圍絕經(jīng)癥狀帶來(lái)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)，因?yàn)閲^經(jīng)期、絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的生理過(guò)程，在世界范圍內(nèi)，中老年人口增長(zhǎng)速度明顯加快，人口眾多。我們國(guó)家在2000年時(shí)，50歲以上的婦女約為1.2億，到2030年將增加到2.8個(gè)億，占人口的1/8。在圍絕經(jīng)期，超過(guò)50%的婦女經(jīng)歷更年期癥狀，這些癥狀涉及到多個(gè)器官、多個(gè)系統(tǒng)而且復(fù)雜多變。 還有三害的特點(diǎn)：增加醫(yī)療的負(fù)擔(dān)、影響家庭和社會(huì)的和諧、影響壽命。一、癥狀：（一） 圍絕經(jīng)癥狀的臨床表現(xiàn) 首先典型的更年期的癥狀是血管舒縮癥狀，表現(xiàn)為無(wú)誘因，突然潮熱、臉紅、開(kāi)始出汗。根據(jù)不同的地域、不同的人種有不同的差別，日本人的潮熱低，大概是20%；歐美人的潮熱是高的，60～70%；中國(guó)人的潮熱在50%左右。神經(jīng)精神的癥狀表現(xiàn)為憂(yōu)郁、焦慮、多疑等。心血管系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為高血壓、假性心絞痛、心悸等。骨關(guān)節(jié)肌肉的癥狀表現(xiàn)為疼痛、 骨質(zhì)變疏松、骨關(guān)節(jié)炎等。 背部肌肉的疼痛是骨質(zhì)疏松的一個(gè)早期信號(hào)。脊柱骨丟失骨質(zhì)， 骨質(zhì)變疏松 ，人體為了保持直立，后背部的豎脊肌保持緊張的狀態(tài)，乳酸堆積，表現(xiàn)為背部的酸痛。另外因?yàn)榧に氐牡吐?，骨關(guān)節(jié)發(fā)生一些退行性的變化，骨關(guān)節(jié)炎也疼痛。更年期皮膚的改變：皮膚色素沉著，皮膚皺紋增加和衰老，尤其是皮膚皺紋的增加，皮下的一些彈力纖維的分布與雌激素密切相關(guān)，缺雌激素，皮下彈力纖維的成分減少，皮膚變得多褶，有皺紋。生殖器官：子宮萎縮、宮頸萎縮、卵巢功能減退。泌尿系統(tǒng)：尿道萎縮、壓力性尿失禁、尿頻、感染。性功能的改變：性欲降低，性交痛和性高潮缺乏。它可以影響到夫妻關(guān)系，因?yàn)殛幍赖奈s，上皮的層數(shù)減少，彈性下降，會(huì)造成性交疼痛，性交后出血，性欲低下，女性的自信心下降，影響夫妻的關(guān)系和諧。（二）漏尿和泌尿系統(tǒng)感染 生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)就像水龍頭，年輕時(shí)水龍頭擰得緊，不易漏水，隨著年齡的增加，器官組織退化，水龍頭擰不緊，就會(huì)漏尿。如下圖為絕經(jīng)后女性的外陰，她的外陰是豁開(kāi)的。本來(lái)女性的尿道又短又寬，絕經(jīng)后盆地肌肉松馳，導(dǎo)致陰道松馳。另外陰道內(nèi)缺乏雌激素，正常的細(xì)菌乳酸桿菌比例減少，而其他致病細(xì)菌增加，這些細(xì)菌因?yàn)殛幍浪神Y而聚集到會(huì)陰口。另外直腸、肛門(mén)、括約肌也變得松馳，腸道細(xì)菌也積聚在會(huì)陰部分。尿道的抵御功能變差，細(xì)菌就會(huì)乘虛而入，引起膀胱感染，甚至繼發(fā)腎盂感染。所以老年婦女，大概30%有泌尿系統(tǒng)感染史，有10%泌尿系統(tǒng)感染者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。圖為：絕經(jīng)后女性的外陰 （三）發(fā)生圍絕經(jīng)癥狀的原因 發(fā)生圍絕經(jīng)癥狀的根本原因是 性激素大幅度波動(dòng)和快速低落 ，每個(gè)女性都會(huì)有激素大幅度的波動(dòng)和下降的過(guò)程，尤其是絕經(jīng)前切除雙側(cè)附件、應(yīng)用卵巢功能抑制的藥物（GnRHa、三苯氧胺等），癥狀會(huì)更加的明顯。為什么人和人之間的癥狀不相同？為什么會(huì)表現(xiàn)在各個(gè)不同的器官和系統(tǒng)？在各個(gè)不同的時(shí)期又有不同的表現(xiàn)呢？那是因?yàn)樯窠?jīng)遞質(zhì)在其中起到一個(gè)橋梁的作用。神經(jīng)遞質(zhì)是在神經(jīng)細(xì)胞間傳遞信息的化學(xué)物質(zhì)，傳遞速度快、作用強(qiáng)、選擇性高。每一個(gè)女性在圍絕經(jīng)期時(shí)，都經(jīng)歷著性激素的快速波動(dòng)和下降這樣一個(gè)共性。激素的波動(dòng)引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的失協(xié)調(diào)，這種失協(xié)調(diào)展現(xiàn)出個(gè)體之間的不同和差異，所以體現(xiàn)出癥狀的多樣性。（四）神經(jīng)遞質(zhì)與更年期癥狀 激素劇烈的波動(dòng)和消失是造成更年期癥狀的基本原因，所以第一補(bǔ)充激素；第二調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，平衡神經(jīng)遞質(zhì)，不管身體的激素怎么變化，只要平衡了神經(jīng)遞質(zhì)，癥狀就會(huì)緩解，進(jìn)入健康的絕經(jīng)狀態(tài)。所以現(xiàn)在更新的治療方法是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，可以引起相應(yīng)的癥狀，比如腎上腺去甲腎上腺素系統(tǒng)紊亂可以引起潮熱、煩燥和焦慮；五羥色胺的減少可以引起失眠、抑郁和疲乏；乙酰膽堿的減少引起記憶力的下降；多巴胺的減少引起失眠抑郁和疲乏。（五）察覺(jué)癥狀 更年期癥狀多而繁雜，察覺(jué)癥狀非常重要。容易察覺(jué)到的癥狀是：潮熱、出汗和性交疼痛。容易被誤解的癥狀是其他不典型癥狀，比如失眠、煩躁、抑郁、焦慮、心悸、疼痛等 ，國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道中國(guó)圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)圍絕經(jīng)綜合征未就醫(yī)者占71.2%， 到婦產(chǎn)科就醫(yī)者僅 20.5%，其他往返于中醫(yī)科、神經(jīng)科、精神科、心內(nèi)科、骨科等等，極大加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、診斷： 中年女性抱怨諸多癥狀，而客觀檢查并未提示器質(zhì)性疾病，應(yīng)該考慮圍絕經(jīng)綜合征；從卵巢功能衰退入手，分析與其他難以解釋的癥狀之間的時(shí)間關(guān)系，若卵巢功能衰退與其他癥狀的發(fā)生在時(shí)間點(diǎn)上頗為相關(guān)，則幾乎沒(méi)有懸念。