腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病，發(fā)病率高，治療方法一般行疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可，不需要放置補片 [1]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)逐漸被醫(yī)生及患兒家長所接受。在國內(nèi)，目前應(yīng)用較廣泛的幾個術(shù)式有，腹腔鏡下雪橇針或自制硬膜外針荷包縫合內(nèi)環(huán)口，兩孔法腹腔內(nèi)縫合高位結(jié)扎，單孔法腹腔內(nèi)縫合高位結(jié)扎，經(jīng)臍單切口雙通道腹腔內(nèi)縫合高位結(jié)扎等，均取得了較好的療效。但本著不斷追求用更小的創(chuàng)傷，更美觀的切口來治愈小兒腹股溝斜疝的目的，在已有的術(shù)式上仍不斷有新的改進應(yīng)用于臨床。2014年9月-2015年5月，我科采用臍旁雙通道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝112例，取得良好療效。現(xiàn)報道如下。資料與方法:1資料：本組患兒112例，全部為本科室自2014年9月-2015年5月收治的患兒。年齡1-5歲，其中男患兒98例，女患兒14例。術(shù)前診斷為右側(cè)腹股溝斜疝81例，左側(cè)23例，雙側(cè)8例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷腹股溝斜疝，近1周內(nèi)無嵌頓史，無腹腔內(nèi)手術(shù)史，無臍部先天性畸形。2 方法：氣管插管全麻，術(shù)前置入尿管排空膀胱，于左側(cè)臍緣皺褶處沿臍緣做弧形切口，長約20px.紋鉗緊貼肚臍向腹腔內(nèi)分離，開放置入5mmTroca，做為觀察孔（圖1）。建立氣腹，壓力8mmHg（1mmHg=0.133kPa）。氣腹?jié)M意后自右側(cè)臍緣做5mm弧形切口，穿刺置入5mmTroca，做為操作孔。Troca置入腹腔內(nèi)不宜過深，以免互相碰撞影響操作。術(shù)者左手持腹腔鏡，右手持持針器進行操作（圖2）。探查患側(cè)疝囊及健側(cè)內(nèi)環(huán)口處，必要時持針器牽拉腹膜探查以發(fā)現(xiàn)隱匿的未閉鞘狀突。自內(nèi)環(huán)口外上方約75px處，自腹壁穿刺置入2-0帶針絲線，線尾留置于腹壁外。入針位置不宜離內(nèi)環(huán)口過近，否則難以完成打結(jié)。持針器持針從內(nèi)環(huán)口外側(cè)開始入針，保護好精索血管、輸精管及腹壁下血管，緊貼腹膜荷包縫合內(nèi)環(huán)口（圖3）。注意在精索血管、輸精管處要靠針尖的挑撥和捻轉(zhuǎn)分離腹膜與輸精管及精索血管之間的間隙。較大的疝囊在內(nèi)環(huán)口內(nèi)下方輸精管部位容易形成皺褶，是造成漏扎復(fù)發(fā)的關(guān)鍵部位，需要仔細檢查避免遺漏。必要時可牽拉留在腹壁外的線尾以拉緊腹膜。完成荷包縫合后內(nèi)外結(jié)合打結(jié)，扎緊內(nèi)環(huán)口（圖4）。剪線后自腹壁將針穿刺取出。縫合過程中，右側(cè)內(nèi)環(huán)口正針縫合，左側(cè)內(nèi)環(huán)口需反針縫合。女性患兒圓韌帶不宜剝離，可一并縫扎。結(jié)果：112例患兒均在腹腔鏡下完成手術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹，且術(shù)中未出現(xiàn)嚴重的副損傷。81例右側(cè)患病的患兒中對側(cè)鞘狀突未閉31例，占38.3%。左側(cè)患病的23例患兒對側(cè)鞘狀突未閉11例，占47.8%。手術(shù)時間：右側(cè)平均22.7分鐘，因左側(cè)需反針縫合，時間略長于右側(cè)，平均30.4分鐘，雙側(cè)平均43.2分鐘，術(shù)后恢復(fù)順利，次日可下床活動，無明顯疼痛感，無切口感染。隨訪3月未見復(fù)發(fā)病例，無臍疝發(fā)生，無睪丸萎縮及醫(yī)源性隱睪發(fā)生，瘢痕幾乎不可見。討論：腹股溝斜疝是兒童常見疾病，一般認為6個月以后的患兒，自愈的可能性就極小了，均需要手術(shù)治療。目前主要的治療方式有傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)沿用多年，具有操作方便，手術(shù)時間短，不進入腹腔，不影響腹腔內(nèi)環(huán)境的優(yōu)點。而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相較與傳統(tǒng)手術(shù)主要體現(xiàn)了以下幾條優(yōu)勢：一：不需要解剖腹股溝管，減少了腹股溝管內(nèi)重要組織損傷的可能。