在六六愛眼日的這天，我們又完成一百多名孩子的幼兒園入園篩查工作，這是今年我們完成的第七家幼兒園，整體感覺現(xiàn)在的近視防控工作依然任重道遠(yuǎn)，而且學(xué)齡前孩子們的眼部健康同樣需要家校、社會的高度關(guān)注。我們這次篩查的項(xiàng)目包括了視力，電腦驗(yàn)光以及斜視的基礎(chǔ)檢查，通過幾個項(xiàng)目可以針對各種屈光不正（包括近視、遠(yuǎn)視、散光）、可疑弱視、斜視等患者進(jìn)行初步的診斷。但學(xué)齡前兒童年齡段包含了3-6歲的孩子，他們眼科體檢不同于學(xué)齡階段的孩子，有很多需要家長注意的地方。首先，他們的視力評估標(biāo)準(zhǔn)需要參考年齡，因?yàn)樾∨笥褟某錾?-6歲這個年齡段，視力是逐步提升的，大多數(shù)孩子在6歲基本都達(dá)到1.0以上的視力。一般來講，他們視力平均水平大概是年齡?0.2，所以三歲孩子若檢查視力0.6，是可以接受的。當(dāng)然視力的監(jiān)測就像身高，有的孩子會遲緩一點(diǎn)，但不見得異常，所以家長也需要大致了解兒童的視力下限值：兒童正常視力參考下限可以簡單歸納公式，即年齡?0.1+0.1，如3歲多為0.4，4歲多的孩子0.5。若低于這個值要及時排除是否有弱視或其他眼病的傾向。其次，這個年齡段是有一定量遠(yuǎn)視儲備的，而篩查時醫(yī)生也要根據(jù)電腦驗(yàn)光結(jié)果，同時需要憑借經(jīng)驗(yàn)大致評估遠(yuǎn)視儲備可能的狀態(tài)，及時給到家長合理的建議。那什么是遠(yuǎn)視儲備呢？通常正常小朋友出生后都是一個遠(yuǎn)視狀態(tài)，我們稱之為生理性遠(yuǎn)視，隨著孩子的生長發(fā)育，眼睛會逐漸正視化。生理性遠(yuǎn)視可以作為“儲備糧食”供孩子們損耗，保護(hù)他們不患上近視。目前尚缺乏針對6歲之前兒童遠(yuǎn)視儲備最新的專家共識數(shù)據(jù)，2022年發(fā)布的遠(yuǎn)視儲備的專家共識中，大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前6歲學(xué)齡兒童遠(yuǎn)視儲備平均為+1.38D，之后遠(yuǎn)視儲備呈現(xiàn)逐漸減少趨勢，每年以平均+0.12D速度減少，到達(dá)12歲時進(jìn)入正視眼屈光度數(shù)范圍。當(dāng)然這是比較理想的狀態(tài)，在實(shí)際生活中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在很多孩子遠(yuǎn)視儲備都是過度消耗的狀態(tài)，這往往是不良用眼習(xí)慣造成的。因此遠(yuǎn)視儲備的下降，是近視出現(xiàn)的一個早期信號。那前面為啥說醫(yī)生需要憑經(jīng)驗(yàn)預(yù)判呢？是因?yàn)檫h(yuǎn)視儲備其實(shí)是孩子在眼睛睫狀肌完全放松的情況下，驗(yàn)光所得的屈光度，也就是充分散瞳后所測得的屈光度。若在自然瞳孔下做的電腦驗(yàn)光，可能會低估遠(yuǎn)視儲備數(shù)值，因此只能作為參考。在有限的資料下，體檢的醫(yī)生需要憑經(jīng)驗(yàn)去做估計(jì)。而實(shí)際臨床中可在不散瞳的情況下到院結(jié)合視力、眼軸、角膜曲率等檢查數(shù)據(jù)綜合評估，這樣會更客觀。當(dāng)然遠(yuǎn)視不是越大越好，因?yàn)檫^高的遠(yuǎn)視量，就不是遠(yuǎn)視儲備而是遠(yuǎn)視眼，高度的遠(yuǎn)視存在弱視的風(fēng)險，甚至?xí)斐尚币晢栴}。所以小朋友遠(yuǎn)視儲備量既要充足，還不能過高。