第四章您想了解前列腺癌的臨床診斷嗎？概述據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，人群中50歲以上男性尸解前列腺癌發(fā)生率占30%，而前列腺癌臨床發(fā)病率只有1，05%。年死氓率僅0，31%。在所有器官的惡性腫瘤中，前列腺癌的自然病史是最獨(dú)特的。采用直腸指檢，PSA，經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalultrasonography，TRUS）作為篩選診斷，大約有5%可檢出前列腺癌。它因人而異，多變，很難預(yù)料這些患者中哪些會(huì)遭到惡劣預(yù)后，哪些能夠治愈。然而大量隱藏著的前列腺癌患者也不宜檢出，需要進(jìn)一步尋找早期診斷和估計(jì)預(yù)后的可靠方法。前列腺癌多原發(fā)于前列腺外周帶，只有當(dāng)增大至可觸及的結(jié)節(jié)，在常規(guī)直腸指檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)；原發(fā)于移行帶的癌，往往與前列腺增生伴發(fā)，臨床上表現(xiàn)為前列腺增生引起梗阻癥狀，這種早期的潛伏癌只有詳細(xì)檢查切除的標(biāo)本時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，前列腺癌所致的自覺(jué)癥狀相當(dāng)晚期才出現(xiàn)，因此前列腺癌早期診斷需要采用更敏感的方法進(jìn)行篩選檢查。第一節(jié)?前列腺癌的癥狀與臨床診斷早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生下尿路梗阻或膀胱刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、尿失禁，血尿、貧血。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折，骨髓壓迫可導(dǎo)致下肢癱瘓等。目前大家公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的初篩方法是直腸指檢加PSA檢查。早期可疑前列腺癌時(shí)通常由直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再?zèng)Q定是否進(jìn)行前列腺活檢。臨床上多數(shù)前列腺患者通過(guò)前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢取得組織病理學(xué)診斷得以確診。有少數(shù)病人是在前列腺增生手術(shù)后病理中偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌。根據(jù)上述情況，推薦以下前列腺癌診斷方法：一、直腸指檢（digitalrectalexamination，DRE）多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，考慮到DRE可能影響PSA值，可在抽血檢查PSA后進(jìn)行DRE。DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)，前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen,PSA）檢查??與DRE、經(jīng)直腸前列超聲（transrectalultrasonorgraphy，TRUS）,B超，PSA作為單一檢測(cè)指標(biāo)，具有更高的前列腺癌陽(yáng)性診斷預(yù)測(cè)率，同時(shí)可以提高局限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的機(jī)會(huì)。（1）PSA檢查時(shí)機(jī)：美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE和PSA檢查。對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開(kāi)始進(jìn)行每年一次的檢查。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)專家共識(shí)，推行美國(guó)建議。根據(jù)CUA指南精神，國(guó)內(nèi)經(jīng)專家討論達(dá)成共識(shí)，對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開(kāi)始定期檢查、隨訪。對(duì)DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常等的男性應(yīng)進(jìn)行PSA檢查。有一些其他的因素會(huì)影響到血清PSA的水平。如直腸指檢會(huì)引起PSA短暫升高，但是這種升高似乎并不影響前列腺癌的診斷。PSA檢查應(yīng)在前列腺按摩后1周，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后，射精24小時(shí)后，前列腺穿刺1月后進(jìn)行。PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎、尿潴留等疾病。（2）PSA結(jié)果的判定：中國(guó)人前列腺癌發(fā)病率低,國(guó)內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示血清總PSA4-10ng/ml的前列腺穿刺陽(yáng)性率為15.9%,在這一PSA灰區(qū)內(nèi)如果f/tPSA>0.16時(shí)前列腺穿刺陽(yáng)性率為11.6%,如果f/tPSA<0.16時(shí)前列腺穿刺陽(yáng)性率為17.4%.血清PSA受年齡和前列腺大小等因素的影響。目前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)是，血清總PSA（tPSA）>4.0ng/ml為異常，對(duì)初次PSA異常者建議復(fù)查。.當(dāng)tPSA介于4-10ng/ml時(shí),發(fā)生前列腺癌的可能性25%左右(歐美國(guó)家資料).。我國(guó)前列腺增生(BPH)患者年齡的tPSA值各年齡段分別為:40~49歲為0~1.5ng/ml，50~59歲為0~3.0ng/ml,60~69歲為0~4.5ng/ml,70~79歲為0~5.5ng/ml,≥80歲為0~8.0ng/ml。這構(gòu)成了進(jìn)行前列腺癌判定的灰區(qū)（PSA4~10ng/ml），在這一灰區(qū)內(nèi)應(yīng)參考以下PSA相關(guān)變數(shù)。（3）游離PSA及比值（freePSA，fPSA）：多數(shù)研究表明fPSA是提高tPSA水平處于灰區(qū)的前列腺癌檢出率的有效方法。fPSA和tPSA可作為常規(guī)同時(shí)檢測(cè)。在血清tPSA介于4~10ng/ml時(shí)，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。研究表明如患者tPSA在上述范圍，fPSA/tPSA<0.1，則該患者發(fā)生前列腺癌的可能性高達(dá)56%；反之，如fPSA/tPSA>0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%。國(guó)內(nèi)推薦fPSA/tPSA>0.16為正常參考值（或臨界值）。（4）PSA密度（PSAdensity，PSAD）