注意肺部結節(jié)可能的后果
隨著體檢意識增強和CT、MR、PET-CT使用，發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)的機率明顯提高，區(qū)別結節(jié)的良、惡性是影像學的最終目的，目前流程是先影像學，后病理確診。充分認識結節(jié)的特征，正確地評價結節(jié)的性質(zhì)既能使惡性結節(jié)的病人早期得到及時的手術治療，又能使良性結節(jié)的病人避免不必要的手術。據(jù)英國學者研究報告，1cm左右N0(無淋巴結轉(zhuǎn)移)M0（無遠處轉(zhuǎn)移）的肺癌手術后，90%患者的生存期超過10年。絕大多數(shù)的良性病灶都不主張選擇手術，常見的有肺結核，真菌（除了少數(shù)曲菌球）藥物治療，可以治愈。很多良性結節(jié)終身不變，雖然存在，但對生存并不構成影響。 肺部結節(jié)有孤立性和多發(fā)性，多發(fā)性可見于一側肺或兩側肺。包括肺癌和肺良性結節(jié)。良性結節(jié)中常見的依次有結核、炎性假瘤、真菌感染、塵肺、錯構瘤、硬化性血管瘤、肉芽腫、結節(jié)病等。肺結節(jié)的診斷，一般依靠胸部CT，厚層在1毫米左右。結節(jié)的大小、部位、形態(tài)、分葉征、毛刺征、棘狀突起、血管集中征、 胸膜凹陷征、支氣管空氣征、空泡征、磨砂玻璃影，基底寬度、密度（增強前后CT值或SUV值）等。增強后CT值如增加30到90HU左右，惡性不能排除。30＞CT值增強＞90HU則良性可能性較大。PET-CT除了了解結節(jié)的影像學表現(xiàn)外，還能了解腫塊的代謝狀況，如SUV值≥3.0,則惡性可能性較大，但炎性腫塊的SUV值可能比肺癌更高。有資料顯示，肺小結節(jié)中，直徑在2厘米左右的病灶，30%左右為良性病變，70%左右為惡性的癌結節(jié)，小于1cm的結節(jié)70%為良性，但直徑在5毫米以下的結節(jié)，85%左右可能為良性病變。因此，體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)，既要重視它的存在，但也不必驚慌。在胸部CT檢查中，5毫米以下的結節(jié)也能被發(fā)現(xiàn)，但因太小，其良惡性的特征不明顯，各種檢查也難確定它的性質(zhì)。當結節(jié)在1厘米左右直徑時，特征才逐漸出現(xiàn)，直徑在2厘米左右時，良惡性的特征才比較明顯。但即使結節(jié)直徑達到3厘米，即使做了全身PET-CT檢查，仍有10%的病人不能正確診斷其良惡性；2cm＜結節(jié)＜3cm，PET-CT判斷良惡性準確率不足70%；1cm＜結節(jié)＜2cm，PET-CT判斷良惡性準確率僅僅50%。肺癌的倍增時間為1至16個月，如腫塊在2至3個月內(nèi)明顯增大，則惡性可能性較大，如小于一個月迅速增大或抗炎治療后腫塊明顯縮小，則炎癥可能性較大。腫塊在2至3年無變化的，過幾年也可能會增大，因此，即使良性腫塊，也應定期檢查隨訪。要確定肺部小結節(jié)的性質(zhì)，需要多科學的協(xié)作，多種醫(yī)療技術和設備，有的惡性腫瘤血液中癌指標會升高，有的患者會有肺外癥狀，如關節(jié)痛、杵狀指、類癌會分泌激素而造內(nèi)分泌紊亂。在惡性的肺小結節(jié)中，以肺腺癌最為常見，因肺腺癌約占全部肺癌的50%左右，而且發(fā)病率還在上升。腺癌的特點又較其它類型的癌較早發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑在2.5厘米左右時，80%的病人有淋巴結轉(zhuǎn)移。腺癌以周圍型為主，血供豐富，也常侵犯臟層胸膜，形成胸膜凹陷癥，由于腫瘤生長在各個方向的速度不同，常出現(xiàn)分葉現(xiàn)象和短毛刺癥。腫塊內(nèi)部因壞死而形成不規(guī)則空洞，這些都是肺癌的特征性X線表現(xiàn)。如果結節(jié)伴有鈣化或塊影內(nèi)有通氣征，或密度較淡，邊緣模糊則良性可能性大。 即便有了PET-CT也只能做出可能性大的結論，“一顆忐忑的心”仍懸于半空中。當前所有結節(jié)確診借助于有創(chuàng)檢查取得病理后才能做出，是醫(yī)學界公認的“金標準”。對于外周型病灶，CT引導下經(jīng)皮穿刺能獲得腫瘤的病理學診斷?？v隔淋巴結腫大的病灶，可作纖支鏡下穿刺活檢或作氣管鏡超聲引導下針吸活檢（EBUS-TBNA）。痰找脫落細胞應列為常規(guī)檢查。
陳群 福建省福州結核病防治院 呼吸內(nèi)科
