頸源性頭痛（cervicogenic headache）的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)外、不同學(xué)科間頗有爭議，是常見的臨床難題之一，文獻(xiàn)報道其患病率1.0%~4.1%，在嚴(yán)重的頭痛患者中17.5%為頸源性頭痛。2018年中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會為明晰此疾病的診斷、鑒別診斷、治療和康復(fù)等臨床問題，特組織國內(nèi)疼痛學(xué)科相關(guān)專家就上述問題進(jìn)行深入研討，并廣泛征求意見后形成了《頸源性頭痛臨床診療：中國疼痛科專家共識》，以下簡稱《共識》。本文結(jié)合近年對頸源性頭痛的研究新進(jìn)展對共識進(jìn)行解讀。頸源性頭痛的定義和診斷頸源性頭痛的定義和診斷以ICHD-3為標(biāo)準(zhǔn)，《共識》參考國際頭痛分類第三版（the International Classification of Headache Disorders，ICHD 3rd edition），定義頸源性頭痛的概念為頸椎包括組成它的骨、椎間盤和/或軟組織疾患導(dǎo)致的頭痛，通常但不總是伴有頸痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A.源于頸部疾患的一處或多處的頭面部疼痛，滿足C和D項(xiàng)。B.有臨床、實(shí)驗(yàn)室和/或影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。C.至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)以證明存在因果關(guān)系：①頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時間上密切相關(guān)；②頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失；③刺激性動作可導(dǎo)致頸部活動受限和頭痛明顯加重；④診斷性神經(jīng)阻滯后頭痛消失。D.頭痛在病因性疾病或病變成功治療后3個月內(nèi)消失。為突出《共識》的實(shí)用性，專家組特別總結(jié)出頸源性頭痛的診斷步驟（表1）供臨床醫(yī)生參考。具體診斷主要基于詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和完整的神經(jīng)系統(tǒng)評估，診斷性神經(jīng)阻滯（推薦在超聲、X線、CT等影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作）可用于確診頸源性頭痛。表1頸源性頭痛的診斷步驟1．頸源性頭痛是一種牽涉痛頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，上頸椎關(guān)節(jié)病變引起的牽涉痛導(dǎo)致頸源性頭痛是主要學(xué)說之一。如圖1所示，三叉頸神經(jīng)核團(tuán)不僅接受C1~C3脊神經(jīng)（C1~C3 spinal nerve）的感覺傳入纖維投射，同時也接受三叉神經(jīng)（trigeminal nerve）第一分支的感覺傳入纖維投射。也就是說，三叉神經(jīng)和C1~C3脊神經(jīng)的感覺纖維在三叉頸神經(jīng)核團(tuán)（trigeminocervical nucleus）匯聚。這使得來自頭部和頸部的感覺傳入纖維可以激活該核團(tuán)內(nèi)相同的二級神經(jīng)元。因此，由頸部關(guān)節(jié)病變不僅可以通過頸段脊神經(jīng)之間的匯聚，引起頭部頸段脊神經(jīng)支配區(qū)域（如枕區(qū)及耳）的疼痛；還可以通過頸段脊神經(jīng)（spinal nerve）與三叉神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路的匯聚引起頭部三叉神經(jīng)分布區(qū)域（如額區(qū)和眶周區(qū)域）的疼痛。注：中腦（Midbrain），橋腦（Pons），三叉神經(jīng)（Trigeminal nerve），三叉神經(jīng)脊束核（Spinal tract of trigeminal nerve），頸1~3脊神經(jīng)（C1~C3 spinal nerve），三叉頸神經(jīng)核團(tuán)（Trigeminocervical nucleus），三叉丘腦束（Trigeminothalamic tract）▲圖1 頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制2．