2017-06-28 11:25來源：丁香園作者：湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 周利字體大小-|+甘露醇和地塞米松都是臨床的常用藥物，其對腰椎間盤突出癥及脊髓損傷后水腫患者可起到減輕神經(jīng)水腫壓迫、利尿的作用，可以顯著改善患者的腰腿疼痛。尤其是急性發(fā)作的腰椎間盤突出癥患者，甘露醇與地塞米松配伍使用的療效顯著，故很多臨床醫(yī)師常把地塞米松加入甘露醇里靜滴。但是，甘露醇與地塞米松是否存在配伍禁忌學術界一直存有爭議，湯光教授編著的《256 種注射液配伍變化檢索表》中甘露醇與地塞米松屬配伍禁忌（1）。這與臨床實際不相符合，而此表為目前最新的藥物配伍信息表，這說明兩藥的配伍信息尚有待進一步研究證實。筆者在臨床收治 1 例腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期患者，治療期間使用甘露醇聯(lián)合地塞米松導致急性低鉀血癥，現(xiàn)整理如下，供同道討論。病例簡介患者，女，62 歲，因「腰痛伴右下肢疼痛 3 天」入院，既往有「腰椎間盤突出癥」病史，因近日體力勞動后導致腰痛，疼痛放射至右下肢，行腰椎 MRI 提示 L4/5、L5/S1 椎間盤突出（中央型）、椎管狹窄，考慮患者為腰椎間盤突出急性發(fā)作引起疼痛，遂予 20% 甘露醇加地塞米松 5 mg 靜脈滴注。滴注后 3 小時，患者訴雙下肢乏力，查看病人后考慮為地塞米松使用后的一過性不良反應，囑病人休息，未做特殊處理。下午再次查看患者，患者訴雙下肢乏力加重，并出現(xiàn)上肢乏力，坐起時感胸悶、呼吸困難。予急查血電解質：k+ 1.85 mmol/L，床邊心電圖示：S-T 段改變，u 波出現(xiàn)，T 波低平。立即予吸氧，上心電監(jiān)護；考慮患者入院查腎功能正常，尿量正常，予口服氯化鉀溶液 10 mL tid，并聯(lián)合靜脈補鉀；第二天，復查血鉀 2.7 mmol/L，繼續(xù)予補鉀治療；第三天，查血鉀 3.9 mmol/L，查四肢肌力及心電圖正常，低鉀血癥糾正。病例分析此例患者入院時查腎功能及血鉀正常，在使用甘露醇合地塞米松后出現(xiàn)血鉀降低，且患者住院期間并未使用過其它可引起血鉀降低的藥物，所以考慮患者出現(xiàn)低鉀血癥與甘露醇合地塞米松關系密切。筆者查閱資料后發(fā)現(xiàn)，目前臨床發(fā)現(xiàn)甘露醇聯(lián)合地塞米松靜滴引起的不良反應報道越來越多，也集中體現(xiàn)在誘發(fā)低鉀血癥方面。發(fā)病機制眾所周知，甘露醇為高滲性脫水劑，靜滴甘露醇后血漿滲透壓升高，經(jīng)腎小球濾過，而不被腎小管重吸收，能減少集合管對水重吸收，導致腎排水增加，同時尿中排鉀也增多（2）。地塞米松為長效糖皮質激素，其保鈉排鉀作用較鹽皮質激素弱，短期常量使用一般不致引起低鉀血癥，然而近年來經(jīng)靜脈一次輸入治療劑量的地塞米松后發(fā)生低血鉀癥的報道日益增多（3，4），還有注射小劑量地塞米松致低血鉀軟癱的報道（5）。具體原因不明，可能與地塞米松誘發(fā)機體激素反射性分泌或激素受體超敏反應有關，但缺乏客觀證據(jù)。兩者聯(lián)合使用時，皮質激素可使 k+ 經(jīng)腎臟排出增加，而甘露醇進入血液后，因其不易從毛細血管滲入組織，從而使血漿滲透壓增高，促使組織間液的水分向血漿滲透，同時也間接地促進細胞內(nèi)的水分向細胞外轉移，從而引起組織脫水；且其大部分以原形從腎小球濾過，在腎小管內(nèi)幾乎不被重吸收，故小管液的滲透壓升高，通過滲透壓作用阻礙水被動性隨 Na+ 重吸收，從而減少水的重吸收，產(chǎn)生利尿作用。