降低了輸精管損傷，陰囊血腫，醫(yī)源性隱睪，睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。二：腹腔鏡手術(shù)可以明確檢查對側(cè)內(nèi)環(huán)口，是否存在對側(cè)未閉的鞘狀突（contralateral patent processus vaginalis CPPV），并在不增加切口及創(chuàng)傷的情況下進行處理。對側(cè)鞘狀突未閉是術(shù)后對側(cè)再發(fā)生疝（又稱異時疝）的發(fā)病基礎(chǔ)。一些報道成單側(cè)腹股溝斜疝對側(cè)鞘狀突未閉的概率為31%-48%[3]。在我們的研究中，104例單側(cè)患病的患兒中共有對側(cè)鞘狀突未閉42例，占40.4%。雖然不是所有的對側(cè)鞘狀突未閉都會再將來發(fā)展成異時疝，但是有學(xué)者稱約3.6%-10%的對側(cè)鞘狀突未閉會發(fā)展為疝[3]。因此，在不增加麻醉次數(shù)及手術(shù)切口的前提下，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)并處理對側(cè)未閉的鞘狀突具有很大的優(yōu)勢。三：減少肉眼可見的瘢痕?，F(xiàn)代外科的發(fā)展方向是微創(chuàng)、美觀，腹腔鏡手術(shù)切口顯然更加美觀，隱蔽。四：縫扎部位更精確，內(nèi)環(huán)口周圍張力均勻。傳統(tǒng)手術(shù)在結(jié)扎疝囊時結(jié)扎部位的高低會因牽拉疝囊的張力明顯相關(guān)，有時前后壁的張力都有所不同。結(jié)扎位置過低和過高，都會導(dǎo)致復(fù)發(fā)幾率增大。尤其在女孩，牽拉疝囊張力過大時可將輸卵管牽入疝囊，造成人為的滑動疝。臨床上，還經(jīng)常會遇到過份追求高位結(jié)扎，導(dǎo)致患兒術(shù)后患兒下腹部出現(xiàn)緊張感和牽拉感，表現(xiàn)為屈曲體位，不能站直或平躺，需較長時間恢復(fù)。腹腔鏡下縫扎時可在自然狀態(tài)下沿內(nèi)環(huán)口荷包縫合，避免了以上情況。因此，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)對于治療小兒腹股溝斜疝具有明顯優(yōu)勢。目前，國內(nèi)常用的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)分為兩孔法和單孔法和經(jīng)單一部位雙通道法，兩孔法的有經(jīng)臍部及中下腹[4]，經(jīng)臍部與臍水平腹直肌外緣[5]。這兩種方法都會增加除臍部的隱匿切口之外的切口，瘢痕不美觀。單孔法主要有腹腔鏡下鉤針法疝囊高位結(jié)扎術(shù)[6]，及應(yīng)用各種自制雪橇針及硬膜外穿刺針等器械在腹腔鏡監(jiān)視下腹膜外結(jié)扎，皮下打結(jié)來完成疝囊的高位結(jié)扎。這些手術(shù)方式都不僅在腹股溝區(qū)增加了一個小切口，而且打在皮下的線結(jié)容易出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)和異物感。還有應(yīng)用多器械導(dǎo)入套管裝置[7],或應(yīng)用單一部位帶操作孔道的特殊腹腔鏡腹腔內(nèi)荷包縫合內(nèi)環(huán)口完成高位結(jié)扎[8]。這種方式有創(chuàng)傷下，瘢痕隱蔽的有點，但手術(shù)操作難度高且需要定制的特殊手術(shù)器械，不宜大范圍推廣應(yīng)用。近年來報道的經(jīng)單一部位雙通道操作法有縱劈肚臍，于上下極各置入一枚5mmTroca[8]，和經(jīng)臍下緣弧形切口于切口左右極各置入一枚5mmTroca的方法[9]。均獲得較好的療效，不僅手術(shù)切口隱蔽，操作更為方便，且不需要特殊器械，易于學(xué)習(xí)掌握并向基層醫(yī)院推廣。但縱劈肚臍放入雙通道的方式對臍環(huán)的損傷較大，如果縫合不夠嚴密或術(shù)后愈合不佳，有形成臍疝的隱患。本研究中，我們采取的臍緣雙通道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)也屬于單一部位雙通道腹腔內(nèi)荷包縫合疝囊高位結(jié)扎的方式。于臍左右緣皮膚皺褶做小切口置入Troca相對于縱劈肚臍及臍下緣的弧形切口來講，切口更小，更美觀（圖5）對于臍環(huán)結(jié)構(gòu)的損傷也更小，幾乎不改變臍部結(jié)構(gòu)及外觀，術(shù)后出現(xiàn)臍疝的隱患也會降低。而且，將兩個通道置于臍部左右緣，是其之間分開一定距離，對于手術(shù)操作也更加便捷。但是，相對于初學(xué)者，臍緣雙通道手術(shù)方法仍存在較多的困難，對于操作者要求較高。