O藥（Opdivo,nivolumab）和K藥（Keytruda,pembrolizumab）是患者們最為了解的兩種免疫治療明星藥物。自2014年上市以來，這兩種抗體類藥物在適應證、有效率、不良反應等方面的表現都極為相似。因此不少患者面臨藥物選擇的問題時，往往會左右為難。今天我們就來了解一下這兩種藥物的不同之處和相同之處。 需要指出的是，目前并沒有臨床試驗直接對比這兩種藥物的效果，下文的對比數據都是基于既往的文獻資料和美國或歐盟藥品管理局披露的數據。 阻斷PD-1與PD-L1結合的能力對比 先來了解免疫治療的原理。T細胞號稱“人體衛(wèi)士”，可以識別人體的腫瘤細胞并進行殺傷攻擊。但是腫瘤細胞是比較狡猾的，它看到T細胞上有個蛋白叫做PD-1，便派出PD-L1蛋白（PD-1的配體）。當PD-1與PD-L1結合后，便提供了抑制性信號，誘導T細胞凋亡、抑制T細胞的活化和增殖，于是腫瘤細胞就會肆無忌憚地增殖。免疫治療的原理就是阻止PD-1與PD-L1的結合，使T細胞獲得自由，縱橫馳騁剿滅癌細胞。 Nivolumab和pembrolizumab都是抗體類藥物，通過牢牢地“抓住”T細胞表面的PD-1受體，“擋住”PD-L1配體結合面(Zak et al.,2015)。PD-1與PD-L1結合面積為1970?2（1?2=10-10米），上述的兩種抗體在“抓住”PD-1的同時都能遮擋住結合面的一部分，因此就阻止了PD-1和PD-L1的結合。nivolumab與PD-1結合面積為1487-1932.5?2(Tan et al.,2017)，比pembrolizumab的結合面積1774-2126?2要小一些，但是面積大小并不是最重要的，重要的是要擋對地方，如果“擋偏了”擋不住PD-L1結合面的話，即便“抓住”了PD-1，依然阻止不了PD-1/PD-L1結合。另一個重要對比指標是“抓”得牢不牢。如果很容易就被競爭者擠掉的話，就談不上封閉PD-1了。這方面nivolumab就表現得略勝一籌了，比pembrolizumab結合能力強近10倍（Kd：3.06pM vs.29pM）(Lee et al.,2016)。但不要小看pembrolizumab，它比PD-L1結合PD-1的能力強上了2萬6千多倍呢！ 以上數據均為蛋白離體以后的試驗數據，對于藥物在體內的表現僅有參考價值。兩種抗體封閉PD-1效果都是非常好的，就像無論用“宰牛刀”還是用“宰豬刀”殺雞，效果都沒有什么分別。 代謝動力學對比 兩種藥物的藥物代謝動力學表現也極為相似。近日nivolumab的劑量調整申請（每4周一次，每次480mg）也是以半衰期26.7天的代謝數據作為依據的。 臨床試驗數據對比 有研究者統(tǒng)計了nivolumab和pembrolizumab治療黑色素瘤、非小細胞肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤臨床實驗的效果，兩者客觀緩解率相似(Carbognin et al.,2015)。另一項對1887例化療后使用nivolumab或pembrolizumab的非小細胞肺癌患者的統(tǒng)計研究表明兩種藥物在客觀緩解率、總生存期、無進展生存期等方面均無顯著性差異，嚴重不良反應類型和不良反應比例也相似，使用nivolumab的患者>3級不良反應比例要稍少于pembrolizumab，這也可能與不良反應管理方案和報告機制有關(Peng et al.,2017)。