作者：蔣婷婷、王雪燕、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學中心PART?01缺鐵性貧血的概述1、背景：貧血是一個全球公共衛(wèi)生負擔，影響著約23.6億人。育齡婦女因月經(jīng)失血而患貧血的風險增加，而因反復(fù)懷孕和分娩患貧血的風險增加。據(jù)世界衛(wèi)生組織（世衛(wèi)組織）估計，全球孕婦的貧血患病率為41.8%，非孕婦為30.2%。2004年我國孕婦IDA患病率約為19.1%。而缺鐵性貧血（IDA）是亞洲婦女的一個主要健康負擔。亞洲缺鐵性貧血管理的關(guān)鍵問題是診斷不足和治療不足。為了解決這些差距，一個由來自亞洲六個地區(qū)的12名婦產(chǎn)科、婦科和血液學專家組成的小組召開了會議，審查了目前的實踐和臨床證據(jù)，并為亞洲婦女的IDA診斷和管理提供了實用指導。2、缺鐵性貧血對母兒的影響：缺鐵是貧血最常見的原因，占貧血病例的一半，是全球第四大殘疾原因。未能糾正貧血的婦女會損害生活質(zhì)量、身體能力和生產(chǎn)力，從社會和經(jīng)濟的角度來看，這總體上導致了全球疾病的高負擔。在懷孕期間，現(xiàn)有鐵儲量低和需求的急劇增加放大了IDA的風險。妊娠期IDA可導致母親疲勞、智力表現(xiàn)下降、哺乳期減少、感染和產(chǎn)后抑郁，并可增加輸血的風險。妊娠早期和妊娠中期的IDA與早產(chǎn)風險增加2倍和低出生體重嬰兒風險增加3倍有關(guān)。妊娠期的IDA還與圍產(chǎn)期和新生兒死亡率的增加。PART?02缺鐵性貧血診斷1、定義：鐵缺乏：鐵蛋白＜30ug/l。妊娠期缺鐵性貧血：妊娠期在鐵缺乏基礎(chǔ)上血紅蛋白濃度＜110g/l。?????根據(jù)時間依賴血紅蛋白水平：妊娠早期：Hb<110g/L；妊娠中期：Hb<105g/L；妊娠晚期：Hb<110g/L。根據(jù)血紅蛋白水平分類：輕度貧血：Hb100-110g/L，中度貧血：Hb70-99g/L，重度貧血：Hb40-69g/L，極重度貧血：Hb＜40g/l。產(chǎn)后缺鐵性貧血：產(chǎn)后1周血紅蛋白＜110g/l，產(chǎn)后8周血紅蛋白＜120g/l。2、診斷流程：PART?03治療1、飲食治療：食用高生物可利用鐵的飲食可以幫助治療鐵缺乏，幫助維持鐵蛋白含量，但本身不太可能有充足的鐵儲備。鐵含量最豐富的食物是肉。用鐵煎鍋烹飪也可以增加飲食中的鐵，但鐵的富集量可能是可變的。2、口服鐵劑：成人每次每天補給100-200mg的鐵元素。但實際通常量太多，超過了胃腸道鐵的最大吸收能力及它所誘導的劑量依賴，主要的原因是胃腸道副反應(yīng)?？诜F劑最佳時機是餐前空腹，最好早餐前1小時。需強調(diào)非處方補充劑的含鐵量不足，不具備治療作用。研究也發(fā)現(xiàn)隔日補鐵比每日連續(xù)補鐵增加了總鐵吸收率。且連續(xù)補鐵血清鐵蛋白及鐵缺乏表現(xiàn)出時間依賴性關(guān)系。同時連續(xù)口服鐵劑患者胃腸道惡心嘔吐等副反應(yīng)比較明顯。3、靜脈輸鐵：1）適應(yīng)癥：若口服鐵劑治療2-3周后血紅蛋白沒有增加10g/L，被認為可能對口服鐵反應(yīng)不良，排除不良反應(yīng)后，可考慮靜脈輸鐵；口服鐵劑治療不耐受或口服治療反應(yīng)不佳的患者，或需要快速補充（如妊娠晚期、產(chǎn)后、圍手術(shù)期：如前置胎盤）；血紅蛋白波動在70-95g/l之間根根據(jù)患者自身情況酌情考慮輸鐵治療。2）輸注劑量及時間：3）靜脈補鐵較口服補鐵血紅蛋白更顯著，且4周后評估血紅蛋白值仍高于口服，但靜脈補鐵副反應(yīng)較大。4）副反應(yīng)：注射部位疼痛，偶有頭暈頭痛，偶有致命性過敏。最安全的為蔗糖鐵，右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。5）禁忌癥：注射過敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。4、輸血：適應(yīng)癥：Hb＜60g/l；輸血應(yīng)僅限于因產(chǎn)后出血而出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的婦女。PART?04治療后監(jiān)測1）診斷明確的IDA孕婦補充100-200mg/d，2周復(fù)查Hb，增加10g/l，3-4周增加20g/l。2）非貧血孕婦如血清鐵蛋白＜30ug/l，補充60mg/d，8周后評估。