另外，學(xué)齡前兒童的驗(yàn)光通常采用電腦驗(yàn)光或者視力篩查儀，這兩種檢查設(shè)備需要醫(yī)生了解其性能，得出的結(jié)果要做大致的推算，然后再下結(jié)論，因?yàn)樵叫〉暮⒆悠溲劬∪饩o張度往往越高，加上配合度的影響，往往會出現(xiàn)一些波動或誤差，導(dǎo)致篩查可能會把一些正常的孩子診斷可疑異常（如可疑遠(yuǎn)視儲備不足）。所以篩查結(jié)果目的是給家長提供建議，像我們會根據(jù)孩子的檢查情況列舉七種不同的結(jié)果，提醒家長關(guān)注什么。即便孩子目前一切正常，其實(shí)也需要家長定期到醫(yī)院監(jiān)測，尤其是眼軸長度，通過這項(xiàng)檢查可以很好地評估孩子遠(yuǎn)視儲備的量以及后期消耗的速度，及時給予專業(yè)的建議，真正做到把近視防控工作提前。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，學(xué)齡前兒童有可能存在弱視的風(fēng)險，而弱視診療的原則是盡量早發(fā)現(xiàn)早治療。我們也在篩查過程中關(guān)注到，有些高度散光，中度遠(yuǎn)視，屈光參差（即兩只眼度數(shù)差異比較大）或者小度數(shù)斜視引起的弱視往往會被家長忽視，所以通過篩查可以起到很好的提醒?？傊?，學(xué)齡前兒童的視力篩查有別于年齡大一些的孩子，需要關(guān)注的地方更多，而這個年齡段往往因不需要太多遠(yuǎn)距離用眼，日常生活中視覺異常并不明顯而被家長忽視。當(dāng)然，篩查結(jié)果不一定是確診，尤其對于遠(yuǎn)視儲備的評估會有差異性，建議各位家長們定期帶小朋友到醫(yī)院做眼科保健，建立視覺發(fā)育檔案，發(fā)現(xiàn)問題及早干預(yù)。

女孩，10歲，體檢發(fā)現(xiàn)左眼視力偏低，于2021.11.27初次就診，行散瞳后復(fù)驗(yàn)光：右眼PL=1.0，左眼-0.75DS=1.0，但孩子拒絕配戴框架眼鏡，主要兩個原因，因?yàn)閱窝劢?，孩子自覺不影響上課及日常生活，此外女孩特別愛美，不愿意戴框架影響美觀，家長也拒絕其他光學(xué)矯正方法，要求隨訪觀察。2023.2.1復(fù)查，3個月雙眼眼軸增長明顯，右眼0.29mm，左眼0.28mm，建議盡快給予醫(yī)學(xué)干預(yù)。經(jīng)過溝通后，家長和孩子選擇了離焦軟鏡。考慮到右眼尚未近視，但遠(yuǎn)視儲備已經(jīng)消耗殆盡，故建議可考慮使用0.01%低濃度阿托品延緩近視進(jìn)展，左眼配戴離焦軟鏡，同時聯(lián)合低濃度阿托品。之后三個月2023.4.28再次復(fù)查，右眼眼軸降低0.04mm，左眼眼軸降低0.1mm，效果非常顯著，而且左眼眼軸變化量更明顯（圖一），右眼戴鏡角膜地形圖顯示非常理想的離焦環(huán)（圖二）低濃度阿托品相信很多家長都有所了解，但對于離焦軟鏡還很陌生。其實(shí)離焦軟鏡進(jìn)入中國市場也已經(jīng)有將近10年的時間了，這些年隨著近視人群的高發(fā)，尤其是高度近視患者比例的增加，有的甚至超出角膜塑形鏡適應(yīng)癥范圍（近視600度），對這部分人群需要應(yīng)用其他光學(xué)矯正方法。目前，離焦軟鏡是得到美國FDA批準(zhǔn)可以安全地用于兒童近視防控的醫(yī)療產(chǎn)品，屬于白天配戴的隱形眼鏡，它不像角膜塑形鏡通過夜間配戴改變自身角膜形態(tài)，它是通過鏡片表面特殊設(shè)計(jì)，來達(dá)到戴鏡后矯正視力同時獲得離焦改變的目的。而且本身材質(zhì)軟，初次體驗(yàn)兒童接受度會更高。其多數(shù)品牌采用的是日拋型設(shè)計(jì)，所以也減少了由于護(hù)理不當(dāng)帶來的潛在隱患。同時驗(yàn)配年齡甚至可以低于8歲（角膜塑形鏡要求的最低年齡），適應(yīng)癥范圍非常廣，包括：1.有近視防控需求的兒童青少年；2.超范圍高度近視的患者;3.單眼近視，雙眼屈光參差差異較大，無法耐受框架眼鏡3.