一周前的急診班，遇到了一例盲腸-升結(jié)腸憩室炎的患者，在此將這個病例做一分享?；举Y料：患者，女，29歲反復(fù)右側(cè)腹部疼痛3年，每次輸液消炎治療2-5天可好轉(zhuǎn)。此次右下腹痛再次發(fā)作2天，外院輸液消炎治療無好轉(zhuǎn)，來我院急診。既往史：無特殊。專科查體：腹肌柔軟，肚臍右側(cè)及右下腹部壓痛明顯，無反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)提示：白細(xì)胞13.610^9/L(正常值3.5-9.510^9/L)，中性粒細(xì)胞百分比77.3%(正常值40-75%)。腹部B超：肝臟脂肪浸潤，膽胰脾腎未見明顯異常，腹盆腔未見明顯積液，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。全腹部CT平掃：盲腸-升結(jié)腸憩室炎可能，闌尾稍增粗，盆腔少量積液。追問病史，患者訴一年前曾在我院行結(jié)腸鏡檢查。遂在電子病歷系統(tǒng)調(diào)出當(dāng)時的腸鏡檢查圖片：診斷：盲腸-升結(jié)腸憩炎結(jié)腸憩室炎（ColonicDiverticulitis）結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁層局部向外膨出形成的袋裝突出，多位于系膜血管穿過腸壁處單發(fā)/多發(fā)（憩室?。┫忍?后天獲得（更常見）假性憩室（缺肌層）多見西方人群、老年人好發(fā)（可能與肥胖、長期高脂低纖維飲食有關(guān)）可發(fā)生于結(jié)腸任何節(jié)段，以乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸多見結(jié)腸憩室炎是結(jié)腸憩室最常見的并發(fā)癥發(fā)病機制存在多種假說：慢性感染腸道菌群失調(diào)肥胖及飲食習(xí)慣（高脂低纖維）非甾體類抗感染藥使用結(jié)腸憩室炎通常為憩室微穿孔引起，憩室收縮力減弱或憩室口阻塞，其內(nèi)黏液分泌及細(xì)菌滋生，產(chǎn)生毒素從而引起炎癥由于結(jié)腸憩室壁是假性憩室，缺少肌層，故炎癥極易擴散，形成憩室周圍炎及周圍膿腫，少數(shù)可發(fā)生急、慢性穿孔引發(fā)急性彌漫性腹膜炎或內(nèi)瘺。臨床表現(xiàn)大多數(shù)無癥狀急性發(fā)炎：腹痛、腹瀉、便血、發(fā)燒、惡心嘔吐等結(jié)腸憩室引起的腹痛通常位于左下腹部右結(jié)腸憩室炎疼痛與闌尾炎相似，需要鑒別診斷嚴(yán)重的慢性憩室炎，偶與附近器官形成瘺管，常見與膀胱形成瘺管，出現(xiàn)氣尿或糞尿的癥狀影像學(xué)CT表現(xiàn)憩室壁不同程度增厚，憩室相鄰腸管壁增厚(≥1cm)腸管周圍脂肪內(nèi)炎性浸潤伴其他并發(fā)癥（診斷更重要，有致命可能）腸穿孔結(jié)腸旁或遠(yuǎn)隔部位膿腫腸梗阻瘺管或竇道形成腹膜炎鑒別診斷—闌尾炎右半結(jié)腸憩室炎常被誤診為闌尾炎，闌尾炎CT主要表現(xiàn)：闌尾明顯增粗，直徑＞6mm；闌尾管壁增厚，邊緣模糊，官腔內(nèi)積液或伴有糞石形成；合并闌尾周圍炎時，周圍脂肪密度增高、積液；蜂窩組織炎；膿腫形成；腔外氣體。單純憩室炎闌尾正常，闌尾系膜脂肪結(jié)構(gòu)清晰。鑒別診斷—結(jié)腸癌結(jié)腸憩室炎有大量纖維組織增生時，病變腸管發(fā)生狹窄、拉直、短縮，需與結(jié)腸癌鑒別。憩室炎出現(xiàn)腸管狹窄時，多呈現(xiàn)炎性均勻性增厚，增厚腸管范圍廣，動脈期均勻明顯強化。結(jié)腸癌：腸壁不均勻性局限性增厚/粘膜破壞；動脈期不均勻強化；周圍淋巴結(jié)增多、增大（短徑＞10mm）；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床鑒別困難時，建議急診癥狀緩解后（6-8周）行結(jié)腸鏡檢查，以除外結(jié)腸癌。鑒別診斷—結(jié)腸炎結(jié)腸炎的臨床和實驗室檢查與結(jié)腸憩室炎相似多數(shù)感染性結(jié)腸炎CT表現(xiàn)：腸管環(huán)形、對稱性輕度增厚、水腫，相較周圍脂肪浸潤更明顯累及范圍較廣，部分可引起管腔狹窄憩室炎則表現(xiàn)為憩室炎鄰近管壁局部增厚，少有腸壁環(huán)形增厚，并可見突出于腸壁之外的囊袋影。治療1-3級無或僅有輕度的并發(fā)癥：保守治療（抗生素+補液）4-5級急性期患者因存在嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可危及生命：急診手術(shù)。對于反復(fù)發(fā)作、內(nèi)科治療無效者可擇期手術(shù)切除病變腸段有一定復(fù)發(fā)率，隨訪。點評：結(jié)腸憩室炎是較為常見的急腹癥之一結(jié)腸憩室炎并發(fā)穿孔少見CT檢查是評價結(jié)腸憩室炎的首選方法，有助于診斷和鑒別診斷

