一、患者自述：半年來便血越來越嚴(yán)重我姓余，今年已59歲，平時身體很硬朗，即便是感冒也很少有。但從去年6、7月份起開始，發(fā)現(xiàn)大便帶血，起初以為是痔瘡發(fā)作了，也就沒當(dāng)回事，可慢慢地便血越來越嚴(yán)重了，而且大便的次數(shù)也在不斷增加。到了今年年初，我在后半夜也要起床大便2-3次，每次大便都帶血，人也消瘦了下來，1.72米的個子體重只有90多斤。想想現(xiàn)在這個癌那個癌的發(fā)病率很高，我的癥狀也不太像是痔瘡發(fā)作，都忙碌了大半輩子，快到退休年齡了，馬上可以安享晚年了，萬一是癌還是早治療好，所以我找到胃腸外科專家謝松主任來診治。二、醫(yī)生診斷：大腸同時患有四處腫瘤1月上旬，很少上醫(yī)院的余大伯在家屬的陪同下，到醫(yī)院看專家門診，謝松主任檢查后發(fā)現(xiàn)距肛門5厘米處有一菜花樣腫塊，初步診斷為直腸癌。余大伯及其家屬聞此噩耗后心急如焚，希望醫(yī)生立即安排住院，以便能盡快確診、早期手術(shù)。余大伯住院后，謝松主任立即安排余大伯施行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了直腸下端有一癌腫外，分別在距肛門20厘米處的乙狀結(jié)腸和55厘米處的降結(jié)腸、70厘米處的降結(jié)腸還分別有三個腫瘤，直徑分別約1.5厘米、1厘米和3厘米；取標(biāo)本施行病理檢查，證實四處病變分別為：直腸中分化腺癌、乙狀結(jié)腸管狀腺瘤、降結(jié)腸管狀腺瘤和降結(jié)腸高分化腺癌。謝松主任介紹說：大腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一。直腸癌早期常表現(xiàn)為大便帶血，所以很容易被誤診為痔瘡。目前，對大腸癌的治療，外科根治性切除是主要和首選的方法。但像余大伯這樣大腸同時患有四處腫瘤的病例實屬罕見，我們需要綜合評估后來確定治療方案。三、治療方案：一次手術(shù)根治四處腫瘤余大伯被證實患有四處腸道腫瘤后，謝松主任仔細(xì)分析了腹部CT和三維立體重建圖片，認(rèn)為腫瘤都還比較局限，也沒有出現(xiàn)肝臟、肺部轉(zhuǎn)移，手術(shù)應(yīng)該能夠做到根治性切除。由于余大伯的大腸罕見地同時患有四處腫瘤，而且分布較分散，涉及的腸段近80厘米，為了達(dá)到根治腫瘤的目的，需要切除1米左右的大腸（左半結(jié)腸和整個直腸），手術(shù)范圍涉及到整個左半腹部和盆腔，創(chuàng)傷較大。但余大伯身體消瘦，營養(yǎng)狀況較差，是否能耐受手術(shù)需要進(jìn)一步評估。此外，考慮到有一處腫瘤在直腸下段，距肛門只有5厘米，如果要提高患者的生活質(zhì)量，需要實施精準(zhǔn)的低位“保肛”手術(shù)，也就是腫瘤切除后，要將上腹部的橫結(jié)腸拉到肛門口做腸吻合，其操作的難度非常大。謝主任考慮再三后，決定為余大伯施行“左半結(jié)腸切除術(shù)+低位直腸腸癌根治術(shù)”，也就是在一次麻醉下完成兩個大手術(shù)。四、手術(shù)直播：3個半小時完成兩大手術(shù)手術(shù)方案確定后，謝松主任率領(lǐng)治療組一方面對余大伯的營養(yǎng)狀況、重要臟器的功能進(jìn)行全面的評估，在進(jìn)行了有效的營養(yǎng)支持，糾正了貧血和低蛋白血癥，使機(jī)體有足夠的能量蓄積來耐受手術(shù)。在營養(yǎng)支持的同時，手術(shù)組開始緊張的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，結(jié)合CT和鋇劑灌腸檢查，對四處大腸腫瘤進(jìn)行了準(zhǔn)確的影像學(xué)定位。在完成了各項術(shù)前準(zhǔn)備后，余大伯于1月17日上午被送進(jìn)手術(shù)室。全麻后謝松主任開始主刀手術(shù)。無影燈下，見謝松主任小心地切開余大伯的腹腔，細(xì)心解剖后熟練地游離了橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，同時清掃了腸系膜和盆腔血管周圍的淋巴脂肪組織，然后將含有4枚腫瘤的1米長左右腸管完整地予以切除。再次游離上腹部的橫結(jié)腸，將其斷端拉至肛門口與直腸進(jìn)行吻合，檢查直腸吻合口良好、腸道恢復(fù)通暢后，手術(shù)順利完成。整個手術(shù)歷時3個半小時，手術(shù)進(jìn)程非常順利，術(shù)中出血量極少，不需要輸血。術(shù)后，余大伯麻醉蘇醒后被送入病房。