作者：劉兆明崔靜恩陳功立漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學中心摘要胎兒先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）是指胎兒先天性膈肌發(fā)育不全導致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，引起肺發(fā)育不良和嚴重肺動脈高壓的一種先天性疾病，其發(fā)病率約為1/3000，是導致新生兒死亡或新生兒長期并發(fā)癥的主要原因之一。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組于2022年制定了《胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）》，本文就指南的要點解讀如下：01胎兒CDH的產(chǎn)前影像學診斷推薦1?超聲檢查作為產(chǎn)前篩查與診斷胎兒CDH的首選方法及動態(tài)隨訪的主要方法。（1C）解讀：超聲檢查無創(chuàng)、安全、易重復(fù)，妊娠期可進行動態(tài)觀察；首要線索為心臟縱隔移位，腹腔內(nèi)器官（胃泡、腸管、肝臟、脾臟、腎臟等）疝入胸腔，及肺組織受壓等間接征象，可合并腹圍偏小、羊水過多或其他結(jié)構(gòu)異常。推薦2?對于超聲診斷不明確的胎兒CDH，建議聯(lián)合磁共振成像（MRI）檢查進行診斷。（2C）解讀：超聲檢查無法準確提供與臨床咨詢、圍產(chǎn)期干預(yù)、妊娠進程及分娩計劃緊密相關(guān)的胎兒異常狀況時，建議聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷胎兒異常。MRI具有多平面成像、軟組織分辨率高及不受孕婦肥胖、胎兒體位和骨骼聲影遮擋等優(yōu)點，便于觀察肝臟、腸管等臟器是否疝入胸腔及疝入胸腔的程度。因此，當超聲檢查懷疑胎兒CDH并診斷不明確時，可聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷。02CDH胎兒的預(yù)后評估指標推薦1?建議產(chǎn)前超聲測量實測/預(yù)測肺頭比（observedtoexpectedlungareatoheadcircumferenceratio，O/ELHR）作為孤立性CDH胎兒預(yù)后評估的主要指標。（2B）解讀：胎兒CDH可能是染色體或基因疾病的一種表現(xiàn)，一旦超聲診斷胎兒CDH，建議常規(guī)行產(chǎn)前診斷排除染色體或基因疾病，同時評估胎兒是否有合并其他畸形，排除上述異常后考慮是否繼續(xù)妊娠，并對其預(yù)后進行評估。評估胎兒肺發(fā)育的指標主要為肺頭比（即健側(cè)肺面積/頭圍；lungareatoheadcircumferenceratio，LHR）和O/ELHR［即（實測健側(cè)肺面積/頭圍）/（?預(yù)測健側(cè)肺面積/頭圍）］。O/ELHR越高提示胎兒出生后的存活概率越大，在孕18~38周中均可適用。2018年加拿大胎兒CDH指南推薦，應(yīng)在孕22~32周之間使用超聲測量O/ELHR來預(yù)測孤立性CDH胎兒肺發(fā)育不良的嚴重程度，同時該指南也將O/ELHR作為評估胎兒CDH嚴重程度的重要指標，其推薦將O/ELHR>45%定義為輕度胎兒CDH，25%<O/ELHR≤45%定義為中度胎兒CDH，15%<O/ELHR≤25%定義為重度胎兒CDH，O/ELHR≤15%定義為極重度胎兒CDH。推薦2?O/ELHR<25%作為孤立性左側(cè)CDH胎兒預(yù)后不良的超聲指標，將O/ELHR<45%作為孤立性右側(cè)CDH胎兒預(yù)后不良的超聲指標。（2C）解讀：O/ELHR為25%時，胎兒孤立性左側(cè)CDH的生存率僅為25%；若孤立性左側(cè)CDH胎兒肝臟未疝入胸腔，O/ELHR≥45%時預(yù)測生存率達100%，O/ELHR為25%~45%時預(yù)測生存率約為70%，O/ELHR<25%時預(yù)測生存率僅為30%，O/ELHR<15%時預(yù)測死亡率達100%；若孤立性左側(cè)CDH胎兒肝臟疝入胸腔，其預(yù)測生存率更低。依據(jù)多個回顧性研究顯示，與孤立性左側(cè)CDH胎兒比較，孤立性右側(cè)CDH胎兒的預(yù)后更差、生存率更低；孤立性右側(cè)CDH胎兒期待治療后，O/ELHR<30%時存活率為0，30%≤O/ELHR<45%時存活率為17%。因此，結(jié)合上述文獻證據(jù)及目前臨床使用的情況，本指南仍建議將O/ELHR<45%作為孤立性右側(cè)CDH胎兒嚴重肺發(fā)育不良的指標。03孕期管理、分娩時機及方式推薦1?孕期聯(lián)合產(chǎn)前遺傳學診斷、胎兒心臟超聲及系統(tǒng)超聲檢查對CDH胎兒進行評估。