打呼嚕即老百姓說的打鼾，醫(yī)學上稱為鼾癥。長期以來，人們都以為打鼾不會對健康造成危害，尤其是好多家長認為寶寶睡眠中打呼嚕是睡得香表現。對于打鼾的兒童，詳細詢問病史和查體是最簡單、快捷的初篩方法。患兒病情的評估需要明確是否存在扁桃體肥大和腺樣體肥大等影響呼吸的結構異常。扁桃體大小可以通過常規(guī)查體了解，腺樣體的大小需要借助輔助檢查。臨床常用的檢查包括鼻內鏡、鼻咽側位片、鼻咽部CT。我科多年前即開展鼻內鏡檢查腺樣體阻塞后鼻孔情況，現在已有兒童軟質鼻內鏡。相對于鼻咽側位片、鼻咽部CT檢查，鼻內鏡具有更直觀、無輻射傷害、更快速的優(yōu)點，而且能夠了解患兒在正常呼吸動態(tài)下的氣道阻塞情況，對病情的評估更準確。一、臨床表現1、夜間入睡打鼾、張口呼吸、憋氣、睡眠中反復驚醒、肢體翻動等。2、尿床、夜間多汗、睡姿異常；常愛趴著睡，嚴重的可以出現趴著撅起屁股頭望前探著睡覺。3、白天表現為注意力不集中、多動；記憶力下降、學習成績下降；行為改變、認知障礙等。4、長期發(fā)作可有生長發(fā)育遲滯、高血壓、心臟擴大、右心衰竭及肺心病等體征。5、有的患兒還可以出現反復呼吸道感染等表現。二、對兒童的影響 兒童腺樣體肥大或同時伴有的扁桃體肥大會引起OSAS。這種疾病的癥狀是睡眠打鼾伴憋氣（即呼吸暫停）、張口呼吸。兒童OSAS的發(fā)病率約為2%，主要發(fā)生于2~6歲，呼吸暫停、缺氧會不同程度影響兒童的生長發(fā)育，如引起呼吸、發(fā)育、神經認知等方面的異常，嚴重者甚至引起兒童的猝死。長期用口呼吸，在氣流的沖擊下，硬腭高拱，會使面部發(fā)育變形，出現上唇短厚翹起、下頜骨下垂、鼻唇溝消失、上切牙突出、咬合不良等。由于面部肌肉活動受限，患兒面部缺乏表情，醫(yī)學上稱之為“腺樣體面容”。肥大的腺樣體和扁桃體會使上氣道呼吸受阻，患兒易出現反復上呼吸道感染，鼻炎、鼻竇炎反復發(fā)作，結果使扁桃體、腺樣體進一步腫大，形成惡性循環(huán)，不易緩解。兒童腺樣體肥大會引起鼻腔、鼻竇炎癥不易引流，壓迫或阻塞咽鼓管（中耳腔與鼻腔之間的通道），腺樣體本身的炎癥，兒童咽鼓管軟骨彈性差等這些原因都會造成滲出性中耳炎。三、治療方法1.保守治療：①控制體重；②避免上呼吸道感染（積極治療腺樣體和扁桃體炎癥性疾?。?；③在睡覺時盡量側臥位，降低氣道阻塞；④養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣且保證作息的規(guī)律性，常做深呼吸并經常唱歌；⑤注意增強身體免疫力；⑥積極治療過敏性鼻炎和過敏性咽喉炎；⑦可調式阻鼾器的臨床應用。使下頜前移，軟腭提升，打開阻塞的通道，從而呼吸通暢，鼾聲消失。4歲前的兒童血清中IgA含量低，是4~8歲時的1/30，因此不主張4歲以內兒童切除扁桃體。因扁桃體屬于末梢免疫器官，扁桃體生發(fā)中心含有各種吞噬細胞，同時可以制造具有天然免疫力的細胞和抗體，如T細胞、B細胞、吞噬細胞及免疫球蛋白等，對從血液、淋巴或其他組織侵入機體的有害物質具有積極的防御作用。