五、手術(shù)評價：術(shù)后一周恢復(fù)正常飲食余大伯的手術(shù)創(chuàng)傷雖然很大，但術(shù)后恢復(fù)很快，順利通過了腸道出血、腸漏、傷口感染、吻合口狹窄等“關(guān)口”，兩天后下床活動，一周后逐漸過度到正常飲食，并很快痊愈。謝松主任術(shù)后評價說：大腸癌根治性的切除范圍除了把腫瘤切除外，還應(yīng)包括足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官、四周可能被浸潤的組織和淋巴結(jié)。我們?yōu)榱颂岣呋颊叩纳尜|(zhì)量，在手術(shù)中切除了長達(dá)1米左右的腸管后，施行了低位“保肛”術(shù)。但由于腸管近段斷端與肛門口的直腸斷端相距達(dá)30厘米，將兩個斷端進(jìn)行吻合很容易產(chǎn)生張力，一旦存在張力手術(shù)后就有可能產(chǎn)生非常嚴(yán)重的腸漏。因此，手術(shù)的難度是可想而知的。謝主任還說：除了腸吻合有難度外，余大伯的直腸腫瘤距肛門只有5厘米，施行“保肛”術(shù)時要在盆腔的最低位手術(shù)，視野小，操作空間窄，分離和吻合都極為困難，因此，沒有良好手術(shù)技巧的醫(yī)生會選擇切除肛門、行“人工肛門”。好在我們在這方面有豐富的操作經(jīng)驗，對于距肛門5厘米甚至更低的直腸癌施行低位“保肛”手術(shù)技術(shù)已非常成熟。應(yīng)該說余大伯的手術(shù)非常成功，術(shù)后康復(fù)也非常順利，現(xiàn)已在接受規(guī)范的化療。

10月27日，與死神抗?fàn)幜艘粋€多月的耄耋老人孫月根終于可以出院回家休養(yǎng)了。臨出院時，孫大爺叫兒子定制了一面寫有“醫(yī)術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良”的錦旗，并且執(zhí)意要與他的救命恩人謝松主任合影留念。40年前第一次發(fā)現(xiàn)腸癌后平均每8年要做一次手術(shù)在合影留念前，孫大爺?shù)亩鹤訉O林祥講述了父親的四十年抗癌之路。孫大爺今年85歲，是一名老黨員，年輕時在上海一家造船廠工作，那時孫林祥在上海警備區(qū)當(dāng)兵。孫大爺退休后，回到了祖籍蕭山進(jìn)化安享晚年。據(jù)兒子回憶，孫大爺?shù)谝淮尾槌霭┌Y是在40年前。那時醫(yī)療技術(shù)比較落后，還沒有腸鏡檢查，上海仁濟(jì)醫(yī)院的一位教授在肛門“指檢”時觸到直腸腫瘤，考慮到爺兒倆都在上海工作，就在上海做了腸癌手術(shù)。做手術(shù)那年孫大爺只有45歲，身體強(qiáng)壯，性格又開朗，所以手術(shù)后恢復(fù)得很快，平時的生活工作也沒有受到任何影響?？墒鞘中g(shù)后不到3年，孫大爺又肚子痛了，高燒持續(xù)幾天不退，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，醫(yī)生認(rèn)為是腸癌復(fù)發(fā)，準(zhǔn)備放棄治療，說是可以準(zhǔn)備后事了?！翱筛赣H還如此年輕，怎么能放棄治療呢？我在上海聯(lián)系了醫(yī)生，叫我哥連夜送父親來上海，最后由一幫親戚朋友用門板抬著父親上了火車。到上海后，經(jīng)專家檢查發(fā)現(xiàn)并不是腸癌復(fù)發(fā)，而是腸套疊，就這樣做了第二次手術(shù)，父親很快又恢復(fù)了健康。”孫林祥說。孫大爺生病住院都是由兒子孫林祥經(jīng)手的，所以他對每次手術(shù)的記憶特別深刻?！案赣H第三次手術(shù)還是直腸癌，那是1987年，在上海做的手術(shù)。7年前父親被診斷為左半結(jié)腸癌時，我們已經(jīng)都回到蕭山了?！睂O林祥繼續(xù)講訴說?！岸菚r醫(yī)院已經(jīng)有些知名度，再加之當(dāng)時還有上海市腫瘤醫(yī)院的專家在，我們家屬考慮到陪護(hù)方便，又有上海腫瘤專家在，就讓父親在家鄉(xiāng)的醫(yī)院做了第四次手術(shù)。手術(shù)非常成功，專家預(yù)計這次手術(shù)能保障父親5年內(nèi)腸癌不會復(fù)發(fā)?！笔中g(shù)后，孫大爺一直身體硬朗，每頓都能吃下一大碗飯?！敖衲?月份，父親在健康體檢時經(jīng)腸鏡檢查，再一次被確診為直腸癌，這是他40年來第四次患腸癌、第五次做手術(shù)，依然能堅強(qiáng)地挺過來了，我們做子女的，由衷地感謝謝松主任所帶領(lǐng)的醫(yī)療團(tuán)隊?！睂O林祥感慨道。老人已進(jìn)入耄耋之年依然堅持要手術(shù)治療孫大爺這次又被查出腸癌后，老人自己想繼續(xù)手術(shù)治療。子女們都十分孝順，非常支持父親的決定，認(rèn)為生活就得有質(zhì)量，即便風(fēng)險最大，也要進(jìn)行手術(shù)治療。