原文鏈接：JMML治療方案怎么選？為什么有的人需要化療，有的人需要移植？JMML治療選擇化療還是移植？化療治療能治愈嗎？移植，還是不移植？……治療路上，我們是否也有諸如此類的難題？又該如何解決？看看彭智勇醫(yī)生怎么說~病例1：患者，1歲，男，血小板低（32G/L）、脾大，骨髓基因：Kras突變；HbF不高；2017年10月確診JMML（Kras，低危）治療：1個療程DAC后，PLT恢復(fù)；后續(xù)總計8個療程DAC，基因轉(zhuǎn)陰1年，去年6月基因突變頻率1.19%；但目前患兒狀態(tài)正常，繼續(xù)觀察。彭智勇醫(yī)生：患者1歲，男孩，主要是脾大，GS、Kras、HbF不高，血小板也不是特別低，他是2017年10月份診斷的，我們給他進行地西他濱病治療，一個療程后，他血小板就上來了，后續(xù)一年的時間，總共打了8個療程。2017年至今已有三年多，孩子目前的狀態(tài)比較好。2020年6月，患者基因突變頻率1.19%，又冒了一點點，但是他的血象，肝脾臟都非常好，看不出他是個白血病的孩子，后續(xù)繼續(xù)監(jiān)測基因變化。病例2：患者，20個月，確診JMML（Nras，低危），HbF：5.7%，PLT87G/L，2016年開始DAC治療，結(jié)療后3年，基因陽性，病情穩(wěn)定。彭智勇醫(yī)生：患者是一個Nras突變的孩子，不到兩歲時發(fā)病，他的HbF不高，血小板也不是特別低。我們給他進行地西他濱治療之后，他的血象以及肝脾臟都很好，現(xiàn)在三年情況非常好。病例3：患者，出生時3個月發(fā)病，10個月確診，HbF：3.1%，2016年確診JMML（Kras，低危）后，即開始DAC治療，結(jié)療后3年，穩(wěn)定。彭智勇醫(yī)生：患者是Kras突變的孩子，我們當(dāng)時發(fā)布的是低危，我們給他進行DAC治療，共計8個療程，接近一年的時間，結(jié)療后至今，接近4年的時間，病情非常穩(wěn)定。彭智勇醫(yī)生說：這三個是非移植的案例，他們都屬于Nras、Kras突變的孩子，可能提示這兩種基因突變的JMML患兒，少部分不需要移植或不急于移植，尤其是通過評估后屬于低危的患兒。當(dāng)然，這個大前提是看孩子的病情是否穩(wěn)定，能否讓臨床醫(yī)生密切隨訪觀察，同時家長也需要知情，愿意接受這種治療與觀察的策略。哪些孩子可能不需要做移植呢？彭智勇醫(yī)生：首先，這沒有一個非常明確的金標(biāo)準(zhǔn)。對于NRAS突變的患兒，如果他屬于低危的，比如他的血紅蛋白f不高，血小板不低，沒有合并染色體異常核型等因素，可以進行觀察或者去甲基化治療，不急于做移植。對于CBL突變的患兒，部分孩子如果病情穩(wěn)定，我們也可以進行觀察與等待，或者是去甲基化治療的策略。對于KRAS突變的患兒，目前有學(xué)者認(rèn)為去甲基化治療效果較好，特別是低危的KRAS突變的患兒，可以不急于移植。哪些孩子需要移植呢？彭智勇醫(yī)生：總的來講，JMML是造血干細胞移植的適應(yīng)癥，造血干細胞移植對JMML來講，目前是最可能根治JMML的辦法。目前公認(rèn)的，對于PTPN11、NF1突變和復(fù)合突變的患兒，目前認(rèn)為預(yù)后較差，必須行造血干細胞移植治療。除此之外，對于其他基因突變或伴有高危因素（年齡＞4歲，HBF＞10%，血小板＜40G/L，腫瘤負荷高，染色體異常核型，高甲基化等）的患兒，我們認(rèn)為需行造血干細胞移植治療。近些年來隨著檢測手段的進步，我們逐漸了解了JMML分子基因特征，診斷也隨之不斷更新變化。JMML的診斷主要包括三個方面，臨床表現(xiàn)、基因特征以及除五種主要基因突變外其他細胞遺傳學(xué)特征等。近年來，關(guān)于JMML表觀遺傳學(xué)研究熱點主要集中在DNA甲基化方面，有許多研究顯示，DNA甲基化程度與JMML進展、預(yù)后密切相關(guān)。在JMML的治療方面，目前的治療手段十分有限，尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，只有異基因造血干細胞移植被證實能夠治愈，但其EFS僅為55%。如果不進行治療干預(yù)，大部分JMML患者生存時長不到1年；如果不進行移植，十年生存率僅6%。另外，有30-50%的患者治療后復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因，另外有15%左右會轉(zhuǎn)化成為AML。