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疾?。? 腦脊液漏
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腦脊液漏科普知識 查看全部

慢性低顱壓綜合征的診療策略自發(fā)性低顱壓綜合征（spontaneousintracranialhypotension,SIH?）是一種少見或者罕見的致殘性疾病，據(jù)估計其年發(fā)病率為5/10萬，而患病率估計為1/5萬，發(fā)病比例女性：男性約≈2：1，發(fā)病年齡多在40歲左右，但無絕對年齡豁免，上至七八十歲老人，下至幼童均可發(fā)生。SIH是由于椎管內(nèi)腦脊液外漏出蛛網(wǎng)膜下腔密閉的腦脊液系統(tǒng)，導致整個蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液容量減少，產(chǎn)生一系列腦、神經(jīng)、血管并發(fā)癥或者后遺癥，給患者工作、生活造成嚴重的干擾，部分患者可能因此致殘或者發(fā)生生命危險的悲劇。因此及時識別SIH并采取積極有效的干預手段才能最大限度減少該病導致的各種并發(fā)癥或者后遺癥。為爭取達到早診斷、早治療、早恢復，促進健康回歸工作和家庭，必要的科普宣傳就必不可少，有感興趣的讀者可以掃碼關(guān)注文后的本人公眾號了解更多，也可在好大夫上提供圖文咨詢?？偹苤?，該病癥狀學容易誤診，但只要稍微有所了解，大部分患者都容易在急性期得以確診，并能得到及時干預；難的是由于錯誤的診斷和治療，大多數(shù)患者可能進入慢性期，從而導致更難診斷，并延誤治療，留下后遺癥和并發(fā)癥。????本文將重點對慢性期的診斷和治療策略進行剖析，并結(jié)合本人案例和世界上的先進診療經(jīng)驗進行闡述，但可能有不到之處，敬請諒解。為便于敘述分析，仍以分條的形式成文如下：1.?關(guān)于SIH的癥狀。分為急性期和慢性期分述，有個體差異，并沒有特定的時間劃分。SIH急性期四大典型癥狀：a.?體位性頭痛：這是有別于其它疾病的最具有特??征性的臨床表現(xiàn)，占比95%以上。頭痛的部位以枕部最常見，也可發(fā)生與頂部或者額顳部、眼眶等，疼痛性質(zhì)以非搏動性脹痛或者牽扯痛最常見。病初頭痛的體位性最明顯，起立后癥狀很快出現(xiàn)，躺下時很快緩解或者消失，從平臥到站起后出現(xiàn)頭痛的時間或者站立位轉(zhuǎn)為平臥位后頭痛緩解的時間也各不相同，但大多在十到十五分鐘以內(nèi)。b.頸部癥狀：僵硬或者后腦下沉感，或者后枕部向下的疼痛抓扯感。c.視覺癥狀：畏光及視力下降、視物迷糊、重影。d.聽力癥狀：畏聲、耳鳴、耳堵、聽力下降等。上述四大癥狀還常伴惡心、嘔吐、頭部昏沉感、反應遲鈍等腦部受損癥狀，其它不常見癥狀包括心悸、面部及肢體麻木無力、眩暈或走路不穩(wěn)、面癱、進食嗆咳、帕金森樣肢體抖動、高泌乳血癥癥狀、神志恍惚或淡漠、嗜睡、嚴重者昏迷等等?；颊卟灰欢ň哂兴邪Y狀，往往需要仔細鑒別。這些早期癥狀往往起立位就很嚴重，導致患者根本無法起床活動，源于早期腦脊液容量嚴重不足且無法代償導致低顱壓所致，此期的顱壓幾乎都是偏低的。這些癥狀初期幾乎都與直立體位強烈相關(guān)，尤其是頭痛癥狀，此時稍微有經(jīng)驗的醫(yī)師均能很容易診斷。SIH慢性期癥狀：患者經(jīng)過早期的臥床、補液等保守治療或者不徹底的血貼治療后，沒有治愈而仍有殘留癥狀，其癥狀與急性期相比變得不典型。