孫大爺不僅年事已高，而且還有高血壓、冠心病、糖尿病、前列腺增大、陳舊性腦梗塞等多種慢性疾病，再加之曾有四次經(jīng)腹手術(shù)史，手術(shù)難度大、風(fēng)險高?！安还茱L(fēng)險多大、效果如何，手術(shù)是父親和我們家屬的一致意愿，即便父親死在了手術(shù)臺上，我們也決不追究，你們就放心手術(shù)吧！” 孫林祥代表父親和家屬向謝主任承諾。孫林祥的承諾讓謝松主任無法再拒絕手術(shù)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也表態(tài)說：“孫大爺?shù)氖中g(shù)是否能成功是對醫(yī)院綜合實力的考驗，既然病人有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望，就要盡最大努力把手術(shù)做好，滿足病人需求?！?月18日，應(yīng)當(dāng)說醫(yī)院組織ICU、麻醉科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、放療科等進(jìn)行多學(xué)科術(shù)前討論。9月19日，由心內(nèi)科為孫大爺安裝臨時起博器，泌尿外科為其放置左測輸尿管導(dǎo)管后，謝松主任為其施行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)。經(jīng)過3個半小時的艱苦努力，手術(shù)終于順利完成，并保住了肛門?！皩O大爺?shù)闹蹦c腫瘤有6×8公分大小，由于以前已有四次經(jīng)腹手術(shù)史，腹部的瘢痕形成，腹壁彈性較差，腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，腫瘤暴露較為困難，再加之腫瘤與輸尿管粘連嚴(yán)重，剝離十分困難，因此手術(shù)非常艱難。此外，之前四次腸道手術(shù)都切除過腸管，腸管已比較短，而且腫瘤距肛門只有7公分，術(shù)前做了切除肛門的準(zhǔn)備，但我們?yōu)榱颂岣邔O大爺術(shù)后的生活質(zhì)量，充分游離了腸管后，在狹小的空間內(nèi)切除腫瘤、保住了孫大爺?shù)母亻T，應(yīng)該說手術(shù)很艱辛但非常成功。”謝松主任在術(shù)后介紹說。手術(shù)順利完成后，孫大爺被送入ICU進(jìn)一步治療。雖然手術(shù)做得很成功但康復(fù)之路一波三折“三、四、三”是外科醫(yī)生形容術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療、術(shù)后管理重要性的一句行話。從中不難發(fā)現(xiàn)，術(shù)前準(zhǔn)備充分、手術(shù)取得成功，并不代表整臺手術(shù)已成功了，還要看術(shù)后的管理與康復(fù)情況。尤其是像孫大爺這樣高齡、又患有多種慢性疾病的患者，術(shù)后康復(fù)依然危機(jī)重重。孫大爺術(shù)后被送入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，一直自主呼吸弱，拔出氣管插管、脫離呼吸機(jī)困難，同時被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，經(jīng)過頭顱CT檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯新發(fā)梗塞灶，經(jīng)過ICU、普外科醫(yī)生的討論，認(rèn)為不能排除腦干內(nèi)微梗塞的可能。這種棘手的情況一直持續(xù)到術(shù)后八天，一度大家比較悲觀，但醫(yī)護(hù)人員和家屬均未想到放棄?？上驳氖?，手術(shù)的成功保證了孫大爺胃腸功能的如期恢復(fù)，術(shù)后第三天起監(jiān)護(hù)室護(hù)士為他鼻飼營養(yǎng)液，這成為術(shù)后最終康復(fù)、創(chuàng)造奇跡的關(guān)鍵。努力終于得到了回報，手術(shù)后的第九天，在大家的焦急期盼下，孫大爺蘇醒過來了！大家歡呼雀躍，更驚喜的是，孫大爺?shù)闹w功能也有所恢復(fù)。次日孫大爺被轉(zhuǎn)回普外科病房。經(jīng)過積極的護(hù)理、治療，手術(shù)后的第17天，意想不到的事發(fā)生了，精神飽滿的孫大爺，在護(hù)士、護(hù)工的照看下，自行緩慢走至醫(yī)生辦公室，要求當(dāng)面感謝謝主任。見到謝主任，他一把握住謝主任的手，淚流滿面。接下來的日子里，孫大爺慢慢地可以正常飲食、自行下床活動，漸漸恢復(fù)正常生活。