許多雙相障礙患者的典型癥狀在發(fā)病早期處于隱匿狀態(tài)，以單相抑郁和焦慮、軀體化障礙等多種狀況出現，常導致誤診。有數據表明，成年人的雙相障礙誤診率高達近70%，最長誤診時間甚至長達7年到12年。起病表現不典型的青少年患者，尤其是處于學業(yè)高壓力和叛逆期的青少年群體，早期確診的難度更大。診療規(guī)范提出：青少年雙相障礙患者的年齡越小，臨床特征越不典型，臨床表現的多形性與多變性易導致誤診或漏診。由于醫(yī)生治療單相抑郁與雙相抑郁的用藥方式差異較大，容易導致病情被延誤或病程異變。上述狀況，使之成為精神醫(yī)學界公認的難點之一。就此，筆者聯(lián)合多位國內一線精神醫(yī)學專家，以美國精神障礙診斷DSM-5和中國精神障礙診療2020版為基礎，對于青少年雙相早期的隱匿狀態(tài)，探討經驗心得，實現較為精準的識別篩查。青少年的單相抑郁群體，下列狀況越多，提示其處于雙相障礙的早期隱匿狀態(tài)的可能性越大。家族史陽性家族精神病史，尤其是雙相障礙家族史。個性特征單相抑郁：自卑、自我封閉；在人際關系上敏感、退讓服從、考慮別人過多；關注自我和外界的消極事件，無視積極事件等。雙相隱匿：情感精力旺盛、話語多，常伴有沖動行為（人際關系沖突，購物消費沖動）；環(huán)形人格的特點，經常沒原因的出現不開心和開心的反復轉換狀態(tài)，但沒到臨床抑郁狀態(tài)和輕躁狂/躁狂癥狀的程度；容易被不重要或無關的外界刺激所吸引，注意力隨境轉移。病程發(fā)展單相抑郁：多數青少年患者群體在壓力推動下，往往先出現焦慮情緒，吃不好睡不好，再逐漸過渡到抑郁情緒，持續(xù)幾個月甚至幾年，逐步發(fā)展到臨床上的疾病狀態(tài)。在早期的輕中度癥狀發(fā)展過程中，癥狀會隨著生活處境的變化，而相應的發(fā)生變化。一部分群體的癥狀主要來自家族遺傳，與壓力應激關聯(lián)不密切。雙相隱匿：發(fā)病前，有的患者存在現實壓力，也有的基本沒有壓力，與現實處境無關，后者居多。在很短的時間，幾天到幾周的時間，單相抑郁狀態(tài)從輕度突然變得非常嚴重。之后，一部分患者快速自我緩解，緩解一段時候后又發(fā)作。這個緩解，其實是雙相的循環(huán)狀態(tài)：“抑郁-輕躁狂-抑郁”。這就是所謂的急性起病，發(fā)病次數多，波動性大。有一類較為少見的“抑郁-緩解-抑郁”模式，每次發(fā)作時間不到兩周就自動緩解，達不到抑郁發(fā)作的病程標準，且緩解過程與患者的生活處境無關，這類癥狀，從重性抑郁癥（單相抑郁）中分離出來，叫一過性反復發(fā)作性抑郁癥（喻東山），比一般的重性抑郁癥難治。這種類型，主要是患者的家族遺傳，以及早期神經發(fā)育不良導致。易激惹單相和雙相的兒童與青少年都存在脾氣大，易激惹的現象，但兩者有較大的差異。破壞性心境失調（DMDD）：這是未成人單相抑郁的一個特定類型，表現為持續(xù)性易激惹和間歇性情緒爆發(fā)。DMDD群體的腦部杏仁核的激活方式與正常群體不一樣，識別情緒的能力很差，往往把別人中性的表達理解為憤怒，導致社交問題。狀態(tài)頻繁出現（1周至少2～3次），持續(xù)時間至少1年以上。DMDD群體往往還存在注意力缺陷，在學習上會出現上課坐不住、注意力難以長時間集中。另外，抑郁癥狀會導致人變笨，沒力氣，失眠，軀體化難受，活動能力下降，一部分孩子知道自己心情不好，卻不明白為什么社會功能下降了，加上身體難受，又不知道怎么擺脫，感到困惑、焦慮和憤怒。負面情緒積累多了，以憤怒的方式爆發(fā)。雙相隱匿：易激惹與情景場合密切相關，雙相癥狀將情緒感受放大，開心的時候更開心，憤怒的時候更憤怒，悲傷的時候更悲傷；視覺、聽覺等感官系統(tǒng)被癥狀加強，看到聽到不喜歡的場景、聲音，心煩難受的程度比普通人高出很多；尤其體現在患者急于實現的想法、愿望被阻的時候，不能忍耐，導致一些生活小挫折都能引發(fā)較大的憤怒。等這一陣子的負面情緒過去后，遇到稍微值得高興的事情，立刻又高興起來，注意力容易被轉移。事后家長詢問他們，感覺沒必要發(fā)脾氣，有后悔的想法。