痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率為70%87%,對(duì)青少年的心理和社交影響超過(guò)了哮喘和癲癇。臨床醫(yī)師對(duì)痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，個(gè)別方法甚至?xí)?duì)患者造成損害。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來(lái)規(guī)范其治療是非常必要的。當(dāng)然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥的研發(fā)，痤瘡的治療指南還需與時(shí)俱進(jìn)，定期更新。本指南是在2008年出版的痤瘡指南基礎(chǔ)上，根據(jù)使用者反饋及國(guó)內(nèi)外痤瘡研究進(jìn)展進(jìn)行了修訂。1.痤瘡的病理生理學(xué)痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)。雄激素作用下的皮脂腺快速發(fā)育和脂質(zhì)大量分泌是痤瘡發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。進(jìn)入青春期后腎上腺和性腺的發(fā)育導(dǎo)致雄激素前體如硫酸脫氫表雄酮(DHEAs)分泌增力，并在一系列雄激素代謝酶如5α-還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為有活性的二氫睪酮，刺激皮脂腺功能增強(qiáng)。遺傳背景下的皮膚內(nèi)雄激素受體或相關(guān)雄激素代謝酶的表達(dá)或活性增強(qiáng)也是導(dǎo)致皮脂腺對(duì)雄激素過(guò)度敏感及脂質(zhì)過(guò)量分泌的重要因素之一。此外，痤瘡患者皮脂中存在過(guò)氧化鯊烯、蠟醋、游離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸的比例增加及亞油酸含量降低等脂質(zhì)成分改變，這些變化可以導(dǎo)致皮膚屏障功能受損、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化及炎癥反應(yīng)。毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化是痤瘡發(fā)生另一重要因素和主要病理現(xiàn)象。上皮細(xì)胞角化使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成顯微鏡下可見(jiàn)的微粉刺及臨床肉眼可見(jiàn)的粉刺，促炎癥因子白介素(IL)-lα、雄激素、游離脂肪酸及過(guò)氧化脂質(zhì)可能與導(dǎo)管角化異常有關(guān)。痤瘡丙酸桿菌與痤瘡發(fā)生密切相關(guān)。微粉刺及粉刺的形成為具有厭氧生長(zhǎng)特性的痤瘡丙酸桿菌增殖創(chuàng)造了良好的局部環(huán)境。目前認(rèn)為，痤瘡丙酸桿菌可能通過(guò)天然免疫、獲得性免疫及直接誘導(dǎo)參與了痤瘡炎癥的發(fā)生發(fā)展。痤瘡早期炎癥可能是Toll樣受體(TLR)介導(dǎo)的天然免疫反應(yīng)所致，誘導(dǎo)促炎癥因子尤其是IL-lα釋放；隨著疾病發(fā)展，獲得性免疫反應(yīng)放大了炎癥過(guò)程，進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥因子釋放及中性粒細(xì)胞聚集;痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，直接誘發(fā)或加重炎癥。在疾病后期，毛囊壁斷裂，毛囊中的脂質(zhì)、毛發(fā)等物質(zhì)進(jìn)人真皮,進(jìn)一步加重了炎癥反應(yīng)。2.痤瘡的分級(jí)痤瘡分級(jí)是痤瘡治療及療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。無(wú)論是按照皮損數(shù)目進(jìn)行分級(jí)的國(guó)際改良分類法，還是按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級(jí)法對(duì)痤瘡進(jìn)行分級(jí)，其治療方案選擇基本上是相同的。為臨床使用簡(jiǎn)單方便，本指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度和4級(jí)：輕度（I級(jí)）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級(jí)）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級(jí)）：膿皰；重度(IV級(jí)）：結(jié)節(jié)、囊腫。3.患者教育3.1健康教育①飲食：限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物,多食蔬菜、水果;②日常生活：避免熬夜、長(zhǎng)期接觸電腦、曝曬等，注意面部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌，保持大便通暢;③心理輔導(dǎo)：痤瘡患者,特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，因此，對(duì)這類患者還需配合必要的心理輔導(dǎo)。3.2局部清潔應(yīng)選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物，但不能過(guò)分清洗。忌用手?jǐn)D壓、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮損。3.3日常護(hù)理部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長(zhǎng)期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸，往往會(huì)加重皮膚屏障的破壞，導(dǎo)致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學(xué)剝脫外，有時(shí)也需要配合使用功效性護(hù)膚品，以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應(yīng)外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護(hù)膚品；如皮膚表現(xiàn)為油膩、毛孔粗大等癥狀，應(yīng)主要選用控油保濕凝膠。4.痤瘡的局部治療4.1外用藥物4.1.1外用維A酸類藥物具有調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞分化、改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效,和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可以增加相關(guān)藥物的皮膚滲透性。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨(dú)一線用藥，中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%～0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠，第三代維A酸類藥物如0.1%阿達(dá)帕林凝膠。阿達(dá)帕林在耐受性和安全性上優(yōu)于全反式維A酸和異維A酸，對(duì)非炎癥性皮損療效優(yōu)于全反式維A酸，可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。外用維A酸類藥物常會(huì)出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)，如局部紅斑、脫屑，出現(xiàn)緊繃和燒灼感,但隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸消失。建議低濃度或小范圍使用，每晚1次，避光。4.1.2過(guò)氧化苯甲酰為過(guò)氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，少數(shù)敏感皮膚會(huì)出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)，建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開(kāi)始試用。過(guò)氧化苯甲?？梢詼p少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生,如患者能耐受，可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一，本藥可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素。4.1.3外用抗生素常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素等，用乙醇或丙二醇配制，濃度為1%～2%，療效較好。