雄激素性禿發(fā)(androgenetic alopecia，AGA)既往稱為脂溢性脫發(fā)或早禿，是一種發(fā)生于青春期和青春期后的毛發(fā)進行性減少性疾病。在男性主要表現(xiàn)為前額發(fā)際后移和(或)頭頂部毛發(fā)進行性減少和變細，也稱為男性型禿發(fā)(male pattem alopecia)，在女性主要表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)進行性減少和變細．少部分表現(xiàn)為彌漫性頭發(fā)變稀，發(fā)際線不后移。稱為女性型禿發(fā)(female pattem alopecia)。本病的患病率在不同種族有明顯不同，白種人的發(fā)生率較高。黑人和黃種人較低。我國最新流行病學調查顯示，本病在我國男性的患病率為21．3％，女性患病率為6．0％。本病對患者的心理健康和生活質量有重要影響，如能早期診斷并進行正確治療，大部分患者可獲改善。1 病因與發(fā)病機制1．1 遺傳因素AGA具有遺傳傾向性，國內流行病學調查顯示男性AGA患者中有家族遺傳史的占53．3％~63．9％，父系明顯高于母系。全基因組掃描和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因，但尚未發(fā)現(xiàn)致病基因。有研究發(fā)現(xiàn)脫發(fā)區(qū)雄激素受體基因呈高表達。此外，5僅一還原酶缺陷者不會發(fā)生男性型禿發(fā)，提示5號染色體sRD5A1基因和2號染色體SRD5A2基因與AGA相關。AGA和多囊卵巢綜合征有相同的染色體10q24．3位置的CYPl7基因變異，說明有一定的基因相關性。1．2 雄激素男性閹割者不發(fā)生AGA，給予雄激素替代治療可使基因易感者出現(xiàn)脫發(fā)，發(fā)生AGA．停用睪酮可以阻止脫發(fā)的進一步發(fā)展，提示AGA與雄激素有關。男性雄激素主要來自睪丸，主要為睪酮，腎上腺皮質可合成少量脫氫表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由腎上腺皮質合成，卵巢也可少量分泌，女性的雄激素主要是雄烯二酮，可被代謝為睪酮和5僅一二氫睪酮(DHT)，DHT是導致AGA的重要分子。頭皮毛囊是雄激素的靶器官之一．全身和局部雄激素代謝的異常改變是AGA發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)。睪酮和雄烯二酮通過5僅一還原酶催化轉化DHT。男性AGA頭皮活檢標本研究顯示，前額頭頂部脫發(fā)區(qū)毛囊Ⅱ型5僅一還原酶活性明顯高于枕部非脫發(fā)區(qū)毛囊。且脫發(fā)區(qū)頭皮睪酮轉化為DHT能力明顯增加。DHT與毛囊細胞上的雄激素受體結合后發(fā)揮生物學作用，可使毛囊微小化，生長期的毛發(fā)逐漸變細，毛發(fā)生長周期縮短．其結果使原本粗黑的毛發(fā)逐漸變成淺色的毳毛，最終由于毛囊萎縮消失，毳毛也脫落，形成前額部、冠狀區(qū)至頭頂部的禿發(fā)。而脫發(fā)區(qū)周圍的顳部和枕部頭皮因DHT含量不增加，毛發(fā)并不脫落或脫落較少。1．3 其他因素毛囊及其周圍組織存在多種生長因子和細胞因子i轉化生長因子(TGF)一B1和TGF—B2，可以引起毛囊周圍纖維化．誘導細胞凋亡．而使毛發(fā)提前進入退行期及休止期，毛囊萎縮變小，頭發(fā)生長期縮短。有研究發(fā)現(xiàn)AGA患者脫發(fā)區(qū)毛囊的真皮乳頭和毛球部(ARA70)p亞型表達低于非脫發(fā)者，推測ARA70的減少可能導致了毛囊生長的遲緩而最終引起毛囊的微型化。有認為女性AGA主要與性激素結合蛋白濃度下降和游離循環(huán)睪酮的增高有關。早發(fā)性或嚴重型的女性AGA患者可伴隨病理性的高雄激素血癥?？诜剐奂に厮幬?以抑制卵巢雄激素產生)主要干擾睪酮與其受體的相互作用，而口服常規(guī)劑量非那雄胺治療無效。2 臨床表現(xiàn)與分級AGA是一種非瘢痕性脫發(fā)，通常在青春期發(fā)病，表現(xiàn)為進行性脫發(fā)或頭發(fā)稀疏。男性AGA早期表現(xiàn)為前額和雙側鬢角發(fā)際線后移．或枕頂部進行性脫發(fā)，最終使頭皮外露。Hamilton—Norwood分級嘲將男性AGA共分為7級12個類型，包括8個經(jīng)典類型及4個變異型。少數(shù)男性患者表現(xiàn)為頭頂部頭發(fā)彌漫陛稀疏，而前額發(fā)際線不后退，與女性AGA表現(xiàn)類似。Hamilton—Norwood分級的缺點是過于瑣碎，且描述缺少遞進，使得該方法難以記憶和使用。Ludwig將女性AGA根據(jù)嚴重程度分為3級同。2007年Lee等提出一種新的通用分級法——基本型和特定型分級(BASP)，該分級根據(jù)發(fā)際線形態(tài)、前額與頂部頭發(fā)密度分級，包括4種基本型和2種特定型(圖1、表1)，兩者結合得到患者的最終分級。