解剖結(jié)構(gòu)病變是重要的病因C1~C3脊神經(jīng)的外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常是頸源性頭痛的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)。C1脊神經(jīng)（枕下神經(jīng)）支配寰枕關(guān)節(jié)，累及該關(guān)節(jié)的病理改變或損傷是頭部枕區(qū)牽涉痛的可能來源；C2脊神經(jīng)及其后根神經(jīng)節(jié)緊靠近寰樞（C1~2）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊，且支配寰樞關(guān)節(jié)和C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。這些關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷或周圍病理改變可導(dǎo)致頭部牽涉痛；第3枕神經(jīng)（C3后支）與C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)解剖學(xué)位置鄰近，且支配C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，來自C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的疼痛牽涉至頭部枕區(qū)、額顳和眶周區(qū)域（第3枕神經(jīng)性頭痛）。C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受累是頸源性頭痛最常見的病因，所占比例高達(dá)70%，其中第3枕神經(jīng)性頭痛的患病率為27%。除以上結(jié)構(gòu)，上頸段局部的肌肉、筋膜的病變，也可累及C1~C3脊神經(jīng)。3．頸源性頭痛的臨床特征疼痛首先發(fā)生于頸項(xiàng)部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳及眶部，以顳部為多見；多以慢性、單側(cè)頭痛為主；為鈍性、脹痛或牽拉樣痛；頸部活動或勞累及處于不良姿勢時可加重頭痛；間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日；頸部僵硬，主動和被動活動受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛；大多數(shù)患者伴有惡心、頭暈、耳鳴等。體格檢查可能會有以下陽性發(fā)現(xiàn)：頸椎活動受限，壓頂誘發(fā)或加重頭痛；單側(cè)或雙側(cè)的C2橫突壓痛，甚至放射至患者頭部，頭夾肌、斜方肌、胸鎖乳突肌及枕下肌群壓痛；枕頸部、頸椎旁、乳突下后部壓痛，頭面部無壓痛；可有C3橫突的壓痛；單側(cè)或雙側(cè)的枕神經(jīng)壓痛；可伴有單側(cè)或雙側(cè)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)痛覺過敏。輔助檢查：頸椎磁共振可以表現(xiàn)為頸椎退行性變、頸椎間盤突出或膨出，其中以C2~5為主。X線平片可有椎體和關(guān)節(jié)位置的改變，特別是寰樞關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)的雙邊影，鉤椎關(guān)節(jié)的不對稱等。但X線平片、頸椎MRI和CT等影像學(xué)檢查不能確診頸源性頭痛，影像學(xué)檢查有助于尋找繼發(fā)性疼痛的病因。4．鑒別診斷頸源性頭痛常與原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛相鑒別。原發(fā)性頭痛常見的有：(1)緊張型頭痛又稱肌收縮性頭痛，臨床表現(xiàn)為日?；顒又谐霈F(xiàn)的雙顳、枕顳、枕后或頭部周圍的較長時間緊縮和/或脹痛，疼痛部位肌肉有觸痛或壓痛，可考慮緊張型頭痛。(2)偏頭痛，多為單側(cè)搏動性頭痛，活動（爬樓梯）后加重。典型偏頭痛發(fā)作可伴有惡心/嘔吐或畏光/畏聲，并有先兆癥狀，如同側(cè)視覺閃光、暗點(diǎn)、線條或感覺麻木等，對麥角胺和曲坦類藥物有效。(3)叢集性頭痛，多為單側(cè)、重至極重度疼痛，眶周、顳部疼痛多見，可伴有結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫。叢集性頭痛發(fā)作呈密集性，劇烈且無先兆，頭痛發(fā)作迅速并可突然停止，具有時間規(guī)律性，詳細(xì)詢問病史和發(fā)作觀察不難與頸源性頭痛鑒別。