那什么樣的兒童需要手術治療呢？1兒童腺樣體肥大阻塞后鼻孔導致呼吸障礙。2腺樣體肥大引起局部并發(fā)癥：導致滲出性中耳炎、鼻炎鼻竇炎。3扁桃體過度肥大，妨礙呼吸、吞咽及發(fā)聲功能。2.手術治療：目前我科采用的手術方法均為微創(chuàng)方法，術后會立即感覺呼吸通暢，且術中無痛苦，對周圍的正常組織沒有影響，出血少、安全性高、并發(fā)癥少。根據患兒檢查結果以及有無合并分泌性中耳炎，我們?yōu)榛純褐贫▊€體化的手術策略，包括單純腺樣體吸割術、腺樣體吸割+雙側扁桃體射頻全切術、腺樣體吸割+雙側扁桃體部分射頻消融術、腺樣體吸割+耳內鏡/顯微鏡下雙側鼓室探查及鼓膜置管術、腺樣體吸割+雙側扁桃體部分或全部射頻消融+耳內鏡/顯微鏡下雙側鼓室探查及鼓膜置管術等。個體化治療方案給予每一個患兒最佳的治療效果，最大程度減少患兒的創(chuàng)傷和不必要的多次手術可能。四、全身麻醉的問題全身麻醉是家長最關心的問題之一。全身麻醉時麻醉藥物只是暫時對孩子的神經系統(tǒng)起作用，蘇醒后神經系統(tǒng)功能會恢復正常。目前全世界還沒有文獻報道，在正規(guī)麻醉操作下，孩子的智力與麻醉有直接關系。小兒麻醉簡單的來說，就是睡眠與止痛。因為小兒對于手術會有高度的恐懼感，同時很難耐受疼痛以及術中因固定姿勢而造成的不舒服感覺，所以需要給予足量的藥物安眠。小兒常用的止痛藥有局麻藥、中樞鎮(zhèn)痛藥及吸入性麻醉藥。目前臨床上所用的中樞鎮(zhèn)痛藥、吸入性麻醉藥都是經皮下注射或由肺呼吸進入血液而起作用的。這種方式對大腦的作用是一過性的，當藥物即將排凈時患兒就清醒了。吸入性麻醉藥只要減少供給，藥物很快就從呼出的氣體中排掉，患兒隨麻醉變淺而蘇醒。對于確實只有通過全身麻醉才能順利完成手術的兒童，家長完全不必擔心影響孩子的智力而拒絕麻醉。當然，麻醉過程需要專業(yè)的麻醉醫(yī)生在認真選擇適應癥和掌握好藥物劑量后才能安全使用，需要具有高度責任心的麻醉醫(yī)生仔細觀察患兒對藥物及手術的反應，同時對可能發(fā)生的意外采取有效的應對措施，減少和避免意外的發(fā)生。五、扁桃體/腺樣體術后兒童免疫力問題鼾癥術后兒童免疫力的問題家長最關心的問題之二。扁桃體和/或腺樣體切除術是治療慢性扁桃體炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、扁桃體源性疾病和其它扁桃體疾病的有效措施。由于扁桃體和腺樣體發(fā)揮體液免疫與細胞免疫的作用，扁桃體和腺樣體切除術是否會導致患兒術后免疫功能異常歷來是家屬關注的焦點。近期的國內外研究結果證實，扁桃體和腺樣體切除術后患兒短期內免疫指標可能發(fā)生輕微下降，但這種改變并無臨床意義，機體其它的黏膜相關淋巴組織能夠對切除的扁桃體及腺樣體進行代償。隨著時間的推移，機體免疫指標趨向正常，患兒術后短期內下降的免疫指標會逐漸回升至術前水平或與正常兒童對照組無顯著差異，扁桃體和腺樣體切除術后患兒遠期的免疫功能并無損害。