（2C）解讀：CDH于妊娠中期產(chǎn)前超聲診斷后，病情程度對預(yù)后的影響較大，為改善CDH新生兒的預(yù)后，妊娠CDH胎兒的孕婦做好孕期管理至關(guān)重要。約6.3%的CDH患者存在染色體異常，包括非整倍體、不平衡異位、拷貝數(shù)變異等；全外顯子顯示，可能基因破壞突變及有害的錯義突變占CDH的21%、孤立性CDH的12%，因此，確診CDH后需行產(chǎn)前遺傳學診斷，進一步明確病因。孕期超聲檢查準確、動態(tài)評估病情。推薦2??建議妊娠期由產(chǎn)科、小兒外科、新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）、產(chǎn)科超聲及放射科等多學科團隊進行全程保健。（GPS）解讀：一旦考慮診斷CDH，在應(yīng)用超聲檢查進行病情嚴重程度評估的同時，結(jié)合產(chǎn)前遺傳學檢查結(jié)果，由胎兒醫(yī)學?？漆t(yī)師對整體病情進行分析解釋，決定是否繼續(xù)妊娠。對于繼續(xù)妊娠的CDH胎兒，新生兒出生后因肺發(fā)育不良及肺動脈高壓常伴有呼吸困難，尤其是中重度CDH患兒需進入NICU治療，等待新生兒病情平穩(wěn)后，需小兒外科醫(yī)師完成手術(shù)修補。因此，在產(chǎn)前就要做好相關(guān)多學科的聯(lián)合評估，實現(xiàn)產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理。推薦3?妊娠中重度CDH胎兒的孕婦，孕28周后每2周產(chǎn)檢，增加胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評估，若出現(xiàn)羊水過多、胸腹水、胎兒水腫時需每周復(fù)查至出生；若行胎兒鏡下氣管封堵術(shù)（fetoscopictrachealocclusion，F(xiàn)ETO）宮內(nèi)干預(yù)，在球囊取出前，每1~2周復(fù)查超聲。（2B）解讀：我國CDH胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的28.1%；依據(jù)CDH分度及伴隨情況制定產(chǎn)檢計劃：輕度CDH，正常隨診；中重度CDH，孕婦2周復(fù)查一次，加強胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評估。若出現(xiàn)羊水過多、胸腹水、胎兒水腫時需每周復(fù)查，妊娠過程中動態(tài)監(jiān)測O/ELHR。FETO宮內(nèi)干預(yù)者，每1~2周復(fù)查一次超聲，評估胎兒的生長、測子宮頸長度監(jiān)測早產(chǎn)征象。推薦4?分娩時機：建議與小兒外科、NICU醫(yī)師聯(lián)合確定CDH胎兒的分娩時機。（良好實踐聲明（GPS））解讀：對于CDH的分娩時機及首選分娩方式，目前尚無定論。大多數(shù)的證據(jù)顯示，CDH早產(chǎn)兒的存活率明顯低于足月兒，建議CDH胎兒無其他并發(fā)癥時，盡量延長妊娠至足月。孤立性CDH胎兒足月分娩孕婦，隨著孕周的增加，新生兒存活率呈現(xiàn)降低趨勢；中重度CDH，孕婦2周復(fù)查一次，加強胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評估。孕37~38周存活率更高，可達72.6%，而孕39~41周存活率67.1%。雖然關(guān)于孕37~38周分娩還是孕39周以后分娩CDH新生兒的存活率更高尚有爭議，但研究結(jié)果的共同點是孕40周后CDH新生兒的存活率降低。推薦5??不建議將胎兒CDH作為剖宮產(chǎn)術(shù)指征，應(yīng)根據(jù)母兒情況綜合確定分娩方式。（1B）解讀：目前臨床上終止妊娠的方式包括自然分娩、引產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)術(shù)、急診剖宮產(chǎn)術(shù)，在新生兒出生后未使用ECMO患兒的存活率方面，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的CDH新生兒的存活率（60%）高于自然分娩（49%）及陰道引產(chǎn)者（49%）。而對于CDH新生兒的ECMO需求、住院時間、插管時間及總生存率等方面均無明顯差異。因此，本指南結(jié)合2015年歐洲CDH聯(lián)盟關(guān)于CDH的共識建議：CDH患者需要綜合考慮母兒情況來確定CDH胎兒的具體分娩方式。推薦6??建議在有小兒外科條件及具備術(shù)后監(jiān)護功能NICU的三級醫(yī)院或胎兒醫(yī)學中心分娩。