BAsP對男性和女性同樣適用。BASP是一種針對AGA的新型、分步式、系統(tǒng)性、普遍適用的分類方法，不受患者種族或性別的影響。BASP分類法有其優(yōu)越性，以遞進式和全面性為其特征，準確性與一致性較高，容易記憶、臨床應用方便實用，因此本指南推薦BASP分類法。脫發(fā)分為4種基本型(L、M、c和u)和2種特定型(V和F)?；拘椭盖鞍l(fā)際線的形狀，而特定型則代表特定區(qū)域的頭發(fā)密度(前額和頭頂)。脫發(fā)嚴重性判定由基本型和特定型結合確定圖1雄激素性禿發(fā)BASP分類法 3 輔助檢查對于早期和不典型的病例，以及藥物治療效果的評判等，需要進行毛發(fā)專業(yè)中臨床技術和專業(yè)設備檢查，以利于診斷。常用的輔助檢查包括全頭照相、拉發(fā)試驗和毛發(fā)鏡檢查等。3．1 拉發(fā)試驗(pull test)患者5 d內不洗發(fā)，以拇指和示指拉起一束毛發(fā)，大約五六十根，然后用輕力順毛干向發(fā)梢方向滑動。計數(shù)拔下的毛發(fā)數(shù)，超過6根以上為陽性，表明有活動性脫發(fā)；少于6根為陰性，可屬于正常生理性脫發(fā)。AGA患者往往為陰性，而活動性斑禿、急性或慢性休止期脫發(fā)、急性生長期脫發(fā)者的活動期可為陽性。3．2 毛發(fā)顯微像(trichogram)使用顯微鏡檢查拔下的毛發(fā)的結構和毛根形態(tài)，休止期脫發(fā)為杵(棒)狀發(fā)，而生長期毛發(fā)的發(fā)根不規(guī)則，附帶少許毛母質和內毛根鞘的組織。根據(jù)形態(tài)可以判斷毛發(fā)所處的周期，正常情況下，生長期毛發(fā)占70％。90％，退行期占2％以下，休止期約15％。此法主要用于鑒別和排除處于毛囊周期不同時期的脫發(fā)疾病，如生長期毛發(fā)松動綜合征和營養(yǎng)不良性生長期脫發(fā)。3．3 皮膚鏡檢查(dermoscopy)AGA皮膚鏡征象特點是毛發(fā)粗細不均，毛干直徑的差異>20％．還可見毳毛增多，女性AGA患者與男性患者相似，但毛干直徑的差異不如男性患者大，而以毛囊單位中毛發(fā)數(shù)目減少，即毛發(fā)密度減小為主。其他還有洗發(fā)試驗(wash test)和頭皮病理等檢查．有助于脫發(fā)的鑒別診斷。3．4 實驗室檢查一般來說。AGA診斷并不借助于實驗室檢查。然而．年輕女陛患者可進行性激素檢查和卵巢超聲檢查，以除外多囊卵巢綜合征，有彌漫性脫發(fā)時，可進行鐵蛋白和甲狀腺刺激激素(TSH)等檢查，以排除因貧血和甲狀腺功能異常導致的脫發(fā)。4 診斷和鑒別診斷根據(jù)脫發(fā)的特殊模式和家族史AGA診斷不難。必要時可進行輔助檢查和實驗室檢查。AGA需與下列疾病進行鑒別。(1)彌漫性斑禿女性的彌漫性斑禿容易與AGA混淆，應注意鑒別。彌漫|生斑禿發(fā)病快，拉發(fā)試驗陽性，可以發(fā)現(xiàn)感嘆號樣發(fā)。而AGA發(fā)病緩慢，拉發(fā)試驗陰性。(2)女性絕經(jīng)期后前額纖維化性禿發(fā)閻常發(fā)生于絕經(jīng)期后的女眭，前額出現(xiàn)發(fā)際線后退，類似于男性型脫發(fā)，可伴有頭皮以外的扁平苔蘚皮疹。(3)營養(yǎng)不良導致的脫發(fā)減肥治療、各種原因導致的缺鐵性貧血也可出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)。(4)內分泌疾患如甲狀腺功能低下或亢進、甲狀旁腺或垂體功能低下等。女性更年期后，體內雌激素水平降低，也可以導致患者出現(xiàn)彌漫性脫發(fā)。年輕女性如果脫發(fā)伴有痤瘡、多毛癥、停經(jīng)或男性化，應考慮有無多囊卵巢綜合征可能。(5)藥物性脫發(fā)許多藥物可以引起脫發(fā)，如維A酸類、特比萘芬等。5 治療由于AGA是一個進行性加重的過程，因此應當強調早期治療的重要性，一般治療越早。療效也越好。治療方法主要包括內用藥物、外用藥物和毛發(fā)移植等。一般推薦聯(lián)合療法。5.1 系統(tǒng)用藥5.1.1 非那雄胺用于男性患者。非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一還原酶。抑制睪酮還原為DHT。使血循環(huán)和頭皮中的DHT濃度降低，從而使萎縮的毛發(fā)恢復生長。每日1 mg口服可使頭皮和血清中的DHT降低約70％。用法：口服1 mg／d，一般服藥3個月后毛發(fā)脫落減少．6～9個月頭發(fā)開始生長。連續(xù)服用1—2年達到較好療效；如需維持療效，須較長時間的維持治療。用藥1年后有效率達65％。90％，對前額部脫發(fā)的有效率低于頂枕部。推薦至少治療1年或更長，如治療1年后仍無明顯療效，則建議停藥。該藥一般耐受良好，不良反應發(fā)生率低且較輕。個別患者可出現(xiàn)性欲減退、陽萎及射精減少，多數(shù)在服藥過程中上述癥狀逐漸消失．如中止治療則上述不良反應可在數(shù)天或數(shù)周后消退。