（一）評(píng)價(jià)卵巢功能 卵巢功能衰退怎么判斷？第一是月經(jīng)延遲來(lái)潮。月經(jīng)推遲超過(guò)7天，是更年期來(lái)臨的征兆，如果超過(guò)40天且伴有FSH增高，幾乎2年之內(nèi)會(huì)絕經(jīng)。對(duì)于育齡女性而言，應(yīng)該排除妊娠的可能性， 尿妊娠試驗(yàn)是簡(jiǎn)單易行的檢查方法。若陰性，則提示卵巢功能可能下降。 第二是晨起潮熱， 無(wú)誘因在凌晨或剛剛醒來(lái)的時(shí)候，感到上身熱，甚至出汗，提示圍絕經(jīng)期來(lái)臨。 第三是測(cè)定性激素水平，在自然月經(jīng)的第2～4天，或癥狀嚴(yán)重，停經(jīng)或閉經(jīng)者，查血卵巢雌激素FSH和雌二醇。（二）卵巢功能下降的提示 當(dāng) FSH/LH>1 時(shí),提示卵巢的儲(chǔ)備功能下降，F(xiàn)SH 至少 >10 IU/L ，提示卵巢功能開(kāi)始下降 ，可以說(shuō)已經(jīng)進(jìn)入圍絕經(jīng)期。如果 E2 <20pg/ml 時(shí)，提示卵巢功能明顯下降。所以從病史、化驗(yàn)結(jié)果就可以判斷卵巢功能是否下降。三、治療：（一）治療的指征 治療的指征：有更年期癥狀 。剛開(kāi)始進(jìn)入月經(jīng)稀發(fā)狀態(tài)時(shí)，女性意識(shí)到更年期要來(lái)，往往不能夠接受，希望采取一些治療方法讓月經(jīng)按時(shí)來(lái)臨。如果沒(méi)有更年期的癥狀，如潮熱、出汗，煩燥、焦慮、抑郁，性交疼痛或陰道干燥。如果只是月經(jīng)不能按時(shí)來(lái)，沒(méi)有必要治療。治療方法是：生活調(diào)理和藥物治療。藥物治療又分為性激素和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)兩個(gè)方面。（二）藥物治療 第一補(bǔ)充性激素（雌激素、利維愛(ài)、孕激素），性激素的使用需要權(quán)衡利弊，要個(gè)體化，最低劑量、最短時(shí)間來(lái)應(yīng)用；進(jìn)一步的治療是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（植物黑升麻的提取物、莉芙敏、Remifemin），為植物來(lái)源的藥物，它的療效類(lèi)似性激素，不良反應(yīng)低于性激素，是非處方藥，可安全用于乳腺癌等患者；第三抗焦慮和抗抑郁的藥物（舍曲林和氟西?。Ｋ?、激素治療激素治療的藥物和方法在臨床應(yīng)用已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史，它的藥物種類(lèi)繁多，應(yīng)用范圍廣，如卵巢早衰，中樞性的閉經(jīng)，圍絕經(jīng)綜合征，子宮內(nèi)膜損傷等。（一）何時(shí)需要補(bǔ)充雌孕激素？ 何時(shí)需要補(bǔ)充雌孕激素？?jī)蓚€(gè)方面，一個(gè)是雪中送炭，一個(gè)是錦上添花。雪中送炭是體內(nèi)的雌孕激素貧瘠時(shí)，需要補(bǔ)充雌孕激素，比如卵巢早衰、中樞性的閉經(jīng)（下丘腦性閉經(jīng)和垂體性閉經(jīng)），圍絕經(jīng)癥狀、GnRHa 反向添加 、先天性性腺發(fā)育不全。錦上添花是局部組織器官需要額外滋養(yǎng)時(shí)，需要補(bǔ)充雌孕激素，比如子宮內(nèi)膜損傷、子宮縱隔切除術(shù)后的時(shí)，要額外補(bǔ)充雌孕激素，滋養(yǎng)子宮內(nèi)膜，促進(jìn)周期性的剝脫。（二）性激素治療用于緩解圍絕經(jīng)癥狀的原則 性激素治療用于緩解圍絕經(jīng)癥狀的原則：第一是以天然或接近天然的性激素，因?yàn)樵趪^經(jīng)期的女性身體的一些代謝開(kāi)始逐漸的傾向于紊亂，比如高血脂、高血壓。如果還用合成的激素，它可以影響到肝臟的代謝、血脂和血壓。而且這種性激素治療，需要時(shí)間長(zhǎng)。所以建議用天然和接近天然的性激素。第二針對(duì)個(gè)體不同的癥狀和對(duì)月經(jīng)的要求來(lái)選取藥物。不同的藥物對(duì)癥狀的緩解有一些細(xì)微的差別。比如雌激素緩解潮熱、出汗的癥狀非常好，但是緩解精神癥狀要略遜于替勃龍。雌激素對(duì)月經(jīng)周期的建立和孕激素配伍，要優(yōu)于替勃龍。替勃龍為雌、孕、雄三種激素合三為一，對(duì)于月經(jīng)周期的建立是很難的。第三是用最低的有效劑量 和適宜的配伍方式 ，雌激素佳樂(lè)，用到0.5～1 mg。孕激素和雌激素 配伍 ，起到護(hù)子宮內(nèi)膜，建立月經(jīng)周期的作用。第四用最短的用藥時(shí)間。癥狀緩解以后，穩(wěn)定一段時(shí)間就可以停藥，提高用藥安全性。第五從癥狀出現(xiàn)并有性激素低落證據(jù)時(shí)開(kāi)始用藥 。最后要充分考慮長(zhǎng)期用藥的風(fēng)險(xiǎn)，而且要定期的體檢，確保用藥的安全性。（三）性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀的適應(yīng)證 第一，圍絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級(jí)推薦），尤其是血管舒縮障礙，潮熱、盜汗、睡眠障礙，用性激素治療非常有效。可以改善疲倦、情緒不振、易激動(dòng)、煩燥、輕度抑郁的癥狀。第二，泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題（A級(jí)推薦），如陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、細(xì)菌感染引起的膀胱炎、性交后膀胱炎，夜尿多、尿頻和尿急。（四）性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀的禁忌證 性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀的禁忌證：妊娠、嚴(yán)重的肝病、膽汁淤積性疾病、血栓 栓塞性疾病、原因不明的子宮出血和雌激素依賴(lài)性腫瘤患者，不能用性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀。（五）激素治療的藥物 1. 口服的雌激素 雌激素是圍絕經(jīng)癥狀性激素治療的基本藥物。天然的有戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）、結(jié)合雌激素（倍美力）。戊酸雌二醇是天然的雌激素，進(jìn)入到體內(nèi)以后很快分解為戊酸和雌二醇，戊酸以二氧化碳的形式通過(guò)呼吸排出，雌二醇起到生理作用，所以它對(duì)生理的干擾最小，婦科領(lǐng)域用來(lái)做保胎治療。結(jié)合雌激素是從妊娠馬尿中提取出來(lái)，以雌酮為主混合成分，臨床使用有半個(gè)世紀(jì)的歷史。合成的藥物有維尼安（尼爾雌醇、戊炔雌三醇）。2. 局部使用的雌激素 局部使用的雌激素：天然的有雌三醇軟膏（歐維婷），結(jié)合雌激素軟膏 （倍美力軟膏） 。合成的雌激素是普羅雌醚（更寶芬）。天然的制劑能通過(guò)陰道上皮進(jìn)行吸收，如果大劑量應(yīng)用，會(huì)有一些全身性的副作用（乳房敏感）。合成的性激素，如普羅雌醚的特點(diǎn)是不通過(guò)陰道黏膜吸收，對(duì)全身沒(méi)有副作用。局部使用的雌激素適用于僅有局部泌尿生殖道萎縮癥狀者，或低劑量口服激素治療未能滿(mǎn)意緩解局部泌尿生殖道萎縮癥狀。2. 性激素治療中的孕激素 性激素治療中的孕激素是一個(gè)配角的成分，常用藥物是安宮黃體酮和地屈孕酮。是抑制子宮內(nèi)膜增生和調(diào)整月經(jīng)周期。單獨(dú)使用雌激素，會(huì)讓子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加7～10倍，加入孕激素會(huì)讓子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換為分泌期，停用孕激素后，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的更新，達(dá)到保護(hù)子宮內(nèi)膜的目的。每周期用10～14天，每天用安宮黃體酮4 mg或地屈孕酮10 mg。3. 利維愛(ài) 利維愛(ài)有雌、孕、雄三種激素的活性，在應(yīng)用中不必加孕激素，而且眾多的文獻(xiàn)也提示它對(duì)子宮內(nèi)膜和乳腺是安全的，劑量是2.5～1.25 mg/d。適用的范圍比較廣，有效緩解潮熱、出汗、陰道干燥等癥狀（和雌激素一樣）、預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松、有效的治療與絕經(jīng)相關(guān)的女性性功能障礙，少量的雌激素活性，改善了陰道干燥的癥狀，雄激素活性改善了性欲。陰道出血和乳房脹痛的副作用相對(duì)于雌孕激素聯(lián)合的方法要少。另外在GnRH-a治療內(nèi)膜異位癥、腺肌病時(shí)，作為反向添加也是安全的。（六）臨床中怎樣給不同的人群用藥 1. 圍絕經(jīng)期、有癥狀 在臨床中怎樣用雌激素配伍孕激素給不同的人群用藥呢？圍絕經(jīng)期、有癥狀，沒(méi)有激素治療的禁忌證時(shí)，對(duì)于具備完整子宮的女性而，可以采用周期序貫法 （要求保留月經(jīng)者） 。所謂周期序貫法就是在周期間停藥7天，21天為一個(gè)周期，每天補(bǔ)佳樂(lè)1～2 mg。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，使用不同的劑量。在后10～14天加孕激素，起到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用。2. 圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)早期、有癥狀 對(duì)圍絕經(jīng)期，尤其是月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期比較長(zhǎng)，或絕經(jīng)的早期（絕經(jīng)三年之內(nèi)為絕經(jīng)的早期）有癥狀，沒(méi)有激素治療禁忌證時(shí)，可以采用連續(xù)序貫法 （要求保留月經(jīng)者 ） ，連續(xù)序貫法是補(bǔ)佳樂(lè)1～2 mg，每天服用，28天為一個(gè)周期，下個(gè)周期繼續(xù)開(kāi)始，周期間不停藥。孕激素在后半周期10～14天加孕激素，保護(hù)子宮內(nèi)膜。一般在孕激素停藥，或孕激素快要停藥，或停藥1、2天以后，會(huì)有月經(jīng)來(lái)潮。3. 絕經(jīng)期、有癥狀 對(duì)于絕經(jīng)期（ 絕經(jīng) 1 年或更長(zhǎng)時(shí)間，不要求月經(jīng)來(lái)潮者 ） ，采用連續(xù)聯(lián)合的方法，每天服用雌激素和孕激素， 補(bǔ)佳樂(lè)1 ～2 mg qd， 孕激素qd， 不間斷用藥，讓子宮內(nèi)膜始終處于被孕激素作用的狀況。4. 子宮切除術(shù)后、有癥狀 對(duì)于子宮切除術(shù)后有癥狀的患者，單獨(dú)補(bǔ)充雌激素。因?yàn)樽訉m切除后已經(jīng)沒(méi)有內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，不必加孕激素，加孕激素對(duì)乳腺?zèng)]有任何益處，所以對(duì)于全子宮切除術(shù)后有癥狀，沒(méi)有激素治療禁忌證的女性，用補(bǔ)佳樂(lè)，每天連續(xù)服用。（七）注意事項(xiàng) 圍絕經(jīng)期，可能還會(huì)再來(lái)月經(jīng)，通過(guò)超聲了解內(nèi)膜的厚度，如果內(nèi)膜后，先用孕激素撤退出血，促進(jìn)月經(jīng)來(lái)潮，子宮內(nèi)膜更新以后再開(kāi)始按周期的激素治療。這樣就避免患者剛用雌激素就開(kāi)始出血的情況，影響治療的順應(yīng)性。如果內(nèi)膜薄，可即刻開(kāi)始激素治療。對(duì)于月經(jīng)規(guī)律的患者，通過(guò)激素水平的檢測(cè)，F(xiàn)SH升高，有激素缺乏的證據(jù)，又有癥狀，可以給用激素適當(dāng)?shù)闹委煛＝ㄗh從月經(jīng)第5天開(kāi)始按周期加用激素，那遵循患者自身的月經(jīng)規(guī)律，從相應(yīng)時(shí)期開(kāi)始用藥合拍，讓月經(jīng)仍然規(guī)律。（八）性激素治療的總結(jié) 1. 治療時(shí)間 若癥狀緩解滿(mǎn)意，可每3～6個(gè)月減半量乃至間斷停藥，如果癥狀緩解欠滿(mǎn)意，建議繼續(xù)用藥。2. 