應(yīng)和下列繼發(fā)性頭痛相鑒別：(1)外傷后頭痛，根據(jù)病史結(jié)合頭顱MRI和CT可以鑒別；(2)血管源性頭痛，如卒中后頭痛、血管瘤頭痛和高血壓頭痛等，根據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)，結(jié)合頭顱MRI/MRA和CT/CTA、血管造影等可以鑒別；(3)顱內(nèi)感染引起的頭痛，往往有畏寒、發(fā)熱等感染性征象，血常規(guī)、血沉等炎性反應(yīng)指標(biāo)，以及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)等檢查可加以鑒別；(4)腫瘤、炎癥等原因均可引起顱內(nèi)壓增高，引起劇烈頭痛，呈持續(xù)性非搏動性，咳嗽加重，可伴有視乳頭水腫和嘔吐；(5)低顱壓頭痛，往往繼發(fā)于腰椎穿刺操作之后，平臥后緩解，直立后加重；(6)眼、耳、鼻竇、牙齒等顱部結(jié)構(gòu)病變引起的頭痛，例如青光眼、鼻竇炎、牙周炎等須借助相關(guān)?？茩z查，予以鑒別；(7)免疫性疾病引起的頭痛，如巨細(xì)胞顳動脈炎等免疫性疾病，多有血沉、C反應(yīng)蛋白等增高征象；(8)軀體形式障礙（somatoform disorders）：體格檢查和輔助檢查均正常，以反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，疼痛部位不固定，可伴有焦慮、抑郁；(9)藥物源性頭痛。治療治療應(yīng)采取綜合方法，強(qiáng)調(diào)健康教育?！豆沧R》推薦頸源性頭痛的治療原則為：(1)物理治療為頸源性頭痛患者的初始療法；(2)藥物治療為基本治療方法；(3)保守治療無效時考慮選擇性神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入、外科手術(shù)治療，推薦在影像學(xué)可視技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作；(4)治療過程中可聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥、心理及其他康復(fù)治療。①物理治療：對頸源性頭痛具有中等質(zhì)量證據(jù)的物理治療方法包括手法治療（扳法、頸部肌肉松解法、整脊法）、特定訓(xùn)練療法（頸椎關(guān)節(jié)、肩胛關(guān)節(jié)或上肢靜態(tài)與動態(tài)的伸展與訓(xùn)練）以及低負(fù)荷耐力運(yùn)動治療等，具體詳見相關(guān)專業(yè)專家共識。②常用藥物治療有：非甾體抗炎藥，臨床常用藥物包括非選擇性COX抑制劑及選擇性COX-2抑制劑；中樞性肌肉松弛劑替扎尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、鹽酸乙哌立松（eperisone hydrochloride）等可以提供一定的鎮(zhèn)痛效果；合并神經(jīng)病理性疼痛時，可選擇抗癲癇藥物及三環(huán)類等抗抑郁藥物，臨床上常用的藥物包括：加巴噴?。╣abapentin）、普瑞巴林（pregabalin）、阿米替林（amitriptyline）、文拉法辛（venlafaxine）、度洛西?。╠uloxetine）等。③可根據(jù)疼痛的部位及特點(diǎn)選擇關(guān)節(jié)注射和神經(jīng)阻滯。枕下或枕部疼痛，頸部旋轉(zhuǎn)加重的患者可行寰樞關(guān)節(jié)注射治療；上頸部疼痛并向枕部放散，頸部旋轉(zhuǎn)或后仰時加重的患者可考慮行C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射；合并神經(jīng)根型頸椎病癥狀的頸源性頭痛患者可行選擇性神經(jīng)根注射治療；試驗(yàn)性第三枕神經(jīng)阻滯往往用于頸源性頭痛的診斷，也可在射頻治療前作為篩選標(biāo)準(zhǔn)；枕神經(jīng)阻滯可用于診斷和治療枕區(qū)疼痛，臨床上可多次、間斷行枕神經(jīng)注射以達(dá)到治療目的。由于頸部重要結(jié)構(gòu)較多，操作風(fēng)險大，應(yīng)警惕局麻藥誤入椎動脈、高位硬膜外麻醉和全脊髓麻醉、脊髓和神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。④微創(chuàng)介入治療。若診斷性神經(jīng)阻滯有效，可考慮應(yīng)用射頻、臭氧、等離子等微創(chuàng)治療技術(shù)。推薦對于下列患者應(yīng)用射頻介入治療：由C2~3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)引起的頸源性頭痛；經(jīng)診斷性神經(jīng)阻滯后疼痛完全緩解但維持時間較短，且保守治療無效的患者。經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，對頸椎間盤膨出、突出或間盤退變并伴有頸肩痛及根性癥狀的患者療效較好。通常不推薦使用手術(shù)治療頸源性頭痛。