此期癥狀源于經(jīng)過早期治療，雖然脊柱漏液變慢了、腦脊液容量依然不足，但患者的顱壓已經(jīng)慢慢代償恢復正常了，產(chǎn)生的癥狀也大多變輕了，很多癥狀也耐受了，容易讓患者自覺已經(jīng)痊愈（極少數(shù)患者有自愈可能），殘留癥狀可能是后遺癥從而放松警惕；但大多數(shù)患者始終不能正常生活，飽受折磨，特別是在導致顱壓增高的某種情況下癥狀加重；也可能在將來的某個時刻再轉(zhuǎn)為急性發(fā)作甚至引起顱內(nèi)出血危及生命可能。因此，不管血貼與否，長期有癥狀且時好時壞者需要警惕慢性期SIH可能。因此期患者不再具有強烈的直立體位依賴癥狀，同時伴隨著神經(jīng)、血管后遺癥，也因長期癥狀容易出現(xiàn)情緒問題，更易導致誤診為其它疾患（如頸椎病），甚至被認為是非器質(zhì)性的精神性疾病，長期服用精神類藥物，讓癥狀更加難以識別。但是部分較敏感患者仍可感受到體位變化的影像。在SIH患者的影像檢查中，不管是急性還是慢性期，都有部分患者腦MRI檢查正?；蛘呓咏?，尤其是慢性期癥狀和影像都不典型時，這就給患者以及經(jīng)驗不豐富的醫(yī)生造成極大的困惑，此時有經(jīng)驗的醫(yī)師會選擇脊柱相關(guān)影像檢查，因它的陽性率更高，更能確診。有些沒有經(jīng)驗的醫(yī)療單元會常規(guī)給患者進行腰穿測壓來確定診斷，其實這是不必要的，因為早期的體位性癥狀這一特殊癥狀還沒有其它類似疾患來解釋，再加上相關(guān)專業(yè)檢查就可以確診。不必要的腰穿可能加重癥狀，但是必要的腰穿檢查，比如脊髓造影大家也不要恐懼，因為后期顱壓基本恢復正常了，腰穿幾乎不會加重癥狀。2.?關(guān)于SIH是保守還是積極治療的選擇?診斷SIH后，下一步是保守還是積極手術(shù)治療，是一個非常重要的決定，因為不恰當?shù)闹委煼桨笗斐刹∏檠诱`，除浪費大量的時間、金錢外，給工作、生活、身體健康、家庭及社會都會造成極大的影響。一個保守治療的研究發(fā)現(xiàn)在六個月時只有37%、在兩年時只有63%的患者得到頭痛緩解。延期的臥床，沒有肯定治愈，是很折磨人的，許多患者會因此尋求其它治療。因此不要盲目治療，要找專業(yè)的醫(yī)療單元評估并結(jié)合自身情況來決定。一般發(fā)病后半月到一月是可以采用保守方案的，包括嚴格臥床、補液、咖啡因、腹帶等方式，在此不贅述。許多患者對這些簡單的治療會很頑固，畢竟能保守成功的大約只有20%左右，且還有些患者會復發(fā)。保守還是手術(shù)治療取決于腦脊液瘺口類型和漏液速度，有些類型是一開始就決定了幾乎不可能保守成功，保守只是把癥狀慢性化了而已，所以一開始專業(yè)的評估很重要。根據(jù)Schievirk等的理論，腦脊液瘺口類型分為4類，見下表。此外，還有其它的一些原因，比如椎管內(nèi)大的蛛網(wǎng)膜囊腫或者大量憩室導致的腦脊液分流所致的SIH，其處理則較為復雜，以后將專門詳述之。根據(jù)腦脊液漏口漏液的速度我們一般分為：快漏（高流量瘺口）、慢漏（低流量瘺口）、間斷漏。但這個分類是相對的，因為沒有辦法確切知道漏液速度是多少，但可以根據(jù)影像表現(xiàn)來大致確定漏液的快慢，以決定保守還是積極手術(shù)，以及尋找瘺口的成像方式。I型瘺口尤其是Ia型，多由腹側(cè)椎間盤骨刺刺破硬膜導致，都幾乎表現(xiàn)為高流量瘺,在椎管內(nèi)大量的漏液積聚，幾乎不可能保守成功。筆者治療過的慢性期高流量漏幾乎都是保守病程至少半年以上還有明顯癥狀，最長病程長達三年，影像依然表現(xiàn)為高流量漏。因此此類患者是不建議保守治療的。脊柱脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)胸3-4微骨刺，硬脊膜外大量廣泛積液，提示該患者為高流量漏口，這種微骨刺常不需要處理。