偶見射精異常、乳房觸痛和(或)腫大、過敏反應和睪丸疼痛。服用非那雄胺的男性，精液中不含或含微量非那雄胺，與妊娠婦女性接觸沒有導致男性胎兒畸形的危險?；颊呖诜悄切郯房煽s小前列腺體積，降低血清中前列腺特異抗原，中老年患者在篩查前列腺癌時應將(PSA)數(shù)值加倍。近年來，歐美有用較大劑量(2～3 mg/d)非那雄胺治療女性AGA成功的報道。5.1.2 螺內酯用于女性患者。可減少腎上腺產生睪酮。同時對DHT和雄激素受體結合有溫和的抑制作用。用法為40～200 mg/d，能使部分患者的癥狀得到一定改善。主要不良反應為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛。建議療程至少1年。治療中需注意查血鉀濃度。5.1.3 環(huán)丙孕酮用于女性患者，特別是并發(fā)痤瘡和多毛的患者，可用達英-35（含醋酸環(huán)丙孕酮2mg，乙炔雌二醇30μg），有較強的抗雄激素作用，月經(jīng)周期第5~24d服用，每日1片，肝腎功能不全者及未成年人忌用。主要不良反應為性欲降低、體重增加等。5.2 外用藥物米諾地爾是有效的外用促毛發(fā)生長藥物，能刺激真皮毛乳頭細胞表達血管內皮生長因子，擴張頭皮血管，改善微循環(huán)，促進毛發(fā)生長。臨床上有2%和5%兩種濃度劑量1.0~1.5ml。平均起效時間為12周，用藥時間推薦半年至1年以上，男女均可使用，有效率可達50%~85%，以輕中度患者療效更好。如需維持療效，須較長時間的維持治療。常見不良反應為接觸性皮炎和多毛。毛發(fā)增多約在1年后減輕或消退，停藥1~6個月可完全消退。5.3 毛發(fā)移植毛發(fā)移植是將先天性對雄激素不敏感部位毛囊（一般為枕部）分離出來，然后移植到禿發(fā)部位。移植后的毛囊一般可以保持長久的存活。近年來隨著毛發(fā)移植技術的不斷改進，以毛囊單位分離毛胚的毛發(fā)移植技術日趨成熟和標準化。一般術后10~14d拆除供區(qū)縫線。移植后脫發(fā)只是暫時的。適應癥主要為4級以下的AGA，經(jīng)過治療脫發(fā)已趨于穩(wěn)定，枕部毛發(fā)較密，有足夠可供移植的毛發(fā)來源，經(jīng)過正規(guī)藥物治療脫發(fā)已經(jīng)得到控制或穩(wěn)定，或脫發(fā)已有一定改善，但希望通過手術進一步改善者。毛發(fā)移植主要有兩種技術：毛囊切取移植技術（FUT）和毛囊抽取移植技術（FUE），可根據(jù)患者情況選擇。毛發(fā)移植的禁忌癥包括患嚴重的內臟疾病、供區(qū)毛發(fā)質量太差等。注意植發(fā)前和植發(fā)后均需要繼續(xù)口服或外用藥物以維持禿發(fā)區(qū)非移植毛發(fā)的生長狀態(tài)。5.4 其他藥物或手術治療無效的重度AGA患者可使用發(fā)片、假發(fā)等。

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會自身免疫性疾病亞專業(yè)委員會大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）是自身免疫性大皰性疾病，老年人多見，偶見于兒童和青少年。臨床表現(xiàn)為緊張性水皰和大皰，尼氏征陰性，有不同程度的瘙癢，多數(shù)不伴黏膜損害。BP患者血清中產生針對皮膚基底膜帶的循環(huán)自身抗體，包括抗表皮基底膜抗原230 000（BP230，BPAG1）、180 000（BP180，BPAG2）兩種主要自身抗體，簡稱抗BP230和抗BP180?？笲P230的致病作用尚待進一步研究。抗BP180抗體可直接與皮膚基底膜的半橋粒蛋白BP180胞外區(qū)域的膜近端非膠原16A區(qū)域（BP180 NC16A）結合，激活補體，趨化炎癥細胞到達炎癥部位，釋放蛋白水解酶，從而引起水皰和大皰［1］。此外，藥物等因素可能與BP發(fā)病相關［2］。一、病情嚴重程度評估目前有多種BP病情嚴重程度的評分方法［3］，但有兩個評分體系得到了多數(shù)學者的認可，并得到了相關的效度檢驗。（一）自身免疫性皰病嚴重程度評分（autoim-mune bullous skin disorder intensity score, ABSIS）：2007年，德國學者Pfütze等［4］制定了大皰性疾病評分體系ABSIS。ABSIS由三部分組成，第一部分為皮膚嚴重程度評分，由患者皮損面積（占體表面積百分比） 與加權系數(shù)相乘所得（計0 ~ 150分），第二部分為口腔黏膜損害嚴重程度評分，包括黏膜受累范圍及嚴重程度，總分11分。第三部分為患者主觀感受評分，共計0 ~ 45分。ABSIS的優(yōu)勢在于其兼具客觀和主觀的評分項目，既定量又定性地反應BP的嚴重程度。其缺點在于非BP專用評分體系、對黏膜損害的評估相對簡單，且判斷體表面積時主觀因素較大。另外該評分系統(tǒng)對中國人群不是很合適，因為飲食習慣的不同，只能與相應的食物進行近似評估。