中國的原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）患者約占世界的55%，其中85%以上發(fā)生在病毒性肝炎尤其是乙型病毒性肝炎基礎上，而且癌變時大多已發(fā)展至肝硬化，因此肝癌患者的肝臟功能較差，給肝癌的系統(tǒng)治療增加了風險，以前肝癌被通俗成為“癌中之王”。隨著科技和醫(yī)學的進步，肝癌的治療手段日益豐富和成熟，但各種治療手段又各有嚴格的適應證和禁忌癥，各有優(yōu)劣，這就給臨床醫(yī)師如何科學選擇治療手段、如何安排其先后順序增加了不少難度，是一個很考驗主治醫(yī)師綜合知識和業(yè)務水準的難題，需要主治醫(yī)師多各種治療手段都要有相當熟悉的掌握，才能制定出科學規(guī)范的綜合治療方案來。下面我就肝癌的治療手段逐一做一分析，對肝癌治療原則提供一些合理的建議，以期對大家有所裨益。 一、外科手術切除 最大程度地完整切除腫瘤病灶無疑是一種比較讓人理解和接受的治療手段，外科手術切除也是臨床首先應該考慮得治療措施。但是很多患者沒有手術時機，比如患者體質(zhì)太差難以耐受手術、肝功能太差、肝硬化程度太重肝體積太小、病灶太多占據(jù)肝左右葉、他處轉移或脈管癌栓等等。而且即便能手術治療，由于肝癌具有多中心發(fā)生的特點，再加上已進入血液內(nèi)的癌細胞，所以很多做手術的患者也會復發(fā)或者其他位置又發(fā)生癌變、受殘余肝組織的限制手術切除難以重復進行等。因此，手術也并不是那么完美的治療手段。 二、肝臟移植 肝移植表面看是一種理想的治療手段，但是肝移植存在的一些問題也頗為棘手，比如肝移植有嚴格的適應癥、適應證患者太少、肝源緊張、移植后的排異反應和需要長期昂貴的抗排異藥物、患者自身血液內(nèi)的肝炎病毒重新污染移植肝、原已進入血液內(nèi)的癌細胞重新種植轉移等等，所以肝移植也遠非一般人想象的那么理想。 三、血管介入治療 血管介入治療就是在影像設備引導下，將專用導管通過股動脈血管插至供應腫瘤病灶的血管內(nèi)，注入抗癌藥物，局部濃度高、全身毒副反應小，然后再注入栓塞劑堵塞腫瘤供血血管以“餓死”腫瘤細胞，而且該手段可以重復進行，是目前國際公認的療效可靠的肝癌治療手段。但不能用于已發(fā)生多處轉移、大量腹水、病灶占據(jù)肝多葉、靜脈癌栓、肝功能太差等患者。 四、消融治療 包括物理消融、化學消融，比如射頻消融、微波消融、無水乙醇消融，特別是射頻消融和微波消融是國際公認的肝癌有效治療手段，屬于根治性治療手段，可重復進行，對正常肝組織影響小，對肝功能要求不很高。但該手段對較大的病灶難以完全消融、對特殊位置的肝癌風險較大等等。 五、靶向治療 某些靶向治療藥物如索拉菲尼是國際公認的有效治療藥物，但其有效率仍相當?shù)停形豢偵嫫诓怀^一年，而且價格昂貴，有腹瀉、手足綜合征、高血壓等毒副反應。 六、全身化療 全身化療近幾年逐漸得到業(yè)界認可，對肝內(nèi)病灶和血液內(nèi)癌細胞都有一定抑制和殺滅作用，但其總有效率還不夠理想，而且化療的毒副反應也讓患者“談之色變”。 七、中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥近幾年逐漸得到國內(nèi)外的認可，中醫(yī)藥治療腫瘤具有毒副反應小、價格低廉、綜合調(diào)理、多靶點等臨床優(yōu)勢，但作用較弱、見效較慢、有效率不甚理想，但一旦獲效往往穩(wěn)固而持久。一提到中藥大家往往就想到湯藥，其實中藥不僅僅限于湯藥，還包括口服的中成藥（片劑、膠囊、口服液）、靜脈注射劑、外敷的膏藥等等。 肝癌究竟應該怎么進行科學合理的綜合治療？ 一旦發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有占位性病變，首先應該通過各種相關檢查明確肝臟內(nèi)病變性質(zhì)，如B超、CT、MRI等影像學、腫瘤標志物、穿刺活檢等，明確診斷為原發(fā)性肝癌后，對患者機體狀況、肝功能和腫瘤發(fā)展程度進行科學準確地評估，評估后根據(jù)綜合病情選擇出適合患者具體病情的治療措施，制定出綜合治療方案，合理安排各種措施的先后順序。制定綜合治療方案有這樣幾項原則： 一是，如果合并有肝炎病毒感染者必須進行規(guī)范的抗病毒治療，一方面抗病毒治療能改善肝癌患者的預后，另一方面能防止后續(xù)治療中誘發(fā)肝炎病毒爆發(fā)而導致肝衰竭。 二是，選擇的治療措施應該包括局部治療措施聯(lián)合全身治療措施，這樣局部療效好同時又能殺滅血液內(nèi)的癌細胞防治他處轉移； 三是，抗癌治療和保肝護肝相結合?？拱┐胧┐蠖鄷Ω闻K有損害，因此在抗癌過程中要時刻注意保護肝臟功能，防止治療過程中顧此失彼導致嚴重肝損傷。 四是，西醫(yī)治療措施和中醫(yī)藥治療相結合。西醫(yī)治療對腫瘤病灶和腫瘤細胞作用較強，但對患者會有較大的毒副反應，如果同時配合中醫(yī)藥治療能明顯減其輕毒副反應，增強患者體質(zhì)，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。西醫(yī)治療措施結束后，長期中醫(yī)藥鞏固維持治療能有效延緩病情復發(fā)，延長生存期。 五是，中醫(yī)藥治療肝癌應遵循辨證論治、辨病論治和現(xiàn)代藥理研究相結合。有些中藥也有較為嚴重的毒副反應和肝功能損害，更有一些社會上旁門左道的“偏方”、“祖?zhèn)髅胤健?、“以毒攻毒”和“虎狼之藥”不僅沒有讓患者起死回生，而且讓肝功能遭到嚴重戕害，貽誤了規(guī)范治療的大好時機。 六是，軀體治療和心理治療相結合。我們不僅要積極治療所患疾病，還要治療患病的人。嚴重的心理壓力會影響患者的生活質(zhì)量和機體免疫力，甚者會影響療效和預后，我們應通過積極的心理疏導有效改善患者的不良心理狀態(tài)。

