切除子宮危害有多大？真相往往令你意想不到！
你敢信？巨大子宮全切術(shù)后她1天就出院了！最近連續(xù)做了多例因重度子宮腺肌癥保守治療效果不好，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡的病例，完整履行圍手術(shù)期快速康復(fù)流程，術(shù)前沒(méi)有灌腸，不喝瀉藥。術(shù)后1天拔除尿管，術(shù)后住院時(shí)間均不超過(guò)4天，出院最快的一例，術(shù)后不到48小時(shí)就出院了！術(shù)后2天就能洗澡，出院后完全生活自理，自己做飯，做簡(jiǎn)單家務(wù)。1周后電話隨訪，其中1例僅有隱隱腰酸的癥狀，還是因?yàn)閹Ш⒆映鋈ネ孢^(guò)后出現(xiàn)的，另有一例有輕度尿急癥狀，逐漸減輕趨勢(shì)，并不影響正常生活。這是其中一例，巨大子宮，切除重量達(dá)500+g，兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)、一次闌尾切除術(shù)病史。手術(shù)結(jié)束于下午17:30，當(dāng)天晚上9:30肛門(mén)排氣，當(dāng)天晚上開(kāi)始正常飲食，當(dāng)天晚上完成術(shù)后第一次下床活動(dòng)，術(shù)后不到48小時(shí)出院。術(shù)前的肚臍，肚臍上疤痕是以前腹腔鏡切闌尾留下的。這是術(shù)后24小時(shí)的傷口。這出院1周后的傷口。手術(shù)標(biāo)本稱重525g。正常子宮重量大約50~70g。單孔腹腔鏡手術(shù)有較高的技術(shù)門(mén)檻，雖然重度子宮腺肌癥子宮較大，手術(shù)操作空間可能受限，但這都還不是我做單孔腹腔鏡切除的最大的子宮，今年4月份那一例超過(guò)1000g的子宮應(yīng)該是我目前做單孔腹腔鏡切除的體積最大的子宮。巨大子宮無(wú)論是做單孔還是多孔，對(duì)手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都是一種挑戰(zhàn)。不過(guò)根據(jù)我最近1年多來(lái)做單孔腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)，單孔的操作模式或許對(duì)于巨大體積子宮的切除手術(shù)更有利。子宮切除術(shù)，真的沒(méi)有大家想象的那么恐怖。網(wǎng)上太多關(guān)于切除子宮后這樣不好，那樣不好的言論，不過(guò)都是張口既來(lái)的謬論罷了！對(duì)于重度子宮腺肌癥，巨大子宮肌瘤，尤其是復(fù)發(fā)的子宮肌瘤或者多發(fā)性子宮肌瘤，這類良性疾病，要切除子宮，確實(shí)非常挑戰(zhàn)很多人的底線。畢竟不切除，它也不要命，至少暫時(shí)不會(huì)要命。很多人都會(huì)顧慮，切除了會(huì)有什么影響？會(huì)有什么后遺癥？下面我就悉數(shù)羅列一下網(wǎng)上流傳的關(guān)于子宮切除后可能導(dǎo)致的各種影響！子宮切除術(shù)后可能會(huì)對(duì)女性產(chǎn)生以下幾種影響：1.盆底功能障礙：子宮切除后可能會(huì)影響盆底的支撐結(jié)構(gòu)，增加盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，如壓力性尿失禁或便秘。真相：盆底功能支撐的核心是由盆底肌肉、盆底筋膜構(gòu)成的盆隔決定的。而單是盆底肌肉支撐就分三了層。外層由會(huì)陰淺筋膜及其深面的3對(duì)肌肉（球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫?。┖秃蠓降母亻T(mén)括約肌組成；中層為泌尿生殖膈，由上下兩層堅(jiān)韌的筋膜及其間的一對(duì)會(huì)陰深橫肌及尿道括約肌組成；內(nèi)層為盆膈，是盆底最堅(jiān)韌的一層，由肛提肌及其內(nèi)外面各覆一層筋膜組成。筋膜則主要有尿道外韌帶(EUL)、恥骨尿道韌帶(PUL)和恥骨膀胱韌帶(PVL)等，它們與前陰道壁共同形成尿道“吊床”，對(duì)尿道、膀胱起懸吊支撐作。