（二）BP面積指數(shù)評分（bullous pemphigoid disease area index，BPDAI）：該評分體系于2012年由NIH組織的國際大皰病專家組提出，是專門針對BP患者的疾病評分［１］。BPDAI評分（總分0 ~ 360分）分為皮膚評分（0 ~ 240分）和黏膜評分（0 ~ 120分），針對BP的特點，對紅斑和風團進行評分。另有主觀瘙癢程度評分（0 ~ 30分），分值越高代表嚴重程度越重。此外，國內學者多根據(jù)體表受累面積進行分類， < 10%體表面積受累者為輕度，10% ~ 50%為中度， > 50%為重度［5］。該分類較簡單，但準確性稍差。二、診斷標準BP診斷標準包括臨床表現(xiàn)、組織病理、直接免疫熒光（DIF）、間接免疫熒光（IIF）檢查、特異抗體檢測。臨床表現(xiàn)：在外觀正?；蚣t斑基礎上出現(xiàn)緊張性水皰和大皰，尼氏征陰性，伴瘙癢，黏膜損害輕或無。組織病理：從新發(fā)水皰處取材，表現(xiàn)為表皮下水皰，皰液中以嗜酸性粒細胞為主，少見淋巴細胞和中性粒細胞。真皮可見嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤。在無水皰出現(xiàn)時，組織病理表現(xiàn)無特異性，可出現(xiàn)嗜酸性粒細胞海綿樣水腫。DIF：對該病的診斷和鑒別診斷重要。在新鮮水皰周圍1 cm處正常皮膚或紅斑處取材行DIF檢查陽性率較高，表現(xiàn)為基底膜帶IgG、IgM、C3線狀沉積。IIF：患者血清中出現(xiàn)抗基底膜帶抗體，以IgG為主，IIF所用底物包括猴食管上皮和正常人皮膚。鹽裂試驗IIF：多采用正常人皮膚，在1 mol/L NaCl作用下，表皮和真皮發(fā)生分離，BP患者血清熒光沉積于表皮側。ELISA檢測抗BP180抗體：90%以上的BP患者血清中可出現(xiàn)抗BP180抗體，且與疾病嚴重程度有相關性。免疫印跡：檢測患者血清中的抗體是否識別180 000和（或）230 000蛋白。診斷標準：典型臨床表現(xiàn)、組織病理、DIF或IIF特征性表現(xiàn)及抗BP180陽性可以確診［6］。三、治療根據(jù)病情嚴重程度采用不同的治療方案。一般治療：保護皮膚創(chuàng)面和預防繼發(fā)感染，保持創(chuàng)面干燥，高蛋白飲食。大皰需抽吸皰液，盡量保留原有的皰壁。小面積破潰，不需包扎，每日清創(chuàng)換藥后暴露即可，大面積破潰可用濕性敷料，避免用易粘連的敷料。破潰處外用抗菌藥，防止繼發(fā)感染。（一）局限性或輕度BP的治療：局限性BP指皮損面積較小，僅累及1個體表部位。輕度BP是指皮損較廣泛，但每天新發(fā)水皰 < 5個［7］。1． 外用糖皮質激素（簡稱激素，證據(jù)級別1）：多選用強效激素，如0.05%氯倍他索乳膏或鹵米松軟膏每天10 ~ 20 g，分1 ~ 2次外用，局限性BP患者僅外用于皮損部位，輕度BP患者需外用于全身，包括正常皮膚（面部不用），體重 < 45 kg者用量為10 g，3周后多數(shù)患者可以有效控制病情。3周病情未控制者，可將用量增加到40 g（< 45 kg者，加至20 g）。2． 抗生素和煙酰胺（推薦等級D，證據(jù)級別4）［8-9］：抗生素聯(lián)合煙酰胺常與小劑量激素或外用激素聯(lián)用。米諾環(huán)素100 mg，每日2次，不能耐受、出現(xiàn)不良反應可用多西環(huán)素100 mg 每天2次或紅霉素（2 g/d）。煙酰胺600 ~ 1 500 mg/d，分3次口服。對于老年患者，可采用米諾環(huán)素50 mg每天2次。米諾環(huán)素和多西環(huán)素最常見的不良反應為頭痛和消化道癥狀，多數(shù)較輕微，不需處理。頭痛嚴重者需停藥。3. 系統(tǒng)用激素：不推薦，在上述2種方案治療3周后無效者，可口服小劑量糖皮質激素，以0.3 mgkg-1d-1為宜，或20 mg/d。（二）泛發(fā)性BP的治療：每天新發(fā)水皰超過10個，或新發(fā)水皰少，但皮損累及一處或幾處較大體表面積，可定義為泛發(fā)性BP［7］。1. 外用激素（推薦級別A，證據(jù)等級1+）：單獨外用激素對BP效果顯著，是BP的一線治療［10］。多選擇強效激素，如丙酸氯倍他索或鹵米松軟膏等，劑量30 ~ 40 g/d，除用于水皰糜爛部位外，全身正常皮膚也需應用，但不用于面部。若體重 < 45 kg，每天用量20 g，治療約2 ~ 3周［11-12］。每天40 g丙酸氯倍他索與每天1 mg/kg潑尼松龍相比，外用激素較系統(tǒng)治療更有優(yōu)勢，疾病控制較快且延長生存率［11］。即使在某些重癥患者，由于存在嚴重并發(fā)癥或激素禁忌證，外用氯倍他索仍然是不錯的選擇［12］。外用糖皮質激素治療3周時，85.7%的患者病情得到控制，優(yōu)于對照組（系統(tǒng)用激素0.5 ～ 1.2 mgkg-1d-1）［13］。外用激素減量，仍需遵循逐漸減量的原則，減量方法為：病情控制（無新發(fā)水皰和瘙癢癥狀，原有皮損愈合）［1］15 d后減量，第1個月每天治療1次，第2個月每2天治療1次，第3個月每周治療2次，第4個月每周1次［12］。