青霉素腦病 青霉素腦病是青霉素的一種少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應，在用量過大，靜滴速度過快時，大量藥物迅速進入腦組織，即血及腦脊液中藥物的濃度升高，干擾正常的神經(jīng)功能致嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應。 青霉素腦病是青霉素的一種少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應，通常青霉素僅有少量通過血腦屏障，但在用量過大，靜滴速度過快時，大量藥物迅速進入腦組織，即血及腦脊液中藥物的濃度升高，干擾正常的神經(jīng)功能致嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)應，如反射亢進、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等，稱之“青霉素腦病”。由于老年人腎功能的減退，青霉素和其它廣譜青霉素，半衰期延長?如青霉素G靜注，在25歲青年身上半衰期為0.55小時，而在70歲老年人身上半衰期則為1.0小時；普魯卡因青霉素半衰期在25歲青年身上為10小時，在70歲老年人身上則為18小時；雙氯青霉素在小于30歲青年身上半衰期為0.88小時，在大于65歲老年人身上則為3.97小時；羥氨芐青霉素靜注在青年身上半衰期為1小時～1.5小時，在89歲老人身上為2.67小時?。同時，由于老年人血漿白蛋白產(chǎn)生減少，75歲以上者僅為3.7%，因此吸收的抗生素在血液中呈結合狀態(tài)相應減少，其游離部分在血液和組織中升高。當老年人應用大劑量青霉素G、羧芐青霉素時，可出現(xiàn)神經(jīng)～精神癥狀，如反射亢進、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等，也可出現(xiàn)暫時的精神失常，容易形成“青霉素腦病”。 由于小兒的血腦屏障功能及腎功能不成熟，大劑量青霉素可使腦脊液濃度明顯增高，對中樞產(chǎn)生毒性作用，導致青霉素腦病的發(fā)生。另外，一百萬青霉素G鈉含Na+39mg，一百萬青霉素G鉀含V1+66mg，大量靜注時應注意K+、Na+在體內(nèi)的潴留。也容易形成“青霉素腦病”。 青霉素類特別是青霉素G的全身用量過大或靜脈滴注過快時，腦脊液中青霉素濃度超過8U/ml，可對大腦皮層直接產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)痙攣、驚厥、癲癇甚至昏迷等嚴重反應。一般在用藥后24—72h內(nèi)出現(xiàn)。常發(fā)生于新生兒，兒童和老年人，是因為藥物易于透過其血腦屏障。對于有腎功能減退或發(fā)生腎功能衰竭的病人，由于藥物排泄障礙，也易發(fā)生。病情嚴重：主要表現(xiàn)為在原有疾病基礎上，突然出現(xiàn)驚厥、脫水、缺氧、呼吸急促及血生化學改變（如低血糖、低鈉血癥、酸血癥）、高血壓、心率快、幻覺、抽搐、昏迷以及呼吸衰竭等。此反應發(fā)生機理不明。有的小兒還可能出現(xiàn)肢體癱瘓，囟門未閉的小兒可見囟門隆起，少數(shù)小兒可出現(xiàn)運動不協(xié)調(diào)。上述癥狀多在原患病后1～2周出現(xiàn)。 昏迷的時間長，可能留有嚴重的后遺癥。后遺癥可能包括呆傻、失明、耳聾、癱瘓等。少數(shù)病人可能會因病情嚴重而死亡。青霉素腦病治療1、停用青霉素若發(fā)生青霉素腦病，及時停用青霉素。2、立即吸氧。對昏迷病人還應吸出痰液，保持呼吸通暢，及時供氧并持續(xù)較長時期，促使腦水腫消退。必要時應進行氣管切開和人工呼吸。3、抗驚厥，使用鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物肌注魯米那鈉，安定等。4、腎上腺皮質(zhì)激素。如氫化可的松、強的松、地塞米松，均有快速消炎與消水腫的作用，宜短期使用，一般不超過一周。5、抗腦水腫藥 20%甘露醇靜脈推注。對反復顱壓增高病例宜反復應用，以防腦疝。同時還可加用快速利尿劑以增強脫水劑的作用。6、加強透析及配合血液灌流、血液凈化等7、對高熱、脫水、及血生化學改變（如低血糖、低鈉血癥、酸血癥）以及呼吸衰竭等，進行適當處理。8、加快藥物清除，可減輕精神癥狀。9、能量支持治療。毒性在幾小時和幾十個小時可以代謝,但中毒的神經(jīng)仍出于麻痹休克狀態(tài)，若得不到及早的治療使麻痹休克的神經(jīng)興奮激活和營養(yǎng),受累神經(jīng)就會因缺血時間過長遲發(fā)缺血病理改變，醫(yī)學稱遲發(fā)性神經(jīng)損害,就難以恢復。10、本病絕大多數(shù)病人預后良好，癥狀經(jīng)適當治療后多在24小時內(nèi)消失，沒有后遺癥。如果昏迷時間持久，長達數(shù)天到數(shù)周，則可能引起小兒智能不全、失明、耳聾、肢體強直不能彎曲或癱瘓等嚴重后遺癥。少數(shù)可因呼吸衰竭于較短時間內(nèi)死亡。青霉素腦病注意事項 1、青霉素的副作用中，過敏性休克是致命的，常引起人們的注意，而表現(xiàn)為腦病及周圍神經(jīng)損害的神經(jīng)毒性作用易被忽略。