變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)是一種非感染性、炎癥性肺部疾病，以機(jī)體對寄生于支氣管內(nèi)的煙曲霉(Af)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)為主要特點(diǎn)。一、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 致病因素主要是吸入Af的孢子。由于患者免疫狀態(tài)的不同，對Af的反應(yīng)也千差萬別，可表現(xiàn)為侵襲性支氣管肺曲菌病、肺曲霉腫、ABPA等。 ABPA突出的病理學(xué)特征是：富含嗜酸細(xì)胞的非干酪性肉芽腫和中心性支氣管擴(kuò)張。通過對ABPA患者進(jìn)行肺活檢發(fā)現(xiàn)由于疾病的反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致受累的段或亞段支氣管呈囊性擴(kuò)張而遠(yuǎn)端支氣管正常的中心性支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)充滿粘液和纖維，管腔內(nèi)有曲霉菌絲，但無菌絲侵入氣道壁及肺組織。支氣管及肺組織中可有嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤，但周圍血管炎很輕，血管壁也無補(bǔ)體及免疫復(fù)合物的沉積。北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科李雪梅二、主要臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn) ABPA患者發(fā)病年齡較廣，臨床上以20～40歲多見，性別無明顯差異。其中多數(shù)患者有特異性體質(zhì)，對多種食物及藥物過敏。臨床上復(fù)發(fā)與緩解常交替出現(xiàn)。典型的發(fā)作癥狀有：喘息、咳嗽、咳痰（有時咳棕色痰栓）、咯血、發(fā)熱等，發(fā)作時雙肺可聞及哮鳴音，肺浸潤局部可聞及細(xì)濕?音。較典型的胸部X線改變有：游走性的浸潤影，均勻?qū)嵶冇?，局限肺不張及“牙膏”樣、“指套”樣陰?多提示中心性支氣管擴(kuò)張)等。實驗室檢查常發(fā)現(xiàn)：外周血嗜酸細(xì)胞計數(shù)升高，Af抗原皮內(nèi)試驗呈雙相反應(yīng)，血清Af沉淀抗體陽性，血清總IgE水平及IgE-Af、IgG-Af 升高等。其中血清總IgE水平與病情活動密切相關(guān)。 目前ABPA的自然病程分為五期：Ⅰ期：急性期?；颊呖杀憩F(xiàn)為典型的發(fā)作癥狀，輔助檢查可有肺部浸潤影，血清總IgE 升高等；Ⅱ期：緩解期?；颊叩南Y狀多數(shù)僅靠支氣管擴(kuò)張劑及吸入糖皮質(zhì)激素即可控制；Ⅲ期：復(fù)發(fā)加重期。可表現(xiàn)為急性發(fā)作癥狀，但約33％的患者復(fù)發(fā)是無癥狀的，僅出現(xiàn)血清總IgE的成倍升高或肺部浸潤影；Ⅳ期：激素依賴哮喘期?；颊哌M(jìn)入此期后，哮喘癥狀必須依靠口服糖皮質(zhì)激素來控制，即使癥狀緩解也難以停藥；Ⅴ期：肺間質(zhì)纖維化期?；颊呔霈F(xiàn)不可逆的肺損害，最終多因呼吸衰竭而死亡。如患者一秒鐘用力呼氣容積已<0.8升，則預(yù)后極差，多數(shù)在7年內(nèi)死亡。 ABPA現(xiàn)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)哮喘史；(2)Af抗原皮內(nèi)試驗即刻反應(yīng)陽性；(3)血清總lgE水平升高（>1 000 μg/L）；(4)Af沉淀抗體陽性；(5)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影；(6)在出現(xiàn)肺部浸潤影時，外周血嗜酸細(xì)胞計數(shù)升高；(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高；（8)中心性支氣管擴(kuò)張。滿足其中7項診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第7項）則可確診ABPA；滿足其中6項診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為ABPA的可能性很大。