這種易激惹，并非孩子對家長（或是其他人或事）積壓已久的情緒爆發(fā)反應。邊緣人格障礙（BPD）：BPD也存在情緒不穩(wěn)定、沖動、冒險行為、自殘自殺等核心特征，與雙相癥狀重疊，又經常共病，非常容易誤判。BPD群體的主要特征：充滿逆境艱辛的童年成長歷程、不穩(wěn)定的自我形象、長期的空虛感、對被拋棄的恐懼、對排斥和拒絕的敏感、識別他人感受和需求的能力受損、極端的理想化和極端貶低別人、自我傷害的沖動、壓力環(huán)境下的多疑和偏執(zhí)，等等，導致對外界通常采取防御和敵對的應對模式。這種模式表現在人際交往上，就是易激惹的狀態(tài)，且不認為自己的言行有什么問題，模式長期恒定不變。有的BPD患者在情緒較正常甚至在情緒好的狀態(tài)下，也出現沒有原因的自殘行為或自殺沖動.。相對而言，邊緣人格的人際關系破壞更嚴重，雙相的人際模式則是隨著躁狂/輕躁狂期、抑郁期的變化，處于循環(huán)狀態(tài)。未成年群體的人格具有不穩(wěn)定性，比較容易改變和調整，一般在18歲以前不能診斷患有人格障礙。另外，青少年雙相診斷，應與注意缺陷多動障礙、品行障礙的鑒別，這兩者也存在易激惹，避免雙相診斷擴大化。雙相的輕度抑郁和輕度躁狂的快速轉換情緒低落，變懶，不愿出門社交的青少年，沒經過任何治療，莫名的變得特別主動，開朗愛說笑，精力充沛，自我感覺良好，外出交友，家長和老師看來是充滿活力。一段時候后，又回到之前情緒低落的樣子。有的人每天都有非常短暫的時間，甚至只有幾分鐘，幾十秒的莫名的心情愉悅，非常舒適，跟現實處境無關，也不是想起某個快樂的記憶。輕度抑郁和輕度躁狂狀態(tài)都不容易被察覺，可采用輕度躁狂癥狀自評量表（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）輔助診斷。讀書成績單相抑郁：該群體的讀書能力和大多數普通學生類似，往往經歷了刻苦努力，才處于班級的中上游位置，比較穩(wěn)定，成績優(yōu)秀者較少。當抑郁癥狀出現以及逐步加重的時候，讀書成績也隨著緩慢下降。雙相隱匿：往往成績都比較優(yōu)秀，這種優(yōu)秀，并非刻苦努力。而是自帶天賦。在不容易被覺察的輕度抑郁（心境低落）和輕度躁狂（心境愉悅）的轉換中，成績也隨著轉換的變化而起伏波動較大。面對同樣難度的知識點和題目，一段時期感覺思維靈活，記憶強，一段時期感覺腦子變笨了，成績出現斷崖式快速下降。成績的變化，與患者的現實處境沒有密切的關聯(lián)。睡眠與進食單相抑郁：常見特點是青少年在學業(yè)、學校家庭的人際關系的壓力下，吃不好，睡不好，且失眠表現在睡前反復思考糟糕的現實。另外一個特點是早醒，伴或不伴入睡困難。使用安眠藥或抑郁助眠藥物有效果。雙相隱匿：并非睡前反復想糟糕的現實導致失眠，而是莫名其妙的睡不著。有的則出現睡著一兩個小時，莫名醒過來；再睡著一兩個小時，又醒過來的狀況，初期的單相抑郁助眠藥物有效，再往后，要用到雙相藥物才能睡著。有的群體則睡眠增多，進食量大，體重增加。單雙相患者都存在睡眠進程和結構的紊亂，雙相更嚴重。單相癥狀發(fā)展到較為嚴重的時候，也會出現需要雙相藥物才能入眠的狀況，但單相抑郁患者的整體表現很容易和雙相區(qū)分。雙相的混合特征與不典型特征在抑郁心境背景下，患者出現心境高漲、自我評價過高、思維聯(lián)想加速、精力充沛、參加高風險的活動、睡眠需要減少等表現（但癥狀的數目、持續(xù)時間均不能達到躁狂發(fā)作的診斷標準）。抑郁患者表現為有正性事件時心境可以變得愉快，并持續(xù)較長時間；睡眠增加或過度睡眠；食欲大增；全身沉重、肢體如灌鉛樣感覺；對外界評價比較敏感，人際關系緊張；焦慮伴軀體化癥狀（生物癥狀明顯）。伴有焦慮與軀體化障礙單相抑郁：與生活逆境較大相關，伴有的焦慮與軀體化癥狀的發(fā)展較為緩慢，輕中度的焦慮與軀體化障礙可通過肌肉放松，深呼吸等心理技術，快速緩解。雙相隱匿：跟生活逆境的關系不大，焦慮與軀體化障礙的癥狀的出現是莫名其妙的，相對于單相抑郁，雙相伴有的焦慮和軀體化癥狀發(fā)展更快，更重，心理技術難以緩解。