必須打消以往認為青霉素只要不過敏，就很少有中毒的觀念，千萬不要大劑量濫用青霉素（包括其它抗生素），必須用時，盡量少用靜脈輸注，老年人、小兒尤應慎用；此外，還須注意，青霉素與氨芐青霉素合用時，更易引起青霉素腦病的發(fā)生。 老年人應用抗菌藥物時，其消除過程影響明顯變慢。 2．青霉素原本是高效低毒的抗生素，在人類抗感染的歷史上立過赫赫戰(zhàn)功，至今聲望不減?？赡苷蛉绱?，近年出現(xiàn)了青霉素越用越廣、劑量日益增加的趨勢。有少數(shù)醫(yī)護人員給病人靜脈輸入大量青霉素，特別是靜脈輸注800萬單位以上用量，有的竟一日數(shù)次，并數(shù)日連續(xù)用藥。這不僅致血中青霉素濃度居高不下，還使得腦脊液中青霉素濃度也節(jié)節(jié)遞增，當腦脊液中的濃度>8單位/毫升時，就會刺激腦神經(jīng)繼而出現(xiàn)反射亢進、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏迷等腦病癥狀，也可致短暫的精神失常，尤其是腎功能不全者、老人和小兒更易誘發(fā)本病。 3．由于腎功能減退及血漿白蛋白減少，引起血濃度升高和腦脊液藥物濃度升高，從而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的緣故。因此，在老年人應用抗生素時，需根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量，為防止“青霉素腦病”的發(fā)生，該類藥物劑量不宜過大，如病情需要大劑量時，宜每日劑量分3次～4次給予。順便提及，許多抗生素如頭孢類、萬古霉素、四環(huán)素、萘啶酸等都可因腎功能減低而血清濃度升高致使毒副作用增加。有些藥物可以減量應用，有些最好不用，而改用其它抗生素。 4．能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的抗生素種類繁多諸如青霉素、頭孢菌素、泰能、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、多粘菌素E、磺胺、喹諾酮、抗癆藥異煙肼、抗病毒藥（阿昔洛韋、更昔洛韋）等種類的部分藥物都可不同程度地造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，出現(xiàn)各種腦部癥狀。

肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識（2011年） 以射頻消融為代表局部消融治療是借助影像技術的引導對腫瘤靶向定位，用物理或化學的方法殺死腫瘤組織；影像引導技術包括超聲、CT和MRI；治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術和經(jīng)開腹手術三種。射頻消融治療的特點一是直接作用于腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢；二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織，對機體影響小，可以反復應用。局部消融治療在過去的20年左右發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為繼手術切除、介入治療后的第三大肝癌治療手段，而且由于其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面，射頻消融療效與手術切除相近，因此被認為是小肝癌的根治性治療手段之一。為了推動肝癌射頻消融治療的規(guī)范化，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會(CSLC)、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會(CSCO)和中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組共同發(fā)起，組織外科、腫瘤、超聲、介入等多個學科的專家參與，起草制訂了本《肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識》，供參考、討論。北京協(xié)和醫(yī)院介入治療科張曉波一、治療原理及分類 射頻消融屬于局部消融治療，按原理局部消融治療可分為化學消融治療和物理消融治療?；瘜W消融是指用化學的方法(即往病灶內(nèi)注入化學物質(zhì)如無水酒精、乙酸等)使局部組織細胞脫水、壞死、崩解，從而達到滅活腫瘤病灶的目的，目前應用于肝癌治療的主要有瘤內(nèi)無水酒精注射(percutaneous ethanolinjection，PEI)、瘤內(nèi)無水乙酸注射(percutaneous aceticacid injection，PAI)等。物理消融則是通過加熱局部組織或冷凍局部組織滅活腫瘤病灶的治療方法，主要有射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)、微波固化術(microwave coagulation therapy，MCT)、冷凍治療(cryoablation)、聚焦超聲消融(high intensive focused ultrasound，HIFU)、激光消融治療等。