目前推薦用變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-血清陽性型(ABPA-S)與變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-中心性支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)來區(qū)別尚未進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段與已進(jìn)展至此階段的患者。ABPA-S 符合第1～7項診斷標(biāo)準(zhǔn)，ABPA- CB 則符合全部8項診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、治療 ABPA治療的主要目的是保護(hù)氣道和肺組織的正常結(jié)構(gòu)及功能，包括控制急性癥狀、抑制機(jī)體對Af抗原的變態(tài)反應(yīng)、在Af定居于氣道內(nèi)前將其清除等。目前ABPA患者主要依靠藥物治療。 1.口服糖皮質(zhì)激素 目前它是ABPA的基本治療措施。早期的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減少肺部浸潤，控制支氣管痙攣癥狀，減少痰量。此外還可起到降低外周血嗜酸細(xì)胞計數(shù)和血清總lgE水平的作用，但發(fā)作時短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不能阻止此病的復(fù)發(fā)。目前口服糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制尚不完全清楚。 臨床較常用的口服糖皮質(zhì)激素治療方案為：(1)發(fā)作期予潑尼松(0.5 mg·kg-1·d-1)口服2周（有時需要更長的療程以完全消除肺部浸潤影）；(2)其后改為同樣劑量隔日口服，持續(xù)3個月；此后潑尼松逐漸減量至停藥，減量過程應(yīng)至少在3個月以上；(3)在影像學(xué)檢查證實清除最初的肺部浸潤影后，每3個月復(fù)查胸片1次，并隨診2年，后改為每6個月復(fù)查1次，再隨診2年。如無復(fù)發(fā)，改為每年復(fù)查1次；(4)從治療開始每月復(fù)查血清總IgE 1次，通常血清總IgE水平在治療2個月后至少下降35％，在治療6個月后達(dá)平臺期（血清總IgE明顯升高多提示疾病復(fù)發(fā)，即使無癥狀也應(yīng)加用口服糖皮質(zhì)激素)，如連續(xù)觀察2年，無復(fù)發(fā)證據(jù)可改為每2個月復(fù)查1次；(5）每年復(fù)查1次肺功能，并隨診2年。 ABPA早期確診后即給予有效的口服糖皮質(zhì)激素治療，并密切隨診，確實可阻止大部分ABPA患者的肺臟病變進(jìn)展至終末期階段。但口服糖皮質(zhì)激素治療周期較長，故接受治療的患者在從上述治療中受益的同時，糖皮質(zhì)激素藥物副作用發(fā)生率也逐漸升高。 2.吸入糖皮質(zhì)激素治療 學(xué)者們嘗試改變治療策略、應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素來控制ABPA中的炎癥反應(yīng)，并減少口服激素的副作用。早期研究認(rèn)為，小劑量吸入糖皮質(zhì)激素（如二丙酸倍氯米松400 μg/d) 不足以控制ABPA病情。而近來Balter等及Imbeault等分別應(yīng)用二丙酸倍氯米松1 000～1 500 μg/d治療3例ABPA患者,均取得了停用口服糖皮質(zhì)激素、保持疾病無復(fù)發(fā)的療效。Heinig等［9］應(yīng)用布地奈德1600 μg/d治療1例ABPA患者也取得了類似的效果。由此提示吸入中至大劑量糖皮質(zhì)激素在治療ABPA中可能有一定的效果，但這一結(jié)論尚需大規(guī)模臨床研究證實。 3.抗真菌藥物的應(yīng)用 從理論上講，抗真菌藥物可通過殺滅氣道內(nèi)的真菌，降低機(jī)體的抗原負(fù)荷，從而減輕機(jī)體發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)。臨床上先后嘗試應(yīng)用制霉菌素、克霉唑、二性霉素B及酮康唑等抗真菌藥物單獨(dú)或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療ABPA，但或因無法證明其肯定的療效，或因藥物自身嚴(yán)重的副作用而先后被放棄。