一部分單相抑郁伴有焦慮和軀體化的同時，還伴有人格障礙，心理技術也難以緩解。一般而言，無論哪種心理障礙，只要伴有人格障礙的特征，心理治療的難度直線上升。雙相共病強迫癥狀一部分患者在雙相癥狀出現前，先出現強迫癥狀，這種共病癥狀，多數情況下是雙相障礙的一種亞型，且與雙相II型共病居多。從發(fā)展的角度看，該群體可能在童年時期，一段時間過于沉默，一段時間過于好動，過于沉默的被認為自閉，過于好動的則被判斷成注意力障礙。青春期開始出現情緒波動，每天要花費大量時間精力進行應對，剩下的時間面對生活，學業(yè)等等，為了在最短時間內處理日常生活，適應環(huán)境，將東西放固定的地方，前后次序一致，這應該是強迫思維和行為的開始，甚至要求家人也和自己保持一致，逐步的儀式化。一般強迫癥的內容固定不變，比如長時間只專注洗滌，或只擺整齊物品；雙相的強迫內容會變動，一段時間覺得馬桶、水龍頭臟，專注洗滌；一段時間覺得東西亂，專注物品擺放等（陸汝斌）。在兒童和青少年共病患者中，與囤積有關的強迫觀念和強迫行為明顯多于非共病患者；強迫癥狀在雙相的躁期消失，郁期出現；強迫癥狀的發(fā)作時間、頻率高于非共病患者。自傷和自殺單相抑郁：自傷自殺是緩解和逃避心理與軀體痛苦的途徑之一。在社會逆境的作用下，單相抑郁群體往往在輕中度階段，出現絕望感、心理痛苦、軀體化障礙等狀況，繼而產生自殘和自殺計劃。發(fā)展到重癥階段，生理因素非常大的時候，自殺與壓力無關。雙相隱匿：由于雙相的生物因素成分更重，可以在沒有多少現實壓力的情況下，出現自傷自殺念頭和行為，隨機性更大。自我指向（更容易受到情緒波動影響，追求個性化滿足）、尋求新奇、自我超越等特點可能是雙相自殺群體特有的。心理治療單相抑郁：輕中度的癥狀，心理治療容易起效，且隨著治療的深入，效果比較穩(wěn)定。家族遺傳為主的癥狀的心理治療效果不理想。雙相隱匿：一部分患者的癥狀早期，心理治療有一定的作用。一旦癥狀開始快速發(fā)展，心理治療完全無效，只能在康復期作為輔助穩(wěn)定化措施。少部分雙相患者，長期處于癥狀與正常生活之間的灰度狀態(tài)，這個狀態(tài)，心理治療和訓練（正念、運動等）有一定的作用。藥物治療單相抑郁：治療單相抑郁的藥物容易起效。雙相隱匿：作為單相抑郁治療的時候，效果不明顯，無效，或出現雙相癥狀的混合發(fā)作、循環(huán)，采用雙相藥物后恢復。如果單相抑郁藥物治療起效非常快，幾天或一周內見效且效果非常好，可能并非藥物起作用，而是雙相的循環(huán)狀況。從臨床經驗看，藥物的作用非常關鍵，一部分單相抑郁的青少年用了抗抑郁藥之后，出現了輕度躁狂的表現，不好說是否就是藥物所致，還是雙相癥狀從單相抑郁循環(huán)到輕度躁狂/躁狂狀態(tài)，但藥物的作用難逃干系。特別是一些強效的抗抑郁藥，比如雙通道的藥物，這方面的風險更大。所以，抗抑郁藥的使用，應非常謹慎，尤其謹慎大劑量使用，不宜加藥太快，定期復查尤為重要，以便能夠發(fā)現轉躁的蛛絲馬跡。針對青少年或年齡小的孩子的抑郁癥狀/狀態(tài)的干預，慎用抗抑郁藥物；如不得已用，則非常小劑量開始，同時合并小劑量的情感穩(wěn)定劑。這樣既能避免轉躁狂的風險，也能起到穩(wěn)定情感的效應?？偨Y：這是一個復雜的領域，尚有很多要點存在爭議。例如，伴有精神性癥狀的單相抑郁可以通過雙相和精神分裂的藥物治愈，但暫時不適合定義屬于雙相，有學者認為心境障礙和精神病性障礙之間存在連續(xù)譜；季節(jié)性抑郁與雙相有一定的關聯(lián)，尤其是春夏季節(jié)，但這方面的統(tǒng)計數據存在差異，等等。醫(yī)學界對青少年雙相早期的隱匿狀態(tài)的識別，至今都沒有完全統(tǒng)一的意見。青少年的雙相癥狀很多都是不典型的，一定不要完全滿足抑郁或雙相的診斷標準才下診斷，繼而干預。而應及時果斷調整策略，以對應雙相的理念來及早評估處理，這樣可以很大程度的將患者的心境穩(wěn)定下來，避免雙相的發(fā)展或慢性化。另外，也希望廣大心理機構進行細致的鑒別，將這類求助者篩選出來，轉介給精神科醫(yī)生，或是僅做教育咨詢和預防。