對于胚系突變與體細胞突變的患者，以及不同基因位點突變的患者，治療建議也有所不同。從基因組學(xué)層面，對患者移植指征進行分層，分為低危、中危和高危。如胚系突變的PTPN11、KRAS、NRAS等就不需要進行移植，可以先等待和觀察，隨著時間的推移，可能會慢慢自我緩解。而體細胞突變的PTPN11、KRAS就需要進行移植治療，NRAS僅少部分需要做移植，還有一部分會自愈；CBL通常不建議做移植，但如果疾病仍然進展，也需要盡早考慮移植治療。一項早期研究數(shù)據(jù)顯示，JMML患者采取異基因造血干細胞移植治療EFS僅為52%，OS為64%，移植復(fù)發(fā)率高達35%，移植死亡率是13%。另一項來自國際多中心的臍血移植的回顧性研究顯示，5年生存率僅22%，5年DFS為44%。對年齡進行分層分析發(fā)現(xiàn)，小于1.4歲的患者EFS明顯優(yōu)于超過1.4歲的患者。2018年來自土耳其一項回顧性研究顯示，移植患者的生存優(yōu)于非移植患者；非PTPN11突變患者的生存優(yōu)于PTPN11突變患者。國內(nèi)一家中心研究報道的數(shù)據(jù)顯示，單倍體造血干細胞移植治療幼年型單核細胞白血病的2年OS達75%，2年DFS達67%，但aGVHD也高達92%，3-4度aGVHD達42%；而且病例數(shù)也很少。異基因造血干細胞移植仍然是JMML的主要根治手段，但報道的治療總體療效并不是很理想。對于少部分患兒來說，是否進行移植仍然存在爭議，可參考風(fēng)險分層來進行指征的評判。高博南方春富（兒童）血液病研究院彭智勇醫(yī)生團隊通過優(yōu)化JMML移植方案獲得良好效果，提示移植前化療可能使患者獲益，此外，移植前、后的去甲基化治療可能發(fā)揮重要作用。彭智勇東莞臺心醫(yī)院高博醫(yī)療集團南方春富（兒童）血液病研究院副主任醫(yī)師2017年“宋慶齡兒科醫(yī)學(xué)獎”獲得者。廣東省地貧防治協(xié)會治療專業(yè)委員會委員，廣東省抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會第一屆青年委員會常委，廣東省抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員青年委員，廣東省醫(yī)學(xué)會罕見病學(xué)分會第一屆委員會免疫病學(xué)組成員。主持及參與發(fā)表論文20余篇，SCI2篇。主持省市級課題各一項，參與多項國家課題，參與廣州市科技項目健康醫(yī)療協(xié)同創(chuàng)新二期重大專項課題，并完成國內(nèi)首例基因修飾的造血干細胞移植治療地中海貧血。從事臨床工作16年，主要研究方向為兒童血液病、造血干細胞移植，臨床經(jīng)驗較豐富。目前主攻治療幼年粒單核細胞白血病，JMML移植治療成功率在90%以上，臨床治療結(jié)果達到國際領(lǐng)先水平，成果2次在美國血液學(xué)會年會（ASH）作為壁報報道，并多次在全國性血液會議做口頭報道。

原文鏈接：再障專欄丨確診再生障礙性貧血，慢性再障一定比急性再障更安全嗎？再生障礙性貧血（AA）簡稱“再障”，是由多種病因?qū)е碌墓撬柙煅δ芩ソ咝约膊?，以骨髓造血干細胞顯著減少和外周血全血細胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)。根據(jù)臨床病情程度與血象等情況，再障可分為：急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）。我們都清楚，慢性再障患者病情相對較輕，部分患者可正常生活，但病程較長，而急性再障起病急驟，對生命危害極大。如何區(qū)分這兩者？慢性再障就意味著患者一定更安全嗎？東莞臺心醫(yī)院、高博醫(yī)學(xué)（血液?。V東研究中心南方春富（兒童）血液病研究院何蘭主任為大家詳解急性再障與慢性再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)，幫助大家正確認(rèn)識再障！急性再障?血象：除血紅蛋白下降較快外，還須具備下列諸項中的兩項：①網(wǎng)織紅細胞＜1%，絕對值＜15×109/L②白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L③血小板＜20×109/L?