本規(guī)范以下部分以射頻消融術為代表，適合于微波固化術，并可供其它局部消融治療方法參考。二、治療原則 1. 射頻治療前須充分評估患者病情及腫瘤生物學行為(預測可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟)； 2. 治療前充分影像學評估，根據(jù)腫瘤浸潤范圍、位置等制定治療方案、策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療； 3. 選擇適合的影像引導路徑，并監(jiān)控治療過程； 4. 適宜的綜合治療方案及科學合理的隨訪計劃。三、適應證和禁忌證(一)適應證： 1. 單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5 cm；或者腫瘤數(shù)目≤3個，最大直徑≤3 cm； 2. 沒有脈管癌栓、鄰近器官侵犯； 3. 肝功能分級Child-Pugh A或B，或經(jīng)內(nèi)科治療達到該標準； 4. 不能手術切除的直徑＞5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3 cm的多發(fā)腫瘤，射頻消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。(二)禁忌證： 1. 腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌； 2. 伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯； 3. 肝功能Child-Pugh C，經(jīng)護肝治療無法改善者； 4. 治療前1個月內(nèi)有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血； 5. 不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血象異常, 有嚴重出血傾向者； 6. 頑固性大量腹水，惡液質(zhì)； 7. 活動性感染尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等； 8. 嚴重的肝腎心肺腦等主要臟器功能衰竭； 9. 意識障礙或不能配合治療的患者。 第一肝門區(qū)腫瘤為相對禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌癥；伴有肝外轉移的病灶不應視為禁忌，仍然可以采用射頻消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。四、術前準備 1. 治療前完善檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標志物、心電圖、胸片、超聲檢查，必要時進行心肺功能檢查； 2. 超聲(有條件者盡量選擇超聲造影檢查)、肝三期CT/MRI等評價腫瘤情況，選擇合理的引導方式和消融治療儀器； 3. 明確診斷，必要時行穿刺活檢(診斷標準參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2001年制定的診斷標準)； 4. 手術區(qū)和穿刺部位備皮； 5. 射頻消融儀器的準備：治療前先檢查射頻消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線路是否準備好等； 6. 簽署手術知情同意書：手術治療前每位患者簽署知情同意書，告知手術過程、風險及預后可能，充分知情同意。五、治療程序 肝癌射頻消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹術中進行。 1. 經(jīng)皮肝癌射頻消融治療(超聲或CT引導)： 2. 術前禁食8 h，詳細超聲檢查(或閱讀CT片)，明確肝臟病灶情況，制定合理的進針路徑和布針方案。 3. 麻醉方案應視情況選擇穿刺點局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式。 4. 手術區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。 5. 再次全面超聲或CT掃描，確定進針點、進針角度和布針和布針方案。盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進入腫瘤。 6. 盡量選擇肋間進針，超聲/CT引導下，盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進入腫瘤。穿刺應準確定位，避免反復多次穿刺，導致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進針過深，不應直接將電極針退回，而是應該在原位消融后，再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下，應先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤。 7. 參照各消融治療儀的說明，進行消融治療，逐點進行。為確保消融治療的效果，消融范圍應力求達到0.5 cm的安全邊界，一針多點的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭取在撥針時進行針道消融，防止術后出血和腫瘤沿針道種植。 