家長們的態(tài)度盡量樂觀積極，以一個長遠的視角看待雙相?；颊呖赡茉谇啻浩诎l(fā)病，學業(yè)受阻，甚至中斷。但通過精準的診療，癥狀逐步平穩(wěn)，讀書能力慢慢恢復，以及家長的自我調整，改善親子關系，孩子同樣能夠取得相對較好的成績，有一個可持續(xù)發(fā)展的未來。致謝專家（按照姓氏筆畫排序）北京大學第六醫(yī)院精神科主治醫(yī)師博士蔡麗偉上海復旦大學附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學科副主任黃嘯廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院精神科主任教授苗國棟北京大學回龍觀臨床醫(yī)學院心理咨詢科副主任醫(yī)師宋崇升首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院神經內科心身疾病組組長《中華精神科雜志》第四任編委、《中國心理衛(wèi)生雜志》現任編委王紅星南京腦科醫(yī)院精神科主任醫(yī)師教授喻東山天津安定醫(yī)院心境障礙科主任天津精衛(wèi)研究所心理研究室主任張勇參考文獻：1美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊DSM-52中國精神障礙診療規(guī)范2020年版3徐華春.中國人抑郁易感人格的初步研究[D].重慶：西南大學，2009.4歐陽雨亭，費一洋，楊與凡，等.破壞性心境失調障礙成因,診斷及干預的研究進展(綜述)[J].中國健康心理學雜志,2023,31(2):161-167.5張磊，馬燕桃，朱玥，等.單相和雙相抑郁障礙患者睡眠特征及其認知功能相關性研究[J].中華精神科雜志,2013,046(005):281-284.6FrancoDeCrescenzo1,GiuliaSerra2,FrancescoMaisto1.SuicideAttemptsinJuvenileBipolarVersusMajorDepressiveDisorders:SystematicReviewandMeta-Analysis[J].AmAcadChildAdolescPsychiatry.2017Oct;56(10):825-831.7AnamarijaPetekEri?1,IvanEri?,Mario?urkovi?.Thetemperamentandcharactertraitsinpatientswithmajordepressivedisorderandbipolaraffectivedisorderwithandwithoutsuicideattempt[J].PsychiatrDanub.2017Jun;29(2):171-178.8LenaCichoń1,Ma?gorzataJanas-Kozik1,AndrzejSiwiec2,JanuszKRybakowski3.Clinicalpictureandtreatmentofbipolaraffectivedisorderinchildrenandadolescents[J].PsychiatrPol.2020Mar29;54(1):35-50.9蒲莉蓉，王敏，李志雄，等.邊緣型人格障礙與精神疾病共病的研究進展[J].中國神經精神疾病雜志,2019,45(4):4.DOI:CNKI:SUN:ZSJJ.0.2019-04-021.10HaleyMBrickman1,MaryAFristad1.PsychosocialTreatmentsforBipolarDisorderinChildrenandAdolescents[J].AnnuRevClinPsychol.2022May9;18:291-327.11于魯璐,王學義.雙相障礙與強迫癥共病的研究進展[J].