濰坊市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科在全體同仁的奮進努力下，飛速發(fā)展，省內(nèi)一流，國內(nèi)先進。1.強直性脊柱炎融合髖行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（手術(shù)難度☆☆☆☆☆）2.關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL下止點撕脫骨折縫合修復(fù)術(shù)（手術(shù)難度☆☆☆☆☆）3.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎行單髁置換術(shù)（手術(shù)難度☆☆☆☆☆）4.先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（手術(shù)難度☆☆☆☆☆）5.復(fù)雜骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（手術(shù)難度☆☆☆☆☆）6.腫瘤膝行定制型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（手術(shù)難度☆☆☆☆）7.距腓前韌帶損傷重建術(shù)（手術(shù)難度☆☆☆☆）

肩關(guān)節(jié)周圍炎有時又被叫做“凍結(jié)肩”、“冰凍肩”、“肩凝癥”等等。名字繁多，但是從名字上就可以看出共同點，都是和不能活動有關(guān)，所以用了“凍”“凝”之類的字眼。肩關(guān)節(jié)周圍炎在臨床上指的是肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織的慢性非特異性炎癥和退行性變，以肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動受限為主要特征。又因為好發(fā)于50歲左右，所以還有“五十肩”這樣的稱呼。當(dāng)然，年齡超過五十，發(fā)病的幾率也就相對高一些。有研究表明，45歲以上的人，因為各種原因肩關(guān)節(jié)制動2周，就會出現(xiàn)不同程度上的肩周炎的癥狀。在臨床上經(jīng)常見到的就是，因病臥床，或者是胳膊有損傷、骨折和手術(shù)之類，佩帶了三角巾保護。幾個星期之后，就會發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)雖然沒有受傷或者手術(shù)，同樣會變得疼痛和“抬不起來”了。肩周炎的病因還不是十分的明確，一般來說，不論是什么原因，只要是局部有炎癥反應(yīng)，或者肩關(guān)節(jié)制動沒有活動，或者是活動減少，時間久了都會發(fā)生肩周炎的癥狀。一般認為是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織有退行性變。具體的說就是由于肩關(guān)節(jié)缺乏活動，于是肩關(guān)節(jié)局部的代謝和循環(huán)產(chǎn)生障礙，血液和淋巴的循環(huán)和回流都會下降，就在關(guān)節(jié)的周圍比如關(guān)節(jié)囊、肩袖、二頭肌腱及喙肱韌帶等等部位發(fā)生退行性的病變。有炎性的滲出和細胞的炎性侵潤（類似于各類的慢性炎癥），之后就是組織出現(xiàn)纖維化和粘連，最后關(guān)節(jié)也就不能正?；顒恿?。肩周炎多發(fā)在中老年人，尤其是女性會多于男性，發(fā)病之前可能有輕微的外傷或者受寒等等誘因，但也可能是沒有什么明顯原因就開始疼痛，而且逐漸加重到不敢活動胳膊的。肩周炎的主要癥狀就是肩關(guān)節(jié)局部的疼痛，晚上睡覺的時候通常會更疼。嚴重的時候因為疼痛不能向患側(cè)側(cè)臥睡覺，只能平躺或者向不疼的一邊躺著，非常痛苦。因為疼痛，所以開始的時候胳膊不敢做外展，內(nèi)外旋的動作，嚴重或者是持續(xù)的時間久了，肩關(guān)節(jié)的各個方向的活動都會減小，明顯的受到限制不能活動。同時肩不的肌肉（尤其是三角肌）會出現(xiàn)肌肉萎縮。于是給生活造成很多不便，比如不能抬其手臂，所以不能洗臉和梳頭；不能內(nèi)旋后伸所以手不能夠到背后，沒法洗澡時洗到后背，甚至是上廁所的時候不能提褲子。