1%氯林可霉素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)外用夫西地酸乳膏對(duì)痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性,也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨(dú)使用，建議和過(guò)氧化苯甲?；蛲庥镁SA酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用。4.1.4二硫化曬2.5%二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲(chóng)及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位,3～5min后用清水清洗。4.1.5其他外用藥物5%～10%硫磺洗劑和5%～10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用,可用于痤瘡治療。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點(diǎn)涂于皮損處，而外用維A酸類藥物由于具有抗微粉刺作用,建議在皮損處及痤瘡好發(fā)部位同時(shí)應(yīng)用。療程通常需8～12周或更長(zhǎng)。4.2化學(xué)療法果酸作為化學(xué)療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子量小，無(wú)毒無(wú)臭，滲透性強(qiáng)且作用安全。其作用機(jī)制是通過(guò)干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來(lái)降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌，同時(shí)刺激真皮膠原合成，黏多糖增加及促進(jìn)組織修復(fù)。治療方案:應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名經(jīng)基乙酸，來(lái)源于甘蔗)治療痤瘡,視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時(shí)間。每2-4周治療1次，4次為1個(gè)療程，增加治療次數(shù)可提高療效。對(duì)炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后局部可出現(xiàn)淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等，均可在3～5d內(nèi)恢復(fù)，如出現(xiàn)炎癥后色素沉著則需3～6個(gè)月恢復(fù)。治療間期注意防曬。4.3物理治療光動(dòng)力療法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺單位，經(jīng)過(guò)血紅素合成途徑代謝生成光敏物質(zhì)原卟啉IX，經(jīng)紅光(630nm)或藍(lán)光(415nm)照射后，產(chǎn)生單態(tài)氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質(zhì)形成細(xì)胞的過(guò)度角化和毛囊皮脂腺開(kāi)口的阻塞，促進(jìn)皮損愈合，預(yù)防或減少痤瘡瘢痕。適應(yīng)證：Ⅲ級(jí)和IV級(jí)痤瘡，特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者。術(shù)后需避光48h,以免產(chǎn)生光毒反應(yīng)。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍(lán)光或紅光進(jìn)行治療。激光療法:多種近紅外波長(zhǎng)的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損，根據(jù)皮損炎癥程度選擇適當(dāng)?shù)哪芰棵芏燃懊}寬,4～8個(gè)治療周期，每次間隔2～4周。強(qiáng)脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點(diǎn)陣激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剝脫性點(diǎn)陣激光(2940nm激光、10600nm激光)對(duì)于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應(yīng)用時(shí)建議選擇小光斑、較低能量和低點(diǎn)陣密度多次治療為宜。4.4其他治療粉刺清除術(shù):可在外用藥物的同時(shí)，選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時(shí)，注意無(wú)菌操作，并應(yīng)注意擠壓的力度和方向，用力不當(dāng),可致皮脂腺囊破裂，導(dǎo)致炎性丘疹發(fā)生。囊腫內(nèi)注射:對(duì)于嚴(yán)重的囊腫型痤瘡，在藥物治療的同時(shí)，配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%利多卡因囊腫內(nèi)注射可使病情迅速緩解，每1～2周治療1次。多次注射時(shí)需預(yù)防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細(xì)菌性感染。5.痤瘡的系統(tǒng)治療5.1維A酸類藥物口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤瘡發(fā)病的4個(gè)關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)，故是目前最有效的抗痤瘡藥物，有明確適應(yīng)證的痤瘡患者宜盡早服用。適應(yīng)證:①結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡;②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡;③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡;④頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡;⑤痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出過(guò)多；⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；⑦痤瘡患者伴有嚴(yán)重心理壓力;⑧痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后使用?？诜┝?小劑量0.25 mg/(kg d)和1 mg/(kg d)臨床療效相似，因此推薦從0.25～0.5 mg/(kg d)劑量開(kāi)始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標(biāo)，痤瘡基本消退并無(wú)新發(fā)疹出現(xiàn)后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應(yīng)≥16周。異維A酸為維生素A衍生物，因其在人體內(nèi)廣泛的生物學(xué)活性，能產(chǎn)生類似于維生素A過(guò)多癥的不良反應(yīng)，但停藥后絕大多數(shù)可以恢復(fù)，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見(jiàn)或罕見(jiàn)。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥。較少見(jiàn)可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發(fā)生在治療最初的2個(gè)月，肥胖、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有可能引起骨骺過(guò)早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，故＜12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確的致畸作用，女性患者應(yīng)在治療前1個(gè)月，治療期間及治療后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格避孕，如果在治療過(guò)程中意外懷孕,則必須采取流產(chǎn)處理。此外，異維A酸導(dǎo)致抑郁或自殺與藥物使用關(guān)聯(lián)性尚不明確，因痤瘡本身也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、抑郁,建議已經(jīng)存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。5.2抗生素類藥物痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，故針對(duì)痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡常用的方法之一。