癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛
神經(jīng)病理性疼痛是指由軀體感覺系統(tǒng)損害或疾病導(dǎo)致的疼痛，并且可能導(dǎo)致功能喪失、疼痛敏感性增加及自發(fā)性疼痛。癌癥相關(guān)性病理疼痛較其他的癌癥相關(guān)疼痛而言，疼痛程度更為嚴(yán)重且治療手段不同。Helen L. Edwards等發(fā)表在Cancers雜志的綜述總結(jié)了癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的病因、評估及最新的治療建議。 病因 1.癌癥相關(guān)性神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)病理性癌痛（NCP，neuropathic cancer pain)可能由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶直接浸潤外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起。大約2/3的患者為腫瘤相關(guān)性神經(jīng)病理性疼痛。如胸部腫瘤侵犯臂叢或盆腔腫瘤侵犯腰骶叢以及腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起脊椎塌陷導(dǎo)致脊髓壓迫是腫瘤導(dǎo)致外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)受累的典型例子。副腫瘤神經(jīng)綜合征能影響任何水平的神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉自身。最常見的副神經(jīng)腫瘤綜合征為副腫瘤性小腦變性和感覺神經(jīng)元病變。 2.癌癥治療相關(guān)性神經(jīng)病理性疼痛 癌癥治療誘發(fā)的神經(jīng)病理性疼痛可能為癌癥治療的副作用或并發(fā)癥，包括手術(shù)、放療及化療。外科手術(shù)能直接損傷外周神經(jīng)，如乳房切除術(shù)和開胸術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛。放射治療常誘發(fā)的神經(jīng)變性。在放療后數(shù)月或數(shù)年，放療局部常出現(xiàn)進行性、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損壞。其機制可能是放療誘導(dǎo)的纖維化導(dǎo)致神經(jīng)壓迫或微血管改變導(dǎo)致神經(jīng)和血管直接損傷。肺癌和乳腺癌放療后臂叢神經(jīng)病變就是典型的例子?；熣T導(dǎo)的外周神經(jīng)病變（CIPN，Chemotherapy-induced peripheral neuropathy）常見，常為劑量依賴性。通常癥狀開始于化療后的前兩個月，隨著治療的進展而惡化，隨后在停止化療后穩(wěn)定并可能持續(xù)很長時間。導(dǎo)致CIPN最常見的的原因是化療對脊髓背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元或其軸突的直接毒性作用從而引起襪套樣和手套樣的感覺缺失和感覺性共濟失調(diào)。疼痛的特征通常為刺痛、燒灼痛、電擊感，而自主神經(jīng)、運動神經(jīng)和顱內(nèi)神經(jīng)受累不太常見。 癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的評估 臨床上神經(jīng)病理性疼痛特征多樣，包括許多不同的陽性和陰性癥狀。陽性癥狀包括自發(fā)性和誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛可為連續(xù)性或陣發(fā)性。誘發(fā)性疼痛可由非傷害性刺激引起的觸摸痛或痛閾下降導(dǎo)致的對傷害性刺激導(dǎo)致痛覺過敏。神經(jīng)病理性疼痛的特征包括射擊痛、銳痛、刺痛、電擊樣和針刺樣疼痛等。陰性癥狀包括感覺減退和痛覺減退，伴隨斑狀皮膚、出汗、發(fā)紅或腫脹等自主神經(jīng)癥狀。較其他的神經(jīng)病理性疼痛，癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛更難識別。這直接導(dǎo)致對其的認(rèn)識和治療不足。為此，2016年國際疼痛研究（IASP，the International Study for the Study of Pain）神經(jīng)病理性疼痛研究特別興趣小組（NeuPSIG，Special Interest Group on Neuropathic Pain）對神經(jīng)病理性疼痛提出最新的評估分級系統(tǒng)用于臨床和研究。