【上一個急診班，遇到一個奇怪的病例：早上5點多，一樓急診門診的同事打來電話說，馬上收進來一個腹痛待查的患者，叫我處理一下，并告訴我這個患者一個月前曾來過一次，住了一天就好了，腹痛原因不明，外院懷疑有抑郁癥。不一會兒，這個患者便在家人的攙扶下來到了病房?；颊呙记迥啃?，身材苗條，但痛苦萬分，她告訴嘔吐（干嘔）停不下來，腹痛難忍，要求我們趕快打針用藥，像上個月那樣給她治療?？吹讲∪巳绱送纯?，我在電腦上快速瀏覽了腹部CT并簡要地進行了腹部查體（患者CT沒有明顯異常，腹部柔軟，沒有明顯且固的壓痛點，基本可以排除大多數(shù)胃腸道急腹癥）后，于是照搬了上個月止痛、解痙和護胃和補液的治療方案。半小時候，患者癥狀開始緩解，大概是折騰了一夜，一會就睡著了。下午再查房時，看到患者已經(jīng)在和病床旁的家人談笑風(fēng)生了。于是我走上去，詳細(xì)了解了一下她這個病的來龍去脈?；颊咦栽V這種惡心、嘔吐及腹痛的癥狀是從2年前開始的，自己也不清楚什么原因?qū)е?。第一次發(fā)作時，可能與“吃壞了肚子“”有關(guān)系，但是后來的發(fā)作卻說不出來什么原因。發(fā)病特點大多為：惡心-嘔吐-劇烈嘔吐-腹痛，腹痛難以忍受時便去醫(yī)院就診，腹部CT、B超等均未發(fā)現(xiàn)異常，給與止痛、止吐等治療后，患者癥狀可以終止，一般數(shù)小時至一天便可好轉(zhuǎn)。比較有意思的是，后來的發(fā)作基本都是在月經(jīng)期出現(xiàn)?；颊呓鼉赡昱芰税不?、浙江等多家醫(yī)院，咨詢了很多醫(yī)生，均查不到原因，也無法給出一致診斷，有的醫(yī)生懷疑患者可能存在“抑郁癥”，開了抗抑郁的藥，但仍沒有效果。一個月前患者曾因類似癥狀到我們科同事那里就診過，當(dāng)時治療了一天就不吐也不痛了，于是這次發(fā)作后，就專門從外地驅(qū)車2個小時來到我院就診。坦白說，我也不知道是什么病。從醫(yī)十多年，我沒見過或聽周圍的老師說過這樣的患者，教科書上也沒有提過?；颊咴跀⑹霾∏榈臅r候，表情很自然，笑容也很燦爛，是一個陽光女孩，不像我以前接觸過的抑郁癥患者，也不像為了打止痛針偽裝成患者的“癮君子”。我上網(wǎng)查了一下國外的資料，還真發(fā)現(xiàn)有一個類似的病例報告。女孩第二天癥狀好轉(zhuǎn)后就出院了，她準(zhǔn)備到大城市的大醫(yī)院再查一查到底什么原因。我祝福她，希望她早一點明確診斷，臨走前，我把國外病例報告翻譯成中文發(fā)給了她，希望能對她以后的治療有幫助。】我把這篇文獻及中文翻譯稿貼在下面，感興趣的朋友可以看一下。(文獻出處：HassaniMEME,SaadB,MounirM,KouachJ,RahaliDM.Catamenialcyclicvomitingsyndromerespondingtooestrogentherapy:anadolescentcasereport.PanAfrMedJ.2019Aug6;33:286.doi:10.11604/pamj.2019.33.286.17978.PMID:31692884;PMCID:PMC6815497.)Catamenialcyclicvomitingsyndromerespondingtooestrogentherapy:anadolescentcasereport對雌激素治療有反應(yīng)的月經(jīng)期周期性嘔吐綜合征：青少年病例報告弋磯山醫(yī)院急診外科?胃腸外科(三）吳澤暉醫(yī)生譯MoulayElMehdiElHassani1,BenaliSaad2,MoukitMounir2,JaouadKouach2,DrissMoussaouiRahali1FacultédeMédicineetdePharmaciedeFès,Fès,Maroc.2ServiceGynécologieObstétrique,H?pitalMilitaired‘InstructionMohamedV,Rabat,Maroc.1非斯醫(yī)學(xué)與藥學(xué)學(xué)院，摩洛哥非斯。2摩洛哥拉巴特穆罕默德五世軍事教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科。AbstractCyclicvomitingsyndrome(CVS)isdefinedbyepisodesofvomitinglastingfromafewhourstoseveraldays,alternatingwithperiodsofnosymptoms.Varioussymptomscanbeassociatedwithvomitingsuchasnausea,migraineorabdominalpain.CommontriggersofCVSincludeinfection,psychologicalstressandmenstruation.CVS‘sdiagnosisrequiresexclusionofalternativediseasesparticularlyneurologicalandgastrointestinal.CVSsharesmanycommonfeatureswithcatamenialmigraineincludingtreatment.WehereinreportacaseofCVSina16yearsoldgirlcharacterizedbystereotypicalvomitingattacksoccurringineverymenstrualperiod.Recurrentvomitingepisodesbegan2yearsbeforeadmission.Giventhenegativityofparaclinicalexamsandtheabsenceofresponsetodifferenttherapeuticapproachesaswellasthesimilaritywithcatamenialmigraine,wetreatedourpatientwithpermenstrualpercutaneousoestrogenforsixmonths.Theevolutionwasmarkedbythedisappearanceofsymptomswithinthefirstmonthandtheabsenceoftheirrecurrenceaftertreatmentcessationduringafollow-upof6years.