80%不孕癥患者不需要試管嬰兒 - 北醫(yī)三院院長喬杰喬杰，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。現(xiàn)任北京大學(xué)第三醫(yī)院院長、婦產(chǎn)科主任、生殖醫(yī)學(xué)中心主任，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部婦產(chǎn)科學(xué)系副主任。中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會主任委員，北京醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會主任委員。近日，專家在線采訪了喬杰院長。以下是訪談記錄：我國不孕人口已過千萬主持人：各位網(wǎng)友好，今天我們非常高興就不孕不育和輔助生殖技術(shù)方面的話題采訪北醫(yī)三院院長喬杰教授。據(jù)媒體報道現(xiàn)在國家的不孕不育占到已婚人群的10%，而且在不斷增高，現(xiàn)在不孕不育在我國是不是非常常見的問題，到底有多少夫婦受到它的影響？喬杰：大家可能看到各種關(guān)于不孕癥的報道，確實來就診的人群增加了，但是我們國家不孕的發(fā)病率沒有一個非常確切的統(tǒng)計分析，從現(xiàn)有的調(diào)查數(shù)據(jù)來看，不孕癥的發(fā)病率在5%—15%，不同地區(qū)不孕癥的發(fā)病率不一樣，引起不孕的原因也略有差別。主持人：現(xiàn)在比上世紀(jì)80-90年代是不是有所增高呢？喬杰：應(yīng)該說不孕的發(fā)病率本身并沒有明顯增加，可能的病因會有一些改變，最關(guān)鍵的是來就診的人群增加了。過去可能收養(yǎng)孩子的比較多，現(xiàn)在大家知道有很多辦法可以幫助不孕癥夫婦懷上孩子，更愿意通過治療以后有一個自己的孩子。主持人：技術(shù)的進步帶來就診人群的增加。喬杰：即使5%的發(fā)病率，我國13億人口中在育齡期20—45歲的年齡范圍內(nèi)，整個不孕人口數(shù)可能有近千萬，是非常大的一個需要治療的人群。生活環(huán)境和壓力讓懷孕率降低主持人：剛才提到很重要的問題是不孕的原因有些變化，現(xiàn)在這個原因到底有哪些變化，什么原因造成的不孕癥？喬杰：1986年做過流行病學(xué)的調(diào)查，當(dāng)時輸卵管不孕的原因占到主要因素，達到百分之六七十，也就是說在女性因素當(dāng)中輸卵管為主，其次有排卵因素、子宮內(nèi)膜因素等。男方因素也會占到20%左右?，F(xiàn)在雖然沒有一個非常好的統(tǒng)計分析，但從世界范圍內(nèi)來看，隨著生活環(huán)境的改變、壓力的增加、生育年齡的后移等，卵巢因素成為女方因素中最主要的因素，輸卵管因素倒成了其次的因素。另外男女雙方共同有問題的因素明顯增加，特別是在男方不孕患者中，弱精癥明顯增加，精子畸形的百分比明顯增加，這些趨勢都反映出環(huán)境污染、生活方式的改變對人類生殖的嚴(yán)重影響，對男方女方的生殖能力都有一個顯著的影響，所以造成整體生育力的下降。這些患者不見得是絕對的不孕，通過治療或者通過多年多次的嘗試可能生育，但是生育的困難程度明顯增加，同時自然流產(chǎn)率明顯增加，也就是說從第一次嘗試到最后能夠生育一個正常孩子的百分比確確實實是明顯下降了。25-28歲是女性懷孕的黃金年齡段主持人：能不能具體談一談生活中的哪些因素增加了不孕的危險？喬杰：第一個是年齡因素，一定要在生育的最好年齡孕育胎兒。女方最好的年齡是25—28歲，超過30歲，女性的卵巢功能開始呈現(xiàn)下降的趨勢，35—40歲下降比較明顯，40歲以后生育力極其明顯下降，40—45歲的生育率就剩10-20%，45歲以后能夠自然懷孕的只在1%—2%，低于5%，希望育齡婦女不要拿自己身體去嘗試，因為卵巢功能很難估計，所以一定在卵巢狀態(tài)最好的時候生育。另外，30歲之后除了自然卵巢功能減退之外，像子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等影響生育的疾病也明顯增加。