學(xué)業(yè)繁忙無法保證充足睡眠時間又想控制近視的青少年;4.夜戴角膜塑形鏡不理想的患者(經(jīng)常角膜點(diǎn)染、頑固偏位等);5.超低角膜曲率與超高角膜曲率患者;6.眼睛敏感，想要更舒適體驗(yàn)感的人群；7.倒睫患者;此案例由于患者單眼近視，為避免正常眼（但遠(yuǎn)視儲備低）近視化漂移，我們一開始就聯(lián)合了低濃度阿托品的使用，由于近視的眼睛同時配戴了離焦軟鏡，所以顯示出更加出色的近視控制效果，而且戴鏡期間眼表檢查均正常?？梢哉f，對于各種原因無法選擇框架眼睛或者角膜塑形鏡等光學(xué)矯正方法的患者，離焦軟鏡不失為更好的選擇，是近視控制產(chǎn)品中又一有效利器。

今天，分享門診一個少見病例?；颊?，女孩，15歲，主訴“右眼紅痛伴畏光1天”就診。詳細(xì)詢問病史，雙眼已經(jīng)配戴OK鏡1年，因近視度數(shù)偏高，自覺有時下午視物欠清晰，故自作主張晨起不摘鏡，持續(xù)戴鏡上課。發(fā)病前，右眼連續(xù)戴鏡39小時，左眼連續(xù)戴鏡27小時。日常采用雙氧水護(hù)理鏡片，1個月前外院復(fù)查未見眼部異常，之前幾次復(fù)查也基本正常。?？撇轶w：視力：右眼0.6，左眼0.3，停戴1天電腦驗(yàn)光：右眼-5.50DS/-2.50DC?35，左眼-5.00DS/-3.50DC?145，右眼結(jié)膜充血（++），下方角膜片狀角膜上皮點(diǎn)染，顳側(cè)及上方角膜伴散在點(diǎn)片狀淺層灰白色浸潤（圖一、圖二），左眼角膜中央偏鼻側(cè)可見3個淺層點(diǎn)狀淺層基質(zhì)浸潤，較右眼輕（圖三）。雙眼前房中深，房閃（—），瞳孔對光反應(yīng)良好，晶體透明。角膜地形圖顯示雙眼鏡片輕度顳側(cè)偏位，離焦環(huán)不完整，光學(xué)區(qū)欠均勻（圖四）。檢查鏡片表面少量蛋白沉積。從病史及癥狀體征看，這是一例主要由于超長戴鏡后引起的無菌性角膜病變。治療建議立即停戴鏡片，給于抗生素滴眼液預(yù)防感染，并給予糖皮質(zhì)激素類滴眼液緩解眼部反應(yīng)，人工淚液改善眼表，促進(jìn)角膜修復(fù)。治療10天后角膜恢復(fù)了健康，算是有驚無險（圖五、圖六）。通常OK鏡建議配戴時間8～10小時。在實(shí)際臨床中，我們會根據(jù)孩子具體情況稍作調(diào)整，如度數(shù)偏低，年齡較大可適當(dāng)縮短戴鏡時間。若度數(shù)較高的患者，睡眠時間嚴(yán)重不足，可考慮提前戴鏡，醫(yī)生對于這樣的患者會考慮在鏡片前表面做相應(yīng)的度數(shù)設(shè)計(jì)，便于孩子戴鏡寫作業(yè)依然清晰，但無論如何，都不建議過長時間的配戴。因?yàn)榧幢闼衅放频腛K鏡均采用超高透氧的材料，過長的配戴尤其經(jīng)過夜間配戴，鏡片與角膜多少會輕微黏附，影響淚液的交換。要知道角膜代謝需要氧，而80%來源于空氣，大氣中的氧溶解到淚水中，然后給角膜供氧。其次還有15%的氧來源于角膜緣的血管網(wǎng)，也就是黑眼珠邊緣的血管。而最后還有一小部分氧來源于眼內(nèi)的房水。若長時間戴鏡，尤其像上述病例，白天依舊戴鏡，會嚴(yán)重干擾淚液，造成角膜異常。因此，OK鏡護(hù)理一定要規(guī)范，這包括平時需使用正規(guī)的護(hù)理產(chǎn)品，嚴(yán)格按照護(hù)理流程要求清洗保存鏡片，同時摘戴操作要注意細(xì)節(jié)。至于戴鏡時間，家長們往往擔(dān)心孩子們戴鏡時間不足，而忽視長時間配戴的影響，有的孩子周末睡懶覺，甚至?xí)麋R到中午才摘鏡。其實(shí)若孩子戴鏡5-6個小時，日間視力維持良好也是可以的。只是對于青少年，若長期睡眠不足也會影響近視控制效果，所以盡量不低于6小時。但也不能高于12個小時，因?yàn)殚L期超時配戴反而會造成眼表健康的潛在隱患。因此建議在保證近視控制有效性同時，更要保證戴鏡期間眼部的健康，真正做到還孩子們清晰世界。