但值得注意的是，在如下統(tǒng)計的眾多臨床試驗中PD-L1表達陽性的患者，客觀緩解率明顯高于陰性患者。 對于已經批準的適應證，兩種藥物的客觀緩解率對比也相似： 用藥劑量與價格對比 Nivolumab或pembrolizumab的使用劑量有明顯差異，而且近日nivolumab又向FDA提交了新的劑量調整申請。根據目前官方推薦的使用劑量，參考新加坡泰和國際醫(yī)院的售價來計算，nivolumab和pembrolizumab三個月的費用僅相差￥1200，在昂貴的藥價面前微乎其微。 還有，兩種藥物的保質期也有所不同。nivolumab的保質期為兩年，pembrolizumab為三年。 綜上，nivolumab和pembrolizumab就抗體性質而言并沒有本質的區(qū)別，在PD-1分子結合能力、阻礙PD-1/PD-L1結合的效率、藥物代謝動力學表現、價格等方面也無明顯差別，理論上它們屬于可相互替代產品。其臨床試驗結果不同、已獲批的臨床適應證不同主要是因為臨床試驗設計方案、納入患者的篩選條件以及所配套使用的PD-L1檢測試劑盒等等方面的差異所導致的。因此，對于患者來說最重要的是確定是否屬于免疫檢查點抑制劑適用群體，至于具體選擇哪種藥物還是應由免疫治療經驗豐富的醫(yī)生來幫助判斷。

手足多汗癥臨床：手腳出汗量正常，是正常的生理反應。但如果手腳出汗過多，那是一種原因不明的功能性局部異常多汗。手腳多汗又稱“手腳多汗癥”或者“手足多汗癥”。 汗腺的分泌是經由交感神經所控制的，而手汗癥即是因不明原因的交感神經過度緊張，例如緊張、興奮、壓力或夏天高溫造成手掌排汗異常增加所致，還可由于交感神經損傷或異常的反應，乙酸膽堿分泌增多，導致小汗腺分泌過多的汗液。手足多汗癥是交感神經過度興奮，但往往造成學習，工作或社交的困擾而就醫(yī)治療?；颊呤终拼蠖鄷r候都是濕嗒嗒的，而長期潮濕的手部常會造成容易脫皮，更是有礙外觀。學齡中的青少常因大量手汗將考卷弄濕而影響考試，經常是試卷未寫就已經濕了。青少年不敢與人牽手，連握手都成問題。嚴重時手掌甚至會出 現濕疹皮膚炎的癥狀。成年后，也造成他們在工作上與社交活動上的不便。多汗癥的病人常合并足汗的現象，而患者所流出的汗液通常沒有異味，情況有異于狐臭病患者。而狐臭（腋下多汗異味癥）患者，則與遺傳體質較有關，主要是腋下皮脂腺發(fā)達，發(fā)病率比手汗癥高，造成的困擾也比較普遍。比如衣服總有洗不去的黃漬，也不敢穿著無袖上衣，最重要的是在與人接近時，多了莫名的心理負擔與畏懼。多汗癥患者無論炎夏酷暑，還是天寒地凍，手掌、足底及腋下總是多汗、濕冷，有時還呈滴珠狀出汗，情緒緊張時更為嚴重。常常在寫字時把紙張弄濕，打字時把鍵盤滴濕，更不敢與別人握手。手足多汗癥患者在人多的場合、在開會做報告的時候、在遇見陌生人、在遇見熟人領導時、在緊張激動時、在運動時、在遇見異性時、在談論敏感話題時、有時莫明奇妙地也會出現滿頭大汗，掌心流汗等。手腳汗太多可能嚴重影響到學習、社交、工作而造成莫大的困擾。多汗癥可以從?。?歲左右）就發(fā)生，到了青春期更為明顯，其中最困擾患者的是手掌、腋下、腳掌的多汗。年輕人情緒較不易控制，易緊張、不安、害羞、害怕等，使出汗更為厲害，心情愈焦急，出汗就愈多，造成了一種惡性循環(huán)。這樣有可能造成患者性格孤僻、內向、不善與人交往、社交場合缺乏信心，甚至自卑，也會影響學習、求職。