當(dāng)這些復(fù)雜因素?fù)诫s在一起的時候，治療會比較困難。男方雖然隨著年齡的增長精子的活動力數(shù)目也呈現(xiàn)下降的趨勢，但是下降沒有那么顯著，隨著年齡增長、工作壓力、生活方式改變等，包括一些男性性功能也會出現(xiàn)問題，這些都導(dǎo)致了男女雙方的生育力顯著下降，年齡是一個比較主要的因素。所以，呼吁大家在育齡期最好的時間生育孩子。其次，我們國家比較特殊的是人工流產(chǎn)，特別是無痛人流，大家認(rèn)為不太痛苦，或者吃兩片藥就流產(chǎn)了，甚至有一些年輕女性把這種方式當(dāng)成一種避孕方式，僥幸一次做了沒事懷了第二次又繼續(xù)流產(chǎn)，隨著次數(shù)的增加對生育的影響逐漸增加，有合并癥的幾率就會增加，特別是在流產(chǎn)過程中抵抗力的下降可能合并炎癥或者手術(shù)對子宮內(nèi)膜的損害，炎癥可能造成輸卵管不通暢或者輸卵管功能異常，最后輸卵管能夠撿拾卵子的功能下降，這些病理生理的改變最后導(dǎo)致生育力的下降或者根本不孕，另外造成宮外孕百分比的增加，這些都給自己未來的生活埋下非常不好的種子，像炸彈一樣。所以，呼吁大家不要孩子就好好避孕，千萬不要把人流藥流當(dāng)成避孕的手段。目前有方法預(yù)測卵巢功能 ,建議盡早生育主持人：女性最佳生育年齡25—28歲，現(xiàn)在很多女性25—28歲剛剛開始工作準(zhǔn)備做一番事業(yè)，處在事業(yè)上升期，很難去選擇，有沒有一種方法檢測卵巢功能？喬杰：我們目前做很多研究嘗試發(fā)現(xiàn)更多預(yù)測卵巢功能的方法，總體上年齡是一個最好的預(yù)測指標(biāo)，其次就是內(nèi)分泌的化驗，也就是我們?nèi)粘５男约に貦z查，一般是在月經(jīng)周期2-3天做一個基礎(chǔ)激素的測定，看促卵泡素和雌二醇的水平，通過基數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)值和比例進行評估[m1]，另外使用超聲波觀察卵巢的儲備能力，也就是竇卵泡數(shù)的多少，通過這些指標(biāo)去評判卵巢功能。最近還有一些新技術(shù)，比如AMH (anti-Mullerianhormone) 抗繆勒氏管激素，這個因子是比較好的預(yù)測卵巢功能的指標(biāo)，現(xiàn)在正逐漸在國內(nèi)開始應(yīng)用，在國外證明有一定的預(yù)測能力。以上這些因素都只是預(yù)測，并且能夠預(yù)測幾年還沒有一個客觀的指標(biāo)，所以建議大家不要單純靠這些預(yù)測指標(biāo)，因為生活是可以調(diào)整的，可以生完孩子再去工作，一樣可以發(fā)展事業(yè)。我們現(xiàn)在面對很多病人，40歲確實事業(yè)有成，覺得自己這會兒有空生孩子，40歲、50歲工作是沒有問題的，可是這個時候卵巢功能和年輕時完全不一樣，也和你的精神狀態(tài)無關(guān)，它是一個自然的規(guī)律，生存年齡從解放前的50歲逐漸到60、70歲，現(xiàn)在北京的平均年齡78歲多了，但是絕經(jīng)的年齡依然是48歲，絕經(jīng)前十年就已經(jīng)到了圍絕經(jīng)期，圍絕經(jīng)期的卵巢功能下降已經(jīng)很明顯，平均在35—40歲，女性的卵巢出現(xiàn)顯著性的下降，所以一定不能把自己置于最后一個不可預(yù)見的境地。正常夫妻生活一年以上未懷孕建議就診主持人：前面介紹了不孕不育造成的原因有哪些，大家關(guān)心一個正常女性什么情況下需要到不孕不育或者生殖中心來看?。繂探埽航ㄗh育齡夫妻在生育之前做一個孕前檢查，這是比較常規(guī)的，男方查精液，女性做常規(guī)的婦科檢查。婦科檢查正常，月經(jīng)規(guī)律，就可以去嘗試懷孕，通常月經(jīng)規(guī)律的婦女在半年左右的懷孕率應(yīng)該會在60%左右，一年是80%左右。