摘要周期性嘔吐綜合征(CVS)的定義是持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天的嘔吐發(fā)作，與無癥狀期交替出現(xiàn)。嘔吐可能與多種癥狀有關(guān)，例如惡心、偏頭痛或腹痛。CVS的常見誘因包括感染、心理壓力和月經(jīng)。CVS的診斷需要排除其他疾病，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病和胃腸道疾病。CVS與月經(jīng)期偏頭痛有許多共同特征，包括治療。我們在此報告一例CVS，患者為一名16歲女孩，其特征是每次月經(jīng)期都會發(fā)生典型的嘔吐發(fā)作。入院前2年開始出現(xiàn)反復(fù)嘔吐?？紤]到臨床相關(guān)檢查呈陰性、對不同治療方法無效以及與月經(jīng)期性偏頭痛具有相似性，我們對患者進行了為期6個月的月經(jīng)期經(jīng)皮雌激素治療。治療過程中效果顯著，患者癥狀在第一個月內(nèi)消失，并且在治療停止后的6年隨訪期間沒有復(fù)發(fā)。Keywords:Cyclicvomitingsyndrome,menstrualperiod,catamenialmigraine,oestrogen關(guān)鍵詞：周期性嘔吐綜合征，月經(jīng)期，月經(jīng)期偏頭痛，雌激素IntroductionCyclicvomitingsyndrome(CVS)isarelativelyraredisordercharacterizedbyrecurrentepisodesofsuddenseverenauseaandvomitinginterspacedwithasymptomaticperiods.CVSremainsaclinicaldiagnosisbasedonthreemaincriteria(ROMEIIIconsensus)[1,2].Itwasinitiallydescribedinchildrenbutcouldoccurinallagegroups.Recentstudieshavedemonstratedthatitisincreasinglyrecognisedasacauseofnauseaandvomitinginadultsandishighlydisabling[3,4].CVSisaheterogeneoussyndromewhosepathogenesisisstillunclear.TriggeringfactorsofacuteemeticepisodesaresimilartoCVS‘sinbothadultsandchildrenincludinginfections(e.g.chronicsinusitis,upperrespiratoryinfections),emotionalandpsychologicalstress,motionsickness,lackofsleep,physicalexhaustionandcertainfoodproducts(e.g.chocolate,cheeseandmonosodiumglutamate)[5].Forsomewomen,episodesaretriggeredbymenstruationsimilarlytocatamenialmigraine.Wehereinreportacaseofanadolescentgirlwhohadmenstruation-relatedcyclicvomitingandforwhompermenstrualpercutaneousoestrogentherapysuccessfullypreventedsymptomsrecurrence.介紹周期性嘔吐綜合征（CVS）是一種相對罕見的疾病，其特征是反復(fù)發(fā)作突然嚴(yán)重的惡心和嘔吐，中間夾雜著無癥狀期。CVS仍然是基于三個主要標(biāo)準(zhǔn)（ROMEIII共識）的臨床診斷[1,2]。它最初是在兒童中描述的，但可以發(fā)生在所有年齡段。最近的研究表明，它越來越被認(rèn)為是成人惡心和嘔吐的原因，并且具有高度致殘性[3,4]。CVS是一種異質(zhì)性綜合征，其發(fā)病機制尚不清楚。成人和兒童CVS的急性嘔吐發(fā)作的觸發(fā)因素相似，包括感染（例如慢性鼻竇炎、上呼吸道感染）、情緒和心理壓力、暈動病、睡眠不足、身體疲憊和某些食品（例如巧克力、奶酪和味精）[5]。對于一些女性來說，嘔吐發(fā)作是由月經(jīng)引發(fā)的，類似于月經(jīng)期偏頭痛。我們在此報告一例患有月經(jīng)相關(guān)周期性嘔吐的青春期女孩的病例，月經(jīng)期經(jīng)皮雌激素治療成功預(yù)防了癥狀復(fù)發(fā)PatientandobservationA16yearsoldgirlwasaddressedtoourdepartmentforrecurrentpermenstrualvomiting.Herhistorybegan2yearsbeforeadmissionwithrecurrentstereotypicepisodesofvomitingseparatedbyasymptomaticintervals.Hersymptomsoccurredwiththeonsetofhermenstrualperiodandlastedfor6to7days.Theyresolvedspontaneouslyafteritsend.Episodesbecameuncontrollablerequiringrepeatedhospitalisationsaffectingherschooling.Herpastmedicalandsurgicalhistorywaswithoutparticularities.Theageofmenarchewas12;thedurationofmenstrualflowwas6to7dayswhereasitsamountwasmedium.Menstrualcyclewasregularanditsmeandurationwas28days.Duringthephysicalexamination,thepatient‘svitalsignswerestable,herweightwas45kgforaheightof158cm.Shehadafemalemorphologyandthesecondarysexualcharacteristicswerenormallydeveloped.Theclinicalexaminationespeciallyneurologicalandabdominalwasnormal.Laboratorybloodtests:liver,renalandthyroidfunctionsaswellasratesoffolliclestimulatinghormone(FSH),luteinizinghormone(LH)andprolactinhormone(PRL)werenormal.Theurinarypregnancyandinfectionstestswerenegative.Pelvicandabdominalultrasoundwasnormal.Uppergastrointestinalendoscopy,abdominopelvicCTscans,EEGandbrainMRIdidnotshowanyabnormalities.Managementwithsymptomatictreatment(hydration,antiemeticandprokineticdrugs,protonpumpinhibitorsandintravenousLorazepam)didnotaffectthedurationnortheseverityofsymptomepisodes.Conventionaltreatmentssuchastricyclicantidepressantsandlowdoseoestrogenprogesteronepillsdidnotpreventthesymptomsrecurrenceonthenextmenstrualperiod.Giventhisdisablingpermenstrualcyclicvomitingforwhichnoexplanationwasprocuredbydiverseparaclinicalexaminationsnorwasanyresponseobtainedbythedifferenttherapeuticapproaches;cyclicvomitingsyndromewasevoked.Wetherebyadoptedatherapeuticapproachsimilartothatofcatamenialmigraine.Insodoing,wetreatedourpatientwithpercutaneousoestrogenattherateofonedoseperday,starting48hoursbeforetheonsetofmenstrualperiodandlasting6to7days,forthetotaldurationofsixmonths.Theevolutionwasspectacularwiththeoccurrenceofonlyoneepisodeofvomitinginthefirstmonthandthedisappearanceofallsymptomsinthefollowingmonths,persistingevenaftertreatmentcessation.Thefollow-uptimeis6years.患者與觀察一名16歲女孩因反復(fù)月經(jīng)期嘔吐而到我們科室就診。她的病史始于入院前2年，反復(fù)發(fā)作嘔吐，中間間隔無癥狀期。她的癥狀隨著月經(jīng)來潮而出現(xiàn)，并持續(xù)6至7天。月經(jīng)結(jié)束后癥狀自行緩解。病情變得無法控制，需要反復(fù)住院，影響了她的學(xué)業(yè)。她過去的醫(yī)療和手術(shù)史沒有特殊之處。初潮年齡為12歲；月經(jīng)周期6～7天，量中等。月經(jīng)周期規(guī)律，平均28天。體檢時，患者生命體征平穩(wěn)，體重45公斤，身高158厘米。她具有女性形態(tài)，第二性征正常發(fā)育。臨床檢查尤其是神經(jīng)系統(tǒng)和腹部檢查正常。實驗室血液檢查：肝、腎和甲狀腺功能以及卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和催乳素（PRL）水平正常。尿妊娠和感染測試均為陰性。盆腔和腹部超聲檢查正常。上消化道內(nèi)鏡檢查、腹盆腔CT掃描、腦電圖和腦部MRI均未顯示任何異常。對癥治療（補液、止吐和促動力藥物、質(zhì)子泵抑制劑和靜脈注射勞拉西泮）不會影響癥狀發(fā)作的持續(xù)時間或嚴(yán)重程度。常規(guī)治療如三環(huán)類抗抑郁藥和低劑量雌激素黃體酮藥丸并不能防止下次月經(jīng)期間癥狀復(fù)發(fā)。鑒于這種致殘的月經(jīng)期周期性嘔吐，各種臨床相關(guān)檢查均未對此作出解釋，不同的治療方法也未獲得任何反應(yīng)；我們考慮到是周期性嘔吐綜合征。