今天的康復(fù)來之不易要把抗癌之路走到底孫大爺在合影中完全不像一位剛做過大手術(shù)的耄耋老人，只見他精神閃爍，思路清晰，嗓音洪亮，行走自如。合影留念后，孫大爺握著謝松主任的手興奮地說：“像我這樣年紀(jì)又大，以前又做過四次大手術(shù)，還有高血壓、心臟病、糖尿病等多種慢性病，讓你們做手術(shù)真是難為你們了，真是個奇跡!太感謝你們了！”“以往遇到像您這樣的病人，大部分家屬擔(dān)心風(fēng)險，都會主動放棄手術(shù)。而您和您的兩個兒子都非常堅決，希望通過手術(shù)來提高生存質(zhì)量，這才是我們敢于手術(shù)并且能做好手術(shù)的最大精神支持，我們也要感謝像您這樣的病人?！敝x主任如是說道?！盎挤綄ξ覀兊某浞中湃?，是戰(zhàn)勝病魔的有力保障，謝謝你們相信醫(yī)院！孫大爺?shù)目祻?fù)，驗證了我院在疑難危重病例的救治方面已進(jìn)入了多學(xué)科合作治療模式，標(biāo)志了醫(yī)療技術(shù)上升至新的臺階?！贬t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)感慨道。臨別時，孫大爺指著肚皮上的手術(shù)瘢痕興奮地說：“這五條手術(shù)瘢痕見證了我40年抗癌之路，今后我要繼續(xù)把抗癌之路堅持到底。”

【摘要】 目的 總結(jié)十二指腸外瘺的營養(yǎng)治療經(jīng)驗，以提高對十二指腸瘺的治療水平。方法 對1999年1月至2009年12月間收治的32例十二指腸外瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果32例患者接受 平均35.6天（8～82天）的營養(yǎng)支持療法，8例接受全腸外營養(yǎng)支持(TPN)，2例接受全腸內(nèi)營養(yǎng)支持(TEN)，22例接受腸外腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持(PN+EN)； 11例患者進(jìn)行了腸液回輸；28例強(qiáng)化予以谷氨酰胺；22例患者腸瘺初期加用了生長抑素。32例中，30例治愈出院，24例非手術(shù)治愈，自然愈合率為75.0%。8例接受手術(shù)，治愈6例，死亡2例。結(jié)論 腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合腸液回輸、強(qiáng)化谷氨酰胺、生長抑素等措施，是促進(jìn)十二指腸外瘺愈合的重要手段。【關(guān)鍵詞】 十二指腸瘺；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；腸液回輸Nutritional therapy of duodenocutaneous fistulas．SUN Yuan-shui, SHA0 Qi-shu，XU Ji, XU Xiao-dong, HU Jun-fend, SHI Dun, YE Zai-yuan. Department of General Surgery，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou 310014，ChinaCorresponding author：SHA0 Qi-shu，E-mail：sqs@163.com【Abstract】Objective To summarize the nutritional supporting experiences in Duodenocutaneous fistulas and to increase the therapeutic level of Duodenocutaneous fistulas．Methods Data of 32 patients with Duodenocutaneous fistulas in our hospital from January 1999 to December 2009 were analyzed retrospectively． Results 32 cases received a mean of 35.6 days (from eight to eighty two days) nutritional support, of these, 8 cases received total parenteral nutrition, 2 cases total enteral nutrition and 22 cases parenteral nutrition combined with enteral nutrition