如果一年時間在正常沒有保護的性生活下，還沒有懷孕，在臨床上就診斷叫不孕癥，這時候就應(yīng)該來做常規(guī)的激素檢查，除了激素的檢查抽點血以外，沒有什么創(chuàng)傷性，檢查結(jié)果也比較準(zhǔn)確，另外很重要的是查輸卵管通不通，還要查子宮腔有沒有問題，也就是看看土地好不好，這些檢查確實有一些痛苦和創(chuàng)傷，但都是很必要的檢查。通常一線的檢查是婦科盆腔檢查、激素化驗、男方精液檢查等，這些檢查沒有什么創(chuàng)傷。二線檢查包括輸卵管通暢性檢查，子宮內(nèi)膜檢查等等，如果超過一年沒有懷孕這些檢查都是必須要做的。國家對于生殖中心有嚴(yán)格的審查準(zhǔn)入機制主持人：對于不孕癥患者就診醫(yī)院和醫(yī)生的選擇方面有什么樣的建議？喬杰：不孕癥的患者應(yīng)該先到就近的婦產(chǎn)科做常規(guī)檢查，包括輸卵管的通暢性，做了初步檢查以后如果需要進一步的治療，可以到就近的生殖醫(yī)學(xué)中心就診。生殖醫(yī)學(xué)中心是婦產(chǎn)科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、胚胎學(xué)專家組成的新興學(xué)科，更關(guān)注整體上人類的生殖，它需要有非常好的婦產(chǎn)科和泌尿科工作背景，對男女生殖領(lǐng)域有比較深入的了解。目前我國有三百多個生殖醫(yī)學(xué)中心可以做?？浦委煟瞧渌鼖D產(chǎn)科醫(yī)生也有對不孕癥診斷和常規(guī)治療的資質(zhì)，同時也具備基本的知識和技能，患者可以就近先做不孕癥病因的檢查，搞清楚到底是輸卵管不通還是排卵功能障礙，或者是男方的弱精癥，如果是單純的排卵功能不太好，在當(dāng)?shù)氐膵D產(chǎn)科用一些促排卵藥，同時超聲監(jiān)測排卵。如果是男性的少弱精癥或者女性輸卵管正常，需要做人工授精就得到生殖醫(yī)學(xué)中心。體外受精胚胎移植就是試管嬰兒，跟人工授精不一樣，人工授精只是把精液處理后注射到子宮腔里面去，技術(shù)簡單安全干預(yù)少，但是成功率低。試管嬰兒就比較復(fù)雜，把輸卵管的功能都代替了，在體外形成胚胎再放回子宮，缺點是干預(yù)的比較多，要打很長時間的針，取卵也有些創(chuàng)傷，當(dāng)然成功率也是比較高的。試管嬰兒的成功率也取決于女方的年齡、雙方是否有炎癥合并癥，根據(jù)疑難程度決定最后治療的結(jié)果。患者做?？浦委熞欢ㄒ缴持行?，并且是經(jīng)過國家衛(wèi)生計生委審批的有資質(zhì)的中心，整個體外受精胚胎移植和人工授精技術(shù)不僅僅涉及到診斷，實際上要涉及到整個流程的質(zhì)量控制，因為這是人類生殖的大事，有一系列非常嚴(yán)格的管理流程。80%不孕癥患者不需要試管嬰兒主持人：不同原因的不孕可能選擇的治療方法是不一樣的，有的對因治療就可能解決問題，有的需要輔助生殖技術(shù)，是不是所有的患者都適合試管嬰兒呢？喬杰：總體來說，不孕癥患者80%左右都不需要體外受精胚胎移植的人工干預(yù)技術(shù)。比如做輸卵管通暢性檢查時常用的碘油造影，B超下通液或者單純通液或者做宮腔鏡時同時通液，相對比較簡單的檢查方法同時有治療的作用，使輕度的輸卵管粘連通開，術(shù)后用一些中藥調(diào)整抗炎和西藥抗感染的治療，如果輕度炎癥的患者，治療以后30-50％的患者三五個月可以自己懷孕，這是非常好的自然懷孕。還有排卵功能障礙，一方面是醫(yī)生的健康指導(dǎo)，給患者介紹什么樣的情況下是排卵期，在卵排出之前先要有性生活，給患者一個詳細(xì)的指導(dǎo)，外加超聲波的監(jiān)測指導(dǎo)或者用一些促排卵藥，比如克羅米芬等簡單的促排卵藥就可能懷孕，同樣不需要輔助生殖技術(shù)。我剛才談到男性有弱精癥，女方其它檢查都正常，用人工授精簡單的技術(shù)，每個周期的成功率可能在10-20%，累計下來3-6個周期的成功率也有50%左右，主要是看到底是什么原因引起的不孕癥，需不需要進行高級的輔助生殖技術(shù)。