骨髓象：多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。淋巴細胞百分率增多。骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。慢性再障：?血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障高。?骨髓象：三系或兩系減少，至少1個部位增生不良，如增生良好，則淋巴細胞相對增多，紅系中常有晚幼紅比例升高，巨核細胞明顯減少。骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增加。病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，則稱重型再障Ⅱ型。急性再障和慢性再障是再障性貧血的兩種不同表現(xiàn)形式，主要有三個方面的區(qū)別：病情發(fā)展速度、臨床表現(xiàn)、治療藥物。01發(fā)展速度不同急性再障起病急，進展迅速。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展，呈進行性進展。慢性再障發(fā)病速度較為緩慢，病程持續(xù)時間較長，各項癥狀表現(xiàn)會隨著病情的深入而逐漸顯現(xiàn)。02臨床表現(xiàn)不同急性再障患者在發(fā)病期常以出血和感染發(fā)熱為主要表現(xiàn)，有明顯的出血傾向。內(nèi)臟出血，皮膚、黏膜出血較常見且不易控制。病程中頻繁出現(xiàn)感染導(dǎo)致的發(fā)熱，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍從而導(dǎo)致敗血癥。慢性再障主要癥狀表現(xiàn)為不同程度的貧血，有的表現(xiàn)為純紅再障（單純貧血），皮膚偶爾有出血癥狀一般并不嚴(yán)重，大多數(shù)患者都可以自主生活。慢性再障患者也存在感染的可能，以呼吸道為主，但較易控制。03治療藥物不同急性再障患者以免疫抑制劑治療為主，常用藥物為抗胸腺/淋巴細胞球蛋白、環(huán)孢菌素A，如果為極重型再障往往面臨感染和出血的生命威脅，建議首選做異基因造血干細胞移植。慢性再障患者首選促造血治療，包括雄激素、粒細胞刺激因子、促紅細胞生成素、促血小板生成素、復(fù)方皂礬丸等，必要時也可以使用免疫抑制劑。慢性再障與急性再障雖然在診斷初期就已經(jīng)初步分類，但是兩者并非固定不變，也存在相互轉(zhuǎn)換的可能。部分早期確診為慢性再障的患者，由于前期沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，對日常生活影響不大，可能出現(xiàn)懈怠治療的情況。如果慢性再障患者未及時遵醫(yī)囑治療，生活作息及飲食不規(guī)律，或反復(fù)感染，在病程中可能出現(xiàn)病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，轉(zhuǎn)為重型再障Ⅱ型。這種情況比原發(fā)急性再障治療更困難。同樣，急性再障患者雖然病情危急發(fā)展迅速，死亡率高，但是通過積極配合治療，病情得到緩解，穩(wěn)定后也可能轉(zhuǎn)為慢性再障直至停藥。再生障礙性貧血雖然是一種良性疾病，但個體差異大，病情程度各不相同，治療方案各不相同，不依賴輸血的非重型再障可以正常生活，而重型再障和輸血依賴的非重型再障是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的，后者還有向重型再障轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，危及生命，因此積極治療及密切隨訪尤為重要。另對于有移植適應(yīng)征的再障患者建議盡早行HLA配型備好供者，做好感染出血的預(yù)防和臟器保護，選擇合適的時機進行造血干細胞移植。溫馨提示：由于患者個體存在差異，科普內(nèi)容可供參考。請在科學(xué)認(rèn)知的基礎(chǔ)上與主管醫(yī)生保持溝通，由主管醫(yī)生評估并給予診療建議。