糖皮質激素與排鉀利尿藥合用更加重低血鉀風險（6）。臨床經(jīng)驗這個病例提醒醫(yī)務人員在靜脈輸入甘露醇及地塞米松類藥物時應注意藥物的配伍，密切觀察病情變化，關注電解質變化，防治低鉀血癥。而且，因地塞米松加入甘露醇里使用能促進甘露醇形成結晶，故甘露醇與地塞米松配伍使用時，要注意配液方法，正確做法是將地塞米松加入到甘露醇中后搖勻，如果液體澄清，才能給患者輸注，倘若液體中析出結晶，則不可使用。臨床補鉀原則補鉀是低鉀血癥的基礎治療，補鉀途徑有口服、靜脈輸入、超聲霧化吸入、保留灌腸等（7），前兩者常用。臨床上常用的制劑有氯化鉀、磷酸鉀、碳酸氫鉀及谷氨酸鉀（8），根據(jù)病情選用，其中氯化鉀最常用。1. 口服補鉀臨床補鉀，若患者能夠口服，應盡量口服補鉀。但口服氯化鉀對消化道有刺激作用，患者服后有惡心嘔吐及上腹部不適等不良反應。將 10% 氯化鉀注射液 10～20 mL 加入適量果汁或牛奶中兌服（昏迷及嘔吐患者可改用 10% 枸櫞酸鉀），可減少胃腸道反應及改善口感，癥狀減輕后可改為氯化鉀緩釋片口服繼續(xù)治療。還可通過飲食補鉀，多食含鉀較高的水果如蓮子、香蕉等，這是最安全的補鉀方法。2. 靜脈補鉀補鉀量應根據(jù)血清鉀的濃度及尿量等條件決定。一般情況下每日須補充氯化鉀 3～5 g，嚴重者可增至 8～10 g，氯化鉀濃度不超過 0.3%，滴速每小時少于 1 g（不超過 40～60 滴 / min）。可用 10% 氯化鉀注射液 10～15 ml 加入 0.9% 氯化鈉注射液 500 ml 中，緩慢、持續(xù)靜脈滴注，不可靜脈推注。靜脈補鉀起效快，但危險大，需注意以下幾點：①尿量必須在 30 ml/h 以上時方可補鉀，且在補鉀過程中每隔 2 h 復查血鉀 1 次；同時應密切注意觀察患者尿量、肌力、呼吸和心率，防止補鉀過多；②除需控制補鉀濃度及速度外，要盡量避免使用葡萄糖溶液，因為葡萄糖可刺激機體內(nèi)胰島素的釋放，使鉀離子向細胞內(nèi)轉移從而加重低鉀血癥；③鉀離子進入細胞內(nèi)的速度很慢，約 15 h 才達到細胞內(nèi)外平衡，即使機體嚴重缺鉀，仍有鉀從體內(nèi)排出，所以當血清鉀恢復正常后需口服補鉀數(shù)天或數(shù)周，方能完全糾正低鉀血癥，因此補鉀過程中不可操之過急或中途停止 [9]；④缺鉀合并低血鈣時，應注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦；難以糾正的低血鉀，應檢查鎂離子，因為在缺鎂情況下腎臟不能較好重吸收鉀，臨床上缺鉀伴缺鎂時，應補充鎂。因此，口服補鉀和靜脈補鉀兩者應相輔相成，中重度低鉀血癥患者可在補鉀過程中聯(lián)合應用，靜脈補鉀則適用于重度低鉀血癥治療早期，能快速改善低血鉀的癥狀，消除心律失常、改善麻痹性腸梗阻等癥狀，但不能長時間補充；口服補鉀持續(xù)緩慢但不及時。所以，口服聯(lián)合靜脈補鉀不僅能較快地改善患者癥狀，還能快速使患者的血清鉀水平達到相對安全的狀態(tài)。參考文獻1. 宗希乙，沈建平主編.《400 種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》. 第一版. 北京：中國醫(yī)藥科技出版，2007.1.2. 王開貞主編. 護理藥理學 [M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.6 第 1 版：127.3. 朱洪坤. 常量地塞米松誘發(fā)低血鉀癱瘓 1 例分析 [J]. 廣西醫(yī)學，2006，28（2）：287-288.4. 羅姝. 