但對于所有非手術(shù)療法均無效的頑固性頭痛患者，手術(shù)治療可能對血管/韌帶結(jié)構(gòu)壓迫C2脊神經(jīng)、外側(cè)寰樞關(guān)節(jié)、上或下位頸椎椎間盤退行性變的患者有益。⑤中醫(yī)中藥、心理治療。中醫(yī)藥技術(shù)治療原則為分清證型，辯證施治；風(fēng)寒濕熱，對癥施術(shù)；配合微創(chuàng)，綜合治療。心理治療方面包括聆聽、頭痛教育、認(rèn)知-行為療法、生物反饋療法、放松訓(xùn)練等內(nèi)容。⑥健康教育。對患者進(jìn)行良好的健康教育能改善預(yù)后。保持良好的姿勢，避免久坐、過度負(fù)重，避免長時間低頭工作，維持良好姿勢，保持頸部平直；頸源性頭痛的癥狀在寒冷和潮濕時易加重，平時應(yīng)注意頸肩部保暖，避免空調(diào)或電風(fēng)扇直接吹頸部；適當(dāng)?shù)念i部鍛煉可有效減輕頸部肌肉損傷引起的疼痛，如屈頸運(yùn)動、旋頸運(yùn)動、亞歷山大健身方法等；頸源性頭痛屬"身心疾病"范疇，過度的精神壓力可增加頸部壓力，延長病程。適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反饋等有助于防治頸源性頭痛。附注：本專家共識英文版"Expert Consensus of Chinese Association for the Study of Pain (CASP) on Cervicogenic Headache"將于2019年發(fā)表在Pain Research and Management雜志。

胰腺癌C臂引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)中圖像CT引導(dǎo)內(nèi)臟大小神經(jīng)穿刺胰腺癌痛俗稱癌痛之王，是困擾胰腺癌患者的常見癥狀，即使規(guī)范化使用鎮(zhèn)痛藥物患者疼痛仍然不能獲得有效控制，內(nèi)臟神經(jīng)毀損技術(shù)對減輕疼痛，改善生活質(zhì)量發(fā)揮重要作用，為癌痛患者提供更多的一種有效治療方案。 內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯后術(shù)中圖像 適應(yīng)癥包括腹腔神經(jīng)叢支配范圍內(nèi)出現(xiàn)的疼痛:胰腺癌，肝癌，膽囊癌等上腹部腫瘤其他腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛。

頸椎病是指頸椎骨關(guān)節(jié)、韌帶或頸椎間盤發(fā)生的退行性改變，這些改變可能壓迫或刺激了鄰近的神經(jīng)根、脊髓、血管及軟組織，從而導(dǎo)致頸、肩、上肢出現(xiàn)一系列臨床癥狀，這種情況被稱為頸椎病。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者稱為頸椎退行性病變。表現(xiàn)為徹夜不眠、頭痛、頭暈、嘔吐、惡心、頸部僵硬、上肢麻木、酸痛。神經(jīng)根型頸椎病在臨床實(shí)踐中較多見，手指麻木是這個疾病的臨床表現(xiàn)之一。當(dāng)頸神經(jīng)根受壓明顯的時候就能出現(xiàn)該神經(jīng)分布區(qū)的疼痛和/或伴有麻木感。這種疼痛和麻木有時和頸部體位有關(guān)。有麻木惑的區(qū)域，患者還可能出現(xiàn)感覺減退，表現(xiàn)為反射異常。頸椎病的病因：???頸椎病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，主要包括以下幾個方面。1、頸椎間盤退行性改變頸椎間盤髓核脫水、退變之后，纖維環(huán)膨出、破裂，頸椎間隙變窄，椎間韌帶損傷、松弛，從而引發(fā)椎體不穩(wěn)。2、頭頸部外傷及勞損由于頸椎體積小、強(qiáng)度相對較差，但活動度大且活動頻繁，因此容易發(fā)生意外損傷和勞損。3、頸椎先天性畸形如頸椎管先天性狹窄、先天性椎體融合、棘突畸形、顱底凹陷癥、寰椎枕骨化等。4、頸椎骨贅形成增生的骨贅與突出的頸椎間盤可刺激或壓迫臨近的神經(jīng)根、椎動脈或脊髓，造成損傷、無菌性炎癥。5、頸部炎癥炎癥使韌帶松弛，肌張力減低破壞其穩(wěn)定性，加速和促進(jìn)退變的發(fā)生和發(fā)展。咽喉部炎癥近年研究發(fā)現(xiàn)，咽喉部急慢性時，可誘發(fā)頸椎病癥狀出現(xiàn)或使病情加重。6、局部受寒致肌肉收縮不協(xié)調(diào)，易誘發(fā)致病。???????????頸椎病的預(yù)防要注意什么????隨著年齡的增長，頸椎間盤發(fā)生退行性改變幾乎是不可避免的，我們要改變不良的工作和生活習(xí)慣,減少在床上看書看手機(jī)，睡覺時避免高枕，減少長期低頭，避免風(fēng)寒和受涼，加強(qiáng)正確的頸部鍛煉等，有助于防止頸椎病的發(fā)生或延緩其發(fā)展。