respectively. Succus entericus reinfusion with enteral nutrition was given in 11 cases, glutamine-enriched nutritional support in 28 cases, somatostatin in 12 cases. In these patients, the cure rate of fistulas was 93.8% and 75.0% after nonoperative treatment. In 8 cases who had undergone operation，6 cased cured and 2 cases died. Conclusions Our data show that parenteral nutrition combined with enteral nutrition, succus entericus reinfusion combined with EN, glutamine-enriched nutritional support and somatostatin are the important factors for the healing of duodenocutaneous fistulas．【Key words】 Duodenocutaneous fistulas；Enteral nutrition；Parenteral nutrition；Succus entericus reinfusion 十二指腸外瘺大多為高流量瘺，處理困難，極易發(fā)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，滲透性紊亂，酸、堿、電解質(zhì)失衡以及營養(yǎng)不良[1]。近年來，隨著對十二指腸外瘺病理、生理與臨床腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)的認(rèn)識不斷深入，營養(yǎng)支持已成為主要的治療手段[2]。我們對1999年1月至2009年12月間收治的32例十二指腸外瘺病例，應(yīng)用谷氨酰胺強(qiáng)化腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合腸液回輸?shù)却胧┻M(jìn)行治療并取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。臨床資料一、 一般資料本組十二指腸外瘺32例，男20例，女12例，年齡32—78歲，平均56.7歲。十二指腸殘端瘺20例、側(cè)瘺12例；瘺內(nèi)口位于十二指腸上部(含球部和殘端)22例，降部7例，水平部3例，瘺外口在手術(shù)切口6例，腹腔引流口22例，4例形成腹腔積液；高流量瘺(瘺液>500mL/d)26例，低流量瘺(瘺液<500mL/d)6例。本組病人經(jīng)60％ 泛影葡胺瘺管或胃腸造影確診30例，經(jīng)手術(shù)證實2例。手術(shù)是致病的主要原因，共27例(84.4％)，其中十二指腸球部潰瘍行胃大部切除術(shù)后3例、姑息性胃癌切除術(shù)后10例、根治性胃癌切除術(shù)后(D2 )6例，均為十二指腸殘端瘺，膽囊切除和膽總管切開取石T管引流術(shù)后2例，急性重癥胰腺炎腹腔灌洗引流術(shù)后2例，右半結(jié)腸切除術(shù)后1例，EST術(shù)后3例。腹部閉合性損傷5例（15.6%）。其中有8例系外院臨床懷疑或診斷為十二指腸瘺后轉(zhuǎn)我院治療。二、 臨床處理32例十二指腸外瘺中，4例繼續(xù)原單腔引流管引流并保持通暢；24例予以更換引流方式，將原放置的腹腔引流管置換為尾部開放的持續(xù)滴水雙腔負(fù)壓吸引管，24h沖洗引流，其中8例在超聲或CT的定位導(dǎo)引下另行膿腫的穿刺引流，有4例經(jīng)上述處理仍引流不夠通暢、腹膜炎難以局限的患者予以手術(shù)清除壞死組織和膿腫，置雙腔負(fù)壓吸引管、空腸造瘺；2例EST術(shù)后患者予以手術(shù)清創(chuàng)、置雙腔負(fù)壓吸引管、“三造口”；2例術(shù)中確診的患者，分別于瘺后7天、9天十二指腸瘺直接修補(bǔ)術(shù)，腹腔各間隙放置雙腔負(fù)壓吸引管、胃腸減壓管頭端放置瘺口遠(yuǎn)側(cè)腸管、并予空腸造瘺。晚期確定性手術(shù)2例，分別為瘺后4個月和5個月，瘺口縫合加胃大部切除、十二指腸曠置1例，帶蒂腸漿肌層片修補(bǔ)瘺口1例。 三、營養(yǎng)支持治療1. 