但無(wú)論是外用或口服抗生素,均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥，這是十分值得關(guān)注的問(wèn)題。因此，規(guī)范抗菌藥物的選擇及療程，或聯(lián)合其他療法，對(duì)提高療效及預(yù)防耐藥性十分重要。適應(yīng)證:①中、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療;②重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時(shí)早期階段可先使用抗生素，再序貫使用異維A酸,或異維A酸療效不明顯時(shí)可以改用抗生素治療;③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個(gè)條件:①對(duì)痤瘡丙酸桿菌敏感;②兼有非特異性抗炎作用;③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高;④不良反應(yīng)小。按照上述條件應(yīng)首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，不能使用時(shí)可考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶(復(fù)方新諾明）也可酌情使用，但β內(nèi)酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差，耐藥性高，而新一代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇?？诜沫h(huán)素耐藥的患者，通常對(duì)多西環(huán)素也會(huì)產(chǎn)生耐藥,但米諾環(huán)素對(duì)這類患者多數(shù)仍有效?？死顾亍⒘_紅霉素、左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，應(yīng)避免選擇用于痤瘡的治療,以減少耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。痤瘡復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換。劑量和療程:使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100～200mg/d(通常100mg/d)，可以1次或2次口服；四環(huán)素1.0 g/d,分2次空腹口服;紅霉素1.0g/d，分2次口服。療程6～8周。注意事項(xiàng):抗生素治療痤瘡時(shí)應(yīng)注意避免或減少耐藥性的產(chǎn)生，措施包括:①避免單獨(dú)使用，特別是長(zhǎng)期局部外用;②治療開(kāi)始要足量，一旦有效不宜減量維持;③治療后2～3周無(wú)療效時(shí)要及時(shí)停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性;④要保證足夠的療程，并避免間斷使用;⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達(dá)到完全的消滅，因此不可無(wú)原則地加大劑量或延長(zhǎng)療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施;⑥有條件可監(jiān)測(cè)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性,指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用;⑦聯(lián)合外用過(guò)氧化苯甲酰可減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產(chǎn)生;⑧有條件可聯(lián)合光療或其他療法，減少抗生素的使用。此外，治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等)。罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合征，特別是應(yīng)用米諾環(huán)素時(shí)。對(duì)長(zhǎng)期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和＜16歲的兒童，此時(shí)可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次,可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并對(duì)癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時(shí)要注意藥物的相互作用。5.3激素5.3.1抗雄激素雄激素在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中有著重要作用,但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無(wú)需常規(guī)進(jìn)行內(nèi)分泌檢查。對(duì)于病史及體格檢查提示有高雄激素表現(xiàn)（如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現(xiàn)男性化體征和癥狀以及有月經(jīng)稀少、多毛癥、雄激素源性脫發(fā)、不孕或多囊卵巢）的患者，可進(jìn)行游離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡刺激素等實(shí)驗(yàn)室檢查以輔助診斷。適應(yīng)證:痤瘡激素治療包括兩個(gè)部分:一是抗雄激素治療,僅針對(duì)女性患者，適應(yīng)證為:①伴有髙雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3，尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規(guī)律和多毛；②女性青春期后痤瘡；③經(jīng)前期明顯加重的痤瘡；④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應(yīng)較差，或停藥后迅速?gòu)?fù)發(fā)者。藥物選擇、劑量、療程及注意事項(xiàng):①避孕藥:是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構(gòu)成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療?？诜茉兴幹委燄畀彽淖饔脵C(jī)制：雌、孕激素可以對(duì)抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經(jīng)周期的第1天開(kāi)始每天服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d。口服避孕藥的起效時(shí)間需要2～3個(gè)月，通常療程＞6個(gè)月，一般要求皮損完全控制后再鞏固1~2個(gè)月再停藥，停藥過(guò)早會(huì)增加復(fù)發(fā)的概率?？诜茉兴幗^對(duì)禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡＞35歲且吸煙者。相對(duì)禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者?？赡艿牟涣挤磻?yīng)有:少量子宮出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及出現(xiàn)黃褐斑等，在經(jīng)期的第1天開(kāi)始服藥有利于減少子宮出血。體重增加與雌激素導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān),使用含屈螺酮的避孕藥會(huì)減少該不良反應(yīng)發(fā)生的概率。深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽(yáng)性家族史（即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過(guò)靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞）、肥胖、高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關(guān)，因此對(duì)于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發(fā)生。②螺內(nèi)酯:商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機(jī)制:競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)化。推薦劑量每日1～2mg/kg，療程為3～6個(gè)月。不良反應(yīng)有月經(jīng)不調(diào)(發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀，故不推薦使用。