血流儲備分數(shù)FFR在冠心病介入治療中的應(yīng)用 1 概述 冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對病變狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價）卻不得而知；且這些圖像形態(tài)學的方法并不能識別造成患者心肌缺血的病變，還可能高估或低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度處理不需治療的病變。 1993年Nico Pijls等1提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標—血流儲備分數(shù)(Fractional Flow Reserve, FFR)。經(jīng)過長期的基礎(chǔ)與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。 2 FFR的原理 血流儲備分數(shù)（FFR）是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。FFR主要通過計算冠狀動脈狹窄遠端壓力與主動脈根部壓力之比來獲得，狹窄遠端壓力可以通過壓力導絲在最大灌注血流(通過冠脈內(nèi)或靜脈內(nèi)注射罌粟堿或腺苷或ATP)時測得。FFR=Pd/Pa（Pd為指引導管測量的主動脈壓，Pa為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力。）值得注意的是，F(xiàn)FR是指最大充血狀態(tài)下，不存在“靜息FFR”這個概念。 正常心外膜冠狀動脈對血流的阻力很小，F(xiàn)FR的正常值為1.0；當心外膜冠脈有狹窄病變存在時，F(xiàn)FR50%）擬行PCI的患者。研究者將所有患者根據(jù)FFR結(jié)果分為3組：延期組（n=91），F(xiàn)FR≥0.75，推遲行PCI治療；手術(shù)組（n=90），雖FFR≥0.75，仍行PCI治療；對照組（n=144）FFR0.80者給予藥物治療，F(xiàn)FR

冠狀動脈架橋手術(shù)并不能根治冠心病，只能夠緩解由于冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血，改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，盡量避免急性心血管事件的發(fā)生。美國心臟病協(xié)會的指南中指出，接受冠狀動脈架橋手術(shù)后的病人，其最終死于冠心病的概率大約為50%。究其原因，不外乎有兩個，即冠狀動脈自身粥樣硬化病變的持續(xù)發(fā)展和新建血管橋上的新發(fā)病變及其發(fā)展。因此，手術(shù)后如何減緩動脈粥樣硬化的進展就成為術(shù)后治療的主要任務(wù)?；A(chǔ)疾病的治療包括降低血脂、控制血糖、控制血壓，戒煙限酒，正確的藥物治療和飲食調(diào)整，避免情緒波動，保持規(guī)律的作息，這些都可以延緩病變的發(fā)展。 搭橋手術(shù)后的病人應(yīng)該避免吃的食物大致有：高膽固醇食物，包括：各種動物內(nèi)臟，所有蛋黃，魚子，蝦蟹（尤其是蟹黃），貝類，無鱗海魚（帶魚，魷魚）；高脂食物，包括各種油炸食物，避免攝入過多食用油；飽和脂肪酸，主要是各種動物脂肪，如豬油，牛油，羊油，黃油；含大量反式脂肪酸的食物，如蛋糕，珍珠奶茶，冰激凌等。糖尿病的一個重要并發(fā)癥就是中小動脈的粥樣硬化，很多病人的冠心病都與此相關(guān)。糖尿病的一個重要并發(fā)癥就是中小動脈的粥樣硬化，很多病人的冠心病都與此相關(guān)。 手術(shù)后48小時以內(nèi)就開始并長期持續(xù)的口服阿司匹林可以明顯提高靜脈橋的遠期通暢率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果，但長期服用費用較高，而且同阿司匹林同時服用增加了出血的可能性。