治療：一、要根治手腳汗，先要找清病因，先判斷是原發(fā)性還是繼發(fā)性性多汗。繼發(fā)性多汗是由某些疾病引起的，如患結核病、佝僂病、部分甲狀腺功能亢進、糖尿病及精神障礙等系統(tǒng)性疾病患者會發(fā)生繼發(fā)性手汗癥。不過，繼發(fā)性多汗除了出汗多之外，還會伴有其他癥狀。二、若為原發(fā)性多汗，請不必緊張。首先是心理放松，多汗只是個體差異，若對學習、工作及生活上沒有太大的影響，可不必處理。視影響的大小可采取以下辦法： 影響輕者：1、保持手足清潔干燥。2、用5%的明礬液每日浸洗局部，以及用松樹、桉樹葉煎水浸洗。3、中藥熏洗的方法：用蒼術、苦參、黃柏、地膚子、白鮮皮、石膏、川母、白芷、艾葉、甘草等中藥熬成藥汁，先用 熱氣熏蒸雙腳10分鐘左右，再 泡洗20分鐘左右，有清熱涼血的功效，可預防大量出汗。4、穿透氣性較好的寬松鞋襪，有助汗液的蒸發(fā)，避免引起腳氣、皮炎等皮膚問題。 影響嚴重者手：建議手術，就是手術治療外科手術治療控制手部汗腺的交感神經位在于胸椎的第二及第三節(jié)，也就是大約位于乳頭連線，再高一點的背部脊椎的兩側，只要將這兩節(jié)的交感神經切斷，就可以達到手部不流汗的目的。手術治療手汗確實效果顯著，手汗停止后，有些會發(fā)代償性出汗。代償性出汗個別嚴重者背部常常濕答答。除了特別冷的天氣外，代償性出汗持續(xù)存在，并不會隨著時間的流逝而減少，相反有可能更多。這是手術后最不能忍受的后遺癥之一。

肺癌的早期缺乏特殊癥狀，但個別有咳嗽，咯血，胸背痛，喘鳴和緣由不明的發(fā)熱等。我們知道肺癌是發(fā)作在呼吸器官肺上的惡性瘤子，因而表現和它發(fā)生的部位是密切關聯(lián)的。大體來講，肺癌分中央型肺癌和周圍型肺癌，中央型肺癌普通來講呈現表現稍微早一些，由于發(fā)作在支氣管，比較早呈現咳嗽、痰血或胸部不適。周圍型早期缺乏癥狀，一旦瘤子累及到胸膜，會有胸痛的表現，若是再發(fā)展，會呈現胸膜的病變，導致胸腔積液。在檢查肺癌，著重于高危人群，當前來講首個是重度吸煙，第二有家族史和直系親屬里有惡性瘤子的病史，尤其是肺癌的病史。若是有刺激性干咳，痰中有血絲，這個要到病院進行查看。其他的胸痛或胸部不適，若是重度吸煙者和高危人群，也要定時地查看。早期發(fā)現就需定時進行體格檢查，包括胸部的透視，血液的化驗，其他的相應檢測。這樣可以發(fā)現早期肺癌，及時進行醫(yī)治。早期發(fā)現分三個層次。從大體來講，一個國家要想在癌癥早期發(fā)現中，國家對高危人群，就是肺癌發(fā)作比較高的區(qū)域，肺癌發(fā)作比較高的人群里進行篩查，這是國家的行動。 首先、要做一個安康的老百姓應該每年堅持健康體檢，這是最最重要的。每年做健康體檢，還要著重胸部正側位的體檢很重要，曾經有一些網民說我也體檢了，僅僅做胸透，也不可。第二、只照胸片正面，也不可。還應該做規(guī)范的胸片正側位，有條件的區(qū)域，有條件的單位，有條件的人群，還主張做一些初級的螺旋CT，代價和胸片差不多，承受放射線也很低。第三、重煙民，每天抽煙20根以上，超過20年，這些煙民主張每年做體檢，有條件的人群，主張做低劑量CT，有許多地方把低劑量CT歸入正常體檢。還可做瘤子標志物關聯(lián)檢查?？傊?，健康人群、煙民還有呼吸道表現的這些人們，應該警覺肺癌的發(fā)作，應該注重健康檢查和及時到正規(guī)醫(yī)院進行查看。 早期肺癌可達到很高的治愈率，5年生存率甚至100%。