II型瘺口，被認為起源于之前存在的變薄的硬脊膜或者有裂隙的硬膜區(qū)域有關(guān)，尤其是在神經(jīng)根袖憩室處。本型大多為慢漏，但也有快漏；可以表現(xiàn)為椎管內(nèi)硬脊膜外積液，也可能看不到明顯積液。本型可以早期保守治療，保守不佳者也建議早期手術(shù)。上圖提示水成像未見漏液，下圖提示通過脊髓造影確定右側(cè)憩室瘺口。III型瘺口，即腦脊液-靜脈瘺（CVF）。此型瘺是沒有真正的瘺口和漏液的，大多是發(fā)育異常導致蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液和椎管靜脈叢的直接溝通造成腦脊液從密閉的蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)流失，從而導致低腦脊液流量，產(chǎn)生癥狀。此型在椎管內(nèi)是看不到漏液的，可能導致被錯誤的采用保守治療，常延誤病情。該型建議直接開椎手術(shù)處理。全脊柱水成像檢查提示T6-7和T9-10兩處神經(jīng)根袖憩室，但未見腦脊液漏表現(xiàn)。最終脊髓造影提示CVF，如上圖，該例手術(shù)為國內(nèi)第一例CVF開椎手術(shù)，并治愈IV型瘺口，往往源于遠端神經(jīng)根袖漏，它并沒有形成瘺道進入靜脈系統(tǒng)而是導入并消散于毗鄰的軟組織內(nèi)，因為其瘺口位置在椎管外，同樣在椎管內(nèi)也檢查不到漏液，往往也被采用保守的方式而成為慢性。CT脊髓造影提示右側(cè)椎間孔外側(cè)瘺口和漏液。3.?確認漏液和瘺口的成像方式。確認漏液和瘺口是SIH診斷和治療所必須的，才能為精準治療提供確切的方向，但這需要相當?shù)慕?jīng)驗，尤其是慢性期，因為漏液變慢了，尋找瘺口就很考驗醫(yī)生的專業(yè)技能。成像方式、成像時間、患者體位、椎管增壓、甚至呼吸控制等都有講究，各診療單位有自己的經(jīng)驗，選擇一個有豐富診療經(jīng)驗的單位很重要，可以少走很多彎路。但同時我們也要知道，因慢性期大多是慢漏患者，有可能需要反復甚至多種多次檢查才能找到瘺口，對極少數(shù)患者可能窮盡現(xiàn)有的一切辦法也無法找到瘺口，對這部分患者只能采取姑息治療或者轉(zhuǎn)為急性期時再做進一步檢查。目前確認漏液和瘺口主要有如下幾種方式：a.?常規(guī)脊柱MRI（可增強），沒有射線；可以發(fā)現(xiàn)硬脊膜外積液，或者增強發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)靜脈擴張，增加SIH的確認,但是不能確定瘺口。b.?MRI水成像檢查和T2抑脂像，沒有射線；可以發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)、外異常積液，通常只能確定漏液的節(jié)段，很少有僅通過這兩種方式就能精確確定瘺口位置的；此兩種檢查常需要結(jié)合脊髓造影才能精準確定瘺口位置。上圖為3TMRI水成像提示高頸椎C2椎旁瘺口和漏液。MRIT2壓脂像確定的C1-2椎旁瘺口和漏液，如下圖。MRIT2壓脂像軸位提示如下；CT脊髓造影，如下圖，上兩圖為MRIT2壓脂像和CT脊髓造影圖像。該患者57歲男性，因“體位性頭痛1年入院”，曾于一低顱壓?？漆t(yī)院就診，檢查未見椎管內(nèi)漏液，建議保守治療，長達一年無效飽受折磨，后遠赴我院就診。MRIT2壓脂像（左上圖）未見椎管內(nèi)漏液，僅見左側(cè)T1-2神經(jīng)根袖憩室；經(jīng)過CT脊髓造影（右上圖）確診根袖憩室裂口漏液。