8. 治療結束前再次超聲/CT全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，力求有0.5～1.0 cm的安全消融邊界，排除腫瘤破裂、出血、(血)氣胸等并發(fā)癥可能。 9. 經(jīng)腹腔鏡射頻消融治療(適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者)：常規(guī)腹腔鏡操作，必要時游離肝周韌帶及組織，暴露肝臟及腫瘤；必要時，應用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)目及部位；分離并隔離保護周圍正常組織器官；將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預定方案布針，消融治療；消融過程中可(應用止血鉗等器械)間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細檢查，確定無活動性出血及鄰近器官損傷。 10. 開腹射頻消融治療(適用于上述2種方法難于實行，或者手術探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者)：常規(guī)開腹；游離肝周韌帶，暴露腫瘤；保護周圍正常組織器官；術中超聲引導下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預定方案布針，消融治療；消融過程中可間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細檢查，確定無活動性出血及鄰近器官損傷；關腹。 11. 術后常規(guī)禁食、監(jiān)測生命體征4 h，臥床6 h以上，注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。并給予護肝、預防感染、鎮(zhèn)痛、止血等治療，預防并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)生并發(fā)癥應積極處理。六、并發(fā)癥的預防和處理 并發(fā)癥的分類及分級：可以分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥。 輕度并發(fā)癥(minor complication)： A級：無需治療，無不良后果； B級：需少許治療，無不良后果，包括僅需一夜的觀察。 重度并發(fā)癥(major complication)： C 級：需要治療、住院時間延長＜48 h； D 級：需要大量治療、增加了醫(yī)護級別、住院時間延長＞48 h；E 級：導致了長久的后遺癥； F 級：死亡。 據(jù)文獻報道，射頻消融具有很高的安全性。文獻報道：病死率為0～1％，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12％。輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7％，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2％，主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。充分術前準備、嚴格操作規(guī)范、準確定位和減少消融次數(shù)是減少并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法。1. 消融后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等，少見的有血尿、寒戰(zhàn)等，具體原因不明。處理主要是術后加強監(jiān)護，輸液，止痛，對癥處理，定期檢測肝腎功能。2. 感染：主要有肝膿腫、穿刺點感染等。預防：嚴格無菌操作，術后可應用抗生素預防感染。3. 消化道出血：主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應激性潰瘍出血。預防和治療：伴有嚴重門脈高壓的患者，術前先行處理門脈高壓；術后常規(guī)使用制酸劑，預防應激性潰瘍出血。出血后治療：檢測生命體征，禁食，積極擴容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時內(nèi)鏡下止血。4. 腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無明顯癥狀。出血量大時，常有腹脹、腹痛，嚴重時有冷汗，血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點出血。預防：嚴格掌握適應證，對于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療；對于表淺病灶，最好采用腹腔鏡下或者開腹直視下進行，經(jīng)皮射頻治療時，盡量減少穿刺次數(shù)，針道消融，消融結束后應再次超聲或者CT掃描，排除有無腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。治療：檢測生命體征，積極擴容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時手術探查止血。5. 