中華精神科雜志,2019,52(6):415-419.12ShenxunSHI.Obsessivecompulsivesymptomsinbipolardisorderpatients:acomorbiddisorderorasubtypeofbipolardisorder?[J].ShanghaiArchPsychiatry.2015,27(4):249-251.13SarafG,PaulI,ViswanathB,etal.BipolardisordercomorbidityinpatientswithaprimarydiagnosisofOCD[J].InternationalJournalofPsychiatryinClinicalPractice,2016:70-74.

典型的偏執(zhí)人格障礙群體的主要認知有：社會上危機四伏，叢林法則，別人有機會就會害自己，謀取自己的利益。對別人的猜疑心非常重，習慣凡事把別人往壞處想，自己則是品德高尚，自戀。著名心理學家李子勛老師講到了偏執(zhí)人格三大特點：把別人的好心理解成惡意，記仇，愛吃醋。這種思維模式反映到職場上，導致他們的職場人際關系往往非常糟糕，讓領導老板們很頭疼。由于該群體的社交較少，反而有時間專注于學術的研究，高功能群體會取得一些成就。???對于該群體的心理干預是非常困難的，首先，他們覺得自己很好，并不需要心理干預。為什么人際關系不好，并不是自己的錯，而是別人的錯，一切問題都推給別人，嚴重缺乏自我自知反思能力。一般都是家人/領導要求他們做心理咨詢治療，他們才非常不情愿的來了，進了咨詢室往往一聲不吭。典型的狀況是這樣：咨詢師：你有什么問題需要咨詢嗎？當事人：我什么問題都沒有。咨詢師：哦，那你為什么來這里呢？當事人：我沒想來，是家人/領導要我來的。咨詢師：既然來了，聊一聊總可以的，人生在世，總有一些問題和困惑的。當事人用一種挑釁的眼神看著心理工作者，說：我覺得沒必要告訴你！然后，翹起二郎腿，眼睛看著天花板，一聲不吭，坐一段時間后走人。算是完成了本次心理咨詢的任務。過后，跟別人說，心理醫(yī)生都是騙子，不能把自己的事情告訴他們，否則，他們知道了，今后會拿我的隱私來威脅我，謀害我。???對于這個群體的心理工作，是不是鐵板一塊，完全沒法介入呢？也不是，破冰的方式還是有的，只是相對更麻煩一些。這里提供一個案例。???有個企業(yè)老總上門求助，說有個員工，是個優(yōu)秀的技術員，但人際關系非常糟糕，跟同事的關系極其僵化，影響到了公司的運轉，這個技術員對公司起到很大的作用，老總不想讓他離職。他曾經給這個員工找過幾個心理醫(yī)生，都失敗了，希望這次能得到幫助。???這類案例非常棘手，當事人根本不認為自己在人際關系上的言行舉止有問題，嚴重缺乏自知力，若是為這個群體做心理工作，首先違背了心理咨詢的原則：當事人必須有主動求助的愿望。所以，若是直接去做，幾乎是百分百的失敗。???對于這個群體是不是沒辦法了呢？還是有的，只是相對麻煩，難度較高。????這個群體的特征之一，自知能力很差，不會反思自己，也不知道自己在別人面前的狀況，還存在自戀。那么，首先得讓他們知道自己的言行舉止是什么樣子，給別人什么感受。這在精神分析中叫：鏡像。????這個群體的安全感很低，防御性高，絕不會在外人面前說自己的故事。所以，不能采取一對一的咨詢模式，而是要采用心理沙龍，團體的模式。組建一個沙龍，加入幾個咨詢師，再加入幾個有一定偏執(zhí)成分的個體，把他也加入進去。當然，他是在領導的要求下來的，雖然并不情愿，也不會開口說話，但沒關系。只要他每次按時到達，且遵守沙龍團體的規(guī)則，即可。這種團體的活動時間，每周一兩次，以年計算。????大家在講述自己的故事的時候，有一定偏執(zhí)成分的個體會出現一些激烈的表達，甚至與周圍的人發(fā)生言語沖突，然后，在場的咨詢師會進行分析，調整。這是一個鏡像，因為典型的偏執(zhí)人格群體也是這種狀態(tài)，即使他處于旁觀狀態(tài)，也會從激烈的現場中看到自己，自己也有這種情況。從而開始慢慢的提升自知力。從現場看到別人在講述自己的故事后，通過旁觀被治愈的過程，也會出現代入感，提升安全感，覺得這個團體是安全的。???