5.3.2糖皮質(zhì)激素生理性小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用，可用于抗腎上腺源性雄激素治療；較大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質(zhì)激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。推薦使用方法:①暴發(fā)性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持續(xù)4～6周后逐漸減量，并開(kāi)始聯(lián)合或更換為異維A酸；②聚合性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，持續(xù)2～3周，于6周內(nèi)逐漸減量至停藥；③生理劑量潑尼松5mg或地塞米松0.75mg,每晚服用，可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體。對(duì)于經(jīng)前期痤瘡患者，每次月經(jīng)前7～10d開(kāi)始服用潑尼松至月經(jīng)來(lái)潮為止。應(yīng)避免長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以免發(fā)生不良反應(yīng)，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情復(fù)雜化。6.痤瘡的中醫(yī)藥治療6.1內(nèi)治法應(yīng)根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治，隨證加減。肺經(jīng)風(fēng)熱證:皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結(jié)，口干；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的I、Ⅱ級(jí)。應(yīng)疏風(fēng)宣肺，清熱散結(jié)，方藥為枇杷清肺飲或?yàn)a白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，面部、胸背部皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩,脈滑或弦，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅱ、Ⅲ級(jí)。治法應(yīng)清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風(fēng)通圣丸等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白術(shù)散等。痰瘀凝結(jié)證:皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見(jiàn)膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的IV級(jí)。治法應(yīng)活血化瘀，化痰散結(jié)，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲(chóng)丸、化瘀散結(jié)丸、當(dāng)歸苦參丸等。沖任不調(diào)證:皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰,在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕,伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前心煩易怒,乳房脹痛，平素性情急躁；舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應(yīng)調(diào)和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。6.2外治及其他療法中藥濕敷：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎癥的作用。中藥面膜:顛倒散(大黃、硫磺等量研細(xì)末）,用水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀，涂于皮損處，30min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘瘆、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結(jié)的作用。耳穴貼壓：取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1min左右，每5日更換1次。耳尖點(diǎn)刺放血:在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴,常規(guī)消毒后，用三棱針在耳尖穴上點(diǎn)刺，然后在點(diǎn)刺部位擠出瘀血6～8滴，每周治療1～2次。針灸:主穴為百會(huì)、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車(chē)及皮損四周穴。方法：施平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后留針30min，每日1次?；疳槪撼＿x背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經(jīng)不調(diào)加次髎，皮膚常規(guī)消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，迅速直刺各穴，每穴點(diǎn)刺3下，隔日1次。刺絡(luò)拔罐:取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4～6個(gè)，三棱針刺破皮膚，然后在點(diǎn)刺部位拔罐，留罐10～15min，3日1次，10次為1個(gè)療程。7.痤瘡的分級(jí)和聯(lián)合治療痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損性質(zhì)，而痤瘡不同的嚴(yán)重程度及不同類型的皮損對(duì)不同治療方法的反應(yīng)也是不同的，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機(jī)制往往針對(duì)痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié)，因此不同治療方法的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生治療的協(xié)同作用，從而增加療效。當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活改變，以充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。Ⅰ級(jí)治療:主要采用局部治療。首選外用維A酸類藥物，必要時(shí)可加用過(guò)氧化苯甲?；蛩畻钏岬纫蕴岣忒熜АＲ恍┚哂薪琴|(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護(hù)膚品也可作為輔助治療手段。同時(shí)可以采用粉刺去除術(shù)等物理療法。Ⅱ級(jí)治療:通常在外用維A酸類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合過(guò)氧化苯甲?；蚱渌庥每咕幬铩楸苊饩植坎涣挤磻?yīng)，維A酸聯(lián)合過(guò)氧化苯甲酰治療時(shí)，可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上藍(lán)光照射、果酸療法等物理治療方法。Ⅲ級(jí)治療:這類患者常采用聯(lián)合治療，其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎(chǔ)治療的方法之一,要保證足夠的療程。推薦口服抗生素，外用維A酸類藥物、過(guò)氧化苯甲?；蚱渌咕幬?。對(duì)有適應(yīng)證并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療,個(gè)別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯(lián)合抗生素治療。其他治療方法(如紅、藍(lán)光及光動(dòng)力療法等)也可聯(lián)合應(yīng)用。效果不佳者可單獨(dú)口服異維A酸治療，也可同時(shí)外用過(guò)氧化苯甲酰。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素超過(guò)2個(gè)月者，加用過(guò)氧化苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。Ⅳ級(jí)治療：口服異維A酸是一線治療方法。