營養(yǎng)支持的方式： 32例患者接受平均35.6天(8～82天)的營養(yǎng)支持療法，8例接受全腸外營養(yǎng)支持(TPN)，2例接受全腸內(nèi)營養(yǎng)支持(TEN)，22例接受腸外腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持(PN+EN)。本組28例接受谷氨酰胺強(qiáng)化的營養(yǎng)支持，其中18例次在腸外營養(yǎng)液中強(qiáng)化了谷氨酰胺(20％力肽100 ml，加入3 L袋，1次／d)；16例例次輸注谷氨酰胺（Gln）強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)液（重慶藥友制藥有限公司，100ml營養(yǎng)液中添加1.3g Gln）。22例患者腸瘺初期加用了生長抑素。2. 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及方法：經(jīng)空腸造瘺管12例（4例胃癌手術(shù)時已放置了空腸造瘺營養(yǎng)管），另12例均經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中4例經(jīng)原胃癌手術(shù)時放置于輸出袢的鼻腸管減壓管，2例十二指腸降部側(cè)瘺的患者，先在胃鏡的幫助下，將復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管的頭端放置于瘺口遠(yuǎn)側(cè)，再在x線幫助下，將鼻腸管的頭端放到屈氏韌帶下20cm，另6例十二指腸端瘺患者中， 4例在胃鏡的幫助下，2例在x線幫助下將復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管的頭端放到輸出袢的空腸上段。采用輸注泵（Flocare）持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液（前3天為百普力，隨后改為能全力，荷蘭紐迪希亞公司），第一個24h給予500ml，逐日增加，約4~8d后2000ml/d，并維持，停用腸外營養(yǎng)。本組16例輸注谷氨酰胺（Gln）強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)液（重慶藥友制藥有限公司，100ml營養(yǎng)液中添加1.3g Gln）。3. 腸液回輸：本組32例患者中，對11例腸道功能恢復(fù)、腹腔感染得到有效控制后，瘺液量仍每日超過1000 ml的患者進(jìn)行了腸液回輸。腸液回輸方法：采用雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引收集患者瘺口流出的腸液，每2～4 h收集回輸一次，用雙層無菌紗布過濾后，與腸內(nèi)營養(yǎng)液通過不同的輸液瓶借助三通管相連，同時經(jīng)空腸造瘺管或鼻腸管勻速回輸入遠(yuǎn)端腸道。患者在回輸期間均無明顯的腹痛、腹脹以及腹瀉發(fā)生。有8例腸液回輸2~3天后瘺液量明顯減少其中1例瘺液量從回輸前每日2000 ml左右下降至每日750 ml左右。四、結(jié)果32例中30例治愈出院，治愈率93.8%。24例非手術(shù)治愈，自然愈合率為75.0%，8例接受手術(shù)，治愈6例，死亡2例，l例死于嚴(yán)重腹腔感染，1例死于多系統(tǒng)器官衰竭。討 論一、十二指腸外瘺的病因十二指腸系腹膜間位器官，與肝、膽、胃、胰、橫結(jié)腸等毗鄰，這些毗鄰臟器手術(shù)是十二指腸外瘺的主要原因[3]。本組32例十二指腸外瘺中，發(fā)生于腹部手術(shù)后27例，占84.4％。然而，在手術(shù)致瘺的原因中，隨著外科技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)技巧提高，常規(guī)手術(shù)后十二指腸瘺發(fā)生率已有所下降，但隨著一些新型手術(shù)開展，特別是內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)（EST），其術(shù)后十二指腸瘺發(fā)生率有上升的趨勢，本組有3例，占9.4%（3/32）。二、十二指腸外瘺的診斷當(dāng)有膽染或肉眼可見的腸內(nèi)容物自引流口或腹部切口流出時，腸外瘺診斷并不困難。但為進(jìn)一步明確腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔、瘺口的引流情況、瘺口遠(yuǎn)近段腸管是否通暢及疑有腸瘺發(fā)生時，宜作消化道造影和（或）腹壁瘺口造影[4]，本組采用60％泛影葡胺（未稀釋）造影30例，均明確診斷，2例術(shù)中確診的患者，因病情危重術(shù)前未作造影。