之后，他會講述一些自己的狀況，但不是講生活中的故事，而是說自己軀體化難受的情況。例如，說自己每次不開心的時候，胸口就會不舒服，過上一段時間就慢慢好了。問其中某個咨詢師（必須讓他自己來挑選咨詢師）該怎么辦。咨詢師如果問，發(fā)生了什么不開心的事，那么等待咨詢師的將是一句話：你沒必要知道！所以，只能告訴他，哎，這個胸口不舒服的軀體化障礙，可以采取肌肉放松技術來緩解。然后他又會問，這個技術可靠嗎，憑什么可靠。你說，有批量數據實驗的論文。他又問，憑什么說論文可靠。你說，該論文收錄于北大核心數據庫（北大圖書館）。北大核心和中科院核心數據庫是國內一流學術權威。他還會說，這種論文同樣也有造假的吧？你說，確實存在。但相對其他的造假，是一碗米飯中的幾粒沙子，和一碗沙子中的幾粒米飯?？尚懦潭雀摺Ｈ缓笏艜簳r相信，嘗試做這個練習。當感覺確實有效的時候，對咨詢師的信任會進一步提升。信任是一點一點增加的，極其緩慢。隨著信任感的逐步增加，變得愿意求助解決問題。對心理醫(yī)生的質疑，動輒要對方舉證證明的言行會越來越少。跟神經癥人格群體建立信任關系可能一兩次咨詢時間即可；跟這類群體打交道，建立信任關系動輒花費半年一年的時間。

編者按：本文的心理醫(yī)生的定位是國家衛(wèi)健委認證的心理治療師。最近看到一個心理理論：達克效應，描述人的能力與自信的發(fā)展對應路線。該理論分為四個階段：愚昧山峰、絕望之谷、開悟之坡，平穩(wěn)高原。以部分行業(yè)為例，新手剛入門就會取得一些成就，自信驕傲膨脹，覺得自己無所不能，但實際能力并不強。之后會遭遇一連串挫折打擊，陷入絕望，開始自我反思。過后是漫長的爬坡提升階段，之后，能力到了一定的高度且平穩(wěn)。最終，極少數人將邁入大師的群體。根據這個理論，對自己多年從事抑郁焦慮的心理治療經歷做分析總結。愚昧山峰本人剛開始從業(yè)的時候，除了接待一般問題群體，做過一些成功的心理障礙案例：第一個案例，離異的女性抑郁患者，有自殺的想法。在咨詢室?guī)讉€小時痛哭和控訴前夫，我只做傾聽和簡單的回應。溝通了幾次，對方覺得多年的壓抑都宣泄出來了，悲觀厭世的想法消失，眼睛亮了，看窗外的景物更清晰，走路也輕快了。之后，她說我是個非常好的心理醫(yī)生。第二個案例，強迫患者，坐公交車的椅子（以及其他公共場所的桌椅），抓握車上的吊環(huán)，要先用酒精洗滌消毒，不做就非常難受。我教他用行為療法的暴露技術，之后，他上公交車，每當強迫癥狀出現，就用手抓住椅子保持不動，渾身顫抖，大汗淋漓，車上的人像看怪物一樣看他。堅持15分鐘后，癥狀消失，全身輕松。間隔一段時間癥狀又出現，再重復之前的動作，且增加了肌肉放松和深呼吸練習。連續(xù)訓練3個月后，強迫癥痊愈。第三個案例，抑郁學生，遭遇社會青年的暴力后休學。整個人軟綿綿的，走路沒力氣，家長扶著來的。每次說話只能說幾分鐘，之后就得靠在沙發(fā)上休息。我跟家人說，運動和光照能改善抑郁，你們試試先帶他在小區(qū)散步，如果慢慢有點力氣，再到河邊散步，如果力量再增加，可以考慮爬山。之后，我沒抱多大希望，讓他們離開。過了幾個月，家長告訴我，孩子現在走路飛快，已經恢復上學了。還有其他案例，遭遇性侵后出現幻覺妄想，焦慮壓抑導致的軀體化障礙，短期內也處理好了。經歷了這些，我的自信爆棚，到處轉發(fā)成功案例，覺得猶如醫(yī)神光環(huán)加持，不但快速治好嚴重的抑郁焦慮強迫，連精神分裂的幻覺都搞定了，還有什么做不到的呢。絕望之谷俗話說：做人不能飄，飄得越高，摔得有多狠。之后的幾年，我的技術在不斷的學習提升，心理工作卻連連受挫折，很多抑郁癥和神經癥的案例都失敗了。怎么同樣的心理技術，到了同樣癥狀的案例這里，效果完全不一樣呢？容易做的案例都去哪里了？心理治療的理論認為：把當事人消極的認知、情緒、行為、記憶，以及社會因素進行調整疏導改善，心理癥狀和部分軀體癥狀就會相應的消失。但現實情況卻不是這樣：有的人的癥狀改善不大；或是當時有效，回去又復發(fā)；有的一邊心理治療，癥狀卻在不斷惡化。面對這些狀況，我的自信跌落谷底，陷入深深的絕望迷茫，甚至懷疑自己選錯了行業(yè)。