而且不治療和系統(tǒng)的康復(fù)功能練習(xí)的話，癥狀還會進一步加重，肩關(guān)節(jié)的活動越來越受限，功能和生活的質(zhì)量就更差了。肩周炎的整個病程可以分成三個部分。就是急性期、粘連期和緩解期。這三個階段的臨床表現(xiàn)不同，病理變化不同，所以在治療和康復(fù)功能練習(xí)的方式方法上也都有所不同。在急性期，也就是剛開始疼痛的階段。癥狀主要是肩關(guān)節(jié)周圍不定點的疼痛。有時是一大片地方疼，甚至是整個肩部都疼。還有時會還牽涉放射到到大臂和小前臂。由于這樣那樣的疼痛，首先是自我保護的不敢活動，同時疼痛刺激還會引起肩關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣和周圍軟組織的緊縮。這就造成了不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限，就是不敢活動，活動的時候會加重疼痛。所以，這個階段的治療重點是通過各種方法來消除炎癥和緩解疼痛，這樣才能從根本上緩解癥狀。同時必需要配合適當(dāng)?shù)目祻?fù)功能練習(xí)，來運動肩關(guān)節(jié)維持各方向的活動度，避免疼痛后不敢活動，造成肩關(guān)節(jié)的粘連。當(dāng)然，活動量要嚴格控制，此時咬牙狠練只會增加刺激，增加炎癥，加重疼痛等等癥狀。急性的疼痛發(fā)展一段時間之后，就進入了粘連期。這個階段疼痛會有所緩解，但千萬不要以為是肩周炎快好轉(zhuǎn)了，而是進入了更麻煩的一個階段。因為雖然疼痛的癥狀可能明顯緩解，但是肩關(guān)節(jié)內(nèi)部的增生和粘連是這時的主要病理過程。肩關(guān)節(jié)的各個方向的關(guān)節(jié)活動會開始越來越明顯的受限，尤其是肩關(guān)節(jié)的外展、外旋通常是受限最明顯的。所以，在這個階段，繼續(xù)消炎鎮(zhèn)痛是必需的。但是更重要的是維持和提高肩關(guān)節(jié)活動度，不但要自己加緊練習(xí)，必要是時候還需要在醫(yī)院由康復(fù)治療師進行專門的“關(guān)節(jié)松動術(shù)”手法治療，才能避免關(guān)節(jié)粘連、僵硬、不能活動。這時如果太“心疼”自己，不能吃點兒苦、忍點兒疼，就錯失了活動度的練習(xí)機會，關(guān)節(jié)粘連會進一步加重，以后再想練習(xí)就要付出更大的代價了。最后就是緩解期。這個階段無論是疼痛還是肩關(guān)節(jié)的活動受限，都會有明顯的改善。積極治療和練習(xí)的話，可能已經(jīng)基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能了，也可能還剩下一些功能性的障礙，但大多數(shù)是可以通過各種練習(xí)和日常生活的鍛煉逐漸改善的。要特別注意的是，有時候會說肩周炎可以“自愈”。意思是，即使不進行任何治療和練習(xí)，以上的三個階段也會逐個發(fā)展和經(jīng)歷，從急性期的疼痛不敢活動，到疼痛開始減輕，開始粘連不能活動，到最后疼痛基本消失。表面上看起來，好像真的是不治自愈了，但是最后功能上的區(qū)別卻非常大！練習(xí)和治療的是“基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能”，沒有練習(xí)和治療的話，疼痛會隨著時間的延長逐漸消退，但是肩關(guān)節(jié)的角度就不能恢復(fù)了。簡單的說，就是雖然不疼了，但是抬不起來，不能背后，角度受限嚴重的，甚至都不能自己提褲子和手插進衣服口袋！實在沒有什么功能可言！一般情況下，肩周炎通過保守康復(fù)治療和功能練習(xí)都是可以恢復(fù)功能的。但是也有個別的，關(guān)節(jié)粘連非常嚴重的，就只能考慮通過手術(shù)來松解關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連，手術(shù)之后再繼續(xù)進行康復(fù)功能練習(xí)，才能徹底恢復(fù)功能。所以一定要重視關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)，不能只是一味的休息和止疼，耽誤了練習(xí)的時機，治療起來就更麻煩了。不要肩膀一疼就覺得是肩周炎，一定要到正規(guī)醫(yī)院檢查來確診。因為肩部的疼痛和活動受限可能是很多原因造成的，不一定就是肩周炎。至少要排除肩袖損傷、岡上肌肌腱炎、肱二頭肌肌腱炎和盂唇損傷甚至是輕微的骨折等等。有時肩關(guān)節(jié)的疼痛還可能是冠心病的放射痛呢，所以不要自己給自己診斷是肩周炎，之后就盲目的治療，一定要有專業(yè)的診斷和指導(dǎo)，才能開始相應(yīng)的治療和練習(xí)。