這些支撐共同托起整個(gè)盆腔，當(dāng)某個(gè)局部出現(xiàn)薄弱脫垂時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如支撐尿道的局部松弛，會(huì)出現(xiàn)尿道膨出，壓力性尿失禁。支撐膀胱的部分松弛，可能出現(xiàn)陰道前壁膨出、壓力性尿失禁、尿潴留等。支撐直腸的部分松弛，可能出現(xiàn)陰道后壁膨出伴直腸脫垂，導(dǎo)致便秘等。而子宮的韌帶，并不包含在內(nèi)，子宮的主要韌帶，主韌帶、骶韌帶主要功能就是支撐子宮的。你如果沒(méi)有子宮，就不需要它們支撐。此外，切除子宮后，我們可以把子宮骶韌帶、圓韌帶縫合到陰道殘端上形成新的粘連，這對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在子宮脫垂的患者，是對(duì)盆底脫垂非常有效的治療策略。出道工作這么多年，做過(guò)不少因?yàn)樽訉m脫垂而切除子宮從而達(dá)到治療脫垂目的的，但從來(lái)沒(méi)有遇到過(guò)一例，因?yàn)榍谐俗訉m而導(dǎo)致盆底脫垂的！盆底脫垂的根本原因，從影響程度排序依次是：陰道分娩＞慢性咳嗽、哮喘＞年齡增長(zhǎng)相關(guān)泌尿生殖道萎縮＞營(yíng)養(yǎng)不良。為什么會(huì)有很多人說(shuō)，切除子宮后就脫垂了？或者漏尿了？看懂上面的排序，自然會(huì)明白。年齡大了也會(huì)增加漏尿風(fēng)險(xiǎn)。既往陰道分娩經(jīng)歷，加上年齡大了，泌尿生殖道萎縮，就會(huì)在50歲以后逐漸出現(xiàn)漏尿癥狀加重。至于為什么很多人會(huì)怪到子宮切除為罪魁禍?zhǔn)啄?？這就要提到普通人認(rèn)知邏輯混亂的問(wèn)題。很多人習(xí)慣于把簡(jiǎn)單的先后關(guān)系歸結(jié)為因果關(guān)系。她如果切除子宮是在50歲之前，50歲之后出現(xiàn)漏尿癥狀，她就可能歸咎到是切除子宮導(dǎo)致的。而實(shí)際上并不是！剛切除子宮的時(shí)候，她卵巢功能還在，雖然不來(lái)月經(jīng)，但雌激素水平在線，沒(méi)有泌尿生殖道萎縮的問(wèn)題發(fā)生，所有不會(huì)出現(xiàn)漏尿。但是50歲過(guò)后，她卵巢功能沒(méi)有了，雌激素不在線了，出現(xiàn)了泌尿生殖道萎縮，伴隨而來(lái)的漏尿就可能出現(xiàn)了。2.性功能改變：子宮切除可能對(duì)女性的性功能產(chǎn)生一定的影響，心理因素可能導(dǎo)致性欲下降、性喚起困難等問(wèn)題。真相：子宮并不是女性性快感的來(lái)源，快感主要依賴陰道、陰蒂等部位的敏感神經(jīng)，而這些區(qū)域并不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)受到影響。因此切除子宮并不影響性生活。女性性器官的神經(jīng)分布主要集中在陰蒂、外陰及陰道外1/3。某些人天真地以為在性生活過(guò)程中，女性會(huì)覺(jué)得頂?shù)阶訉m會(huì)爽。講道理！在性高潮的時(shí)候，女性可能會(huì)渴望更深的進(jìn)入，但這是基于陰道有足夠的長(zhǎng)度，如果女性陰道長(zhǎng)度不夠，真的用力頂?shù)阶訉m的話，導(dǎo)致的可能不是快感，而是疼痛和恐懼。嚴(yán)重情況下，甚至可能導(dǎo)致陰道撕裂，大出血。對(duì)于良性疾病的子宮切除手術(shù)，對(duì)陰道長(zhǎng)度影響并不大，并且陰道是具備一定適應(yīng)性的肌性管道，有較好的延展性。即便因?yàn)閷m頸癌手術(shù)切除部分陰道的女性，也可以通過(guò)循序漸進(jìn)的性生活逐漸讓陰道變長(zhǎng)，從而逐漸適應(yīng)正常性生活的需求。那么為什么很多人會(huì)認(rèn)為切除子宮后影響性生活呢？實(shí)際上：第一影響因素是年齡。無(wú)論男性女性，隨著年齡增長(zhǎng)，性能力、性欲望都會(huì)出現(xiàn)下降。