對(duì)炎性丘疹和膿皰較多者，也可先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過(guò)氧化苯甲酰聯(lián)合治療，待炎癥改善后改用口服異維A酸治療，目前無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持口服異維A酸聯(lián)合抗生素治療。也可同時(shí)使用上述Ⅲ級(jí)痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯(lián)合治療的方法。8.痤瘡的維持治療維持治療的意義：由于痤瘡的慢性過(guò)程和易復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)，因此無(wú)論哪一級(jí)痤瘡，癥狀改善后的維持治療都是很重要的。維持治療可減輕和預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的依從性，改善患者生活質(zhì)量，是一種更為積極和主動(dòng)的治療選擇，也被認(rèn)為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。方法：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成，從而防止粉刺和炎性皮損的發(fā)生。目前還沒(méi)有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優(yōu)于外用維A酸。對(duì)有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的，可考慮聯(lián)合外用過(guò)氧化苯甲酰。一些經(jīng)過(guò)臨床功效驗(yàn)證的抗粉刺類醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可用于輔助維持治療。療程：目前臨床試驗(yàn)的療程多為3～4個(gè)月，在預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕癥狀方面取得了明顯療效，停止治療后癥狀很快復(fù)發(fā)，提示更長(zhǎng)時(shí)間的治療是有益的，但目前無(wú)更長(zhǎng)療程治療的循證醫(yī)學(xué)資料。

冷凍治療方法：1、定義: 冷凍療法是利用致冷物質(zhì)產(chǎn)生低溫，用于治療某些疾病的一種治療方法。2、適應(yīng)癥: 尋常疣、趾疣、扁平疣、尖銳濕疣、傳染性軟疣、雞眼、胼胝、皮角、毛細(xì)血管瘤、單純血管瘤、角化瘤、蜘蛛痣、軟纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、疤痕疙瘩、汗管瘤、皮脂腺痣、皮脂腺腺瘤、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、黑素瘤、表皮原位癌、粘膜白斑、濕疹樣癌（paget氏?。?、老年角化病。3、冷凍后即可見(jiàn)皮膚變硬，表面發(fā)白，一般在２分鐘內(nèi)融解。冷凍后１０～1５分鐘，由于血管的反射性擴(kuò)張，產(chǎn)生燒灼性疼痛，此種痛覺(jué)很快即可消失。冷凍幾小時(shí)后，局部組織出現(xiàn)水腫，（冷凍面積大，冷凍深者可出現(xiàn)水皰、出血性大皰）。1~3周后，結(jié)痂漸次脫落，遺留暫時(shí)性色素減退或色素沉著斑。愈合后不遺留或僅有輕微疤痕。一般于第一次冷凍2周后再行第二次冷凍治療。液氮冷凍治療的注意事項(xiàng)：1.液氮冷凍治療禁用于嚴(yán)重的寒冷性蕁麻疹、冷球蛋白血癥、雷諾氏癥，及少數(shù)年老、體弱、對(duì)冷凍治療不能耐受者。糖尿病伴有下肢血液循環(huán)障礙的患者，如在小腿、足部作冷凍治療，常會(huì)形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍，應(yīng)慎用冷凍法。2.冷凍治療后，創(chuàng)面要保持清潔、干燥，一周內(nèi)盡量不要沾水，每日涂抹75%酒精、碘伏或抗生素藥膏，以防感染。讓結(jié)痂自然脫落，不能用手抓、撕，或者擦洗。3.治療后局部組織出現(xiàn)疼痛，1-2天內(nèi)可自行消失，必要時(shí)可以服用止痛藥。4.治療后局部組織出現(xiàn)腫脹、水皰、大皰時(shí)，皰液過(guò)多時(shí)可用無(wú)菌注射器抽出或穿破，但不要撕掉水皰皰壁。組織疏松部位如眼眶周?chē)蚱つw柔嫩者更明顯。5.如果一次治療未愈，需要重復(fù)治療時(shí)，應(yīng)待痂皮自行脫落后再進(jìn)行下一次。6.一般冷凍治療后，皮損中央為色素脫失，周?chē)鸀樯爻林?。特別是顏面部接受冷凍治療后，應(yīng)注意遮光防曬，避免加重局部色素著。

【指南與共識(shí)】 中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)（2016）玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾?。?］，曾稱為酒渣鼻。2015年俄羅斯與德國(guó)聯(lián)合流行病學(xué)調(diào)查顯示，患病率分別為12.3%與5.0%［2］，美國(guó)為2.0% ~ 2.3%［3］，目前缺乏中國(guó)人群玫瑰痤瘡患病率的研究。臨床主要表現(xiàn)為面部皮膚陣發(fā)性潮紅以及紅斑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，少部分出現(xiàn)贅生物（常見(jiàn)于鼻部），主要累及20 ~ 50歲的成年人［4-5］，但兒童［6］和老年人同樣可以發(fā)病。 然而，由于過(guò)去國(guó)內(nèi)教科書(shū)及很多皮膚病專著將“玫瑰痤瘡”稱為“酒渣鼻”，致使很多醫(yī)生誤認(rèn)為只有“鼻部發(fā)紅、肥大”的表現(xiàn)才是“酒渣鼻”。根據(jù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院數(shù)千例玫瑰痤瘡臨床樣本分析結(jié)果顯示，真正出現(xiàn)“酒渣鼻樣改變”的玫瑰痤瘡只占5%左右，大部分玫瑰痤瘡患者的皮損主要發(fā)生在雙頰部或口周，或只出現(xiàn)鼻部紅斑、丘疹，并沒(méi)有鼻部肥大、增生的表現(xiàn)。很多皮膚科醫(yī)生將這種常見(jiàn)病、多發(fā)病誤診為脂溢性皮炎、痤瘡等，甚至模糊診斷為“過(guò)敏性皮炎”，而誤診誤治現(xiàn)象又導(dǎo)致了不科學(xué)、不規(guī)范的治療，長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）治療后又導(dǎo)致“激素依賴性皮炎”的產(chǎn)生。謝紅付教授、李吉副教授起草了《中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)》，然后經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚美容亞專業(yè)委員會(huì)十余位專家的廣泛討論和激烈爭(zhēng)論，對(duì)共識(shí)的各部分提出了具體的修改意見(jiàn)，并由各位專家分工負(fù)責(zé)修改。后期通過(guò)郵件的形式對(duì)于各部分的內(nèi)容又進(jìn)行了反復(fù)溝通和修改，形成了最終版《中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)》。當(dāng)然，玫瑰痤瘡的臨床診療還存在許多難點(diǎn)和爭(zhēng)議，有待于更多的臨床科研工作者共同努力，促進(jìn)《中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)》的進(jìn)一步完善，規(guī)范玫瑰痤瘡的診療。一、發(fā)病機(jī)制本病可能是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上，由多因素誘導(dǎo)的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導(dǎo)的慢性炎癥性疾病。發(fā)生機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面。1. 天然免疫功能異常：天然免疫反應(yīng)異常激活在本病炎癥形成中發(fā)揮重要作用。各種外界刺激包括紫外線、蠕蟲(chóng)感染等主要通過(guò)Toll樣受體2（TLR2） 途徑［7］及可能的維生素D依賴與非依賴通路［8］、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑［9］等直接或間接導(dǎo)致絲氨酸蛋白酶激肽釋放酶5（KLK5）活性增強(qiáng)［10］，KLK5加工抗菌肽使其成為活化形式LL-37片段，從而誘導(dǎo)血管的新生和促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展［11-12］。2. 神經(jīng)免疫相互作用：神經(jīng)免疫相互作用是玫瑰痤瘡發(fā)病的重要基礎(chǔ)，與血管高反應(yīng)性形成和炎癥擴(kuò)大化密切相關(guān)。多種刺激因素（如飲酒、冷熱、辛辣刺激食物、過(guò)量咖啡、巧克力及甜品等）、皮膚屏障損害以及天然免疫效應(yīng)分子不僅作用于皮膚神經(jīng)末梢，也激活角質(zhì)形成細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，釋放大量神經(jīng)介質(zhì)。