NeuPSIG將神經(jīng)病理性疼痛分三層：可能、極可能和明確的神經(jīng)病理性疼痛。但NeuPSIG標(biāo)準(zhǔn)在臨床實踐和研究的可靠性和適用性尚未確定，所以未被普遍使用。此外用于神經(jīng)病理性疼痛癥狀和體征評估的工具有LANSS、DN4、PDQ 。但這些評估工具偏向于對陽性體征的檢測，而癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的獨特之處在于其在感覺缺失時存在疼痛。因此，這些現(xiàn)有的篩查工具并不適合癌癥患者。此外，定量感覺實驗（quantitative sensory testing ，QST)因其測量值相對穩(wěn)定、臨床意義大而作為另一種檢測手段可用于研究和臨床領(lǐng)域。 目前對癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的管理證據(jù)基礎(chǔ)有限。因此，對癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的一線治療和逐步治療沒有明確的共識。歐洲內(nèi)科腫瘤協(xié)會（European Society for Medical Oncology ，ESMO）最近出版了神經(jīng)病理性疼痛的藥物及其他治療指南。該指南提出神經(jīng)病理性疼痛的主要治療方法有藥物治療，介入治療及心理治療。 1.藥物治療：藥物治療是現(xiàn)有的主要治療手段，單獨或聯(lián)合使用阿片類、非阿片類及輔助性鎮(zhèn)痛藥物。輔助藥物是指傳統(tǒng)上的其主要適應(yīng)癥不是疼痛，但在某些情況下具有鎮(zhèn)痛作用的藥物。但這類藥物經(jīng)常作為神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物使用，包括三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants，TCAs）、抗癲癇藥、類固醇類藥物。該指南推薦將加巴噴丁，普瑞巴林，度洛西汀和TCA（劑量為75毫克/天）作為癌癥神經(jīng)病理性疼痛一線治療的單一藥物。阿片類和非阿片類藥物聯(lián)合TCAs或抗癲癇藥物也被用于癌癥相關(guān)病理性疼痛的治療，但有研究表明在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上加用輔助鎮(zhèn)痛藥4到8天后雖能適度改善疼痛，但0-10數(shù)字評估量表評分不大可能超過1分，并且增加不良反應(yīng)。因此，ESMO指南建議阿片類藥物聯(lián)合使用輔助藥物時需監(jiān)測藥物劑量和副作用。氯胺酮曾被推薦為治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，但現(xiàn)有的證據(jù)不足以明確其利害。 2.介入治療：如神經(jīng)毀損等，因為證據(jù)不足或不確定，ESMO指南并不推薦將其作為癌癥性病理疼痛的治療。 3.心理治療：由有經(jīng)驗的疼痛治療醫(yī)師及心理醫(yī)師對患者進行心理干預(yù)和知識宣教是重要且有效輔助治療措施。 4.以疼痛機制為基礎(chǔ)的治療手段：該領(lǐng)域涉及疼痛病因的評估（如炎癥性或神經(jīng)病理性）、疼痛產(chǎn)生的部位（外周或中樞敏化）及相應(yīng)的分子靶點。但目前這一領(lǐng)域有待研究。 醉翁之藝的點評 神經(jīng)病理性疼痛實際上包括一系列不同的亞組或所謂的感官特性。這可能由不同的神經(jīng)生物學(xué)機制引起，因此對治療的反應(yīng)也就不同。臨床上神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)復(fù)雜，治療困難。癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛在癌癥這一基礎(chǔ)病的背景下更顯復(fù)雜。因此，對癌癥疼痛全面和準(zhǔn)確的評估至關(guān)重要，這不僅需要區(qū)分神經(jīng)病理性疼痛和傷害性疼痛，還要更精準(zhǔn)的描繪神經(jīng)病理性疼痛的特征。詳細(xì)的疼痛評估可以提示疼痛的發(fā)生機制及有針對性的指導(dǎo)治療，改善患者預(yù)后，并為治療方法提供明確的依據(jù)。因此對癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的準(zhǔn)確評估、疼痛神經(jīng)病學(xué)機制及靶向治療是目前優(yōu)先的研究領(lǐng)域。 （徐卉紅編譯； 陸智杰審校）