不必常規(guī)監(jiān)測(cè)雌激素 在治療當(dāng)中，不必常規(guī)監(jiān)測(cè)雌激素，以癥狀緩解的程度來(lái)判斷用藥種類(lèi)和劑量是否合理。用藥3、4個(gè)月后，如果癥狀緩解滿(mǎn)意，可以減半量，再過(guò)3個(gè)月，癥狀緩解滿(mǎn)意，就可停藥。另外監(jiān)測(cè)的激素水平，通常是總的激素水平，比如雌二醇，監(jiān)測(cè)的是總雌二醇，體內(nèi)起生理作用的雌二醇是游離的，還需檢測(cè)性激素結(jié)合球蛋白，比較繁瑣，所以不必常規(guī)測(cè)激素。3. 性激素對(duì)圍絕經(jīng)癥狀的治療作用 性激素對(duì)圍絕經(jīng)癥狀的治療作用：極其顯著改善潮熱、出汗等血管舒縮癥狀，泌尿生殖道萎縮癥狀和骨質(zhì)疏松；顯著改善精神癥狀、皮膚和、脂代謝和血管彈性。4. 性激素治療益處（循證醫(yī)學(xué)評(píng)估） 性激素治療的益處，肯定有益處的是 絕經(jīng)癥狀 、 骨質(zhì)疏 、 泌尿生殖道與性 和 生活質(zhì)量 ?？赡苡幸媸墙Y(jié)腸癌，性激素不會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。 無(wú)風(fēng)險(xiǎn) EPT 的是子宮內(nèi)膜癌5. 性激素治療風(fēng)險(xiǎn)（循證醫(yī)學(xué)評(píng)估） 循證醫(yī)學(xué)提出來(lái)了性激素治療風(fēng)險(xiǎn) ，它會(huì)增加卒中、靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)證據(jù)）。可能有風(fēng)險(xiǎn)的有乳腺癌、冠心病和認(rèn)知功能 。隨著激素治療時(shí)間的延長(zhǎng)，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越高，尤其超過(guò)4年以上的激素治療，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，停藥以后慢慢回落。對(duì)乳腺癌患者，用性激素治療不能改善更年期癥狀，因?yàn)榇笠?guī)模的臨床隨機(jī)研究，無(wú)一例外都提示，乳腺癌的患者是不能夠用性激素治療來(lái)緩解圍絕經(jīng)期癥狀的。五、中醫(yī)中藥：（一）黑升麻概況 在圍絕經(jīng)癥狀的治療領(lǐng)域里邊，有一種藥是黑升麻，它的根莖作為民間藥材，用于緩解分娩疼痛和痛經(jīng)，在治療關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕中有很好的抗炎作用，也用于治療焦慮。德國(guó)E委員會(huì)批準(zhǔn)黑升麻用于治療經(jīng)前期不適、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)綜合征的非處方藥。在美國(guó)作為食品添加劑被廣泛使用。2000 年，在美國(guó)的草藥出售記錄中排名第 14 位。（二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一個(gè)，也是目前唯一通過(guò)臨床研究，證實(shí)能夠安全而有效緩解圍絕經(jīng)綜合征的現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)植物藥。 莉芙敏享譽(yù)世界 ，它在世界范圍內(nèi)已經(jīng)有很多國(guó)家和地區(qū)在使用，1956年首次在德國(guó)上市，2008年在中國(guó)上市。隨機(jī)雙盲對(duì)照多中心的臨床研究來(lái)判斷有效性和安全性，與安慰劑比較，療效優(yōu)于安慰劑，副作用類(lèi)似于安慰劑。和雌激素比較，和經(jīng)皮膚吸收的雌激素，和結(jié)合雌激素來(lái)比，療效是類(lèi)似于性激素，那副作用低于性激素（國(guó)外研究）。在國(guó)內(nèi)，和替勃龍比較，療效類(lèi)似于替勃龍，副作用低于替勃龍。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都優(yōu)于性激素治療。（三）臨床研究 對(duì)于一些人群開(kāi)放研究進(jìn)一步評(píng)估安全性，乳腺癌患者的復(fù)發(fā)時(shí)間后延，復(fù)發(fā)率減低，所以這莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。較大規(guī)模人群的研究提示，它可以顯著的緩解癥狀，可接受性好，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告。（四）基礎(chǔ)研究 植物藥的機(jī)理，從多方面研究提示，它對(duì)FSH、LH、E2、PRL都無(wú)影響，系統(tǒng)回顧、臨床研究提示它對(duì)激素系統(tǒng)和一些激素受體的活性都沒(méi)有影響。它直接作用于5-HT 7 受體，五羥色胺受體與情緒調(diào)節(jié)和一些疼痛密切相關(guān)。 文獻(xiàn)證據(jù)莉芙敏對(duì)絕經(jīng)后婦女大腦μ- 鴉片受體有直接作用，所以它是中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)劑?；A(chǔ)研究也提示，它不影響乳腺密度。針吸活檢Ki -67無(wú)變化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，并且與他莫昔芬產(chǎn)生協(xié)同作用。劑量依賴(lài)性的抑制乳腺癌細(xì)胞內(nèi)硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇轉(zhuǎn)化），即抑制局部乳腺癌細(xì)胞局部的雌激素濃度。另外可能有利于骨質(zhì)，保持去睪丸大鼠整體的骨量。促進(jìn)骨形成，抑制骨丟失。抑制前列腺癌細(xì)胞增殖等。（五）結(jié)果 我們的全國(guó)多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行對(duì)照研究結(jié)果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龍2.5 mg qd比較，緩解更年期癥狀的療效類(lèi)似，不良反應(yīng)更低。