近來一項研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用那他霉素噴劑(natamycin)治療ABPA，相對于安慰劑而言并無有益作用。 值得注意的是，近年來伊曲康唑(itraconazole)在治療ABPA中取得的結(jié)果令人鼓舞。伊曲康唑作為一種新型高度脂溶性的口服抗真菌藥物，在體內(nèi)、外對曲霉菌均有顯著的殺菌作用，而相對于其他抗真菌藥物，其毒副作用卻極低。在ABPA患者中應(yīng)用伊曲康唑6個月以上多可起到減少口服糖皮質(zhì)激素用量、降低血清總IgE水平及改善肺功能等療效。但目前認(rèn)為伊曲康唑適用于聯(lián)合糖皮質(zhì)激素來控制ABPA的發(fā)作，其應(yīng)用應(yīng)局限于那些受益于糖皮質(zhì)激素用量減少的患者?，F(xiàn)僅有個例報道提示伊曲康唑可單獨(dú)用于治療ABPA。據(jù)分析，伊曲康唑的良好療效可能與其對曲霉菌有顯著的殺菌效力有關(guān)，進(jìn)而提示今后高效、低毒副作用的抗真菌藥物在治療ABPA中可能有廣闊的應(yīng)用前景。 4.其他治療 色甘酸二鈉及其他支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用僅限于單獨(dú)或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素來控制哮喘癥狀，對控制疾病的復(fù)發(fā)并無幫助。而應(yīng)用Af脫敏療法治療ABPA，不僅臨床觀察療效不佳，且有直接誘發(fā)支氣管痙攣的危險?，F(xiàn)對于囊性纖維化合并ABPA的患者尚缺乏公認(rèn)推薦的治療方案。 5.治療監(jiān)測 治療能否成功，能否相應(yīng)減少藥物的副作用，很大程度上取決于是否進(jìn)行了有效的治療監(jiān)測。血清總lgE水平、胸部X線及肺功能檢查是監(jiān)測ABPA病情變化的3項重要指標(biāo)。血清總lgE水平通常在接受糖皮質(zhì)激素治療后下降，在ABPA緩解期仍可高于正常，但在復(fù)發(fā)前或復(fù)發(fā)時則明顯升高，因此規(guī)律監(jiān)測血清總lgE水平，可使臨床醫(yī)生了解不同患者特異的血清總lgE底線水平從而相應(yīng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量。而定期的胸部X線檢查則有益于發(fā)現(xiàn)那些僅表現(xiàn)為肺部浸潤的復(fù)發(fā)。當(dāng)病變進(jìn)入終末期時，ABPA患者已存在不可逆的通氣和彌散功能障礙，因此定期監(jiān)測肺功能對于了解ABPA病變是否向終末期進(jìn)展有重要意義。 目前認(rèn)為，早期診斷、足量口服糖皮質(zhì)激素、定期進(jìn)行血清總lgE水平、胸部X線及肺功能檢查，可降低不可逆性肺損害的發(fā)生率，并將口服糖皮質(zhì)激素的副作用控制到最小程度。今后有必要進(jìn)行嚴(yán)格的大規(guī)模、前瞻性的臨床研究，以進(jìn)一步評價吸入糖皮質(zhì)激素及抗真菌藥物在治療ABPA中的作用。

常見的就是常見的，不要先想那些少見的（情況）永遠(yuǎn)不要想：萬一沒事兒呢？萬一這次出不了錯呢？如果你是一個錘子，全世界在你看來都像是釘子藥物所具有的副作用，可以包含很多方面，其中有些可能是我們并不知道的如果你寫出來的字（醫(yī)囑，劑量等），讓人看不清楚，念不出來，你還是別寫了，這些和我們的質(zhì)量是有關(guān)系的那些有可能被誤解的內(nèi)容（醫(yī)囑），往往真的就會被誤解對護(hù)士好，護(hù)士就會對你好，對護(hù)士不好，護(hù)士會讓你“死”得很慘當(dāng)你不知道該怎么做時，你就什么都別做從來沒有一個器官，可以只這一個器官衰竭，而不影響其他器官。這對ICU醫(yī)生尤其如此，因為我們強(qiáng)調(diào)的就是各個器官之間的相關(guān)性千萬不要以為我們什么都知道，在病人身上，有些東西我們不知道就是不知道當(dāng)我們說：我們不知道病人惡化的原因，即便病人現(xiàn)在可能已經(jīng)好轉(zhuǎn)，實際上就是在提醒大家，病人隨時有可能再度惡化一定要讓我們的治療越簡單越好你既然說不清用這個藥有什么用，那就別用永遠(yuǎn)問自己：我現(xiàn)在在治什么？除了現(xiàn)在已經(jīng)知道的，我還有什么情況是不知道的？永遠(yuǎn)不要忘記體格檢查我們治療的是病人，而不是治一個數(shù)字我們總是希望我們知道所有的事，但實際上我們很多的事情不知道---印象中這些好像是杜斌老師的話，值得我們反思和受用