雖然女性在性活動(dòng)中處于被動(dòng)接納的狀態(tài)，但是有欲望的接納，和無(wú)欲望純粹被動(dòng)的接納，對(duì)于交互雙方，無(wú)論男性還是女性，體驗(yàn)感都是完全不同的。第二是對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷的恐懼。通常情況下，切除子宮后的傷口完全愈合需要2個(gè)月的時(shí)間，我們會(huì)囑咐禁同房2個(gè)月。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，陰道殘端愈合良好，縫線完全吸收，就可以安全地進(jìn)行性生活了。但是，很多病人并沒(méi)有被建議積極地進(jìn)行性生活，用進(jìn)廢退，即便不是因?yàn)槟挲g的因素，久而久之性能力都會(huì)下降。而有些患者即便在被告知可以正常性生活之后，出于對(duì)手術(shù)的恐懼，仍然不敢進(jìn)行性生活。這種心理因素的影響，才是導(dǎo)致女性性功能下降的主要因素。而在我的門(mén)診，所有切除子宮后女性，甚至包括宮頸癌病人接受放療的女性，在治療周期結(jié)束后，我都會(huì)跟患者強(qiáng)調(diào)性生活的重要性。一方面增進(jìn)夫妻感情，另一方面對(duì)心理健康、身體健康都有好處。很多人不理解，為什么對(duì)身體健康還有好處。不怕感染嗎？不是容易得陰道炎嗎？不怕感染HPV病毒嗎（尤其是宮頸癌的病人）？真實(shí)情況是，性生活能增加陰道粘膜的厚度，增強(qiáng)陰道粘膜的抵抗力。對(duì)于宮頸癌放療后的病人，還能避免陰道攣縮、粘連、閉鎖。做過(guò)婦科腫瘤的醫(yī)生都知道，宮頸癌放療后，如果發(fā)生陰道攣縮，粘連閉鎖，對(duì)于隨訪病情是極其不利的。也就是說(shuō)，將來(lái)發(fā)生什么問(wèn)題都很難早期發(fā)現(xiàn)。性生活還有利于一些疾病的早發(fā)現(xiàn)早診斷。同房出血，是婦科常見(jiàn)臨床癥狀，很多疾病都可能出現(xiàn)同房出血的癥狀，如：早期宮頸癌、宮頸息肉、陰道殘端息肉、子宮粘膜肌瘤等。如果沒(méi)有性生活，這些問(wèn)題有可能被延遲診斷。3.月經(jīng)停止和生育功能喪失：子宮切除后，女性將不再有月經(jīng)，同時(shí)也失去了生育能力。這是顯而易見(jiàn)的，無(wú)需解釋。對(duì)于有生育需求的良性子宮疾病，醫(yī)生不會(huì)建議切除子宮。切除子宮都是非常明確，無(wú)生育要求，或者即便有生育要求，但因?yàn)槠渌蛩?，包括年齡、子宮病變程度等不可能自然生育的女性。4.激素分泌變化：切除子宮會(huì)老得快。真相：這在醫(yī)生看來(lái)，這是最弱智的謠言了！普遍的醫(yī)生都會(huì)科普，切除子宮不會(huì)老得快，切除卵巢才會(huì)。因?yàn)樽訉m不參與雌激素分泌，產(chǎn)生雌激素的是卵巢。而切除子宮的手術(shù)，實(shí)際上是對(duì)卵巢血供有短暫影響的。因?yàn)槁殉惭┖妥訉m動(dòng)脈存在交通吻合支。子宮在的時(shí)候，子宮動(dòng)脈可以提供部分卵巢的血供。子宮不在了，卵巢血供全部由卵巢動(dòng)脈提供。但這種影響是非常短暫的，病人通常不會(huì)有任何感覺(jué)。如果是切除子宮后數(shù)月，甚至數(shù)年才出現(xiàn)的卵巢功能減退癥狀，鐵定和子宮切除的手術(shù)無(wú)關(guān)，那就是年齡到了，卵巢自然衰退了。很多人都無(wú)法正確理解關(guān)于衰老的問(wèn)題。衰老是人無(wú)法避免的事情。它無(wú)法逆轉(zhuǎn)，無(wú)法延緩，不受任何主觀意志而轉(zhuǎn)變。隨著年齡增長(zhǎng)，人從40歲以后開(kāi)始出現(xiàn)的各種癥狀，各種疾病，大部分都是和身體衰老相關(guān)的。有的問(wèn)題能逆轉(zhuǎn)，能“自愈”，而真實(shí)發(fā)生的器質(zhì)性改變，是不可逆，不可能自愈的。