他汀類降脂藥物是近30年來冠心病藥物治療上最重要的進展。與阿司匹林相同，他汀類藥物也可以明顯提高靜脈橋的遠期通暢率。美國心臟病協(xié)會的指南中建議，因冠心病接受冠狀動脈架橋手術(shù)的病人，如果沒有禁忌癥，無論手術(shù)后血脂是否正常，均需服用他汀類降脂藥物，我院一般與阿司匹林同時開始服用。服藥后一定注意定期化驗肝功能，尤其是術(shù)前沒有服用過的病人。我們有過病人服用他汀類藥物后肝功能損害被當?shù)蒯t(yī)院誤診為肝炎的病例。同時，有效地控制心室率也是術(shù)后需要密切關(guān)注的問題，目前，β受體阻滯劑已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，應(yīng)用過程中需要檢測脈搏等生命體征。

病人接受心臟瓣膜替換手術(shù)前，醫(yī)生會征求病人和家屬的意見，使用什么種類的瓣膜。病人和家基本身缺乏這方面的知識，被這樣一問，一般不知如何決定。選用何種瓣膜，對病人手術(shù)后的生存質(zhì)量，是有一定影響的。最理想的狀況是：人工瓣膜要耐用，用得越久越好，并且不會給病人帶來其他的麻煩。但目前的任何人工瓣膜都不能達到這個理想的要求。 人的血液，在血管和心臟里流動時接觸的是血管內(nèi)皮細胞，血液不會凝固。一旦血液接觸到除血管內(nèi)皮細胞外的幾乎其他任何異物，血液的血凝過程都會被激活，產(chǎn)生血塊。人工瓣膜，顧名思義，都是人造的，植入心臟后肯定屬于異物，一定會激活凝血過程。血塊生成后，可能阻擋人工瓣膜瓣葉的活動，導致瓣膜機械故障，引起人工瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，也可能被血流沖離瓣膜，隨血液流動，堵在身體其他部位的動脈血管里（醫(yī)學上稱之為動脈血栓栓塞，主要表現(xiàn)為腦血栓、肢體動脈血栓栓塞等）。解決這個問題的方法是服用抗凝藥物（最常用的是華法林），降低血液的凝固能力。 到目前為止，被正式批準用于臨床治療的人工瓣膜，按其制造材料分，有兩種，機械瓣和生物瓣。 機械瓣是由碳材料、金屬及人造織物制造的。它的優(yōu)點有幾點：第一是堅固，也就是耐久性好，不會因磨損而損壞。在試驗臺上進行模擬工作，機械瓣可以承受超過100年的磨損；第二是小口徑（19毫米及以下）的機械瓣，其幾何瓣口面積相對較大，尤其是新一代的機械瓣，對某些主動脈根部細小的病人來說，其應(yīng)用是不易被取代的；第三是瓣膜的高度低，適合某些特殊情況。臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)證明，雙葉瓣的瓣膜血栓發(fā)生率低于傾碟型機械瓣。 但是，機械瓣膜需要病人終身口服華法林進行抗凝治療，有抗凝治療禁忌癥的病人不能使用?？鼓委熡邪l(fā)生致死性并發(fā)癥--出血和栓塞--的危險。在中國漢族人群中，出血的比例較高。另外，植入機械瓣膜后口服華法林抗凝的病人，在懷孕、接受其他手術(shù)時有一定的麻煩，需要階段性的進行肝素替代治療，但是很多地方的醫(yī)院目前無此類情況的處治經(jīng)驗。女性病人還可能有月經(jīng)增多的問題。盡管醫(yī)生強調(diào)規(guī)范抗凝治療的重要性，病人也按照醫(yī)生的要求去做了，但是，總體上看，仍有一定比例的病人因為抗凝治療的并發(fā)癥而致死、致殘。另一個麻煩是非瓣膜結(jié)構(gòu)性人工瓣膜功能障礙，簡單地說就是人工瓣膜機械障礙。這是因為植入的人工瓣膜周圍的組織增生過度，干擾到了瓣葉的正常活動，使瓣葉啟閉異常。人工機械瓣膜功能障礙也是瓣膜病人進行再次手術(shù)的主要原因之一。 另一種人工瓣膜是生物瓣，它是用其他動物的心包或主動脈瓣加上一些人工支架和織物經(jīng)過精細加工制成的。其中又分支架生物瓣和無支架生物瓣。