此后進入維持治療階段，時間為8個月，每周用藥1次，每次10 g，主要用于原皮損及周圍的部位［7］。病情復發(fā)的處理：在外用激素減量過程中，出現(xiàn)病情復發(fā)［水皰、紅斑、蕁麻疹樣斑塊或至少一個較大（10 cm）水腫性紅斑或蕁麻疹樣斑塊在過去1周內未愈合，或原已消退的皮損出現(xiàn)擴大伴瘙癢］［1］時，可恢復原來的治療方案：①局限性BP外用10 g于病變部位及周圍皮膚；②輕度BP外用20 g于病變部位及全身正常皮膚；③泛發(fā)性BP外用30 g于病變部位及全身正常皮膚。2. 系統(tǒng)用激素（推薦級別A，證據(jù)等級1+）：研究證實，1 mgkg-1d-1對多數(shù)BP有效，但該劑量比外用40 g超強激素會增加不良反應，推薦起始劑量0.5 mgkg-1d-1 ［6］。治療7 d后，若病情未得到明顯控制（每日新發(fā)水皰和大皰超過5個，瘙癢程度未減輕），可將激素加量至0.75 mgkg-1d-1。若1 ~ 3周后病情仍得不到控制，繼續(xù)加量至1 mgkg-1d-1。不建議繼續(xù)增加激素的劑量，因會增加不良反應而不增加療效［6］。此時可考慮加用免疫抑制劑。一旦水皰、大皰得到控制，持續(xù)治療2周，激素開始減量。激素1 mgkg-1d-1時，按10%遞減，一般為每周減5 mg；至30 mg/d時，減量速度減慢，一般為每4周減5 mg；至15 mg/d時，改為每3個月減2.5 mg；至2.5 mg/d時，采用隔日療法，隔日服5 mg，服用3個月后可減為每周服5 mg，3個月后可停藥，總療程2年左右。在激素減量過程中出現(xiàn)復發(fā)，應恢復到減量前的劑量［11］。如患者服用15 mg/d時出現(xiàn)復發(fā)，應恢復到20 mg/d，并維持至少1個月。糖皮質激素長期應用的不良反應與激素劑量成正比。在應用時嚴密觀察注意不良反應，一旦出現(xiàn)考慮快速減量或停用，改用其他治療方法。3. 免疫抑制劑：若病情較重，糖皮質激素療效不滿意或出現(xiàn)禁忌證，可考慮早期聯(lián)合免疫抑制劑。應用免疫抑制劑前，應對患者進行系統(tǒng)評估，包括血常規(guī)、肝腎功能、乙肝病毒及載量、結核、潛在腫瘤的篩查等，無免疫抑制劑禁忌證時應用。（1）甲氨蝶呤（推薦等級D，證據(jù)級別4）：每周口服或靜脈應用5 ~ 20 mg，一般每周15 mg即可控制病情。為了減少該藥對骨髓的抑制作用，可在服用甲氨蝶呤次日口服葉酸。在服用甲氨蝶呤當天不口服葉酸片，以保證療效。（2）硫唑嘌呤（推薦等級D，證據(jù)級別4）：1 ~ 3 mgkg-1d-1，年齡較大者劑量減少。起效時間3 ~ 6周。單用硫唑嘌呤的療效不好，建議與激素聯(lián)合。特別需要注意的是：由于某些個體存在硫嘌呤甲基轉移酶缺陷，可引起嚴重的骨髓抑制［6］。目前我國多數(shù)單位尚不能開展此項檢查，故在選擇該藥物時應謹慎。需要說明的是，即使硫嘌呤甲基轉移酶正常的患者，也不能除外使用過程中出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制［6］。（3）嗎替麥考酚酯（證據(jù)級別1-）：成人每日1 ~ 2 g，分2次口服。老年患者由于肝腎功能下降，每次劑量一般不超過500 mg，每日2次。該藥相對于硫唑嘌呤不良反應更少。（4）環(huán)磷酰胺（證據(jù)級別4）：2 ~ 4 mgkg-1d-1連用2周，停用1周，也可以0.2 g隔日1次口服，或0.4 g每周1次。亦可采用靜脈療法，用量同前。不良反應有惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉、出血性膀胱炎等。可抑制造血系統(tǒng)，出現(xiàn)貧血、白細胞較少、血小板減少。可出現(xiàn)短暫的或永久性閉經(jīng)、精子缺乏和不育。（5）環(huán)孢素A（證據(jù)級別4）：成人3 ~ 5 mgkg-1d-1，分兩次口服。其不良反應有多毛、腎毒性和高血壓。有些輕度不良反應如惡心、疲勞等對癥處理即可。但若出現(xiàn)嚴重不良反應，如造血功能抑制、肝腎功能損害、嚴重感染需及時停藥并采取相應的治療措施。另外對于乙肝病毒、丙肝病毒感染者應定期檢測病毒載量和肝功能。（三）頑固性BP的治療：目前尚無確切定義，BP患者經(jīng)過上述系統(tǒng)或外用強效激素及免疫抑制劑規(guī)律治療1個月后仍未控制病情，每日仍有新發(fā)紅斑、水皰，數(shù)量超過5個，稱為頑固性BP。1． 靜脈注射免疫球蛋白（推薦等級D，證據(jù)級別3）：推薦劑量為400 mgkg-1d-1，連用3 ~ 5 d為1個療程。每次輸注時間 > 4 h。一般3 ~ 4周后可重復進行治療。靜脈注射免疫球蛋白可單獨使用，但停藥后易復發(fā)，一般與激素或免疫抑制劑聯(lián)用。2、血漿置換（推薦等級D，證據(jù)級別4）：因為治療費用較高，療效尚無定論。多采用每周置換1次，每次2-3L，也可連用2次，間隔12d為一個周期。一般與激素聯(lián)用。3、 生物制劑（推薦等級D，證據(jù)級別3）：主要為CD20單克隆抗體和抗IgE單克隆抗體。利妥昔單抗是針對CD20的單克隆抗體。治療方案采用375mg/m2，每周1次，4周為一個療程，可單獨應用，但一般與靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合應用，可減少患者不良反應。