通過(guò)神經(jīng)末梢表面的TLR及蛋白酶激活受體，又反過(guò)來(lái)促進(jìn)天然免疫的激活，維持并擴(kuò)大炎癥過(guò)程［13］。3. 神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)功能異常：神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)異常被認(rèn)為在玫瑰痤瘡發(fā)病中起關(guān)鍵作用。玫瑰痤瘡累及的脈管包括血管和淋巴管，其異常表現(xiàn)為通透性增高、血管網(wǎng)擴(kuò)大、血流增加以及炎癥細(xì)胞聚集。長(zhǎng)期的炎癥因子刺激及血管生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)增加可促進(jìn)血管增生［14］。上述的血管異常是受神經(jīng)介導(dǎo)的，多種精神因素如抑郁、焦慮及A型性格［15］以及月經(jīng)周期均會(huì)引起體內(nèi)激素水平變化，引起激素受體下游的相關(guān)通路變化，導(dǎo)致血管通透性改變，這也被認(rèn)為與玫瑰痤瘡的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 4. 多種微生物感染：大量毛囊蠕形螨可通過(guò)天然或獲得性免疫加重炎癥過(guò)程，特別是在丘疹膿皰型及肉芽腫型玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用［16］。但蠕形螨與玫瑰痤瘡直接的因果關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌以及幽門(mén)螺桿菌［17］都可能參與發(fā)病過(guò)程。5. 皮膚屏障功能障礙：有研究表明，玫瑰痤瘡患者面頰部皮損處角質(zhì)層含水量下降，多數(shù)患者皮脂含量減少，經(jīng)皮水分丟失增加［18］。導(dǎo)致屏障功能障礙的主要原因是慢性炎癥反應(yīng)。其他如慢性光損傷、皮膚濫用糖皮質(zhì)激素都是重要的誘發(fā)因素。6. 遺傳因素：部分玫瑰痤瘡患者存在家族聚集性，GSTM1和GSTT1基因被發(fā)現(xiàn)與玫瑰痤瘡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，提示遺傳因素也可能是其發(fā)病的原因之一。二、臨床特點(diǎn)玫瑰痤瘡多發(fā)于面頰部，也可見(jiàn)于口周、鼻部，部分可累及眼和眼周，根據(jù)不同部位、不同時(shí)期、不同皮損特點(diǎn)，玫瑰痤瘡可以分為四種類型［19］，但兩種以上型別可相互重疊：1. 紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型：此型玫瑰痤瘡多數(shù)首發(fā)于面頰部，少數(shù)首發(fā)于鼻部或口周。首發(fā)于面頰部患者，最初一般表現(xiàn)為雙面頰部陣發(fā)性潮紅，且情緒激動(dòng)、環(huán)境溫度變化或日曬等均可能明顯加重潮紅。在潮紅反復(fù)發(fā)作數(shù)月后，可能逐步出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張，部分患者可出現(xiàn)紅斑區(qū)腫脹。面頰部常常伴有不同程度的皮膚敏感癥狀如干燥、灼熱或刺痛，少數(shù)可伴有瘙癢，極少數(shù)患者還可能伴有焦躁、憂郁、失眠等神經(jīng)精神癥狀。首發(fā)于鼻部或口周患者，最初一般無(wú)明顯陣發(fā)性潮紅，而直接表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑，并逐步出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，隨著病情發(fā)展，面頰部也可受累，但面部潮紅及皮膚敏感癥狀相對(duì)于首發(fā)于面頰部的患者較輕。2. 丘疹膿皰型：在紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡的患者中，部分患者可逐步出現(xiàn)丘疹、膿皰，多見(jiàn)于面頰部；部分患者可同時(shí)出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿皰，多見(jiàn)于口周或鼻部。3. 肥大增生型：此型多見(jiàn)于鼻部或口周，極少數(shù)見(jiàn)于面頰部、前額、耳部。在紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，隨著皮脂腺的肥大，可能逐步出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為肥大增生改變的皮損（鼻部的肥大改變皮損亦稱為“鼻瘤”）。4. 眼型：很少有單獨(dú)的眼型，往往為以上三型的伴隨癥狀。此型的病變多累及眼瞼的睫毛毛囊及眼瞼的相關(guān)腺體，包括瞼板腺、皮脂腺和汗腺，常導(dǎo)致瞼緣炎、瞼板腺功能障礙、瞼板腺相關(guān)干眼和瞼板腺相關(guān)角膜結(jié)膜病變，表現(xiàn)為眼睛異物感、光敏、視物模糊、灼熱、刺痛、干燥或瘙癢的自覺(jué)癥狀。三、診 斷診斷玫瑰痤瘡的必備條件：面頰或口周或鼻部無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性潮紅，且潮紅明顯受溫度、情緒及紫外線等因素影響，或出現(xiàn)持久性紅斑。次要條件：①灼熱、刺痛、干燥或瘙癢等皮膚敏感癥狀；②面頰或口周或鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張；③面頰或口周或鼻部丘疹或丘膿皰疹；④鼻部或面頰、口周肥大增生改變；⑤眼部癥狀。排除明顯誘因例如口服異維A酸膠囊或化學(xué)換膚或局部外用糖皮質(zhì)激素引起皮膚屏障受損而導(dǎo)致的陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，必備條件加1條及以上次要條件即可診斷為玫瑰痤瘡。四、鑒別診斷1. 痤瘡：痤瘡與玫瑰痤瘡都可能出現(xiàn)丘疹、膿皰，但痤瘡常有粉刺，而玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅及毛細(xì)血管擴(kuò)張。另外，玫瑰痤瘡與痤瘡重疊存在的情況并不少見(jiàn)，2. 面部脂溢性皮炎：脂溢性皮炎與玫瑰痤瘡都可出現(xiàn)紅斑和光加重現(xiàn)象，但皮損發(fā)生部位不一樣，脂溢性皮炎一般發(fā)生于前額部、眉弓、鼻唇溝或下頜部等皮脂腺豐富的部位，而玫瑰痤瘡一般發(fā)生于面頰部、鼻翼或口周；脂溢性皮炎表現(xiàn)為黃紅色斑片，玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅和毛細(xì)血管擴(kuò)張。3. 接觸性皮炎：有明確的接觸藥品或化妝品病史，起病突然，瘙癢明顯，紅斑表現(xiàn)為持續(xù)性，無(wú)明顯陣發(fā)性潮紅現(xiàn)象。4. 激素戒斷性皮炎（或稱激素依賴性皮炎）：可出現(xiàn)玫瑰痤瘡樣皮損，是因長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素或含糖皮質(zhì)激素的護(hù)膚品后形成的一種激素依賴狀態(tài)，在停用后3 d左右出現(xiàn)明顯的灼熱、干燥、瘙癢等“難受三聯(lián)癥”（主觀評(píng)分 ≥ 7分）。而玫瑰痤瘡不會(huì)出現(xiàn)“難受三聯(lián)癥”，灼熱、干燥常見(jiàn)，偶見(jiàn)瘙癢，但玫瑰痤瘡患者長(zhǎng)期誤用糖皮質(zhì)激素治療可逐步出現(xiàn)激素戒斷性皮炎的癥狀。5. 顏面粟粒性狼瘡：皮損特點(diǎn)為面頰部、鼻部或眼周圓形堅(jiān)硬的丘疹或結(jié)節(jié)，呈半透明狀，表面光滑，無(wú)陣發(fā)性潮紅，無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張，用玻片按壓時(shí)，呈蘋(píng)果醬色。病理診斷可鑒別。6. 紅斑狼瘡：表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑或紅斑塊，無(wú)陣發(fā)性潮紅。血清自身抗體檢測(cè)或皮損組織病理檢查可進(jìn)一步鑒別。五、治 療（一）局部治療1. 一般護(hù)理：修復(fù)皮膚屏障是玫瑰痤瘡的基礎(chǔ)治療。經(jīng)臨床驗(yàn)證，對(duì)皮膚屏障具有修復(fù)作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，不僅可以緩解干燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，而且能減輕陣發(fā)性潮紅等臨床表現(xiàn)。無(wú)論哪種類型玫瑰痤瘡，均應(yīng)使用保濕潤(rùn)膚制劑，防曬（戴寬檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防曬霜），避免理化刺激（含堿性、乙醇的洗護(hù)用品，冷熱，風(fēng)吹，大量出汗），減少緊張等情緒波動(dòng)。2. 局部冷敷或冷噴：使用普通冷水濕敷；也可使用冷噴儀。每次冷敷或冷噴15 ~ 20 min，適用于紅腫灼熱難受的紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型患者。3. 