因此，我們采取了類似于月經(jīng)期偏頭痛的治療方法。為此，我們對患者進行經(jīng)皮雌激素治療，每天一劑，從月經(jīng)開始前48小時開始，持續(xù)6至7天，總持續(xù)時間為6個月。這一演變是驚人的，第一個月僅出現(xiàn)一次嘔吐，隨后幾個月所有癥狀均消失，甚至在治療停止后仍持續(xù)存在。隨訪時間為6年。DiscussionCVSisararedisorderdiagnosedprimarilyinchildrenandfrequentlymisdiagnosedasacutegastroenteritis,gastroesophagealrefluxdisease,pancreatitisorasaneatingdisorder[6,7].PatientswithCVStypicallydisplayrecurrentstereotypicepisodesofnauseaandvomitinglastinghoursordays,interspacedbyasymptomaticintervalslastingweeksormonths.Vomitingtypicallybeginsduringthenightortheearlymorningandpeaksinthefirsthouroccurringupto13timesperhour[2].Classicallyperceivedasapediatricdisorder,CVSisbeingrecognizedincreasinglyinadultsandadolescents.CVepisodesinchildrenceasespontaneouslybeforepubertyinmostcases,butpersistencetoadultlifeiswellacknowledged.CVSinadultscanoccuratanyage,withanaverageonsetageof21to35inlimitedcaseseries[8].Althoughtheclinicalfeaturesineachagegrouparesimilar[9];somedifferencesinsymptomsprofile,pathogenesisandassociatedcomorbiditieshavebeenobservedbetweenadultsandchildren[1].ThephysiopathologyofCVShasnotbeenestablishedyet,nonethelessrecentinvestigationssuggestthatseveralfactors,includingmetabolicdisorders,migraine,anatomicdysregulation,hypothalamic-pituitary-adrenalaxisdefects,tendencyforanxietyandchroniccannabisusecouldprecipitateCVSinsomecases.68to80%ofCVSattackshaveassociatedtriggermechanisms.Theseincludeinfection,psychologicalstress,physicalstress,inadequatesleep,diet,motionsicknessandonsetofmenses[5].Thecatamenialmigraineislinkedtothefallofoestrogenduringaphysiologicalcycleorwhenstoppingapillinwomenonoralcontraception[10].Byanalogytocatamenialmigraine,thecatamenialcharacterofCVScanbeduetointolerancetothefallofoestrogenattheendofthemenstrualcycleinthewomenandtheteenagegirls(asinourcase).Upto13%ofpostmenarchialgirlsdevelopCVSattheonsetofthemenstrualperiod(hencenamedcatamenialCVS)[11].Itisprobablethatanticipatoryanxietyandstressattheapproachofmenstruationjointlycontributetothetriggeringfactorsofvomitingattacks[8].CVSremainsadiagnosisbaseduponhistoryandexclusionofalternativediagnoses.RomeIIIcriteriainclude:stereotypicalepisodesofvomitingregardingacuteonsetandduration(lessthan1week),threeormorediscretevomitingepisodesintheprioryear,absenceofnauseaandvomitingbetweenepisodes[12].Supportivecriteriaincludehistoryorfamilyhistoryofmigraineheadaches[8].Therecurrentvomitingattacksinterspacedwiththesymptoms-freeperiodsofourcasemettheconsensuscriteriaofCVS.DifferentialdiagnosisofCVSisverybroadanditisimportanttoexcludeothergastrointestinaldisordersaswellasextra-intestinaldisorders,includingmetabolicandcentralnervoussystemdiseases,renaldisordersandpsychogenicvomiting.Thediagnosticapproachtoexcludethesedisordersincasesofrecurrentvomitingincludes:biochemicaltestingforelectrolyteabnormalities;thyroid,liverandrenalfunctionsaswellashormonalandinfectionsbloodtests,uppergastrointestinalendoscopy,abdominalCT,encephalogramandbrainMRI.Inourcasealltheseexamswerepracticedandnormal.NospecifictherapyhasbeenprovenefficientforCVSincontrolledtrials.However,severalempirictreatmentshavebeeneffective[13].Lifestylechanges,prophylactictherapyandsupportivecaretoameliorateacuteepisodesareefficienttreatments.討論CVS是一種罕見疾病，主要在兒童中診斷，經(jīng)常被誤診為急性胃腸炎、胃食管反流病、胰腺炎或飲食失調(diào)[6,7]。CVS患者通常表現(xiàn)出反復(fù)出現(xiàn)的惡心和嘔吐癥狀，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，其間有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的無癥狀間隔。嘔吐通常在夜間或清晨開始，并在第一個小時內(nèi)達到高峰，每小時最多發(fā)生13次[2]。CVS通常被認(rèn)為是一種兒科疾病，但在成人和青少年中越來越多地被認(rèn)識到。大多數(shù)情況下，兒童的心血管發(fā)作在青春期前會自發(fā)停止，但眾所周知，其會持續(xù)到成年。成人CVS可發(fā)生在任何年齡，在有限的病例系列中，平均發(fā)病年齡為21至35歲[8]。雖然各年齡組的臨床特征相似[9]；在成人和兒童之間觀察到癥狀特征、發(fā)病機制和相關(guān)合并癥存在一些差異[1]。CVS的病理生理學(xué)尚未確定，但最近的研究表明，在某些情況下，包括代謝紊亂、偏頭痛、解剖失調(diào)、下丘腦-垂體-腎上腺軸缺陷、焦慮傾向和長期吸食大麻在內(nèi)的多種因素可能會引發(fā)CVS。68%到80%的CVS發(fā)作都有相關(guān)的觸發(fā)機制。這些包括感染、心理壓力、身體壓力、睡眠不足、飲食、暈動病和月經(jīng)來潮[5]。月經(jīng)期偏頭痛與月經(jīng)期雌激素下降，或服用口服避孕藥的女性停藥時雌激素水平下降有關(guān)[10]。與月經(jīng)期偏頭痛類似，CVS的月經(jīng)期特征可能是由于婦女或少女在月經(jīng)周期結(jié)束時對雌激素下降的不耐受（如我們的病例）。高達13%的初潮后女孩在月經(jīng)期開始時出現(xiàn)CVS（因此稱為月經(jīng)期CVS）[11]。預(yù)期焦慮和月經(jīng)臨近時的壓力很可能共同導(dǎo)致嘔吐發(fā)作的觸發(fā)因素[8]。CVS仍然是基于病史和排除其他診斷的診斷。羅馬III標(biāo)準(zhǔn)包括：關(guān)于急性發(fā)作和持續(xù)時間（少于1周）的典型嘔吐發(fā)作、前一年有3次或更多離散嘔吐發(fā)作、兩次發(fā)作之間沒有惡心和嘔吐[12]。支持標(biāo)準(zhǔn)包括偏頭痛病史或家族史[8]。本病例的反復(fù)嘔吐發(fā)作與無癥狀期之間的間隔符合CVS的共識標(biāo)準(zhǔn)。CVS的鑒別診斷非常廣泛，重要的是排除其他胃腸道疾病以及腸外疾病，包括代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病和心理性嘔吐。在反復(fù)嘔吐的情況下排除這些疾病的診斷方法包括：生化檢測電解質(zhì)異常；甲狀腺、肝臟和腎臟功能以及激素和感染血液檢查、上消化道內(nèi)鏡檢查、腹部CT、腦點圖和腦部MRI。在我們的病例中，所有這些檢查的結(jié)果都是正常的。在對照試驗中，尚無特定療法被證明對CVS有效。然而，一些經(jīng)驗性治療是有效的[13]。生活方式的改變、預(yù)防性治療和改善急性發(fā)作的支持性護理是有效的治療方法。