本指南以中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組制訂的白癜風治療共識(2009版)為基礎，經(jīng)色素病學組、中華醫(yī)學會皮膚科分會白癜風研究中心部分專家及國內相關專家討論制定。參加起草及討論的成員(按姓氏漢語拼音排序)：傅雯雯、高天文、何黎、賈虹、李恒進、李鐵男、李珊山、盧忠、魯嚴、李春英、李強、劉清、馬東來、喬樹芳、秦萬章、宋智琦、孫越、宋秀祖、涂彩霞、溫海、王瑋蓁、許愛娥、項蕾紅、張學軍、張建中、鄭志忠、趙廣、朱光斗。白癜風治療目的是控制皮損發(fā)展，促進白斑復色。一、選擇治療方法時主要考慮因素：1．病期：分進展期和穩(wěn)定期。進展期判定參考白癜風疾病活動度評分(VIDA)積分、同形反應、wood燈。①VIDA積分：近6周內出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大(+4分)，近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大(+3分)，近6個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大(+2分)；近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大(+1分)；至少穩(wěn)定1年(0分)；至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生(一1分)?？偡?gt;1分即為進展期，≥4分為快速進展期；②同形反應：皮膚損傷1年內局部出現(xiàn)白斑。損傷包括物理性(創(chuàng)傷、切割傷、抓傷)、機械性摩擦、化學性/熱灼傷、過敏性(接觸性皮炎)或刺激性反應(接種疫苗、紋身等)、慢性壓力、炎癥性皮膚病、治療性(放射治療、光療)。白斑發(fā)生于持續(xù)的壓力或摩擦部位，或者是衣物，飾品的慢性摩擦部位，形狀特殊，明顯由損傷誘發(fā)；③wood燈：皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，wood燈下皮損面積大于目測面積，提示是進展期。皮損顏色是白色，邊界清，wood燈下皮損面積≤目測面積，提示是穩(wěn)定期。以上3條符合任何一條即可考慮病情進展；④可同時參考激光共聚焦掃描顯微鏡(簡稱皮膚cT)∽和皮膚鏡的圖像改變，輔以診斷。2．白斑面積(手掌面積約為體表面積1％)：1級為輕度，<l％；2級為中度，l％～5％；3級為中重度，6％～50％；4級為重度，>50％。白斑面積也可按白癜風面積評分指數(shù)(vitiligoareascoring index，VASI)來判定。VASI=∑(身體各部占手掌單元數(shù))×該區(qū)域色素脫失所占百分比，vASI值為0～100[3]。3．型別：根據(jù)2012年白癜風全球問題共識大會(vGICC)及專家討論，分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類型白癜風。①節(jié)段型白癜風：沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布(完全或部分匹配皮膚節(jié)段)，單側的不對稱的白癜風。少數(shù)可雙側多節(jié)段分布②非節(jié)段型白癜風：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑≥2片，面積為1～3級；泛發(fā)型為白斑面積4級(>50％)；面肢端型指白斑主要局限于頭面、手足，尤其好發(fā)于指趾遠端及面部腔口周圍，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；黏膜型指白斑分布于2個及以上黏膜部位，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；③混合型白癜風：節(jié)段型和非節(jié)段型并存；④未定類型白癜風：指非節(jié)段型分布的單片皮損，面積為1級。4．療效：面部復色療效好，口唇、手足部位復色療效差。病程越短，療效越好。兒童療效優(yōu)于成人。二、治療原則(一)進展期自癜風：1．