首先要說明：以下介紹的所有練習(xí)方法，必須在專業(yè)醫(yī)生和治療師的指導(dǎo)之下才可以開始練習(xí)。同時由于不同醫(yī)院的手術(shù)方式和臨床處理不同，練習(xí)方法和時機可能會有相應(yīng)的不同，所以可以作為術(shù)后康復(fù)的參考。一、炎性反應(yīng)期：（手術(shù)后0－1周）要注意的問題：這個時期的重要問題之一就是，手術(shù)之后怎么來擺放自己的腿。正確的方式是：手術(shù)的腿要放于枕頭上墊高，好能在臥床的時候高于心臟的位置促進循環(huán)。腳尖要豎直向正上方，不要歪向一邊。最重要的是膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)該空出來，千萬不能用枕頭墊著膝關(guān)節(jié)底下，不能讓腿成為稍微彎曲的位置！這個體位讓膝關(guān)節(jié)一直處于10-30°的微屈狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙會比較大，關(guān)節(jié)最為放松，所以疼痛也輕，患者自己會覺得這是最舒服的姿勢。但是這會造成膝關(guān)節(jié)的后側(cè)關(guān)節(jié)囊總是在放松的狀態(tài)，同時髕下脂肪墊在手術(shù)刺激之后會有些增生，就可能長到擴大的前側(cè)關(guān)節(jié)間隙里面。關(guān)節(jié)的后面組織攣縮被拉緊，前面又有東西占位卡住，膝關(guān)節(jié)的伸直角度就會受限！（嚴重的后果是什么，寫在《關(guān)節(jié)為什么會粘連》里面了）所以只要不是疼痛得不能忍受，還是要讓腿盡量保持伸直的體位才更有利于功能的恢復(fù)。同時要注意的是另一個問題就是：即使手術(shù)后的疼痛很輕，狀態(tài)很好，也不要過多的行走！更不要覺得是腿的問題，就用行走當(dāng)作為練習(xí)的方法！覺得不能走路就要練習(xí)走路是非常錯誤的認識！走路是下肢非常復(fù)雜的功能，要有足夠的肌力、活動度，本體感覺要沒問題，關(guān)節(jié)要足夠穩(wěn)定，疼痛和腫脹也要在一定限度之內(nèi)，等等等等，絕不是試著去走就能練出來的。同時手術(shù)后的初期和早期過多行走，勢必會造成膝關(guān)節(jié)的腫脹和積液，不但影響功能的恢復(fù)，持續(xù)的腫脹和炎癥還會危及組織的愈合！而且在這個階段由于疼痛和無力，還有恐懼感和自我保護的心理，走路的姿勢并不正確，都是“一瘸一拐”走路的。這樣的姿勢練習(xí)得越多，錯誤動作的“動力定型”就越鞏固，記得越牢，很多患者在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到一定水平之后走路還是“瘸”，一部分原因就在這里。所以早期除了日常生活必須的活動（去廁所、洗臉刷牙之類），就不要下地練習(xí)走路了。當(dāng)然，這些話的意思絕不是說走路會引起諸多不良后果，所以能不走路就不走路，能不下地就不下地，盡量少活動就是對的。如果不是組織條件不允許，或者是手術(shù)中的一些處理不允許（比如半月板的縫合、軟骨的某些處理），該下地負重和走路的時候是一定要走的，只是要控制好下地的時間和走路的量。不敢下地負重就會造成軟骨的退變，關(guān)節(jié)控制能力和本體感覺的下降和骨質(zhì)的脫鈣，同樣影響功能的恢復(fù)和組織的愈合！記得幾年前有一首電視劇的主題歌曾經(jīng)傳唱很廣，叫做“該出手時就出手”。在這里我們也可以套用這句話，就是“該負重時就負重，該走路時就走路” ！走路過多和過少都是問題，象前面說到的，只進行日常生活必須的行走，不要用行走來練習(xí)就好了！需要做的康復(fù)功能練習(xí)：手術(shù)當(dāng)天：在麻醉消退之后，就可以開始活動腳趾和踝關(guān)節(jié)，來促進循環(huán)和知覺的恢復(fù)。如果疼痛不是難以忍受，就可以開始做前面《踝泵－簡單但重要的下肢功能練習(xí)》中詳細介紹過的踝泵練習(xí)。