Duringtheemeticphase,treatmentconsistsofhydration;antiemetic,antianxietyand/oranalgesicmedications.Supportivecarewithfluidreplacementandelectrolytecontrolisoftennecessary.Aconstantintravenousinfusionof5-HT3antagonist,Ondansetron,hasshownanefficacyofabout60%ifgivenearlyinthevomitingattack[14].Lorazepamprovidessedationthatmaylessenintractablenauseainsomecasesthusitsadditionifnauseapersists[15].Nevertheless,treatmentwithLorazepamandothersymptomaticmedicationsdidnotpreventthesymptomsrecurrence.SomestudieshaveinvestigatedthedrugtherapyinpreventingepisodesofCVSandonlyasmallnumberofmaintenancetherapieshavesofarbeenreportedtobeeffective.Lowdosetricyclicantidepressants,Sumatriptanandbeta-blockershavebeenfoundtobeeffectiveinpreventionofepisodes[16].Furthermore,ifpresent,psychiatricdisordersshouldbetreated.Ifmenstrualcyclestriggeranattack,GnRHainjectionsorcontinuousbirthcontroltoblockmensesshouldbeconsidered.Althoughinonehand,low-doseoestrogenoralcontraceptivescouldhelptopreventthevomitingattackinpatientswithmenstruations-relatedCVS[15],oralcontraceptivescanalsoexacerbatesymptomsontheotherhand[13].AdministrationofGnRHadown-regulatesthepituitary-ovariangonadalaxisandreduceslevelsofboththegonadotropinluteinizingandfollicle-stimulatinghormones[17].GnRHasuppressesovulationandisfoundtohavebenefitsinthetreatmentofpremenstrualsyndrome.However,themaximumtreatmentperiodis6monthsandhormonereplacementtherapy(oestrogen)hastobegiventopreventsideeffects[18].Thefallofoestrogenattheendofthecyclebeingthetriggeringfactor,thepermenstrualoestrogentherapyincatamenialmigraineisalogicaltherapeuticapproach,yetitslevelofevidenceremainsquitelow[14,19].Theefficacyinthisindicationhasnonethelessbeendemonstratedin3double-blindcontrolledstudieswithadoseof1.5mgperdaystarted48hoursbeforethemenstruationperiodforadurationof7days.Benoteau[10]hassuccessfullytreatedcatamenialmigrainewithpercutaneousoestrogenE2(transdermalorpatch)started48hoursbeforemenstruationforadurationof6to7days.Giventheprincipalofsimilaritywithcatamenialmigraine,itonlymakessensetoconsideroestrogentherapyforpremenstrualprophylaxisincatamenialCVS.Thus,becauseofourpatient‘syoungageaswellasthesideeffectsofGnRHa,weoptedforapermenstrualtranscutaneousoestrogentherapyasaprophylacticmethodgivenitsefficacyincatamenialmigraineandarelativelyshortperiodofcures.Ourpatienthadtransdermaloestrogenattherateof1doseperdaystarting48hoursbeforetheonsetofmenstruationandcontinuingfor6days.Theresultswerespectacularwithtotalcessationofvomitingfromthefirstmonthofthetreatmentwhichwasterminatedafter6monthswithnorecurrenceforthefollowing6years.在嘔吐階段，治療包括補水、止吐藥、抗焦慮藥和/或鎮(zhèn)痛藥。通常需要補充液體和控制電解質(zhì)等支持治療。如果在嘔吐發(fā)作早期持續(xù)靜脈輸注5-HT3拮抗劑，Ondansetron（昂丹司瓊），療效約為60%[14]。勞拉西泮提供鎮(zhèn)靜作用，在某些情況下可以減輕頑固性惡心，因此如果惡心持續(xù)存在，則添加勞拉西泮[15]。