢復。6.患者術后大便次數(shù)增加屬正?，F(xiàn)象。7.術后患者可家用利膽類藥物，預防結石復發(fā)。