未定類型(原稱局限型)：可外用糖皮質激素(簡稱激素)或鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑(他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏)等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度<0．1％的8一甲氧沙林(8一MOP)；維生素D3衍生物；局部光療可選窄譜中波紫外線(NB—UvB)、308 nm準分子激光及準分子光。對于快速進展期，可系統(tǒng)用激素。2．非節(jié)段型與混合型：VIDA積分>3分考慮系統(tǒng)用激素，中醫(yī)中藥、NB—uvB、308 nm準分子光及準分子激光?？焖龠M展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起的氧化應激而導致皮損擴大。局部外用藥治療參考進展期未定類型。3．節(jié)段型：參考進展期未定類型治療。(二)穩(wěn)定期白癜風：1．未定類型(原稱局限型)：外用光敏劑(如呋喃香豆素類藥物8一MOP等)、激素、氮芥、鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細胞移植；局部光療參考進展期未定類型。2．非節(jié)段型與混合型：光療(如NB—uVB，308 nm準分子光及準分子激光等)、中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用藥參考穩(wěn)定期未定類型。3．節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細胞移植(穩(wěn)定6個月以上)，包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑素細胞移植等。參考穩(wěn)定期未定類型治療。三、治療細則(一)激素治療：1．局部外用激素：適用于白斑累及面積<2％～3％體表面積的進展期皮損。超強效或強效激素，可連續(xù)外用1～3個月或在皮膚科醫(yī)師的指導下使用，或予強弱效或弱中效激素交替治療。成人推薦外用強效激素。如果連續(xù)外用激素治療3—4個月無復色，則表明激素療效差，需更換其他治療方法。2．系統(tǒng)用激素：適用于VIDA>3分的白癜風患者?？诜蚣茸⑸浼に乜梢允惯M展期白癜風盡快趨于穩(wěn)定。成人進展期白癜風，可小劑量口服潑尼松0．3 mg·kg-l·d～，連服1-3個月，無效中止。見效后每2、4周遞減5 mg，至隔日5 mg，維持3～6個月。或復方倍他米松針，肌內注射，每20～30 d 1次，可用1—4次或由醫(yī)生酌情使用。(二)光療：1．局部光療：NB—uVB每周治療2～3次，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量，或者在治療前測定最小紅斑量(MED)，起始劑量為最小紅斑量的70％。下次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應情況而定：如未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時間<24 h，治療劑量增加10％～20％，直至單次照射劑量達到3．O J／cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮膚)。如果紅斑超過72 h或出現(xiàn)水皰，治療時間應推后至癥狀消失，下次治療劑量減少10％。20％。如果紅斑持續(xù)24～72 h，應維持原劑量治療。308 nm單頻準分子光、308 nm準分子激光：每周治療2—3次，治療起始劑量及下一次治療劑量參考NB—uVB。2．全身NB—uVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)的非節(jié)段型或混合型白癜風。每周治療2～3次，初始劑量及下次治療劑量調整與局部NB—uvB相同。光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越好，累積劑量大易形成皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應大。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受(平臺期)的出現(xiàn)有關。①如出現(xiàn)平臺期(連續(xù)照射20～30次后，無色素恢復)應停止治療，休息3～6個月，起始劑量以最小紅斑量開始；②在治療3個月無效應停止治療；③只要有持續(xù)復色，光療可繼續(xù)；④不建議進行維持性光療；⑤快速進展期，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應，起始劑量<70％的最小紅斑量。病程短、非節(jié)段型療效優(yōu)于病程長、節(jié)段型；面頸、軀干療效優(yōu)于肢端。3．光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法療效優(yōu)于單一療法。