（六）學(xué)術(shù)影響 經(jīng)教育部科技查新北京大學(xué)工作站協(xié)助檢索，這是首篇植物黑升麻與替勃龍比較的 SCI 文章，自 2007 年 9 月發(fā)表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影響因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根莖的異丙醇提取物，有效性?xún)?yōu)于安慰劑。緩解癥狀等同于性激素、替勃龍和雌激素。對(duì)骨代謝和血脂可能有益。對(duì)安全性的評(píng)價(jià)，它的不良反應(yīng)等于同安慰劑，低于性激素。對(duì)于乳腺而言，對(duì)乳腺癌和子宮內(nèi)膜是安全的。（八）莉芙敏的臨床應(yīng)用建議 對(duì)于有更年期癥狀，有治療需求，患者有潮熱、出汗的癥狀，月經(jīng)規(guī)律，通常的激素水平可能有所低落，或處于極度波動(dòng)狀態(tài)，體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)不穩(wěn)定，這時(shí)可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神經(jīng)癥狀，失眠、焦慮、抑郁，莉芙敏對(duì)失眠緩解的療效優(yōu)于雌激素。所以如果患者月經(jīng)規(guī)律，建議服用莉芙敏治療。如果患者有潮熱、出汗的癥狀，有精神和神經(jīng)的癥狀，月經(jīng)稀發(fā)或絕經(jīng)的情況下，做到權(quán)衡利弊，知情選擇，與患者做好充分的溝通和交代。有泌尿生殖道萎縮的癥狀，合并全身的其他癥狀，仍然要權(quán)衡利弊和知情選擇，看患者愿意選用植物藥，還是性激素的治療。如果僅僅有局部的萎縮的癥狀，建議患者權(quán)衡利弊，知情選擇局部的性激素治療。（九）莉芙敏的臨床應(yīng)用 莉芙敏的臨床應(yīng)用，對(duì)于有更年期癥狀的女性，尤其是月經(jīng)規(guī)律或稀發(fā)的情況下，更樂(lè)意選用植物藥，更期待藥物的安全性，擔(dān)心或者不能耐受性激素治療副作用，禁用性激素的乳腺癌，還有性激素慎用的人群，比如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病，子宮肌瘤和功血病史，對(duì)性激素很敏感。另外可以緩解GnRH-a治療中的更年期癥狀。（一）黑升麻概況 在圍絕經(jīng)癥狀的治療領(lǐng)域里邊，有一種藥是黑升麻，它的根莖作為民間藥材，用于緩解分娩疼痛和痛經(jīng)，在治療關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕中有很好的抗炎作用，也用于治療焦慮。德國(guó)E委員會(huì)批準(zhǔn)黑升麻用于治療經(jīng)前期不適、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)綜合征的非處方藥。在美國(guó)作為食品添加劑被廣泛使用。2000 年，在美國(guó)的草藥出售記錄中排名第 14 位。（二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一個(gè)，也是目前唯一通過(guò)臨床研究，證實(shí)能夠安全而有效緩解圍絕經(jīng)綜合征的現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)植物藥。 莉芙敏享譽(yù)世界 ，它在世界范圍內(nèi)已經(jīng)有很多國(guó)家和地區(qū)在使用，1956年首次在德國(guó)上市，2008年在中國(guó)上市。隨機(jī)雙盲對(duì)照多中心的臨床研究來(lái)判斷有效性和安全性，與安慰劑比較，療效優(yōu)于安慰劑，副作用類(lèi)似于安慰劑。和雌激素比較，和經(jīng)皮膚吸收的雌激素，和結(jié)合雌激素來(lái)比，療效是類(lèi)似于性激素，那副作用低于性激素（國(guó)外研究）。在國(guó)內(nèi)，和替勃龍比較，療效類(lèi)似于替勃龍，副作用低于替勃龍。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都優(yōu)于性激素治療。（三）臨床研究 對(duì)于一些人群開(kāi)放研究進(jìn)一步評(píng)估安全性，乳腺癌患者的復(fù)發(fā)時(shí)間后延，復(fù)發(fā)率減低，所以這莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。較大規(guī)模人群的研究提示，它可以顯著的緩解癥狀，可接受性好，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告。（四）基礎(chǔ)研究 植物藥的機(jī)理，從多方面研究提示，它對(duì)FSH、LH、E2、PRL都無(wú)影響，系統(tǒng)回顧、臨床研究提示它對(duì)激素系統(tǒng)和一些激素受體的活性都沒(méi)有影響。它直接作用于5-HT 7 受體，五羥色胺受體與情緒調(diào)節(jié)和一些疼痛密切相關(guān)。 文獻(xiàn)證據(jù)莉芙敏對(duì)絕經(jīng)后婦女大腦μ- 鴉片受體有直接作用，所以它是中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)劑?；A(chǔ)研究也提示，它不影響乳腺密度。針吸活檢Ki -67無(wú)變化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，并且與他莫昔芬產(chǎn)生協(xié)同作用。劑量依賴(lài)性的抑制乳腺癌細(xì)胞內(nèi)硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇轉(zhuǎn)化），即抑制局部乳腺癌細(xì)胞局部的雌激素濃度。另外可能有利于骨質(zhì)，保持去睪丸大鼠整體的骨量。促進(jìn)骨形成，抑制骨丟失。抑制前列腺癌細(xì)胞增殖等。（五）結(jié)果 我們的全國(guó)多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行對(duì)照研究結(jié)果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龍2.5 mg qd比較，緩解更年期癥狀的療效類(lèi)似，不良反應(yīng)更低。（六）學(xué)術(shù)影響 經(jīng)教育部科技查新北京大學(xué)工作站協(xié)助檢索，這是首篇植物黑升麻與替勃龍比較的 SCI 文章，自 2007 年 9 月發(fā)表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影響因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根莖的異丙醇提取物，有效性?xún)?yōu)于安慰劑。