外用藥物治療：（1）甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形螨的作用，外用甲硝唑?qū)χ兄囟燃t斑及炎性皮損有較好療效，但對(duì)血管擴(kuò)張無(wú)效。常用濃度為0.75%乳劑，每日1 ~ 2次，一般使用數(shù)周才能起效。（2）壬二酸：能減少KLK5和抗菌肽的表達(dá)以及抑制紫外線誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放，改善玫瑰痤瘡炎性皮損。常用濃度15% ~ 20%凝膠，每日2次， 少部分患者用藥初有瘙癢、灼熱和刺痛感，但一般較輕微且短暫。（3）抗生素：玫瑰痤瘡非感染性和感染性炎癥并存。部分抗生素對(duì)此兩種炎癥均有治療作用。常用的有1%克林霉素或2%紅霉素，可用于炎性皮損的二線治療。（4）過(guò)氧化苯甲酰：具有抗微生物作用，但常見(jiàn)紅斑、鱗屑及局部瘙癢等不良反應(yīng)，故僅用于鼻部或口周丘疹膿皰型患者，點(diǎn)涂于皮損處。（5）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)紅斑效果優(yōu)于丘疹膿皰，對(duì)血管擴(kuò)張無(wú)效［20］。建議用于糖皮質(zhì)激素加重的玫瑰痤瘡或伴有瘙癢癥狀的患者，瘙癢癥狀緩解后停用，此類藥品不宜長(zhǎng)期使用，一般不超過(guò)2周。注意藥物最初的刺激反應(yīng)。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司軟膏。（6）外用縮血管藥物：α腎上腺受體激動(dòng)劑能特異性地作用于面部皮膚血管周?chē)交。湛s血管，減少面中部的持久性紅斑，但對(duì)已擴(kuò)張的毛細(xì)血管及炎性皮損無(wú)效。目前認(rèn)為該藥對(duì)紅斑的改善可能只是暫時(shí)性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠［20］，每日1次。不良反應(yīng)包括紅斑或潮紅加重、瘙癢和皮膚刺激等。（7）其他：5%～10%硫磺洗劑對(duì)玫瑰痤瘡炎性皮損有效，但應(yīng)注意其對(duì)皮膚可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊維菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用［21］，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)炎性皮損有較好療效，但對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張無(wú)效。（8）眼部外用藥物：包括含激素的抗生素眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏）；蠕形螨感染性瞼緣炎同時(shí)需抗螨治療，包括局部涂用茶樹(shù)油、甲硝唑等；并發(fā)干眼時(shí)，需給予優(yōu)質(zhì)人工淚液及抗炎治療。（二）系統(tǒng)治療1. 抗微生物制劑：（1）口服抗生素：丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線治療。常用多西環(huán)素0.1 g/d或米諾環(huán)素50 mg/d，療程8周左右。美國(guó)FDA批準(zhǔn)了40 mg/d亞抗微生物劑量多西環(huán)素用于治療玫瑰痤瘡，該劑量具有抗炎作用而無(wú)抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可導(dǎo)致的菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥發(fā)生。少數(shù)患者可能有胃腸道反應(yīng)、頭暈及嗜睡等。對(duì)于16歲以下及四環(huán)素類抗生素不耐受或者禁用的患者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素0.5 g/d，或阿奇霉素0.25 g/d。（2）抗厭氧菌類藥物：可作為玫瑰痤瘡的一線用藥。常用甲硝唑片200 mg每日2 ~ 3次，或替硝唑0.5 g每日2次，療程4周左右?？捎形改c道反應(yīng)，偶見(jiàn)頭痛、失眠、皮疹、白細(xì)胞減少等。2. 羥氯喹：具有抗炎、抗免疫及抗紫外線損傷三重作用。對(duì)于陣發(fā)性潮紅或紅斑的改善優(yōu)于丘疹和膿皰［22］。療程一般8 ~ 12周，0.2 g每日2次，治療2 ~ 4周后可視病情減為0.2 g每日1次，酌情延長(zhǎng)療程。如果連續(xù)使用超過(guò)3 ~ 6個(gè)月，建議行眼底檢查，以排除視網(wǎng)膜病變。3. 異維A酸：有抗基質(zhì)金屬蛋白酶及炎癥細(xì)胞因子作用，可以作為鼻肥大增生型患者首選系統(tǒng)治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療仍效果不佳者的二線選擇，常用10 ~ 20 mg/d，療程12 ~ 16周。應(yīng)注意異維A酸可加重紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張型患者陣發(fā)性潮紅；還要注意致畸以及肝功能和血脂影響等。同時(shí)，需警惕異維A酸與四環(huán)素類藥物合用。4. β腎上腺素受體抑制劑：卡維地洛兼有α1受體抑制和非選擇性β阻滯作用，主要通過(guò)抑制血管周?chē)交∩夕履I上腺受體而起到收縮皮膚血管的作用，同時(shí)可以適當(dāng)減慢心率，減緩患者的緊張情緒，主要用于難治性陣發(fā)性潮紅和持久性紅斑明顯的患者［23］。常用劑量3.125 ~ 6.250 mg，每天2 ~ 3次。盡管患者耐受性良好，但需警惕低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。5. 抗焦慮類藥物：適用于長(zhǎng)期精神緊張、焦慮過(guò)度的患者。氟哌噻噸美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑侖0.4 mg/d；或地西泮片5 mg/d。一般療程為2周。（三）光電治療1. 強(qiáng)脈沖光（IPL，520 ~ 1 200 nm）：靶目標(biāo)為血紅蛋白、水分子、皮脂腺，可以改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀，抑制皮脂分泌，刺激膠原新生［24-25］。有研究顯示，IPL聯(lián)合雙極射頻治療對(duì)玫瑰痤瘡的紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張有顯著療效［26］。同時(shí)也可應(yīng)用于丘疹膿皰型患者，但對(duì)急性腫脹期皮損應(yīng)慎用。2. 染料激光（PDL，585 nm/595 nm）：靶目標(biāo)為淺表毛細(xì)血管內(nèi)血紅蛋白，可以改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張以及瘙癢、刺痛等不適［27-28］。PDL對(duì)肥大增生型患者可以通過(guò)抑制血管增生，間接抑制皮贅的形成和增長(zhǎng)［29］。主要不良反應(yīng)：紫癜和繼發(fā)色素沉著。亞紫癜量PDL對(duì)玫瑰痤瘡紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張改善的臨床效果與IPL無(wú)顯著差異［30］。3. Nd：YAG激光（KTP，532 nm/1 064 nm）：靶目標(biāo)為血紅蛋白、水分子，可以改善癥狀，對(duì)皮損局部較粗的靜脈擴(kuò)張或較深的血管優(yōu)勢(shì)明顯［31-32］。不良反應(yīng)：紫癜和炎癥后色素沉著，能量過(guò)高有形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。4. CO2激光或Er激光：靶目標(biāo)為水分子。通過(guò)燒灼剝脫作用，祛除皮贅等增生組織，軟化瘢痕組織，適合早中期增生型患者［33］。主要不良反應(yīng)：破潰結(jié)痂，誤工期長(zhǎng)，炎癥后色素沉著，皮膚紋理改變。5. 光動(dòng)力療法（PDT）：療效不肯定，相關(guān)文獻(xiàn)較少。有限的幾項(xiàng)研究顯示，PDT對(duì)丘疹膿皰型患者的療效優(yōu)于紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型，以PDL為光源的PDT治療在近期療效上優(yōu)于單純的PDL治療，但遠(yuǎn)期療效兩者并無(wú)差異。PDT主要的不良反應(yīng)是有加重玫瑰痤瘡紅斑的風(fēng)險(xiǎn)。6. LED光（藍(lán)光、黃光、紅光）：靶目標(biāo)為原卟啉IX、血紅蛋白。藍(lán)光對(duì)丘疹膿皰有顯著的改善作用；黃光可改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張，但臨床效果弱于IPL、PDL和KTP；紅光更多結(jié)合光敏劑進(jìn)行光動(dòng)力學(xué)治療。（四）手術(shù)療法對(duì)于不伴丘疹、膿皰，而以毛細(xì)血管擴(kuò)張或贅生物損害為主的玫瑰痤瘡，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術(shù)治療［34-36］。