比如嚴(yán)重的男性少弱精癥，輸卵管梗阻不通等，這些情況都需要做體外受精胚胎移植，把卵取出來在體外受精形成胚胎再放到子宮腔里，這樣來解決嚴(yán)重的輸卵管功能障礙、輸卵管不通、嚴(yán)重少弱精癥，包括有些患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，還有些患者排卵不好，但是經(jīng)過藥物促排卵以后效果也不好，或者這些病人經(jīng)常有過度刺激，自然受孕更危險，這個時候可能會去給她做體外受精胚胎移植。體外受精胚胎移植的成功率相對人工授精和自然嘗試懷孕肯定要高一些，因為在體外已經(jīng)形成胚胎，缺點就是干預(yù)的要多一些。目前我國輔助生殖技術(shù)接近國際水平主持人：目前我國輔助生殖技術(shù)的成功率怎么樣，整個水平跟國際相比怎么樣？喬杰：總體上現(xiàn)在我們國家體外受精胚胎移植技術(shù)方面接近了國際的先進水平，尤其是一些大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬治療中心對于疑難的不孕癥，尤其反復(fù)治療失敗的患者，都已經(jīng)達到了國際上比較先進的40%成功率。真正的成功率主要取決于病人的年齡、疑難程度、是否適合體外受精胚胎移植，我前面談到很多患者通過簡單的檢查或者藥物就可以懷孕，這些患者應(yīng)該給她一個時間和機會先做簡單治療。還有一些患者通過腹腔鏡疏通輸卵管以后也能自己懷孕，國家批準(zhǔn)的300多家生殖中心中有260多家能夠做體外受精胚胎移植，還有一些是只能做簡單的人工授精，這些在網(wǎng)站上都可以查到，逐漸還會有一些中心經(jīng)過培訓(xùn)和實踐得到資質(zhì)，同時國家衛(wèi)生計生委有十個輔助生殖技術(shù)的培訓(xùn)基地，北醫(yī)三院生殖中心也是其中的一個，新設(shè)立中心的工作人員都會在基地培訓(xùn)，培訓(xùn)后才能開始從事輔助生殖技術(shù)?？傮w上會有一個監(jiān)督檢查，現(xiàn)在的治療技術(shù)都達到了輔助生殖技術(shù)管理的要求，都是可以做的。我國生殖健康教育亟待加強主持人：現(xiàn)在很多疾病的治療強調(diào)健康教育，這方面我們做過哪些工作？喬杰：健康教育應(yīng)該說越來越重要，我們每次看到門診前長長的排隊人群都覺得非常難過，按說人類生殖是一個很正常的過程，不孕癥有這么高的發(fā)病率其實跟社會不健康的發(fā)展是有關(guān)系的，一個是醫(yī)生對健康教育不是特別重視，我們沒有專門的健康教育組織和機構(gòu)。另外，我國又把婚前檢查取消了，以往育齡期婦女結(jié)婚的時候婚前檢查是一個宣傳教育，現(xiàn)在這個關(guān)口沒有了，所以大家對生殖并不太理解。我們通過不同的角度，包括各種媒體采訪等，不斷呼吁大家要在最好的生育年齡25—28歲生育孩子，另外我們也有一些健康的小冊子，包括在我們生殖中心的網(wǎng)站上可以查到一些宣傳教育材料，可能年輕的夫妻們?nèi)タ吹囊庾R是不夠的。我們承擔(dān)的十一五、十二五項目對不孕癥的流行病學(xué)調(diào)查，培訓(xùn)基層醫(yī)生，希望基層醫(yī)生能夠給就診的患者早一點教育，但是這些其實都是晚的。大家知道已經(jīng)是不孕癥了再來治療，應(yīng)該說已經(jīng)失去了最好的生育時間，所以還是希望能夠有一些社會的組織能夠更多地加入到對于人類健康的關(guān)注和宣傳教育當(dāng)中去。讓育齡婦女一結(jié)婚就知道先來評估一下自己的身體狀態(tài)，同時做到真正的計劃生育，其實這是一個家庭計劃。這個家庭計劃跟你的工作、生活計劃要結(jié)合在一起，最好能夠在比較好的年齡把生育的問題先解決了，這樣孩子成長的同時自己也成長，其實是比較好的辦法。育齡期夫婦要盡早制定生育計劃主持人：最后能不能對不孕癥患者提一些建議？喬杰：我非常希望育齡夫妻盡早建立自己的生育計劃，準(zhǔn)備生育之后先了解生育的基本知識，確實在努力了一年沒有結(jié)果的時候，要早一點到正規(guī)的婦產(chǎn)科或者是生殖醫(yī)學(xué)中心去就診，檢查不孕癥的哪個環(huán)節(jié)困擾了你的生育問題，之后醫(yī)生會采取盡量簡單貼近自然的方法去幫助你，確實這些方法沒有效果的時候盡早采取輔助生殖技術(shù)，這樣在相對比較少的干預(yù)下得到一個健康的寶寶?？傮w上生殖醫(yī)學(xué)的醫(yī)生非常愿意投身于這樣一個事業(yè)，幫助這些不孕癥的患者共同努力，得到一個健康的孩子，有一個幸福的家庭。