（2C）解讀：分娩醫(yī)療機構(gòu)是影響CDH新生兒死亡率的一個重要因素，CDH新生兒出生后再轉(zhuǎn)院至具備新生兒搶救條件的三級醫(yī)院，其死亡率遠高于待產(chǎn)及分娩于具備新生兒搶救條件的三級醫(yī)院或者胎兒醫(yī)學中心。因此，選擇具有新生兒外科及術(shù)后監(jiān)護條件的三級醫(yī)院或胎兒醫(yī)學中心進行分娩對CDH新生兒存活率有重要意義。04CDH胎兒FETO的適應(yīng)證推薦??重度孤立性CDH為FETO的適應(yīng)證（1B）解讀：FETO作為一種治療重度CDH胎兒的新興技術(shù)，安全性較高、適用性較廣泛。FETO主要在產(chǎn)前應(yīng)用，超聲引導下經(jīng)胎兒口腔放置導管，在攝像機輔助下放置球囊來堵塞氣管，防止肺液流出、增加氣道壓力，從而促進胎兒肺發(fā)育。O/ELHR≤25%的孤立性左側(cè)膈疝為FETO的絕對指征；FETO適用于LHR<1；伴嚴重肺發(fā)育不良或肝疝的孤立性CDH胎兒。重度CDH胎兒中行FETO治療與期待治療胎兒的存活率分別為40%和16%。因此，本指南建議FETO作為產(chǎn)前診斷為重度孤立性CDH胎兒的一種治療選擇。一般選擇在孕26~30周放置球囊，取出球囊則建議為34周前后，在胎肺大量分泌肺泡表面活性物質(zhì)之前給予肺部充足的恢復(fù)時間。05新生兒產(chǎn)時處理、手術(shù)時機及隨訪推薦1?CDH新生兒出生時保留好臍帶血管，患兒條件允許時延遲臍帶結(jié)扎。（2B）?解讀：CDH新生兒出生后延遲臍帶結(jié)扎可以增加循環(huán)血量，ACOG建議對于足月兒和早產(chǎn)兒出生后至少推遲臍帶結(jié)扎30~60s。推薦2?CDH新生兒在氣管插管下使用T組合復(fù)蘇器進行復(fù)蘇，并維持壓力<25cmH2O，嚴禁使用面罩復(fù)蘇囊通氣。（2D）推薦3??CDH新生兒出生后行胃腸減壓。（2C）推薦4?CDH新生兒出生后的前10min，維持導管前血氧飽和度（SpO2）≥70%；出生后2h內(nèi)，維持導管前SpO2≥80%。（2D）推薦5??建議將CDH新生兒轉(zhuǎn)入NICU。（2B）解讀：CDH新生兒出生后短時間內(nèi)就會出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。若未能及時處理或處理不當，會造成持續(xù)性肺動脈高壓，甚至死亡。因此采取必要的產(chǎn)時處理是至關(guān)重要的，可以減少肺損傷的發(fā)生率，有效提高CDH患兒的治愈率。推薦6?患兒病情穩(wěn)定后24~48h內(nèi)或者治療后2周仍未達到臨床穩(wěn)定時進行手術(shù)。（2D）?解讀：CDH患兒的手術(shù)條件為新生兒一般情況達到臨床穩(wěn)定，包括MAP、SpO2、乳酸濃度、尿量等。但是對一些CDH患兒，手術(shù)是唯一的治療方式，故可以在治療后2周仍未達到臨床穩(wěn)定時，考慮進行手術(shù)治療或姑息治療。推薦7?手術(shù)方式根據(jù)患兒和醫(yī)院的具體情況選擇微創(chuàng)或開放性手術(shù)。（2B）解讀：與開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)治療胎兒CDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、手術(shù)時間較長，但術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低、住院時間及術(shù)后機械通氣時間較短。修復(fù)手術(shù)：補片修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的風險高于簡單修復(fù)。推薦8?CDH患兒的隨訪時間從手術(shù)后開始，間隔為3、6、12、18個月，此后每年1次定期隨（2D）推薦9?對于產(chǎn)前診斷和（或）出生后6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸道癥狀的CDH患兒，建議在術(shù)后隨訪時增加生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)、聽力、智力發(fā)育的評估。（2C）解讀：胎兒CDH存在復(fù)發(fā)和發(fā)生其他并發(fā)癥的情況，對CDH患兒進行術(shù)后隨訪非常重要；因此，CDH患兒依據(jù)自身情況，制定CDH患兒的完善的隨訪制度，以確保對CDH患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、心肺、營養(yǎng)和外科后遺癥進行有效管理。