緩解癥狀等同于性激素、替勃龍和雌激素。對(duì)骨代謝和血脂可能有益。對(duì)安全性的評(píng)價(jià)，它的不良反應(yīng)等于同安慰劑，低于性激素。對(duì)于乳腺而言，對(duì)乳腺癌和子宮內(nèi)膜是安全的。（八）莉芙敏的臨床應(yīng)用建議 對(duì)于有更年期癥狀，有治療需求，患者有潮熱、出汗的癥狀，月經(jīng)規(guī)律，通常的激素水平可能有所低落，或處于極度波動(dòng)狀態(tài)，體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)不穩(wěn)定，這時(shí)可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神經(jīng)癥狀，失眠、焦慮、抑郁，莉芙敏對(duì)失眠緩解的療效優(yōu)于雌激素。所以如果患者月經(jīng)規(guī)律，建議服用莉芙敏治療。如果患者有潮熱、出汗的癥狀，有精神和神經(jīng)的癥狀，月經(jīng)稀發(fā)或絕經(jīng)的情況下，做到權(quán)衡利弊，知情選擇，與患者做好充分的溝通和交代。有泌尿生殖道萎縮的癥狀，合并全身的其他癥狀，仍然要權(quán)衡利弊和知情選擇，看患者愿意選用植物藥，還是性激素的治療。如果僅僅有局部的萎縮的癥狀，建議患者權(quán)衡利弊，知情選擇局部的性激素治療。（九）莉芙敏的臨床應(yīng)用 莉芙敏的臨床應(yīng)用，對(duì)于有更年期癥狀的女性，尤其是月經(jīng)規(guī)律或稀發(fā)的情況下，更樂(lè)意選用植物藥，更期待藥物的安全性，擔(dān)心或者不能耐受性激素治療副作用，禁用性激素的乳腺癌，還有性激素慎用的人群，比如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病，子宮肌瘤和功血病史，對(duì)性激素很敏感。另外可以緩解GnRH-a治療中的更年期癥狀。（十）中醫(yī)敏辨證施治絕經(jīng)綜合征的中醫(yī)治療，目前主要是以辨證論治療為主，現(xiàn)在根據(jù)最新的研究結(jié)果在臨床上一般分為肝腎陰虛證、腎虛肝郁證、心腎不交證、腎陰陽(yáng)俱虛證四個(gè)證型進(jìn)行辯證治療。（一）肝腎陰虛證肝腎陰虛證的主要證候是經(jīng)斷前后，轟熱汗出，潮熱面紅，頭暈耳鳴，失眠健忘，五心煩熱，口干咽燥，腰酸腿軟，陰部干澀，皮膚瘙癢，月經(jīng)周期紊亂，量或少或多，經(jīng)色鮮紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。因?yàn)樗伢w陰血不足或腎陰虧耗，經(jīng)斷前后腎氣漸衰，腎精漸耗，精血更顯不足，沖任失調(diào)，致月經(jīng)紊亂；陰虛血熱，則月經(jīng)提前量多，經(jīng)色鮮紅；精血不足則月經(jīng)量少；腎陰虛，陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故洪熱汗出，五心煩熱；精血不足，陰戶(hù)失養(yǎng)，故陰部干澀；肌膚失養(yǎng)，故皮膚干燥，瘙癢，感覺(jué)異常；陰虛內(nèi)熱，故口燥咽干，溲黃便秘。舌脈為肝腎陰虛之象。治法主要是滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽(yáng)。方藥主要是杞菊地黃丸加減，去澤瀉，加白蒺藜、生石決明。具體藥物為：熟地，山藥，山茱萸，枸杞，菊花，丹皮，茯苓，白蒺藜，生石決明。若患者腎水不濟(jì)心火，心煩失眠癥重，可以加酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志以滋陰養(yǎng)血安神；若患者口苦咽干，心煩易怒，便秘溲赤，可以加梔子、川楝子以疏肝解郁清熱；若患者肝陽(yáng)上亢，頭暈頭痛，面赤易怒，舌紅苔黃脈弦者，可以加玄參、天冬、生龍骨、生牡蠣以滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。（二）腎虛肝郁證腎虛肝郁證的主要證候是絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，精神抑郁，胸悶嘆息，煩燥易怒，睡眠不安，大便時(shí)溏。舌紅，苔薄白或薄黃，脈沉弦或細(xì)弦。因?yàn)榻^經(jīng)前后，腎精虧虛，沖任不調(diào)，故月經(jīng)紊亂；陰虛內(nèi)熱，虛陽(yáng)上越，則烘熱汗出；腎精不足，水不涵木，木失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)不舒，故精神抑郁，或煩躁易怒，睡眠不安；肝郁克脾，脾失健運(yùn)，故大便時(shí)干時(shí)溏。舌脈為腎虛肝郁之象。治法主要是滋腎養(yǎng)陰，疏肝解郁。方藥多用《柳洲醫(yī)話(huà)》中的一貫煎加女貞子、熟地黃、白芍、郁金。具體藥物為：生地黃，沙參，麥冬，當(dāng)歸，枸杞子，川楝子，女貞子，熟地黃，白芍，郁金，山藥。若患者氣虛明顯，自汗不已，可以加黃芪益氣；面浮肢腫重者可以加白術(shù)、澤瀉以健脾滲濕；心陽(yáng)不振，心悸、怔忡者可以加龍骨、茯神安神；尿頻數(shù)者可以加覆盆子、桑螵蛸以補(bǔ)腎固小便。至于沖任失固，月經(jīng)不調(diào)，當(dāng)根據(jù)具體表現(xiàn)參見(jiàn)月經(jīng)病的治療進(jìn)行辨治。（三）心腎不交證心腎不交證的證候主要是絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，多夢(mèng)易驚，腰膝酸軟，精神渙散，思維遲緩。舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。因?yàn)榻^經(jīng)前后，腎精虧虛，水不濟(jì)火，心腎不交，心火亢盛，故見(jiàn)心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，多夢(mèng)易驚；腎氣虛弱，而致心氣不足，故精神渙散，思維遲緩。舌脈為心腎不交之征。治法主要是滋陰降火，補(bǔ)腎寧心。方藥為《攝生秘剖》中的天王補(bǔ)心丹，其中人參易為太子參，去桔梗、朱砂，加桑椹、何首烏。具體藥物為：生地黃、太子參、丹參、玄參、天麥冬各、柏子仁、茯苓、五味子、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸身、酸棗仁、桑椹、何首烏。