1、性生活不宜過頻。夫妻性生活頻率過高，會導(dǎo)致精液量減少和精子密度降低，精子在沒有完全發(fā)育成熟的情況下，與卵子相會的“后勁”大大減弱，受孕的機會自然會降低。過頻的夫妻生活還易導(dǎo)致女性免疫性不孕，對于容易產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)的女性，如果頻繁地接觸丈夫的精液，易激發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生抗精子抗體，使精子黏附堆積或行動受阻，導(dǎo)致不能和卵子結(jié)合。因此，備孕時間比較長，性生活過頻還沒有懷孕的夫妻，可暫時停止一段時間性生活，或使用避孕套3個月左右。2、性生活時體位有講究。性生活時，男上女下是女性受孕的最佳體位，可以使精子更加深入到子宮內(nèi)部；同時可以利用地球重力，延長精液在陰道的存留，從而讓精子有更多的機會更快地到達子宮。在男性射精后，女性最好是抬高臀部，仰臥15至30分鐘。另一個最佳姿勢是側(cè)臥，膝蓋盡量向胃部彎曲。3、充分享受性愛。研究發(fā)現(xiàn)，在性愛中享受到高潮的女性，比只是躺在那兒盡義務(wù)的女性，更容易懷孕。4、男性禁欲時間有講究。在節(jié)制性生活時間長短不同的情況下，精子的濃度、健康幾率以及活躍程度的差異是相當(dāng)大的：精子濃度的最高點出現(xiàn)在節(jié)欲1天之后，隨后開始迅速走低；精子活躍性最高點也同樣出現(xiàn)在節(jié)欲1天之后，隨后會慢慢下降；精子健康幾率在節(jié)欲后1―2天內(nèi)達到最高點；其活躍性在節(jié)欲1天之后開始增強，并保持7天左右。5、適當(dāng)補充營養(yǎng)。備孕期營養(yǎng)補充也十分重要，女性在計劃懷孕時，至少應(yīng)提前3個月開始補充葉酸，它可有效預(yù)新生兒畸形。孕前男性也要補充營養(yǎng)，男性應(yīng)多食富含鋅的食物，鈣和維生素D也能夠幫助提高男性的生育能力。6、抓好最佳受孕時間。一般來講，女性在排卵前后的兩三天內(nèi)，最易受孕。月經(jīng)周期為28天的婦女，排卵應(yīng)發(fā)生在月經(jīng)周期的第14天(從來月經(jīng)的第一天算起)，月經(jīng)周期的第11天到第15天排卵的可能性最大。如果月經(jīng)周期是30天或32天，排卵就可能發(fā)生在月經(jīng)周期的第16天或18天。但這種推算方法，對于月經(jīng)周期不規(guī)律的婦女來說不太適用，這時就可以通過基礎(chǔ)體溫和陰道分泌物在月經(jīng)周期中的變化，來幫助了解排卵日期。首先，排卵期基礎(chǔ)體溫可升高0.5℃左右，通過分析體溫曲線來了解排卵日期。其次，排卵期時在卵巢分泌的雌激素影響下，宮頸口松弛，宮頸黏液即白帶量增多，pH偏堿性，質(zhì)稀薄，含水量達95%~98%，黏液透明清亮，拉絲度增強可達10厘米左右，這一切都有利于精子穿透宮頸到宮腔，歷時2~3天，此一排卵時期即是婦女最易受孕的時間，也就“受孕期”。科學(xué)實驗證明，卵子在排出卵巢后12小時之內(nèi)，其受精能力最強，15~18小時內(nèi)仍有受精能力，超過24小時，卵子即基本喪失了受精能力。總之，受精的完成需在排卵后24小時之內(nèi)，性生活一定要發(fā)生在排卵期前后。按正常情況，男子性交過程中每次射精有幾億條精子進入陰道，再須通過約20厘米的生殖道方能到達輸卵管壺腹部。但能順利通過這段路程的精子不到百萬分之一，最終能達到輸卵管壺腹部的精子一般不超過200個，其余精子絕大部分均在通過女性生殖道的過程中損耗、死亡。一般認(rèn)為，排卵前1~2天，排卵后1天的這段時間內(nèi)性交都有受孕的可能。但是個人認(rèn)為，排卵前性生活受孕率最高。 （經(jīng)蔣平醫(yī)生授權(quán)轉(zhuǎn)載）