開悟之坡通過高年資精神醫(yī)學專家督導的溝通，才明白以下的規(guī)律：原來，當事人的生物因素、人格、社會支持系統(tǒng)的相對健全完善，是心理治療的基礎。之前的一些貌似嚴重案例能較為容易的治療成功，是因為這三方面都穩(wěn)定。一棟房屋若是在建設時期沒做好地基，不但房子本身容易開裂，維修也困難重重，甚至在修理的同時出現更多的新問題。同樣悲觀厭世，自殺想法頻繁的單相抑郁群體，有的患者心理治療效果好，有的療效差，區(qū)別在于生理病還是心理病。一部分群體是生活壓力下的抑郁情緒，沒到抑郁癥的程度，做一做情緒疏導，認知改變，就痊愈了。另一部分則是大腦生病了，典型的生物病，得優(yōu)先用藥治療。兩部分群體容易混淆，也可能都診斷成重度抑郁癥。有的精神科醫(yī)生對于鬧自殺的患者，會從救死扶傷的角度判斷為重度，送入全封閉病房，再來考慮治療方式。防止當事人自殺，醫(yī)院是最安全的地方。雙相障礙和強迫癥在診療上更為復雜，一部分雙相障礙患者群體，早期以單相的癥狀表現出來，一段時間之后再出現雙相癥狀，且在躁郁循環(huán)的間歇期幾乎沒什么癥狀，讓人覺得自愈了，或是治好了，但一段時間后變得更重；混合雙相的殘余癥狀和伴非典型特征，在青少年這里表現得能吃能玩能睡，就是不能讀書。家長完全不可理解，認為是偷懶厭學，怎么跟疾病扯上關系。孩子的青春期內分泌旺盛，加上不合適的家教，脾氣暴躁易激惹，跟家長發(fā)生很大的沖突，與上述癥狀容易發(fā)生混淆，導致誤診。雙相障礙的生物因素較重，主要靠藥物治療，心理治療處于輔助地位。作者發(fā)現，少部分在較大刺激下患病的群體，經歷長期的心理治療+光照+運動+規(guī)律生活，可以逐步緩慢減藥到幾乎接近停藥的地步。極少群體，經過反復確認的典型雙相障礙，居然可以在沒有任何治療和體育鍛煉的情況下，躺平休息一段時間后自愈了，且十多年都不發(fā)病，非常罕見，可能是千分之幾的比例，雙相障礙群體如果看到這種現象，不要去模仿，也跟著停藥，大多數人不具備這種身體素質和長期訓練的毅力，以及長期持續(xù)的良好生活環(huán)境，一旦復發(fā)的代價非常大。普通人認為：人只有在壓力刺激下才會出現精神疾病。但一部分單雙相患者在發(fā)病前幾乎完全沒有現實原因，不存在心理壓力。尤其是雙相患者，經常在心情輕松愉快狀態(tài)下突然出現癥狀。精神科醫(yī)生對這種情況司空見慣，普通人或心理工作者覺得不可思議。強迫癥的心理療效的個體差異很大，一方面，與當事人的毅力恒心有很大的關聯(lián)。有的人，溝通一兩次即可實現長期的自我訓練，達到治愈。有的人毅力不足，不愿意做練習；或是自知力不足，強迫思維或行為出現后認為是正常的。另一方面，一部分強迫患者的生物因素很重，有的與雙相障礙共病，甚至跟精神分裂癥的早期有關。這類狀況的心理治療效果不好?；糜X妄想并非精神分裂者的獨特狀況，正常人在極端壓力下也可能出現，撤去壓力后能夠自愈，也可通過心理治療修復。有的雙相障礙患者也會半夜三更胡言亂語且滿大街亂跑，但不是精神分裂。另外，一部分癔癥的癥狀很像精神分裂，但心理技術容易解決。真正分裂者的幻覺妄想的基礎是生物因素，無法靠心理治愈。如果心理醫(yī)生專注抑郁焦慮領域，還需要看到，大量抑郁焦慮群體的人格不成熟，甚至存在一定的人格障礙，有時家屬同樣存在人格問題，甚至很嚴重，這將成為患者的壓力源之一。心理醫(yī)生得幫助他們做人格成長，由于大多數人格障礙群體的自知力很低，不認為自己有問題，不愿意配合和改變。解決起來非常艱難，是個專門的領域。社會因素方面，當事人的親朋好友的精神和物質上的幫助和支持，當事人的生活環(huán)境發(fā)生了改善，遠離了壓力源。心理工作者的長期人文修養(yǎng)、感知共情能力也屬于精神支持，對當事人的痊愈起到舉足輕重的作用。甚至有的抑郁患者很痛苦準備自殺的時候，想起自己的心理老師對自己特別好，自己死了對方會非常傷心，放棄了自殺的念頭。社會因素有個組成部分：文化氛圍，它是一種長期傳承下來的，帶有地域性、團體性的群體認知。有家族文化，也有職場文化。