這種生物瓣膜是沒有生物活性的，也就是說，它在人體內(nèi)是沒有新陳代謝的死東西，不會自我更新、修復(fù)和生長。說得更通俗一點兒，生物瓣在人體內(nèi)像是一個在良好環(huán)境下工作的、高級的、精細的皮革制品。生物瓣被植入人體后，時間長了（一般3-6個月左右），由于制造材料的特性，其表面會被沉積的纖維蛋白和血管內(nèi)皮等組織覆蓋，如同在它的上面刷了一層油漆。這樣，其表面就不與血液接觸，避免了激活血液的凝血反應(yīng)，也就不再需要口服華法林抗凝了。 基于上述原因，生物瓣的優(yōu)點是手術(shù)后只需要抗凝3個月至半年即可，以后不需要持續(xù)抗凝治療。這里特別要注意的一點是，生物瓣膜植入手術(shù)后持續(xù)房顫的病人，還必須繼續(xù)抗凝治療。美國心臟病協(xié)會的指南建議，對于無瓣膜疾病、僅僅是單純持續(xù)房顫的病人，都必須進行華法林系統(tǒng)抗凝治療。單純房顫尚且如此，何況你還有人工瓣膜呢。當然，生物瓣缺點顯而易見，就是耐久性不好，使用時間長了會損壞，醫(yī)學上稱為損毀。二尖瓣位支架生物瓣膜損毀出現(xiàn)在第五年，主動脈瓣位第八年，第十年后損毀率迅速上升，以致對生存率產(chǎn)生影響。 生物瓣的使用壽命與幾個因素有關(guān)。第一個是瓣膜的受力大小。壓力越高，瓣膜越大，瓣膜總的受力就越大，損毀就越早。這就是為什么生物瓣在二尖瓣位比在主動脈瓣位壞得早的原因。第二個是心率的快慢。這個好理解，當總的工作次數(shù)不變時，單位時間內(nèi)瓣膜工作次數(shù)越多，總的工作時間越少。第三個是血鈣代謝的情況。血鈣代謝旺盛或血鈣代謝異常都可能加速生物瓣膜的鈣化。兒童期骨骼處于生長階段，血鈣代謝活躍，所以兒童及青少年使用生物瓣時，瓣膜容易損壞。慢性腎功能衰竭的病人，血鈣及血磷代謝異常，生物瓣膜也容易損壞。糖尿病人中，如果應(yīng)用胰島素、空腹血糖或糖化血紅蛋白高，則瓣膜損毀的概率更高。目前，權(quán)威的臨床資料證明，妊娠不會加速生物瓣的損毀。生物材料本身的不均一性也是影響瓣膜耐久性的因素之一，而且很難完全被避免。以牛心包為例，動物個體間的體質(zhì)差異造成其心包質(zhì)量的差異，如果在選材過程中不能減小這一差異，則最終的成品瓣膜的耐久性會受到影響。人工材料的均一性一般遠遠好于生物材料。 生物瓣壞了只能再換新的。再次瓣膜置換手術(shù)時的風險也是必須考慮的因素之一。使用生物瓣后，當其中的任何一個瓣膜損壞（不是在手術(shù)后早期），除非有非常明確的手術(shù)技術(shù)原因，一般均須將心臟內(nèi)的全部生物瓣同期進行更換。無論在國內(nèi)還是國外，再次手術(shù)替換兩個或三個人工瓣膜，其手術(shù)風險無疑都是很大的。所以，病人預(yù)計需要植入兩個或三個人工瓣膜時，如果其預(yù)期壽命還較長，這個因素很值得考慮。 小直徑的支架生物瓣，其有效瓣口面積較同直徑的新型機械瓣小，植入后血流動力學效果不好，所以只有部分廠家生產(chǎn)19毫米直徑的生物瓣，多數(shù)廠家的產(chǎn)品中，最小的人工瓣膜直徑是21毫米。無支架生物瓣的優(yōu)點是瓣膜有效瓣口面積是比較大。它的問題有四個，一是手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，二是價錢太貴，三是目前商品化的無支架生物瓣只能用在主動脈瓣位，四是瓣膜損毀后再次手術(shù)難度大，風險高。這種瓣膜主要應(yīng)該用在主動脈根部細小的老年病人。 綜上所述，當存在病人年齡較大（特別是65歲以上），竇性心律，單瓣膜疾病，經(jīng)濟情況好，有抗凝治療禁忌癥，而且不合并慢性腎功能衰竭等情況時，醫(yī)生一般傾向于建議病人選擇生物瓣膜。手術(shù)后想生孩子的女性病人也可以考慮生物瓣。如果病人年輕，術(shù)前持續(xù)房顫，多瓣膜病變，主動脈根部細小等情況下，醫(yī)生則更支持機械瓣膜的選擇。