靜脈應用地塞米松引起低血鉀癥 4 例報道 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48（1）：12.5. 馮全民，馮勇. 肌內(nèi)注射小劑量地塞米松致低血鉀軟癱 [J]. 華北國防醫(yī)藥，2002，14（2）:10.6. 王開貞主編. 護理藥理學，第一版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，166.7. 許彥華. 補鉀的不同途徑及相關護理 [J]，中外醫(yī)療，2008，27（19）：106-107.8. 許振梅，魏松全，張存泓，等. 國外醫(yī)學內(nèi)科學分冊 [J]，2001，28（1）：32-35.9. 劉海峰，胡文能.ICU 病人快速補鉀治療重癥低鉀血癥 18 例 [J]. 中國廠礦醫(yī)學，2007,20（2）：14

1、基礎護理術后初期應由家屬經(jīng)常陪床，并密切觀察患者的生命體征，尤其注意體溫變化;經(jīng)常詢問患者有無其他不適，如惡心、腹痛等;還要細心觀察切口有無敷料有無滲出等，有尿管者需要觀察尿的顏色及尿量。2、疼痛護理患者術后前2天一般會出現(xiàn)切口疼痛情況，此時家屬應幫助患者分散患者對疼痛的注意力，多陪患者聊天、讓患者聽舒緩的音樂等;術后次日可幫助患者取半臥位，有利于減輕疼痛感，痛感嚴重者可遵醫(yī)囑給止痛劑。如雙氯芬酸鈉栓1粒肛門給藥。3、外陰護理子宮肌瘤患者術后應特別注意做好外陰護理，定期進行清洗，用專用毛巾擦干，保持外陰干燥衛(wèi)生，內(nèi)褲也要勤洗勤換。4、心理護理學習子宮肌瘤的有關知識，以消除顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的決心和信心，配合治療，促進身體的復原。子宮次全切除不會影響女性性特征，不會縮短陰道長度，不會影響日后性生活。5、術后康復術后1個月禁止性生活，一般情況術后2周可以沐浴。術后無月經(jīng)或只有點滴流血。

單純闌尾切除術后1 腰麻者，術后去枕平臥6小時，全麻者，可以用枕頭，頭偏向一次避免嘔吐物嗆咳。局麻者無特殊情況平臥于床，可以下床如廁。2 如果術后后疼痛較重，或發(fā)熱，可以肛門給藥“雙氯芬酸鈉栓1枚”3 排氣之前可能會發(fā)生腹脹，排氣后腹脹可緩解或消失，禁食禁飲直到次日晨，排氣（俗稱“放屁”）即可進食稀粥。進食原則少吃多餐（次），觀察是否加重腹脹，如腹脹停止飲食并通知主管醫(yī)生。4 打嗝、肚子咕嚕響都是消化道活躍和正在逐漸恢復功能的征兆，就是快要排氣了。5 如果術后24小時未排氣，可以少量飲用溫果汁等無氣甜飲料（奶類，豆?jié){可導致腹脹，不宜飲用），用甘油灌腸劑灌腸，或用開塞露3支通便，通便后腹脹緩解即可進食流食或半流食。排氣后術后大約5-7天的時候就可以給予一些軟爛易消化的米飯了。逐漸過渡到正常飲食。6 鼓勵病人在床上做做床上運動，比如深呼吸、四肢的運動，爭取盡早能夠起床活動，防止腸粘連的發(fā)生和促進排氣。7 劇烈的咳嗽就很有可能會引起一些意外的發(fā)生。因此病人在自覺要咳嗽時，最好能采取平臥位，同時雙手能將切口兩側向中間使力，形成一個空隙，以避免腹內(nèi)的壓力突然增大，崩裂傷口縫線。8 術后第二、四日切口更換輔料，如需拆線者術后七日拆線。拆線后3日可以沐浴，但禁止盆浴，提倡淋浴，切口處不可用力搓揉，浴后保持切口處干燥。9 手術后初期，因為不可能進行大量的運動，有可能會出現(xiàn)便秘的情況。因此可以多吃一些水果，保持大便通暢。10 如果出現(xiàn)本文沒有提到的情況及時聯(lián)系醫(yī)生，祝病人早日康復。張亮醫(yī)生