若患者心悸怔忡、失眠多夢(mèng)可以加生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)靜安神。 （四）腎陰陽(yáng)俱虛證腎陰陽(yáng)俱虛證的主要證候是經(jīng)斷前后，既可見(jiàn)頭暈耳鳴、失眠煩躁、轟熱汗出等腎陰虛見(jiàn)證，又可見(jiàn)畏寒肢冷、腰膝冷痛、面浮肢腫、便溏等陽(yáng)虛見(jiàn)證，舌淡苔薄白，脈沉弱。因?yàn)榻^經(jīng)前后，天癸漸竭，腎氣日虧，腎精不足或陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰，而致陰陽(yáng)俱虛，陽(yáng)虛血失溫化，故經(jīng)色黯或淡紅；陰虛內(nèi)熱，陰不守陽(yáng)，虛陽(yáng)上擾，故烘熱；陽(yáng)虛失于溫煦，故畏寒；氣虛衛(wèi)表不固，則見(jiàn)自汗，盜汗；腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，故頭暈耳鳴，失眠健忘；腰為腎之外府，腎陽(yáng)虛則腰背冷痛；腎在體為骨，腎經(jīng)繞足跟，腎虛故足跟痛；腎陽(yáng)虛，蒸騰氣化失司，水濕內(nèi)停，泛濫肌膚則浮腫便溏；陽(yáng)氣不足，膀胱氣化失常，故小便頻數(shù)。舌脈為腎陰陽(yáng)兩虛之征。治法主要是滋腎扶陽(yáng)，調(diào)養(yǎng)沖任。方藥為二仙湯合二至丸，具體藥物為：仙茅，仙靈脾，巴戟天，知母，黃柏，當(dāng)歸，女貞子，旱蓮草。心悸、怔忡者可以加龍骨、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神；煩躁易怒者可以去仙茅、巴戟，加柴胡、郁金、百合以解郁除煩；食欲不振者可以加黨參、茯苓、木香以健脾和胃。中醫(yī)對(duì)絕經(jīng)期綜合征的治療作用遠(yuǎn)不如西藥迅速和有效，但因其沒(méi)有西藥的副作用，且對(duì)緩解臨床癥狀、防治骨質(zhì)疏松方面確有一定的療效，并具有調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)的綜合作用。因此，中醫(yī)藥治療絕經(jīng)期綜合征逐漸成為醫(yī)學(xué)界的一個(gè)熱門(mén)課題。本病的中成藥治療在臨床上有很多選擇。更年安片主要用于陰虛內(nèi)熱型患者，一般每次6片，每日3次，口服；六味地黃丸主要用于陰虛內(nèi)熱型的患者，常有烘熱汗出、手足心熱、心煩、口苦、小便黃等癥狀，一般每次9g，每日3次，口服；更年寧心膠囊適用于心腎不交型的患者，臨床表現(xiàn)既有腎虛的癥狀，也有心火過(guò)亢的癥狀，如心煩、心悸、心神不寧，失眠健忘等，一般每次4粒，每日3次，口服；坤寶丸的應(yīng)用很廣泛，主要適用于肝腎陰虛的患者，一般每次50粒，每日2次，口服。針刺療法也可以配合治療更年期綜合征。體針取穴主要是選腎俞、太溪、命門(mén)、三陰交、關(guān)元、肝俞等，手法常用平補(bǔ)平瀉。耳針治療多取神門(mén)、內(nèi)分泌、交感、子宮、肝膽、皮質(zhì)下等穴位，針?lè)ㄊ敲看芜x3～4穴，留針20～30分鐘。臨床效果表明：針刺療法對(duì)更年期綜合征的治療可以起到很好的幫助作用。病例1：某女，49歲，月經(jīng)停閉1年，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，郁郁不樂(lè)，欲哭寡言，多疑多慮，胸脅乳房脹痛，喜嘆息，苔薄黃，脈細(xì)弦。臨床癥狀是典型的更年期綜合征，年齡超過(guò)40歲，已經(jīng)絕經(jīng)，而且上述癥狀嚴(yán)重影響樂(lè)患者，所以可以確診為更年期綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為腎虛肝郁，治則為滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血疏肝。方藥治療應(yīng)用歸腎丸合逍遙散加減，具體藥物為：生熟地各15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟絲子15g、山藥15g、當(dāng)歸10g、白芍12g、柴胡10g、合歡皮15g、茯苓15g。病例2：某女，46歲，月經(jīng)停閉3月，查尿HCG陰性，查性激素FSH﹥40IU/L，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，烘熱汗出，記憶力減退，心悸怔忡，心煩不寧，失眠多夢(mèng)，膽怯易驚，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。該患者臨床上首先應(yīng)該考慮生理性停閉，而查尿妊娠是陰性即可除外妊娠。而激素水平FSH>40，說(shuō)明卵巢儲(chǔ)備功能下降，其它癥狀也是更年期綜合征的典型臨床表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為心腎不交，治法使用滋陰降火，交通心腎。方藥治療應(yīng)用六味地黃丸合黃連阿膠湯，具體藥物為：生地12g、山茱萸15g、天冬12g、麥冬12g、五味子10g、丹皮10g、黃連6g、蓮子芯6g、阿膠15g、白芍15g、百合10g、遠(yuǎn)志6g。

支原體陽(yáng)性治療一兩次沒(méi)轉(zhuǎn)陰可以不治，關(guān)系不大。正常陰道也有支原體。目前門(mén)診上有一些患者，因?yàn)榉磸?fù)治療未達(dá)到陰性而苦惱。實(shí)際上許多患者存在過(guò)度治療的情況，一種是對(duì)這種病原體感染存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，另一方面也由于個(gè)別診所及醫(yī)院由于某些經(jīng)濟(jì)利益而不規(guī)范用藥。檢查也往往存在一定的假陽(yáng)性。如果臨床治療后仍然陽(yáng)性而陰道分泌物檢查清潔度正常，可以不再治療，如果反復(fù)用藥，不僅會(huì)造成耐藥，而且會(huì)造成菌群失調(diào)導(dǎo)致二重感染等。不要總是擔(dān)心支原體的問(wèn)題，宮頸的檢查及細(xì)胞涂片或陰道鏡的檢查應(yīng)每年查一次。