手術(shù)后1天：手術(shù)后的24小時，如果生命體征穩(wěn)定，疼痛不是難以忍受，就可以在保護之下扶雙拐，手術(shù)這條腿的腳不著地的行走。但是象前面說過的，只鼓勵去廁所之類必須的日常生活活動，絕對專門去不能練習(xí)走路?。?）“踝泵”練習(xí)：就是主動的屈伸踝關(guān)節(jié)，要求動作緩慢、用力、在不引起明顯疼痛的范圍內(nèi)最大限度活動、反復(fù)連續(xù)進行練習(xí)。最好是不睡覺的時候就盡可能多做，至少也需要5分鐘/小時。才能達到促進循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓的重要意義。具體機制和內(nèi)容詳細寫在《踝泵－簡單但重要的下肢功能練習(xí)》里面了。（2）股四頭肌等長收縮練習(xí)：就是大腿前面的肌肉（應(yīng)該算肌群），繃勁和放松交替活動的練習(xí)。要求在不增加疼痛的前提之下盡可能地多做，要每天大于500－1000次才有效果。這個練習(xí)可以盡量避免下肢肌肉的萎縮，同時也能促進下肢血液循環(huán)。500-1000次看起來好像很多，實際仔細想想就知道這個量遠遠不夠了！下肢的功能是站立和行走，上下樓梯等等，也就是說是克服體重在工作，那么輕輕的繃勁和放松的運動強度能有多大呢？相信大家已經(jīng)明白意思了。練習(xí)作用微乎其微，只能是減緩萎縮，對于股四頭肌這樣大的肌肉，遠不夠維持和提高肌力的！具體的機制和練習(xí)方法詳細寫在《股四頭肌等長收縮－下肢經(jīng)典肌力練習(xí)》里面了。（3）腘繩肌等長練習(xí)：腘繩肌就是大腿后側(cè)的肌群，前面一篇《膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的康復(fù)（二）－關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)的簡單介紹》里面已經(jīng)提到過這個肌群的位置和作用了。練習(xí)方法就是用腳后跟和小腿同時向下用力壓床面，或者是腿下面墊的枕頭。這時候如果用手摸著大腿的后面，就能感覺到腘繩肌的收縮變硬。要點是下壓的時候要保持腿伸直，否則膝關(guān)節(jié)彎曲可能會引起疼痛或者造成損傷。同樣是要求在不增加疼痛的前提下盡可能的多做，也要大于每天500－1000次。原因和機制前面說過，就不再重復(fù)了。（4）直抬腿練習(xí)：在這里，要分不同情況練習(xí)了，就是根據(jù)手術(shù)方式的不同，練習(xí)的時機和量會有所不同。采用腘繩肌肌腱（具體點說就是股薄肌、半腱肌的肌腱）重建前交叉韌帶的，或者是使用異體肌腱，再或者是人工韌帶的患者，由于膝關(guān)節(jié)前側(cè)的損傷較小，疼痛也就比較小，所以可以開始嘗試著做直抬腿練習(xí)。但這個時期不要求時間和次數(shù)，主要是要維持神經(jīng)肌肉的控制能力，防止失用。所以只要每隔一兩個小時能抬起一下就可以了，太多的練習(xí)會增加疼痛！具體練習(xí)方法詳細寫在《直抬腿－下肢經(jīng)典肌力練習(xí)》里面，這里就不再重復(fù)了。（5）如果是采用髕腱（骨－腱－骨）重建前交叉韌帶的患者，髕腱切口處會非常疼痛，就可以推遲到術(shù)后2-3日再嘗試“直抬腿”練習(xí)，不必勉強練習(xí)增加疼痛和炎癥。手術(shù)后2天：（1）繼續(xù)加強上面的各項練習(xí)。（2）下地行走之后，可能會有患腿充血的脹痛的感覺，要加強“踝泵練習(xí)”，來促進肢體遠端的血液回流。要提醒的是，不要因為怕充血的感覺幾天都不下地，在床上臥床休息的時間越久，再下地的時候，充血脹痛的感覺就會越明顯越難受。還有可能造成體位性低血壓的發(fā)生，問題會更多。所以如果醫(yī)生認為組織的情況允許，就要適當(dāng)嘗試下地和負重，延誤只會增加并發(fā)癥，沒有任何好處。（3）加強直抬腿練習(xí)：目的是強化股四頭肌的肌力，為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和下地行走負重等等打下基礎(chǔ)。一般練習(xí)的量是：30次/組，組間休息30秒，2—4組連續(xù)練習(xí)，1-2次練習(xí)/日。具體練習(xí)方法詳細寫在《直抬腿－下肢經(jīng)典肌力練習(xí)》里面，這里就不再重復(fù)了。