關(guān)鍵詞：低血糖危象 原發(fā)性肝癌肝癌起病隱匿，但一旦出現(xiàn)癥狀則進(jìn)展很快，不久可出現(xiàn)疼痛、黃疸、腹水、轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)，也有部分患者首先表現(xiàn)為伴癌綜合癥，我科2008年6月收治1例以低血糖危象就診的原發(fā)性肝癌病例，現(xiàn)報(bào)告如下：1、臨床資料患者男性，74歲，因間斷出現(xiàn)煩燥、意識(shí)不清2天入院，發(fā)作時(shí)出汗、手腳顫動(dòng)，言語(yǔ)失常，譫忘燥動(dòng)，繼之不省人事，持續(xù)3-5小時(shí)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療緩解，無(wú)頭痛嘔吐、無(wú)抽搐及大小便失禁，第二天再次發(fā)作而轉(zhuǎn)入我院?；颊?0年前患“重癥肝炎”經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，半月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示“肝硬化”。入院查體：體溫：36.6℃,呼吸:23次/分,脈搏:100次/分,血壓:200/100mmHg,神清氣促,對(duì)答切題,全身皮膚粘膜無(wú)黃染,無(wú)蜘蛛痣和肝掌,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在。頸軟，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性羅音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率100次/分，A2＞P2，心律齊無(wú)雜音。腹平軟，肝脾肋緣可觸及，肝質(zhì)中，叩擊痛（±），無(wú)移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。血常規(guī)WBC8.6×109，RBC5.96×1012HGB118g/L，PLT210×109，NEUT92.8%電解質(zhì)K2.25mmol/L，Ca1.95mmol/L，血淀粉酶71.43U/L,血糖0.66mmol/L，肝功能AST137U/L，ALP159 U/L，GGT104U/L，HbsAg(+)。入院診斷：1、低血糖危象，2、肝炎肝硬化，3、高血壓病3級(jí)，高危組。入院后給予補(bǔ)充葡萄糖、糾正水鹽電解質(zhì)平衡紊亂、護(hù)肝對(duì)癥支持治療，當(dāng)晚23：30分再次譫忘、意識(shí)不清，再查血糖為1.91 mmol/L，經(jīng)對(duì)癥處理緩解，次日B超提示肝左葉多發(fā)性占位變，即行上腹部CT掃描示：肝臟形態(tài)增大失常，以肝左葉增大明顯，相鄰肝緣隆起，左葉見(jiàn)多個(gè)形態(tài)欠規(guī)則不均勻低密度灶，邊緣尚清晰，最大者為75×62mm,注射造影劑后掃描腫塊部分明顯強(qiáng)化，查AFP445ｕｇ/L，糾正診斷為1、原發(fā)性肝癌，2、低血糖危象，3、高血壓病3級(jí)，高危組。經(jīng)綜合治療癥狀相對(duì)改善，住院23天并發(fā)上消化道大出血病情惡化經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2、討論原發(fā)性肝癌常表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力、消瘦、黃疸和肝大等，并呈現(xiàn)惡病質(zhì)進(jìn)行性加重。該患者上述表現(xiàn)不明顯，間斷出現(xiàn)譫忘、意識(shí)不清，查血糖為0.66mmol/L，為低血糖危象，其機(jī)機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①肝細(xì)胞大量壞死使肝糖原貯備明顯減少，②受損肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟沁^(guò)程障礙，③肝細(xì)胞滅活胰島素功能降低，可使血液中胰島素含量增加，出現(xiàn)低血糖[1]。據(jù)報(bào)到，原發(fā)性肝癌伴癌綜合癥中低血糖的發(fā)生率可達(dá)10%-30%[2]，該病的發(fā)作特點(diǎn)為:(1)多見(jiàn)于空腹時(shí);(2)饑餓、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激或限制碳水化合物攝入可誘發(fā)本癥;(3)神經(jīng)精神癥狀較腎上腺素增多的癥狀更明顯,(4)隨著肝臟疾病的進(jìn)展,本癥發(fā)作程度及頻率可增加;根據(jù)上述診斷要點(diǎn),本例肝癌致肝源性低血糖危象診斷成立。該病例肝癌原發(fā)病癥狀不明顯，肝功化驗(yàn)尚未表現(xiàn)出嚴(yán)重改變,但低血糖發(fā)作頻繁且發(fā)作時(shí)血糖水平如此之低,十分少見(jiàn)。提示我們?cè)谔幚砼R床低血糖癥中,應(yīng)當(dāng)考慮到肝源性低血糖的可能性。參考文獻(xiàn)1、董瑩，王堅(jiān)，劉偉，肝硬化合并肝癌患者圍手術(shù)期糖代謝的臨床分析，肝膽胰外科雜志，2006，05，2782、李紅菊，原發(fā)性肝癌并發(fā)低血糖的臨床分析，中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2002，04，312