三、十二指腸外瘺的營養(yǎng)治療十二指腸外瘺一旦確診，立即予以禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)以及酸、堿、電解質(zhì)失衡，通暢腹腔引流、控制感染，并準(zhǔn)備行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持方式應(yīng)由腸外瘺各階段的治療要求來決定。1. 腸外營養(yǎng)的時機(jī)：十二指腸外瘺的早期及合并嚴(yán)重腹腔感染時，全腸外營養(yǎng)（TPN）支持往往是唯一的營養(yǎng)支持手段[5]。TPN不僅能保證營養(yǎng)的供給，還能減少膽汁胰液和胃腸液分泌量[6]，TPN的基礎(chǔ)上加用生長抑素，可以進(jìn)一步降低腸瘺患者消化液分泌量，減少了消化液的丟失, 有利于內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡恢復(fù), 也有利于控制腹腔感染, 促進(jìn)竇道形成，使無影響自愈條件的管狀瘺自愈[7]。本組有8例患者單純接受TPN獲得自愈。隨著對腸瘺病人病理生理的認(rèn)識和各種腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品的問世，腸外營養(yǎng)已不再是腸瘺病人的唯一營養(yǎng)支持方法。2. 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇：十二指腸外瘺患者在腹膜炎稍局限后，想辦法建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持通道，對于十二指腸外瘺發(fā)生時尚未建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑者，我們的經(jīng)驗是，除需手術(shù)者，于術(shù)中放置空腸造瘺管，余均可在胃鏡和（或）X線的幫助下將鼻腸管放置于適當(dāng)位置。同時，我們體會到，在管置時，經(jīng)鼻腸管注射泛影葡胺液不僅可顯示腸管，同時也可擴(kuò)張腸腔、增強(qiáng)腸蠕動有助于鼻腸管向前推進(jìn)。腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)用泵控制輸入，約4~8 d后，腸內(nèi)營養(yǎng)提供2/3的營養(yǎng)需要量，逐步由腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，向完全腸內(nèi)營養(yǎng)為主過渡。本組68.8%（22/32）患者接受腸外腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持。3. 腸液回輸?shù)囊饬x：十二指腸除接受膽汁、胰液和胃液外，其粘膜腺體也分泌有消化作用的堿性腸液，承受著大量消化液，一旦發(fā)生外瘺絕大多數(shù)為高流量瘺。大量含膽汁及腸液的炎性滲液引出或滲出，可引起電解質(zhì)紊亂，蛋白質(zhì)丟失，繼發(fā)感染，皮膚糜爛等一系列全身和局部的病理生理擾亂。研究報道，腸液回輸是一種經(jīng)濟(jì)、有效、簡單的營養(yǎng)支持模式，不僅能明顯改善腸外瘺患者對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)中糖、脂肪和氮的吸收，而且明顯地減少機(jī)體消化液的丟失[8,9]。本組對經(jīng)生長抑素治療或經(jīng)濟(jì)原因未用生長抑素11例瘺液量每日超過1000 ml的患者進(jìn)行了腸液回輸，有8例腸液回輸2~3天后瘺液量明顯減少，其中1例瘺液量從回輸前每日2000 ml左右下降至每日750 ml左右。最近報道[10]，對高流量的十二指腸外瘺，采用內(nèi)鏡下自膨式封堵器（Amplatzer封堵器）封堵治療，不僅可減少瘺量，同時加速瘺口自愈。目前，十二指腸外瘺仍是嚴(yán)重威脅病人生命的并發(fā)癥。因此，十二指腸外瘺重在預(yù)防，一旦發(fā)生，應(yīng)早期診斷、通暢引流、控制感染，積極腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持結(jié)合腸液回輸、強(qiáng)化谷氨酰胺、生長抑素等措施，能明顯減少病死率及促進(jìn)瘺口自愈。參考文獻(xiàn)1. 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