原文鏈接：地貧札記①丨判斷是否地中海貧血，從一張血常規(guī)單開始……地中海貧血，也被稱為珠蛋白生成障礙貧血，是由一種或幾種珠蛋白肽鏈合成障礙（部分或全部缺乏）而引起的遺傳性溶血性疾病。地貧嚴(yán)重影響生命健康，對患者個人、家庭和社會都帶來巨大的負擔(dān)。為此，東莞臺心醫(yī)院、高博醫(yī)學(xué)（血液病）北京研究中心南方春富（兒童）血液病研究院精心準(zhǔn)備了地貧系列科普，旨在普及地貧的防治、篩查、規(guī)范治療，詳細介紹了地貧的規(guī)范治療、注意事項，并隨時進行更新，希望幫助大家更全面地了解地貧，打贏這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭！地貧是一種隱性基因遺傳病，多數(shù)人只是攜帶地貧基因而不表現(xiàn)出任何貧血癥狀，我們稱之為地貧基因攜帶者。也有部分顯性基因攜帶者會出現(xiàn)面色蒼白、貧血、脾臟腫大等癥狀。如果要了解個人地貧患病或攜帶基因情況，必須接受正規(guī)的臨床地貧篩查和基因檢測才能確定。血常規(guī)檢查項目在全身體檢中是最基本的體檢項目，通過觀察血細胞的數(shù)量變化及形態(tài)分布從而判斷血液狀況及疾病，可以發(fā)現(xiàn)許多全身性疾病的早期跡象。對于疑似地貧患者，血常規(guī)檢查單上的報告關(guān)鍵有兩點：血紅蛋白合成障礙，紅系增生旺盛。重點關(guān)注紅系指標(biāo)紅細胞計數(shù)（RBC）升高或者正常、低血紅蛋白（HGB）低或者接近正常平均紅細胞體積（MCV）低平均血細胞血紅蛋白量（MCH）低平均血細胞血紅蛋白濃度（MCHC）低網(wǎng)織紅細胞(RET)升高地貧患者因造血代償可合并WBC和PLT升高注意：缺鐵性貧血、地中海貧血從血常規(guī)上看都表現(xiàn)為“小細胞低色素性貧血”即MCV、MCH、MCHC均低。但是這兩種貧血的發(fā)病機制、治療措施是完全不一樣的，需要正確區(qū)分。血紅蛋白電泳是篩查地貧的重要手段。在血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)疑似地貧后，可以通過血紅蛋白電泳進一步確認(rèn)血紅蛋白的類型和含量。珠蛋白鏈有α、β、y不同類型，由于地貧患者的某類珠蛋白鏈合成異常，檢測后可以發(fā)現(xiàn)具體是哪一種珠蛋白鏈的合成降低或缺失，也可以根據(jù)缺失多少判斷疾病嚴(yán)重程度。血紅蛋白電泳參考數(shù)值正常成人血紅蛋白電泳：HbA(α2β2)，約占97%；HbA2(α2δ2)占2-3%；HbF(α2γ2)）占1%；重型和中間型β患者的HbF↑輕型β患者的HbA2↑輕型α患者的HbA2↓HbH病或Barts胎兒水腫綜合征患者的HbH與HbBart’s↑基因缺陷使組成血紅蛋白的α和β珠蛋白鏈的比例失衡（正常α:β＝1:1）。地貧基因檢測即通過采集受檢者外周血、羊水、臍血、絨毛、其他胎兒組織等，判斷樣本的珠蛋白基因是否存在片段缺失及相應(yīng)的缺失類型。紅細胞中的血紅蛋白主要由兩種珠蛋白組成：α-珠蛋白鏈和β珠蛋白鏈。α基因異常導(dǎo)致α鏈合成障礙——α地中海貧血，β基因異常導(dǎo)致β鏈合成障礙——β地中海貧血。通過檢測能明確地貧基因突變或缺失類型，并對地貧患者進行基因確診，還可以檢出輕型攜帶者，有助于減少和防止重型地貧兒的出生。哪些人需要進行地貧基因檢測新婚夫婦、備孕夫婦孕產(chǎn)婦地中海貧血患者及其主要家庭成員育有地貧患兒的正常夫婦新生兒地貧是我國南方地區(qū)最常見、危害最大的常染色體隱性遺傳病。多數(shù)人只是攜帶地貧基因而不表現(xiàn)出任何癥狀，或者癥狀非常輕微，易被忽略。通過地貧基因檢測及時發(fā)現(xiàn)異常，明確患病或基因攜帶情況，對于生育指導(dǎo)、促進確診、預(yù)后干預(yù)和治療有重要意義。何岳林東莞臺心醫(yī)院高博醫(yī)學(xué)（血液?。V東研究中心南方春富（兒童）血液病研究院南方春富（兒童〉血液研究院副院長中國保健協(xié)會臍帶血應(yīng)用委員會常委廣東省地中海貧血協(xié)會專業(yè)委員會常委廣東省保健協(xié)會臍帶血應(yīng)用委員會常委廣東省免疫過敏學(xué)組委員第十屆兒科宋慶齡醫(yī)學(xué)獎《異基因造血千細胞移植治療重型地中海芡血臨床研究》主要獲獎人從事兒童造血干細胞移植及兒童白血病、腫瘤及兒童免疫性疾病及兒童危重癥治療30多年，擅長各種類型異基因造血千細胞移植治療兒童血液腫瘤及先天免疫缺陷等疾病。已完成各類造血干細胞移植超1000例。