c.?常規(guī)或者動態(tài)CT脊髓造影術(shù)（CTM），有射線;需要用碘劑造影劑腰穿給藥，是評估腦脊液漏（口）和CVF的優(yōu)秀模式；根據(jù)脊柱MRI檢查初步情況來評估需要做哪一種CT脊髓造影。上圖CT脊髓造影提示的高頸段硬脊膜瘺口和漏液。d.?MRI脊髓造影術(shù)，沒有射線；需要釓劑（非碘劑造影劑）腰穿給藥，和CT脊髓造影互為補充，尤其對慢漏患者，兩者交替檢查能更準確的確認瘺口；盡管鞘內(nèi)注射釓劑在美國是說明書以外用途的（即，超說明范圍用藥），但它耐受性好，常常在臨床和調(diào)查研究中使用，迄今為止還沒有鞘內(nèi)釓劑長期有害的報道。左上圖：CT脊髓造影只能提示右側(cè)神經(jīng)根袖憩室，未能確定漏液和瘺口；右上圖：MRI脊髓造影確定漏液和瘺口，箭頭所示。e.?數(shù)字減影脊髓造影術(shù)(DSM)，有射線;腰穿給藥在DSA下檢查，能精準定位各型腦脊液瘺口，但是程序較繁瑣，射線量較其它檢查稍大。上圖為DSM確定瘺口。?????4.?根據(jù)漏液和瘺口分型決定成像方式的選擇；很多慢性期患者明明長期具有明顯低顱壓癥狀，但是成像檢查都沒有發(fā)現(xiàn)瘺口甚至漏液，從而不得不選擇保守治療，其中絕大部分都是由于成像方式選擇錯誤。由于篇幅原因，這里暫且不討論成像的其它細節(jié)，只討論成像方式。只有I型瘺口和部分II型瘺口屬于高流量漏，能在水成像或者壓脂像上顯示明顯漏液，從而提示SIH的診斷，并大致確定瘺口范圍，其余各型瘺口在慢性期基本上都屬于低流量漏或者間斷漏，很難在水成像或者壓脂像上顯示明顯漏液，更不能確定漏口，患者不得不選擇長期保守治療。這些不能顯示漏液或者瘺口的病例，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師逐步檢查分析來決定選擇何種脊髓造影才能確定瘺口，同時即使是高流量瘺口也需要脊髓造影精準定位。也就是說絕大部分患者均需要脊髓造影才能明確瘺口，為后續(xù)的手術(shù)治療提供依據(jù)。大多數(shù)患者心理上很排斥有創(chuàng)的脊髓造影檢查，其實大可不必，因為此項檢查幾乎沒有明顯后遺癥，但卻是確定瘺口必備而高效的檢查；在慢性期的腰穿也幾乎不會出現(xiàn)癥狀加重的情況。5.?瘺口確定后的治療方式選擇。????慢性期患者病程長短不一，但是病程越長越難以通過保守自愈，因為會形成瘺道（極少數(shù)患者會發(fā)展成脊髓疝），可以參照想象一下女士打的耳洞。慢性期SIH的治療分為：硬膜外血貼（非靶向或者靶向）、椎管手術(shù)、或經(jīng)血管介入手術(shù)，下面將根據(jù)具體的瘺口類型來簡述治療方式。a.?硬脊膜外血貼（或/和生物蛋白膠注射）治療；非靶向血貼：一般不建議，往往是不能精確確定瘺口情況下采用，因不能精確補漏，所需血量不好把握，多了可能造成癱瘓，少了不易覆蓋瘺口，其成功率30-50%之間。靶向血貼：治療需先確定瘺口然后在瘺口位置精準補漏，所需血量較少，成功率較高。但是各型瘺口對血貼治療的有效率是不一樣的，不是所有的患者都能血貼治愈。Ia型瘺口均位于腹側(cè)，位置很深，由于脊髓的遮擋，通過后路椎板間入路血貼治療成功率國際上報道只有30%左右；如果通過前外側(cè)椎間孔入路靶向血貼，避開脊髓直接補漏能明顯提高血貼的效果。對于明顯有椎間盤突出導致硬脊膜撕裂的情況常需要先處理突出的椎間盤，否則血貼常常無效；輕微的骨贅常常不需要處理。Ib?型瘺口位于背外側(cè)，II型瘺口位于外側(cè)，這兩型通過后入路椎板間靶向血貼通常能達到75-90%的成功率。