腫瘤種植：主要為反復多次穿刺造成。預防：穿刺應準確定位，避免反復多次穿刺；如果進針過深，不應直接將電極針退回，而是應該在原位消融后，再退針重新定位。6. 肝功能衰竭：主要原因是治療前肝硬化程度重，肝功能差；或者發(fā)生嚴重并發(fā)癥(如感染、出血等)。預防和治療：嚴格掌握適應證，肝功能Child-Pugh C級、大量腹水、嚴重黃疸等病例均為禁忌證；術后注意預防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預防感染，積極護肝治療。7. 鄰近臟器損傷：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位時，進行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對于這些部位的腫瘤，應該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術直視下射頻消融治療，對鄰近的臟器進行隔離保護。七、療效評價及隨訪 治療后1個月復查肝臟三期CT/MRI，或者超聲造影，以評價消融療效： 1. 完全消融(complete response，CR)：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域為低密度(超聲表現(xiàn)為高回聲)，動脈期未見強化； 2. 不完全消融(incomplete response，ICR)：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留；對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應該選用其他的治療手段。八、隨訪 術后前2個月每月復查肝臟三期CT/MRI，或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標記物等，觀察病灶壞死情況和腫瘤標記物的變化。之后每2～3個月復查腫瘤標記物，超聲造影，或者肝臟三期CT/MRI(超聲造影和CT/MRI相間隔)。兩年后每3～6個月復查腫瘤標記物，彩超造影，或者肝三期CT/MRI(超聲造影和CT/MRI相間隔)。根據(jù)隨訪結果判斷腫瘤復發(fā)和進展情況如下：1. 局部腫瘤進展(local tumor progression)：腫瘤完全消融后，在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶，新病灶與消融灶相連；2.新病灶(newlesion)：肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶；3. 遠處轉移(distant recurrence)：出現(xiàn)肝外的轉移灶。九、其他 1. 高風險部位腫瘤的射頻消融： 腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位，均為危險部位。這些部位的腫瘤進行射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風險，因此要特別小心。對于高風險部位的腫瘤，應該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術直視下進行消融治療，以便對鄰近的臟器進行隔離保護。也有報道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法(如提拉法)下行射頻消融治療的報道。盡管如此，文獻報道危險部位的腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位的腫瘤治療效果無明顯差異。2. 大肝癌的射頻消融：目前應用的射頻消融治療儀一次消融能夠達到的消融范圍一般為3.0～5.0 cm，所以對于＞5.0 cm的腫對合并脾臟腫大、脾亢的(失代償期)肝硬化患者，先采用CTA篩選符合SASS影像特征病例(圖3)，再選擇腹腔動脈造影確認，同步實施脾動脈主干鋼圈栓塞術糾正SASS(圖3，4)。由于脾動脈栓塞無法有效糾正脾亢，除終末期肝病患者外，我們還聯(lián)合實施脾臟射頻消融術治療脾亢[9,14,15]。對于存在重度食管胃底靜脈曲張出血風險患者，住院期間聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎/硬化治療。治療結果表明，微鋼圈阻斷脾動脈主干糾正SASS后，肝動脈口徑明顯增粗、血流加快、肝臟動脈期灌注顯著改善(圖3，4)；肝功能各指標、Child-Pugh評分、評級等顯著改善；脾亢也得到了較好改善；隨訪發(fā)現(xiàn)，硬化肝臟的再生能力得到改善、肝體積增大；同時顯著降低了門靜脈高壓相關的消化道出血等嚴重并發(fā)癥[14,15]。3 小結 SASS是相對年輕而又神秘的概念，卻又是肝病醫(yī)生司空見慣而置若罔聞的現(xiàn)象。SASS可導致移植肝臟缺血性膽道損害；SASS也是肝硬化患者持續(xù)性肝功能惡化的原因之一。因此，提高對SASS的認識，并采用適當手段盡早糾正SASS，可避免移植肝臟的嚴重并發(fā)癥；糾正SASS也可改善失代償肝硬化的肝功能，作為等待肝移植的架橋性治療措施[9,14,15]?！緟⒖嘉墨I】[1] Sanyal R, Shah SN. 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