1. 劃痕及切割術(shù)：適用于毛細(xì)血管擴(kuò)張及較小的鼻贅損害。手術(shù)時(shí)需根據(jù)鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張程度、局部皮損增生肥大程度調(diào)節(jié)三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長(zhǎng)短。療效不滿意者，間隔 3 ~ 6 個(gè)月可行第2次手術(shù)［37］。2. 切削術(shù)及切除術(shù)：對(duì)于單一或數(shù)個(gè)較大的鼻贅（鼻瘤）損害，需采用切削術(shù)或切除術(shù)治療。術(shù)前需參考病前鼻部形態(tài)照片，作為切削塑形的依據(jù)，或根據(jù)患者鼻孔的大小、形狀，粗略估計(jì)出患者大致正常的鼻部形態(tài)。近年來(lái)亦有采用超聲手術(shù)刀進(jìn)行切除、切割，其切割速度快，止血好，沒(méi)有過(guò)熱現(xiàn)象，并且不影響切口組織的愈合［38］。（五）中醫(yī)中藥1. 辨證論治：①肝郁血熱證：治宜疏肝解郁，清熱涼血，方選丹梔逍遙散加減，或選用丹梔逍遙散等中成藥；②肺經(jīng)風(fēng)熱證：治宜疏風(fēng)清熱，解毒宣肺，方選枇杷清肺飲加減，或選用枇杷清肺飲沖劑、黃連上清丸等中成藥；③脾胃濕熱證：治宜清熱解毒，健脾利濕，方選黃連解毒湯合除濕胃苓加減，或選用西黃丸、新癀片等中成藥；④痰瘀互結(jié)證：治宜活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，方選通竅活血湯合海藻玉壺湯加減，或選用大黃蟅蟲(chóng)丸、海藻玉壺丸等中成藥。2. 外治療法：①皮膚潮紅、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張，以復(fù)方黃柏液冷濕敷或冷噴，每日1 ~ 2次；②丘疹、膿皰，以新癀片研碎，涼開(kāi)水調(diào)成糊狀外敷，每日1次。六、不同類型治療方案選擇臨床上可能兩種以上類型的玫瑰痤瘡重疊，如毛細(xì)血管擴(kuò)張基礎(chǔ)上發(fā)生丘疹膿皰，肥大增生型也可能伴有輕度的紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張或丘疹膿皰。處理原則可以某一型別為主，根據(jù)皮損轉(zhuǎn)歸情況序貫采用不同的治療方法。（一）紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型1. 局部治療：①外用藥物：對(duì)紅斑型可考慮外用壬二酸、菊酯乳膏或1%伊維菌素乳膏（對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張無(wú)效）；外用這些藥物應(yīng)注意對(duì)皮膚的可能刺激反應(yīng)；對(duì)于面部潮紅或紅斑明顯的皮損，可使用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠；對(duì)伴有瘙癢的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司軟膏；②局部冷敷、冷噴：針對(duì)皮損潮紅腫脹、有明顯灼熱不適感的情況尤為適用；③光電治療：在皮損穩(wěn)定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細(xì)血管增生。注意這些治療方法能降低皮膚屏障功能，可能會(huì)誘發(fā)玫瑰痤瘡紅斑、丘疹或膿皰。2. 口服藥物：羥氯喹、抗微生物類藥物（如多西環(huán)素或米諾環(huán)素，甲硝唑或者替硝唑等）。對(duì)于皮損潮紅明顯、灼熱感強(qiáng)烈的患者，可服用卡維地洛；對(duì)有明顯焦躁、憂郁、失眠等的患者，可短期服用抗抑郁藥物。（二）丘疹膿皰型1. 局部治療：①外用藥物：甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林霉素或2%紅霉素。對(duì)口周以及鼻部丘疹、膿皰患者，可考慮選用過(guò)氧苯甲酰凝膠，但面頰部慎用；②光電治療：LED光（藍(lán)光）、IPL，光動(dòng)力治療可慎重選用。2. 口服治療：①抗微生物類藥物，首選多西環(huán)素和米諾環(huán)素，次選克拉霉素、甲硝唑或替硝唑；②異維A酸膠囊：在抗微生物類藥物無(wú)效的情況下，可次選異維A酸膠囊；③羥氯喹：對(duì)同時(shí)伴有明顯紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張的患者可與抗微生物類藥物聯(lián)合使用。（三）肥大增生型1. 局部治療：①對(duì)伴有丘疹、膿皰者，可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林霉素或2%紅霉素；②對(duì)伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張者，可采用PDL、IPL、或外科劃痕術(shù)；③對(duì)形成結(jié)節(jié)狀肥大者，可采用CO2激光、Er激光治療或外科切削術(shù)及切除術(shù)。2. 口服治療：首選異維A酸膠囊，但必須配合使用保濕潤(rùn)膚制劑。伴有丘疹、膿皰，可同時(shí)選用抗微生物藥物。（四）眼型如果并發(fā)明顯干眼癥狀，給予優(yōu)質(zhì)人工淚液；瞼板腺相關(guān)角膜結(jié)膜病變時(shí)，外用含激素的抗生素眼膏、人工淚液等。七、患者教育1. 防曬、防過(guò)熱因素：以打遮陽(yáng)傘、戴墨鏡、戴帽子等物理防曬措施為主，皮損基本控制后可考慮試用溫和的防曬霜，盡量不用過(guò)熱的水洗臉。2. 心理安慰及睡眠：放松心情，避免緊張、焦慮或情緒激動(dòng)，有利于病情康復(fù)。少數(shù)患者具有焦躁、憂郁、失眠等癥狀，可選用抗焦慮類藥物。3. 飲食：清淡飲食，忌煙酒及咖啡或過(guò)冷過(guò)熱飲食，避免辛辣、油膩。4. 護(hù)膚：患者需長(zhǎng)期使用保濕護(hù)膚品以保護(hù)皮膚的屏障功能，減少該病的復(fù)發(fā)或加重，慎用BB霜、隔離霜及各種彩妝。選擇護(hù)膚品時(shí)應(yīng)咨詢醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行化妝品過(guò)敏試驗(yàn)。中重度患者建議護(hù)膚簡(jiǎn)單化，如面部干燥者，僅外用保濕護(hù)膚品。5. 月經(jīng)期加重的患者：必要時(shí)排除內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)疾病。經(jīng)前注意飲食、睡眠及心情調(diào)節(jié)，有助于防止玫瑰痤瘡復(fù)發(fā)。八、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后玫瑰痤瘡一般經(jīng)過(guò)3個(gè)月左右的治療可以得到基本控制或明顯好轉(zhuǎn)；多數(shù)患者在數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)有反復(fù)發(fā)作性，需反復(fù)間斷治療；特別是陣發(fā)性潮紅癥狀容易反復(fù)發(fā)作。參加制定共識(shí)專家（以姓氏漢語(yǔ)拼音為序）高興華（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、郝飛（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科）、何黎（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、鞠強(qiáng)（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院皮膚科）、李吉（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科）、李利（四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科）、李鐵男（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院皮膚科）、劉瑋（空軍總醫(yī)院皮膚科）、王華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科）、項(xiàng)蕾紅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科）、謝紅付（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科）、徐宏慧（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、楊志波（湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科）參 考 文 獻(xiàn)（略）來(lái)源：中華皮膚科雜志 執(zhí)筆者：謝紅付、李吉聲明：轉(zhuǎn)載為學(xué)習(xí)交流之用，版權(quán)歸原作者所有，如有侵犯版權(quán)，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除。內(nèi)容僅供讀者參考，請(qǐng)自行核實(shí)相關(guān)內(nèi)容。