近日公布的2017版NCCN指南煥然一新，靶向及免疫治療的飛速進(jìn)展徹底改變了我們延習(xí)多年的NSCLC治療模式。尤其是在晚期非小細(xì)胞肺癌的治療流程及一線(xiàn)進(jìn)展后臨床處理上，展現(xiàn)出了很多新面孔。下面就以2016.4版及2017.2版的NCCN指南對(duì)比來(lái)詳細(xì)解析。 近日公布的2017版NCCN指南煥然一新，靶向及免疫治療的飛速進(jìn)展徹底改變了我們延習(xí)多年的NSCLC治療模式。尤其是在晚期非小細(xì)胞肺癌的治療流程及一線(xiàn)進(jìn)展后臨床處理上，展現(xiàn)出了很多新面孔。下面就以2016.4版及2017.2版的NCCN指南對(duì)比來(lái)詳細(xì)解析。 一、晚期非小細(xì)胞肺癌一線(xiàn)治療更新——ROS1與PD-L1眾所周知，在包含2016版之前的版本中，對(duì)于晚期NSCLC特別是非鱗非小細(xì)胞肺癌需要常規(guī)檢測(cè)EGFR/ALK基因的突變情況，對(duì)于突變陽(yáng)性的患者一線(xiàn)推薦使用TKI類(lèi)靶向藥物。而2017版中赫然多了ROS1基因的融合檢測(cè)及PD-L1的表達(dá)檢測(cè)。將患者人群更加細(xì)分化，提出新的一線(xiàn)治療理念。 （1）對(duì)于ROS1重排陽(yáng)性的患者，一線(xiàn)推薦克唑替尼用藥，病情進(jìn)展后可以進(jìn)行化療或PD-1的免疫治療。（2）對(duì)于PD-L1表達(dá)≥50%的EGFR/ALK/ROS1陰性的患者，一線(xiàn)可以直接選用PD-1單抗KEYTRUDA用藥。治療失敗后可更換化療。晚期NSCLC的一線(xiàn)治療一分為三，一條以驅(qū)動(dòng)基因?yàn)榛A(chǔ)的靶向治療之路，此為首選。另一條是在無(wú)驅(qū)動(dòng)基因下對(duì)PD-L1檢測(cè)，若高表達(dá)（≥50%），可以使用keytruda ；第三條，沒(méi)有任何適應(yīng)癥的患者可以一線(xiàn)化放療。 二、EGFR基因突變的二線(xiàn)治療——T790M靶向藥物Osimetinib（AZD9291）EGFR TKI類(lèi)藥物易瑞沙、特羅凱曾經(jīng)在肺癌治療史創(chuàng)下一段傳奇，而TKI的耐藥也成為了臨床處理的常見(jiàn)難題之一，對(duì)于這種有明確驅(qū)動(dòng)基因的肺癌類(lèi)型在一線(xiàn)TKI治療失敗的情況下即放棄靶向之路轉(zhuǎn)為化療的臨床處理實(shí)屬可惜。而針對(duì)T790M繼發(fā)耐藥突變的靶向藥物AZD9291成功地延續(xù)了EGFR的神話(huà)。其在二線(xiàn)甚至是一線(xiàn)上展現(xiàn)出的臨床療效在2017版的指南中得到了公認(rèn)。 兩圖對(duì)比可見(jiàn)，對(duì)于TKI耐藥進(jìn)展的患者，2017版中直接要求檢測(cè)T790M的突變狀態(tài)，對(duì)于有癥狀的多發(fā)進(jìn)展患者直接使用Osimetinib (AZD9291)，其他T790M陽(yáng)性的緩慢進(jìn)展患者在附一局部治療外可以直接選用Osimetinib，也可以進(jìn)行一代TKI的沿用，但在進(jìn)展后可再次使用 Osimetinib。相信隨著Osimetinib（AZD9291）的普及，其對(duì)于T790M的患者的一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)治療將形成壟斷治療模式。 三、免疫治療免疫治療的突破發(fā)展在新版的NCCN指南中展現(xiàn)無(wú)余，除了之前提到的對(duì)于PD-L1≥50%的晚期NSCLC可以一線(xiàn)使用PD-1單抗外，在化療、靶向治療失敗的二線(xiàn)及三線(xiàn)治療上都可以看到PD-1單抗的身影。 1.化療失敗后選用PD-1單抗2.EGFR靶向治療失敗后選用PD-1單抗3.ALK靶向治療失敗后選用PD-1單抗4.ROS1靶向治療失敗后免疫治療已成為化療及靶向治療失敗后患者的有力選擇，但與2016版不同的是，除了化療失敗后可直接選用PD-1單抗nivolumab或Keytruda外，EGFR/ALK/ROS1靶向治療失敗后的患者在選用PD-1單抗時(shí)要求腫瘤PD-L1高表達(dá)（≥50%），增加了藥物適用人群的篩選，這基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)及opdivo的一線(xiàn)失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，適度避免了免疫藥物的泛濫使用。