（4）開始側(cè)抬腿練習(xí)（包括內(nèi)側(cè)和外側(cè)直抬腿）：目的是強化大腿內(nèi)外側(cè)的肌肉，采用腘繩肌肌腱（具體點說就是股薄肌、半腱肌的肌腱）重建前交叉韌帶的患者，由于取腱的切口偏內(nèi)側(cè)，可能在練習(xí)內(nèi)側(cè)直抬腿的時候疼痛會明顯，可以暫時推遲1-2天再開始練習(xí)。具體練習(xí)方法詳細寫在《直抬腿－下肢經(jīng)典肌力練習(xí)》里面，這里就不再重復(fù)了。 一般練習(xí)的量是：30次/組，組間休息30秒，2—4組連續(xù)練習(xí)，1-2次練習(xí)/日。（4）后抬腿練習(xí)：采用腘繩肌肌腱（具體點說就是股薄肌、半腱肌的肌腱）重建前交叉韌帶的患者，由于取的就是大腿后群腘繩肌的肌腱，所以可能在練習(xí)內(nèi)側(cè)直抬腿的時候疼痛會明顯，可以暫時推遲3-5天再開始練習(xí)。具體練習(xí)方法詳細寫在《直抬腿－下肢經(jīng)典肌力練習(xí)》里面，這里就不再重復(fù)了。一般練習(xí)的量是：30次/組，組間休息30秒，2—4組連續(xù)練習(xí)，1-2次練習(xí)/日。以上的所有直抬腿練習(xí)，在力量增強之后，都可以在踝關(guān)節(jié)處綁個沙袋作為負荷，來強化練習(xí)更好的加強肌肉力量。練習(xí)的量還是30次/組，組間休息30秒，2—4組連續(xù)練習(xí)，1-2次練習(xí)/日。注意要增加的是負荷的重量，不是增加次數(shù)和時間，具體方法參看《肌力練習(xí)的一些原則》。手術(shù)后3天：根據(jù)手術(shù)和組織的情況，由醫(yī)生決定是否能夠開始早期的被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。（1）同樣是繼續(xù)加強以上的各項練習(xí)。（2）患腿的負重和及平衡練習(xí)（注意是否有半月板的縫合和關(guān)節(jié)軟骨的處理）：在可以下地患腿可以沾地負重的基礎(chǔ)上，站在墻壁或椅子等等隨時可以扶穩(wěn)保護的位置。雙腿的肌肉都要繃勁，好能控制身體的平衡，之后逐漸移動身體的重心，增加患腿的負重和用力的程度。這樣在1-2周的時間里，逐漸達到患側(cè)單腿可以完全負重站立的程度。一般的練習(xí)量是5分/次，2次/組，2-3組/日。什么時候練習(xí)到可以患腿單腿站穩(wěn)1分鐘了，就可以脫拐走路了。當(dāng)然還是要小心保護好?。?）根據(jù)情況開始被動的膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：在微痛的范圍之內(nèi)，肌肉完全放松，采用“床邊垂腿”的方法。練習(xí)的時候把夾板或者支具去掉，練習(xí)之后一定要再戴好夾板！整個過程控制在10分鐘左右，不要反復(fù)進行，1次/日練習(xí)，避免炎癥和疼痛的增加。更要避免暴力推拿和盲目追求角度加快練習(xí)！具體的方法寫在《膝關(guān)節(jié)彎曲角度的康復(fù)功能練習(xí)》里面。（4）上面的膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)之后，要即刻冰敷20分左右，避免腫脹和出血。如果平時關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯發(fā)熱、發(fā)脹的感覺，可再冰敷2—3次/日。當(dāng)然，還有棉花腿加壓包扎的時候，就不必冰敷了。（5）膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：手術(shù)之前膝關(guān)節(jié)伸直就不能達到正常的患者，必須練習(xí)伸直，否則以后的伸直受限就很難解決了！如果手術(shù)前角度正常，注意文章開始時正確體位的擺放就可以了，等到屈曲角度加大之后再開始伸展練習(xí)。同樣是練習(xí)的時候摘掉夾板或者支具，練習(xí)完再戴好夾板！要注意的是應(yīng)該和被動屈曲練習(xí)間隔盡可能長的時間（比如上午練習(xí)彎曲，下午練習(xí)伸直）。才能避免反復(fù)的屈伸刺激造成膝關(guān)節(jié)的炎癥和腫痛增加。 方法會在以后的《膝關(guān)節(jié)伸直角度的康復(fù)功能練習(xí)》中具體介紹。一般的練習(xí)量是20-30分/次，1-2次/日