多囊卵巢綜合癥(PCOS)是以慢性無(wú)排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。多囊卵巢綜合癥對(duì)于女性的危害很大，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致女性的不孕。中藥在治療多囊卵巢綜合癥時(shí)有其特殊的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)辨證論治對(duì)于治療該病有很好的療效。本課件對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合診療PCOS起到了很好的促進(jìn)作用。 莆田市第一醫(yī)院中醫(yī)婦科 黃瑞英 丁志鴻一、中藥治療多囊卵巢綜合癥（PCOS）的優(yōu)勢(shì)當(dāng)前，中西醫(yī)治療PCOS已成趨勢(shì)，中醫(yī)治療有以下優(yōu)勢(shì)：1、補(bǔ)腎活血藥能降低胰島素、雄激素水平，改善卵巢微循環(huán)。2、補(bǔ)腎藥能調(diào)節(jié)性生殖軸。3、補(bǔ)腎藥能克服克羅米芬引起的雌激素分泌不足的副作用，提高子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性。4、補(bǔ)腎陽(yáng)藥能提高黃體功能，有利于早期妊娠。二、中醫(yī)認(rèn)識(shí)PCOS的病機(jī)及治療原則中醫(yī)辨證PCOS，認(rèn)為其證候虛實(shí)夾雜，腎虛、肝火、“痰”、“瘀”為主要病機(jī)。腎陽(yáng)虛痰濕證為多，對(duì)這一類(lèi)型的PCOS治療原則為補(bǔ)腎溫陽(yáng)化痰。部分病人辨證為陰虛血瘀證，對(duì)這一類(lèi)型的治療原則為養(yǎng)陰清熱，活血化瘀。三、中醫(yī)思路：中醫(yī)治療PCOS的辨證思路經(jīng)歷了一個(gè)過(guò)程，以往認(rèn)為肥胖、多毛是腎陽(yáng)虛不能蒸騰津液形成痰濕之象，古人云“肥人多痰濕，瘦人多陰虛”。70年代治療一般以腎陽(yáng)虛痰濕辨證多見(jiàn)，但對(duì)部分病人療效不好。之后，有人提出滋陰降火法。理由如下：1）機(jī)體表現(xiàn)為機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)：PCOS的檢查可見(jiàn)LH高，T高，INS高，血糖高，多毛，痤瘡，黑棘皮，多囊卵巢等表現(xiàn)；2）滋陰降火藥可調(diào)節(jié)性腺軸，抑制亢進(jìn)；3）高胰島素肥胖型有發(fā)展為糖尿病趨勢(shì)，病人雖然肥胖，但一派陰虛內(nèi)熱癥狀，養(yǎng)陰清熱法符合中醫(yī)消渴治則。隨著認(rèn)識(shí)逐漸深入，對(duì)PCOS的辨證分型更加多元化：1）腎虛痰濕應(yīng)為主要證型；2）陰虛內(nèi)熱血瘀證多見(jiàn)胰島素抵抗。此類(lèi)病人胰島素水平高，對(duì)克羅米芬不敏感。經(jīng)過(guò)養(yǎng)陰清熱，活血化瘀3個(gè)月后，59。7%出現(xiàn)排卵，大部分病人服克羅米芬可出現(xiàn)排卵。四、中藥治療表1 中藥治療 分型癥狀檢查治法方藥陽(yáng)虛痰濕頭昏、腰酸、乏力、便溏、體胖，舌淡胖，脈細(xì)T高或不高雙卵巢多囊性改變補(bǔ)腎溫陽(yáng)化痰散結(jié)《蒼附導(dǎo)痰湯》鹿角片 仙靈脾 穿山甲 皂刺陰虛血瘀肥胖、黑棘皮、痤瘡、便秘、口干、心煩，脈細(xì)弦，舌質(zhì)黯，瘀斑T高雙卵巢多囊性改變胰島素抵抗克羅米芬抵抗養(yǎng)陰清熱活血化瘀《知柏地黃丸》或《龍膽瀉肝湯》穿山甲 皂刺表2 中藥治療（續(xù)） 主方加減陽(yáng)虛痰濕痰濕重蒼附導(dǎo)痰湯 桃紅四物湯鹿角片、仙靈脾穿山甲、皂角刺陽(yáng)虛重金匱腎氣丸+四君子半夏 制南星昆布 皂刺 山慈姑經(jīng)前鹿角霜 生黃芪 當(dāng)歸 川芎 白術(shù)枳殼 半夏 昆布 香附 益母草陰虛血瘀知柏地黃丸 + 二至丸 + 龜板桃紅四物湯栝樓 貝母 花粉 竹茹海浮石 穿山甲 皂刺當(dāng)歸PRL高柴胡 丹皮 大黃 梔子 牛膝 炒麥芽龍膽瀉肝湯雌激素低補(bǔ)充少量雌激素，于月經(jīng)第5天服，共21天.至雌激素正常用克羅米芬促排卵促排卵克羅米芬五、治療經(jīng)驗(yàn)：治療PCOS時(shí)還需要根據(jù)患者自身的不同特點(diǎn)進(jìn)行辨證治療：1）對(duì)于高雄激素血癥的病人，避免用補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥，或配伍清熱藥。2）對(duì)于肥胖，胰島素抵抗，血脂高者，配伍消脂化痰藥：可選用決明子、焦山查、膽南星、白芥子、山慈姑、皂角刺、貝母、夏枯草、法半夏。3）對(duì)于卵巢增大，被膜厚，抑制排卵者可選用：透骨草、桃仁、紅花、丹參、赤芍、澤蘭、三棱、莪術(shù)等，活血化瘀促排卵。4）對(duì)于卵巢明顯增大者可選用：鱉甲、牡蠣、雞內(nèi)金等，軟堅(jiān)散結(jié)。5）對(duì)于經(jīng)少，閉經(jīng)，舌紫黯，瘀阻重者可選用：水蛭、蟄蟲(chóng)、穿山甲蟲(chóng)類(lèi)破血。6）地龍、三七、澤瀉、澤蘭、王不留行可活血利水，暢通沖任，有助卵子排出。六、病例：患者28歲。癥狀：可見(jiàn)月經(jīng)稀發(fā)，停經(jīng)已3個(gè)月。身熱，無(wú)汗，口干，口苦，大便干，尿黃。皮疹，瘙癢，白帶少。體征：面色紅赤，痤瘡，體毛重，男性分布。皮膚散在紅疹，體胖。脈弦滑，舌暗紫。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)：雄激素高，泌乳素稍高，促黃體生成素/促卵泡生成素>2.5?？崭挂葝u素高。B超：雙卵巢多囊樣改變，內(nèi)膜1.2cm。追問(wèn)病史患者父親高血壓，糖尿病。一診：治療原則：清熱涼血，活血化瘀。內(nèi)熱重，先用龍膽瀉肝湯加減。炒梔子6g 黃芩10g 龍膽草10g 柴胡10g 生地10g 丹皮10g 桃仁10g 牛膝15g 生大黃6g 烏梢蛇20g 蛇蛻10g 巴戟6g （14付）輔以黃體酮 20mg im qd*3天二診：患者服藥后月經(jīng)來(lái)潮，量色正常，帶經(jīng)6天，自覺(jué)身熱，頭痛減輕，大便2日一行，仍口干口苦，無(wú)汗，舌紫暗，脈細(xì)滑。治以滋陰涼血，化瘀軟堅(jiān)，知柏地黃丸加減鹽知柏各10g 生熟地各10g 山芋10g 山藥20g 丹皮10g 茯苓20g 白芍10g 黃精20g 龜板10g 丹參30g 桃仁10g 貝母10g 瓜蔞30g 穿山甲10g配合防風(fēng)通圣丸1袋/日三診：服藥20付，大便正常，身熱已無(wú)，能出汗，脈細(xì)。查空腹胰島素高，內(nèi)分泌科給予文迪雅 1片/日。內(nèi)熱減輕以滋補(bǔ)陰血為主，稍加涼血。左歸丸加味。生熟地各10g 山芋10g 山藥20g 枸杞子20g 龜板10g鹿角膠10g 菟絲子30g 牛膝15g 白芍10g 知母10g黃精20g 柴胡10g 丹皮10g 丹參20g 穿山甲10g該患者于2008年妊娠。