但部分II型瘺口如位于神經(jīng)跟腋部，其血貼效果也欠佳。III型，即AVF，此型任何血貼均無長期效果，唯有開椎手術(shù)直接處理神經(jīng)根和憩室是最確切有效的根治性方式。國內(nèi)目前僅筆者報道第一例開椎治療后治愈的病例；國外也有報道經(jīng)外周血管介入栓塞畸形靜脈的治療案例，雖然微創(chuàng)有效，遠期效果尚待觀察。IV型，因瘺口常不在椎管內(nèi)，椎管內(nèi)血貼幾乎無效，此型也可能需要開椎手術(shù)處理。血貼治療是一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式，早期通過壓迫瘺口阻止漏液，后期通過產(chǎn)生無菌性炎癥反應以及疤痕增生促進瘺口愈合；但需要有經(jīng)驗的醫(yī)生執(zhí)行，因為有可能造成脊髓損害。一些患者可能需要2-3次以上的血貼治療，才能奏效；反復無效的患者只要瘺口確定可選擇開椎直接處理瘺口，由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)脊柱醫(yī)生處理也是安全有效的。在各部位瘺口的精確靶向血貼治療中，上頸椎相對風險較高，但是由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作一般是安全的。這方面，神經(jīng)外科醫(yī)師更具優(yōu)勢，因其對神經(jīng)解剖的熟知，有專業(yè)優(yōu)勢技能。本人先后在上頸椎手術(shù)中采用C臂下、CT下、DSA下等各種定位穿刺法，取得了較為豐富的經(jīng)驗。CT定位（頸1-2）C臂定位（頸1-2）DSA定位(C1上方)b.?椎管手術(shù)；對于有確定瘺口位置的SIH，如血貼三次仍無效果或者CVF，可考慮椎管手術(shù)直接修補瘺口或者處理CVF的憩室和異常血管。該手術(shù)為神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)，一般都是安全有效的。c.?經(jīng)血管介入手術(shù)；對于CVF如果不愿選擇椎管手術(shù)的患者，也可選擇經(jīng)周圍血管介入栓塞術(shù)，栓塞異常靜脈血管。缺點：費用較高，且有可能栓塞失敗,遠期復發(fā)風險較開椎手術(shù)高。上述處理過程中，如患者合并有顱內(nèi)血腫導致的顱內(nèi)高壓，一定是要先處理瘺口才能做血腫清除術(shù)；緊急情況下如患者發(fā)生顱內(nèi)高壓或者腦疝，應盡量一起手術(shù)處理。6.?術(shù)后處理。一旦成功封閉瘺口或者處理好CVF的異常血管，患者腦脊液容量（非腦脊液壓力）會很快恢復到正常容量。建議患者一般24小時后即可盡快下床，根據(jù)自身狀況可做一般日常活動，既可以防止血貼術(shù)后的黏連性神經(jīng)痛，也可以檢驗血貼手術(shù)的效果。因此，24小時后不宜嚴格臥床，但是短時間內(nèi)也不宜活動量太大，兩周內(nèi)靜養(yǎng)為主，要防止劇烈咳嗽或者便秘等影響血貼效果的行為方式；2-3月內(nèi)不可使大力。對于殘留的明顯后遺癥狀可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療進行調(diào)養(yǎng)。隨著患者漏液停止，因為腦脊液容量增加會導致之前已經(jīng)代償正常的顱壓增高，產(chǎn)生反跳性頭痛癥狀（升壓反應）。癥狀出現(xiàn)及持續(xù)時間因人而異，一般一段時間以后隨著顱壓重新恢復正常，基本都會癥狀消失。需要注意的是，做血貼治療的有部分患者盡管沒有成功，但是因血貼治療增加了椎管壓力也會出現(xiàn)升壓反應。