包括，并不限于，臨床常見(jiàn)的：腰酸背痛腿抽筋，頭暈頭痛耳眩暈，高血壓、糖尿病，失眠多夢(mèng)又尿頻，……而大多數(shù)因?yàn)閶D科良性疾病接受子宮切除的女性年齡都在40~50歲這個(gè)區(qū)間。很多人在術(shù)后幾個(gè)月，或者數(shù)年后出現(xiàn)腰酸背痛腿抽筋，失眠多夢(mèng)、潮熱盜汗等典型的更年期癥狀。因?yàn)橐郧皬膩?lái)沒(méi)有過(guò)這些問(wèn)題，現(xiàn)在突然出現(xiàn)身體這樣那樣的不舒服，非常難以接受。出現(xiàn)問(wèn)題了嘛，總的要找個(gè)原因。沒(méi)有原因我怎么會(huì)出現(xiàn)這些問(wèn)題呢？于是做了各種檢查，可能也沒(méi)去婦科查，也查不出個(gè)所以然，怎么辦呢？是因?yàn)槔狭藛?？?duì)于當(dāng)代人類，人均壽命已經(jīng)直逼80歲的今天，一個(gè)50歲左右的女性怎么能承認(rèn)自己老呢？肯定不是。那怎么辦？病因是一定要找的，但肯定不是因?yàn)槔狭恕Ｔ偌由袭?dāng)年她接受子宮切除的手術(shù)可能就是極其被動(dòng)的，沒(méi)有做足心里建設(shè)，于是乎，切除子宮后，人容易老得快這樣的真實(shí)案例就誕生了。5.心理影響：子宮切除可能會(huì)對(duì)女性的心理產(chǎn)生較大的沖擊，部分女性可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑等負(fù)面情緒。有些女性可能會(huì)覺(jué)得自己不再“完整”，這種心理負(fù)擔(dān)可能會(huì)影響她們?cè)诜蚱揸P(guān)系中的表現(xiàn)。這才應(yīng)該是切除子宮對(duì)很多女性的真實(shí)影響。而這種影響的根源并不在于切除子宮這個(gè)行為本身，而來(lái)自于人類對(duì)于切除子宮這個(gè)行為的理解。并不是基于事實(shí)判斷，而是基于價(jià)值判斷。有很多人害怕切除子宮，并不是因?yàn)槊鞔_知道切除子宮會(huì)導(dǎo)致什么后果，她們只是模糊地認(rèn)為切除子宮一定會(huì)導(dǎo)致什么后果，畢竟是個(gè)器官，存在總有它的道理，切除了總歸是不好的。但是她們又完全說(shuō)不上來(lái)到底是哪樣不好。即便醫(yī)生給她解釋了上訴所有科學(xué)道理，以及各種數(shù)據(jù)，即便她全都聽(tīng)懂并理解，但是對(duì)于“切除子宮后不好”這個(gè)陰影她始終很難去除。以至于她寧愿去忍受長(zhǎng)期的疼痛、出血，甚至無(wú)性婚姻，也無(wú)法下定決心做手術(shù)。我最近其中一個(gè)病人就屬于這種類型。這種情況在子宮腺肌癥這個(gè)群體還比較普遍。因?yàn)樽訉m腺肌癥這個(gè)病，生長(zhǎng)速度緩慢，但對(duì)于重度患者，癥狀又特別嚴(yán)重，甚至痛不欲生那種。那位患者因?yàn)橹囟认偌“Y導(dǎo)致重度貧血甚至需要輸血治療，經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)2年多的斗爭(zhēng)，甚至在臨近手術(shù)前一天晚上依然在猶豫她這個(gè)子宮到底要不要再掙扎一下。當(dāng)然，在我和她溝通的整個(gè)過(guò)程中，我是從來(lái)沒(méi)有積極主動(dòng)地勸她或者建議她一定要切除子宮的。我始終保持客觀地告訴她，還有保守治療的手段可選。作為醫(yī)生，這也是最基本的執(zhí)業(yè)操守。醫(yī)生的義務(wù)是充分告知病情、治療選擇和利弊，選擇權(quán)完全在病人自己。針對(duì)這類人群，我們需要積極主動(dòng)獲取正確的科學(xué)知識(shí)，塑造正確的唯物主義價(jià)值觀，正確理解生命和健康、個(gè)人和社會(huì)、個(gè)人和家庭之間的關(guān)系。而這，又是一個(gè)更加漫長(zhǎng)和困難的過(guò)程。
郭銘川 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 婦產(chǎn)科