該文化氛圍會排斥不同觀念的個體，講究個人服從集體和大局。有的企業(yè)存在高強度加班的氛圍，不愿加班的員工會遭遇排擠。有的家族文化要求個人利益服從家族利益，也就有樊勝美現象的出現。平穩(wěn)高原心理醫(yī)生走到這一步，應該有下列能力：一．在較短的時間內，從求助者中篩選出適合心理治療的個體，生理成分較重、自愈能力較差的，轉給精神科醫(yī)生。社會因素較重的，可指導他們求助親朋好友，社會公益機構。二．熟悉抑郁癥和神經癥的心理運作機制、患者群體的規(guī)律特點，熟悉對該領域有治療作用的多個心理流派，將這三者有機結合。這個理念類似于什么呢？普通醫(yī)院的各種疾病科室。1.普通醫(yī)院的科室分得很詳細：眼科、心血管科，骨科、消化科等，甚至有專門的口腔醫(yī)院，婦產醫(yī)院，腫瘤醫(yī)院，傳染病醫(yī)院。就像打井一樣，科室醫(yī)生長期鉆研某個病，以及對該群體的生活規(guī)律深入了解，對其它的疾病則變得生疏。什么病人都接待的叫全科醫(yī)生，在醫(yī)院的數量非常少。2.醫(yī)生對多種相關藥物的使用非常熟悉。3.藥物與相關病種的有機結合，這是高年資的經驗積累，新手只能機械的按照診療標準操作，且對各種突發(fā)情況不能靈活處理。在社區(qū)衛(wèi)生中心，村醫(yī)，除了高危群體，幾乎所有的病人都接，什么病都治。有的村醫(yī)的常用藥方就這么幾個，每次都給所有的病人用。同樣，有的心理醫(yī)生熟悉一個流派技術后，用該技術去治療一切患者。在作者看來，每個心理流派都是一種藥物，都有優(yōu)缺點。應該綜合多種技術的長處，去深入攻關某一種癥狀，最大發(fā)揮心理治療的優(yōu)勢。三．判斷抑郁和神經癥群體（包括家屬）是否含有人格障礙的成分，成分的輕重程度，評估自己的處理能力。一部分抑郁焦慮群體和他們的家屬存在人格障礙成分，或是雖然沒到這個程度，但為人處世相當自戀且固執(zhí)。有的在職場上為人很好，與家人的互動卻非常僵化死板，電視劇《不和陌生人說謊》的男主角即是如此。該群體由于人際交往方面較少，有更多的時間鉆研業(yè)務，甚至本職工作做得非常好，這也是自戀固執(zhí)的原因之一。這類家屬與患者的互動方式是：習慣從自身出發(fā)，認為自己一定是正確的，錯誤的都是家人和孩子，要求一切聽從自己的安排；缺乏對他人的感知共情能力，感知不到別人的痛苦，認為是各種“作”，裝病，對患者各種不認可，成為患者的壓力源之一。電視劇《小歡喜》的英子同學的媽媽，她是一個優(yōu)秀的中學老師，一方面，非常愛英子；一方面，一步步把英子逼得嚴重抑郁癥，完全不自知，不認為自己錯了，直到英子同學跳海自殺。另外，人的生活工作過于疲勞壓抑的時候，會積累大量的消極情緒。認知、情緒、行為三者交互循環(huán)，消極情緒過多將扭曲人的思維認知，導致與家人的溝通方式缺乏理性，也會出現上述狀況，但不是人格障礙。從治療角度，當事人和家屬的目標是解決抑郁焦慮，不認為人格方面也需要改變。尤其家屬覺得，明明是孩子（或其他親人）的問題，怎么弄到我頭上了，我?guī)资甓歼@么過來了，能吃能喝能睡能工作，哪有什么問題，這是在向我挑釁攻擊，讓我丟面子。防御心理重，自知力低，行動力差。即使當面表示愿意有所行動，回去后可能又是老樣子。有的抑郁共病人格障礙患者，剛來的時候虛弱無力，對醫(yī)生的話言聽計從。治療一段時間后，抑郁癥狀下降，人變得有活力，思維能力回升。這個時候，人格障礙的狀況出現了，開始各種不配合。這些狀況，對心理醫(yī)生的考驗非常大?？偨Y古希臘哲學家芝諾說：人的知識就好比一個圓圈，圓圈里面是已知的，圓圈外面是未知的。知識量越多，圓圈也就越大，自己不懂的也就越多，對無知的恐懼越強。因此，我們更加要關注學習，與社會各個群體階層溝通，擴大視野，避免無知帶來的盲目自信。另外，文章僅陳述作者本人的行業(yè)經歷，相對其他同行的成長過程可能差異很大，不在探討范圍之內。本文的審核專家：北京大學回龍觀臨床醫(yī)學院的王智雄醫(yī)師，北京師范大學心理學博士、教授郭召良。向他們致謝。