聯(lián)合治療主要有：光療+激素口服或外用；光療+鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用；光療+口服中藥制劑；光療+維生素D3衍生物外用；光療+光敏劑外用；光療+移植治療；光療+口服抗氧化劑；光療+點陣激光治療；光療+皮膚磨削術等。4．局部光化學療法及口服光化學療法：由于其療效并不優(yōu)于NB—uvB，不良反應多，已被NB—UVB取代。(三)移植治療：適用于穩(wěn)定期白癜風患者(穩(wěn)定6個月以上)，尤其適用于穩(wěn)定期的未定類型和節(jié)段型白癜風患者，其他型別白癜風的暴露部位皮損也可以采用。選擇移植方法需考慮白斑的部位和面積，進展期白癜風及瘢痕體質患者為移植禁忌證。常用的移植方法包括：自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細胞移植、單株毛囊移植等。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高療效。(四)鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時間連續(xù)應用3—6個月，間歇應用可更長，復色效果最好的部位是面部和頸部。特殊部位如眶周可首選應用，黏膜部位和生殖器部位也可使用，無激素引起的不良反應，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤瘡出現(xiàn)或加重等。(五)維生素D3衍生物：外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可治療白癜風，每日2次外涂。維生素D3衍生物可與NB—uVB、308 nm準分子激光等聯(lián)合治療。也可以與外用激素和鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強NB—uVB治療白癜風的療效。(六)中醫(yī)中藥：分為進展期和穩(wěn)定期2個階段，形成與之相對應的4個主要證型(風濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡證)。進展期表現(xiàn)為風濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療進展期以驅邪為主，疏風清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應中藥。(七)脫色治療：主要適用于白斑累及面積>95％的患者。已證實對復色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴格防曬，以避免日光損傷及復色。1．脫色劑治療：20％氫醌單苯醚，每日2次外用，連用3-6周；也可用20％4一甲氧基苯酚乳膏(對苯二酚單甲醚)。開始用10％濃度的脫色劑，以后每1～2個月逐漸增加濃度。每天兩次外用，先脫色曝光部位再脫色非曝光部位，1～3個月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對脫色劑的吸收，身體涂藥后2。3 h禁止接觸他人皮膚。2．激光治療：可選Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。(八)遮蓋療法：用于暴露部位皮損，用含染料的化妝品涂搽白斑，使顏色接近周圍正常皮膚色澤。(九)兒童白癜風：局限性白斑：<2歲的兒童，可外用中效激素治療，間歇外用療法較為安全；>2歲的兒童，可外用中強效或強效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于局限性兒童白癜風的治療?？焖龠M展期的兒童白癜風皮損可采用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松5～10 mg／d，連用2～3周。如有必要，可以在4—6周后再重復治療一次。(十)輔助治療：應避免誘發(fā)因素如外傷、暴曬和精神壓力，特別是在進展期。治療伴發(fā)疾病。心理咨詢，解除顧慮、樹立信心、堅持治療。注意：①本指南不能保證所有患者均取得滿意療效；②本指南并不包括白癜風的所有治療方法；③白癜風治療應爭取確診后盡早治療，治療采取個性化的綜合療法。治療應長期堅持，一個療程至少3個月以上；④某些藥物(如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇軟膏等)的藥物說明書中未包括對白癜風的治療，但已有文獻證明這些藥物對白癜風有效；⑤關于快速進展期白癜風患兒使用小劑量激素口服的治療方法，參考2005年第63屆美國皮膚科學會年會上Pear E．Grimes發(fā)表的白癜風治療共識，結合專家臨床經(jīng)驗形成。許愛娥執(zhí)筆(收稿日期：2013一09．26)(本文編輯：吳曉初)