我院內(nèi)科分別于20１０年５月和20１２年2月收治服用特非那定后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；颊?例，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料病例1 患者男性，38歲。因間斷鼻塞鼻癢3個(gè)月，頭昏心悸2天入院。自訴于3個(gè)月前開始間斷出現(xiàn)鼻塞，鼻癢，喉部不適，3天前在本院五官科擬診為慢性鼻炎給予服用特非那定片60mg/次、2次/日和阿莫西林0.5g/次、3次/日治療。2天前開始自覺(jué)惡心腹脹，食欲不振，頭昏心悸不適。查體：體溫36.5，呼吸18次/分,脈搏72次/分,血壓128/70mmHg,神清氣平,雙肺呼吸音清,無(wú)啰音,心界無(wú)擴(kuò)大,心率72次/分,心律不齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹平軟無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫.神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在,病理反射未引出.心電圖提示頻發(fā)室性早搏。入院診斷：1.心律失常：頻發(fā)室性早搏 2.慢性鼻炎。入院后給予輔酶Q、維生素Ｃ、丹參注射液等對(duì)癥支持處理，第二天上午11時(shí)余胸悶心悸加重，繼之暈厥，心電監(jiān)護(hù)示室性心動(dòng)過(guò)速，心率136次／，立即給予150J同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)后頻發(fā)多源室性早搏，遂停用特非那定等口服藥物，給予持續(xù)吸氧、靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。當(dāng)晚９時(shí)余上述癥狀再發(fā)，持續(xù)5-6秒自行緩解，續(xù)以對(duì)癥支持處理至１周，室性早搏消失，暈厥未再發(fā)作，痊愈出院。病例２ 患者女性,54歲,因間斷皮膚騷癢2月在社區(qū)診所給予服用特非那定60mg/次,2次/日,第5日始感頭昏、疲倦、全身乏力，間斷惡心胸悶心悸腹脹，3日后來(lái)診入院。查體：體溫36.3，呼吸20次/分,脈搏66次/分,血壓116/68 mmHg,神清氣平,雙肺呼吸音清,無(wú)啰音,心界無(wú)擴(kuò)大,心率66次/分,心律不齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹平軟無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫.神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在,病理反射未引出.心電圖提示II○II型房室傳導(dǎo)阻滯。入院診斷：心律失常：II○II型房室傳導(dǎo)阻滯。給予吸氧、輔酶Q、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂等處理，癥狀無(wú)改善，入院第４日復(fù)查心電圖為III０房室傳導(dǎo)阻滯，反復(fù)頭昏乏力，胸悶心悸不適，治療共１０天心電圖無(wú)改善，轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院經(jīng)觀察評(píng)估安裝永久人工心臟起搏器處理。２ 討論特非那定在上世紀(jì)80年代在歐美開發(fā)上市，因其代謝物不能通過(guò)血腦屏障，是第一個(gè)無(wú)中樞抑制作用的外周H1 受體拮抗劑，臨床主要運(yùn)用于鼻炎的治療，在皮膚科中也有應(yīng)用。但在上世九十年代初開始陸續(xù)有一此服用特非那定之后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道，主要是心臟毒性表現(xiàn)，最終于90年代末在歐美等國(guó)家撤市或限制使用[1]。有研究證實(shí)特非那定藥物本身有類似奎尼丁誘發(fā)心律失常的作用，其機(jī)理可能和特非那定阻滯了鉀通道，使心肌復(fù)極時(shí)間及動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致心律失常有關(guān)[2]。孫宇,刁樹玲等報(bào)道過(guò)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的病例[3]，出現(xiàn)心臟毒性高危因素可能為：（1）患者本身存在器質(zhì)性心臟病變；肝功能受損；電 解質(zhì)異常(如低鈣 、低鉀 、低鎂 )；（2）甲狀腺功能低下；（3）同時(shí)使用酮康唑類抗真菌藥及紅霉素、克拉霉素或其他大環(huán)內(nèi)脂類抗生素；（4）高劑量或/和較長(zhǎng)時(shí)間使用。據(jù)報(bào)道特非那定還有引起頭痛、藥疹、蕁麻疹、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)[4] 。病例1患者既往有服用阿莫西林病史，本次合用特非那定出現(xiàn)心律失常，病例2單服特非那定出現(xiàn)癥狀，兩者均考慮特非那定心臟毒性作用可能性大。提示我們要嚴(yán)格把握特非那定抗過(guò)敏治療的適用征，尤其是要結(jié)合患者心臟基礎(chǔ)疾病、肝功能、電解質(zhì)水平、聯(lián)合用藥等諸多因素?cái)M定個(gè)體化劑量和服用療程；當(dāng)同時(shí)使用酮康唑類抗真菌藥及紅霉素、克拉霉素或其他大環(huán)內(nèi)脂類抗生素等影響肝臟對(duì)特非那定代謝作用的其他藥物時(shí)，該換用其他抗組胺藥，,預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1] 劉茂順， 范建榮， 訾梅． 特非那丁的藥物流行病學(xué)概況及應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)[J] ． 藥物流行病學(xué)雜志， 1999， 8(3)： 129~132．[2] 毛璐 王楠．特非那定的心臟毒性與國(guó)內(nèi)外應(yīng)用概況[J] 中國(guó)藥物警戒2012，9（6）：347~350[3] 孫宇 ， 刁樹玲 ， 王文英． 特非那定致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速 一例[J]． 中華心律失常學(xué)雜志， 2001， 5(1)： 43．[4] 蔣亞生， 時(shí)曉鴻． 特非那定的臨床不良反應(yīng)分析[J]． 中國(guó)藥業(yè)， 2000， 9(11)56．