然而，勞拉西泮和其他對癥藥物的治療并不能阻止癥狀復(fù)發(fā)。一些研究調(diào)查了預(yù)防CVS發(fā)作的藥物治療，但迄今為止只有少數(shù)維持治療被報道是有效的。低劑量三環(huán)類抗抑郁藥、舒馬普坦和β受體阻滯劑已被發(fā)現(xiàn)可有效預(yù)防發(fā)作[16]。此外，如果存在精神疾病，應(yīng)予以治療。如果月經(jīng)周期引發(fā)發(fā)作，應(yīng)考慮注射GnRHa或持續(xù)避孕來阻止月經(jīng)。雖然一方面，低劑量雌激素口服避孕藥有助于預(yù)防月經(jīng)相關(guān)CVS患者的嘔吐發(fā)作[15]，但另一方面口服避孕藥也會加劇癥狀[13]。GnRHa的施用會下調(diào)垂體-卵巢性腺軸并降低促性腺激素黃體生成激素和卵泡刺激激素的水平[17]。GnRHa可抑制排卵，并被發(fā)現(xiàn)對治療經(jīng)前綜合癥有好處。然而，最長治療期限為6個月，并且必須給予激素替代療法（雌激素）以防止副作用[18]。月經(jīng)周期結(jié)束時雌激素的下降是觸發(fā)因素，月經(jīng)期雌激素治療經(jīng)期偏頭痛是一種合乎邏輯的治療方法，但其證據(jù)水平仍然相當(dāng)?shù)蚚14,19]。盡管如此，該適應(yīng)癥的功效已在3項雙盲對照研究中得到證實，劑量為每天1.5mg，在月經(jīng)期前48小時開始使用，持續(xù)7天。Benoteau[10]已在月經(jīng)前48小時開始使用經(jīng)皮雌激素E2（透皮或貼劑）成功治療月經(jīng)期偏頭痛，持續(xù)時間為6至7天。如果考慮到與月經(jīng)期偏頭痛相似的原理，那么只有雌激素治療來預(yù)防月經(jīng)期CVS才有意義。因此，由于該患者年齡較小，且GnRHa存在副作用，因此我們選擇經(jīng)皮經(jīng)皮雌激素治療作為預(yù)防方法，因為該療法對月經(jīng)期性偏頭痛有效且治愈時間相對較短。我們的患者從月經(jīng)開始前48小時開始每天1劑雌激素透皮貼，持續(xù)6天。結(jié)果令人驚嘆，從治療第一個月起嘔吐就完全停止，并在6個月后終止，并且在接下來的6年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)。ConclusionInconclusion,carefulunderstandingofhistory,symptomspatternandtriggeringfactorsshouldbeobtainedinpatientswithrecurrentvomitingattacks.Forwomenandespeciallyteenagegirlswithmenstruation-relatedCVS,wesuggestthatoestrogentherapyisaneffectivetherapeuticmethodforpreventingrecurrenceofvomitingepisodes.結(jié)論總之，對于反復(fù)嘔吐的患者，應(yīng)仔細(xì)了解病史、癥狀特點和觸發(fā)因素。對于患有月經(jīng)相關(guān)CVS的女性，尤其是少女，我們建議雌激素治療是預(yù)防嘔吐發(fā)作復(fù)發(fā)的有效治療方法。

腹股溝疝是普外科最多見的疾病之一，無論老人，小孩，男女，均都有發(fā)生。蕪湖老百姓俗稱“小腸氣”。其中成人多見于老年男性，表現(xiàn)為雙側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)隆起包塊，平臥消失，咳嗽或者用力時候包塊突出明顯。包塊小時候可無明顯不適或者有墜脹感。 很多患者沒有重視，認(rèn)為不痛，不影響生活?？謶只蚺懦馐中g(shù)。然而，疝的發(fā)生是因為先天和后天的因素，腹內(nèi)壓力大而腹壁出現(xiàn)薄弱。猶如輪胎薄弱鼓包一樣，是會越來越大，不可自愈的。在腹腔鏡下去觀察，就可以見明顯的缺損，孔洞。由于站立位腸管墜入坑里，就會表現(xiàn)腹壁隆起包塊伴墜脹不適感。 隨著時間，腹壁的坑洞會越來越明顯，腹壁的包塊則越來越大。某些患者一直沒有手術(shù)，如同襪子的小洞不去補，最后腳指頭全部都露出來啦！ 部分患者甚至出現(xiàn)腸管嵌頓不能回納腹腔，沒幾個小時便會出現(xiàn)腸管卡壓發(fā)黑壞死，到了醫(yī)院急診大切口手術(shù)，也難以避免切除壞死腸管，有生命危險 因此。如果發(fā)現(xiàn)有腹股溝疝，應(yīng)積極盡早選擇手術(shù)修補，及時止損。避免缺損越來越大，難以修補，并避免發(fā)生急診切腸管的悲劇。 我科近十年來積極開展微創(chuàng)腹腔鏡下腹股溝疝修補手術(shù)，在皖南地區(qū)率先推廣tapp和tep技術(shù)，技術(shù)成熟先進。積極向周邊縣地區(qū)包括蕪湖縣，南陵縣，無為，廣德等地醫(yī)院乃至金寨，宿州等地推廣幫帶各類疑難疝手術(shù)?；颊呋謴?fù)快，創(chuàng)傷小，效果好，無痛苦。 如今，對常見或疑難的各類疝病手術(shù)，弋磯山醫(yī)院多科室均常規(guī)開展。對于常見的腹股溝疝，更是可以術(shù)前預(yù)約免住院完成檢查，入院后安排手術(shù)，術(shù)后當(dāng)日數(shù)小時即可下床，進食，下午或者隔日均可出院。創(chuàng)口微小，無痛苦美觀，無需臥床休息。包括外院術(shù)后復(fù)發(fā)均可再次微創(chuàng)修補。歡迎門診預(yù)約咨詢。王俊峰主任腹壁疝外科專科門診每周五下午