首先，操作者左手持腹腔鏡，右手持器械，更考驗操作者的左右手配合技巧。其次腹腔鏡與操作器械呈平行關(guān)系，對于持針器加持針時的角度及進針時的深淺更難以掌握，尤其對于疝囊較大，輸精管處腹膜有較多皺褶時，更應(yīng)加倍小心，不要進針過深傷及輸精管。在縫及輸精管部位時，可牽拉腹腔外的線尾，使腹膜拉緊有一定張力，充分顯露輸精管后利用針尖的挑撥的捻轉(zhuǎn)動作分離開輸精管與腹膜之間的間隙，以避免結(jié)扎輸精管。另外，需要注意的是，腹膜皺褶的部位容易漏扎，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，荷包縫合完成后要牽拉腹膜進行檢查。打結(jié)采取的是內(nèi)外結(jié)合的打結(jié)方式。在腹腔內(nèi)完成繞線后，術(shù)者用持針器牽拉腹腔內(nèi)的線端，助手牽拉腹腔外的線尾。務(wù)必均勻用力，并形成三點一線，以確保結(jié)扎牢靠。另外，要控制帶針線穿入腹腔的位置不要離內(nèi)環(huán)口太近，否則難以進行打結(jié)操作，我們的經(jīng)驗是距離內(nèi)環(huán)口外上方約75px的位置穿入帶針線更便于打結(jié)。總之，臍緣雙通道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)雖然相對于傳統(tǒng)手術(shù)和兩孔法及鉤針法需要更長的學(xué)習(xí)曲線，但技術(shù)成熟后具有臍環(huán)損傷小，瘢痕隱蔽，復(fù)發(fā)率低，可同時處理對側(cè)未閉鞘狀突，操作性強等優(yōu)勢，具有很高的推廣價值。

先天性膽道閉鎖是新生兒嚴重畸形，診斷困難，預(yù)后差。目前研究證實，膽道閉鎖可能是一個漸進的，發(fā)展的過程，因此，早診斷，早治療對于疾病的預(yù)后有至關(guān)重要的影響。 目前，有的醫(yī)院在對待膽道閉鎖這個疾病的認識上還有偏頗，認為膽道閉鎖是絕癥，沒有治療價值，會建議家長放棄治療。其實，現(xiàn)在規(guī)范的治療，已經(jīng)讓膽道閉鎖這個疾病不再是不治之癥。目前，國內(nèi)主流的序慣治療方案是在新生兒期早發(fā)現(xiàn)，早日行葛西手術(shù)，建立膽汁流，阻止肝硬化的進展。部分患兒葛西手術(shù)后可自體肝長期存活，我們醫(yī)院的自體肝五年存活率可達百分之六十。效果不好的患兒，可在之后行肝移植治療。兩者結(jié)合，總體治愈率可達百分之九十。 但是，療效的保證離不開早期診斷，三個月以后再手術(shù)的患兒，因為肝臟不可逆的硬化，死亡率會明顯升高。然而，膽道閉鎖的診斷沒有特異的影像學(xué)檢查可確診，如果患兒出現(xiàn)黃疸，大便顏色變淺，直接膽紅素升高表現(xiàn)，就要及時就診，通過一系列檢查和治療觀察，早日確診并手術(shù)。 膽道閉鎖的治療是一個相當(dāng)長的過程，術(shù)后仍需長期序慣治療，經(jīng)濟負擔(dān)較重。治療效果也不確切，這是家長們最重要的顧慮，但是作為醫(yī)生，我們希望所有的不幸罹患膽道閉鎖的患兒，都能接受到最正規(guī)的治療。我院有針對針對先天性畸形的基金項目，會資助到家庭貧困的患兒。祝所有膽閉患兒，都能得到正規(guī)治療。

先天性巨結(jié)腸是發(fā)病率排名第三的小兒先天性畸形。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的便秘腹脹?；純盒律鷥浩诙嘤刑ゼS排出延遲，即出生后24小時內(nèi)胎糞不能自行排出。需要人工輔助排便，之后患兒會發(fā)生反復(fù)的腹脹，排氣排便功能障礙。往往可以通過開塞露或者灌腸緩解。 先天性巨結(jié)腸的診斷及治療比較復(fù)雜。典型患兒可以通過癥狀，查體及鋇灌腸檢查明確，有些不典型的患兒需要行直腸肛管測壓甚至需要行直腸粘膜活檢。一旦確診為先天性巨結(jié)腸均需要手術(shù)治療。手術(shù)的目的是切除全部病變的無神節(jié)細胞的腸管。有多種手術(shù)方式，需要根據(jù)病情進行個性化選擇。因為所有的術(shù)式均需要經(jīng)肛門切除病變腸管，因此對于肛門排便功能的保護是手術(shù)的重中之重。腸管切除范圍，腸管血運的保護及對肌鞘的處理均會影響術(shù)后恢復(fù)。 對于常見及長段型巨結(jié)腸我們主張腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)。在腹腔內(nèi)直視下在保護結(jié)腸血管供應(yīng)的情況下松解腸系膜至腹膜返折處，再經(jīng)肛門講病變腸管拖出切除并行吻合。對于肛門功能及腸管血運的保護均有明顯優(yōu)勢。 本文系陳帥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。