關(guān)于硬脊膜的強度問題，很多患者擔心自己硬脊膜脆弱恢復不好，其實這種擔心是多余的。絕大多數(shù)硬脊膜都能恢復良好，只有極少數(shù)患有結(jié)締組織?。ㄈ珩R凡綜合征）的患者存在先天硬脊膜薄弱，容易反復撕裂；還有就是不規(guī)則憩室處的硬脊膜往往也較薄弱容易反復裂開。這種憩室處的硬脊膜裂開雖然對血貼效果較好，但如反復發(fā)生，也可考慮直接開椎處理憩室較好。部分患者發(fā)病前存在曾有按摩、瑜伽及其它劇烈運動作為誘因，此類患者血貼恢復以后不宜從事類似劇烈運動。有結(jié)締組織病的患者禁忌從事劇烈運動?？?結(jié)1.?患者如有懷疑本病，一定要盡快到專業(yè)的醫(yī)療單位就診，以免誤診，造成病情遷延為慢性病程；2.?對于要選擇保守治療的患者，也要盡量向有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師咨詢，不要盲目保守，很多時候都是徒勞無功；3.?保守治療半月到一月無效或者不適合保守的患者，根據(jù)瘺口情況選擇治療方式。對于有腦脊液漏口的盡量選擇靶向血貼治療，這也是全世界治療該病推崇的模式，省時、微創(chuàng)、安全、效果好；頑固性血貼治療無效的應該考慮椎管手術(shù)直接縫合瘺口或者處理CVF異常血管；4.?該病的診治中，慢性期患者癥狀、影像均可能不典型，需要選擇合理的成像方式，也需要相當?shù)哪托暮图记?、?jīng)驗才能找到瘺口；只有極少數(shù)部分患者才能通過水成像和壓脂像確定瘺口和漏液，絕大多數(shù)都需要脊髓造影才能確定；但仍有極少部分患者窮盡各種辦法均有可能效果不佳，嚴重影響生活、工作。
硬膜穿刺后頭痛腰椎穿刺或腰麻后低顱壓頭痛是腦脊液壓力降低引起的頭痛，通常與腰麻（如無痛分娩）或腰穿穿刺相關(guān)。1.體位性頭痛?站立或坐起時頭痛加重，平躺后迅速緩解（典型表現(xiàn)）?？赡馨殡S頸部僵硬、惡心、嘔吐、耳鳴或畏光。2.發(fā)病時間?多在產(chǎn)后24-72小時內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)延遲至1周內(nèi)。主要原因?腰麻穿刺相關(guān)腦脊液漏無痛分娩時硬膜外麻醉，導致腦脊液外漏，是產(chǎn)后低顱壓頭痛最常見原因。如何確診1.臨床評估????-典型體位性頭痛+近期腰麻麻醉史或腰椎穿刺史→高度懷疑。????-排除其他病因（如腦靜脈血栓、先兆子癇、偏頭痛、高血壓）。2.影像學檢查????頭顱MRI：可能顯示硬腦膜強化、腦下垂等間接征象。????腰椎穿刺（謹慎）：腦脊液壓力＜60mmH?O（但可能加重癥狀），因此不建議。??治療方案1.保守治療（首選）絕對臥床：頭低腳高位，減少腦脊液漏出，多數(shù)1-2周自愈。??充分補液：每日口服液體，必要時靜脈輸注生理鹽水。??咖啡因：收縮腦血管，減輕頭痛。??2.硬膜外血補?。‥BP）??適用情況：保守治療3-5天無效或嚴重頭痛。??操作：抽取患者自體血20-30ml，注入硬膜外腔封閉漏口。??有效率：90%以上血貼治療后可顯著緩解，部分患者需要2或以上的血貼。??預防措施1.麻醉操作優(yōu)化????使用細針（25G-27G）及“阻力消失法”減少穿刺風險。????若發(fā)生硬脊膜穿破，術(shù)后立即平臥并補液。2.產(chǎn)后管理????鼓勵早期口服補液，避免劇烈活動。????出現(xiàn)頭痛及時就醫(yī)，避免延誤治療。何時需緊急就醫(yī)？-頭痛持續(xù)加重，伴意識模糊、視力障礙、抽搐等。??-高度懷疑腦靜脈血栓或顱內(nèi)出血（需MRI/CT排除）。