六、術后護理1）全麻患者未清醒前采用仰臥頭偏向一側; 局麻者取半臥位。2）局部護理：給予冰袋冷敷頸部以減少出血，減輕疼痛。術后勿用力咳嗽吐痰，少說話。隨時將口內的唾液吐出，不要咽下，觀察分泌物的顏色和量。持續(xù)口吐鮮血或全麻為醒者不斷出現吞咽動作，應立即檢查以防止出血。3）預防感染：給予消炎，止血藥，觀察其療效，術后次日開始含漱劑漱口，防止感染。（次日創(chuàng)面形成一層白膜具有保護作用。）4）減輕疼痛：止痛劑、冰敷。5）心理護理6）飲食護理7）術后第2-3周視偽膜脫落情況恢復正常飲食微信號：l52555005

有關扁桃體和腺樣體切除手術最常見的問題 兒童打鼾最常見的原因是扁桃體和腺樣體肥大，常見癥狀有鼻塞、打鼾、注意力不集中、咳嗽、學習能力減退等癥狀，外表看起來有些會有典型的“腺樣體面容”，如伴發(fā)細菌感染，則容易引發(fā)慢性鼻竇炎、中耳積液、口臭等，對小孩子的生長發(fā)育影響很大。而一談到手術，家長們往往都會非常擔心和害怕。關于扁桃體和腺樣體切除術，經常有家長咨詢“手術創(chuàng)傷大不大？”“是不是微創(chuàng)手術？”“是等離子射頻手術嗎？”“小孩能否承受得了此手術嗎？”“是用激光手術好還是用等離子手術好？”等等問題，針對父母的這些疑問，現在談談扁桃體和腺樣體的手術治療問題。這也是我為什么要寫這篇文章的理由所在。 1．腺樣體一定要手術么？ 只有在藥物治療被證明無效的情況下，才考慮手術。一般藥物治療兩周沒有明顯好轉，或者連續(xù)治療四周癥狀沒有緩解一半以上，需要手術的可能性較大。 ? 2．扁桃體一定要手術么？ 扁桃體肥大，或者反復發(fā)作扁桃體炎，都需要手術。藥物對于反復發(fā)作扁桃體炎和扁桃體肥大效果不好。若不手術反而會導致慢性鼻炎影響鼻腔通氣。 3．腺樣體手術能解決一切問題么？ 手術最好的效果體現在解決經鼻呼吸困難方面，也就是解決鼻塞，特別是夜間鼻塞和打鼾以及呼吸暫停（憋氣）。其次是流涕，咳嗽，再其次是耳部的癥狀，比如聽力下降等。手術只是治療的一個重要環(huán)節(jié)，手術后還要依據醫(yī)生的建議進行復查和后續(xù)治療，如使用鼻用激素和口服抗組胺藥物治療等。 4．扁桃體手術能解決什么問題？ 和腺樣體切除術一樣，切除扁桃體可以解除上呼吸道的阻塞，使得打鼾明顯緩解或消失。此外，如果是以前有反復發(fā)作扁桃體炎，手術后將不再發(fā)作。 5．腺樣體和扁桃體，一定要同時都切除么？可以留下其中之一么？ 一般來說，如果是四歲以上的孩子，手術的原因是打呼嚕，那么最好三樣（一個腺樣體和兩個扁桃體）都切掉，以免日后留下的扁桃體或者腺樣體再次增生（代償性增生）而需要二次手術。 6．以上三樣都切掉，不會對免疫力造成影響么？ 四歲以上的孩子，切除扁桃體和腺樣體，不會對免疫力造成影響。這已經是經過研究得出的可靠結論了，不需要懷疑。并且經過臨床大量研究病例證實。我們也做了許多2-4歲的小孩，術后隨訪也沒有發(fā)覺對小孩有太大的影響。 7．據說扁桃體切除后會導致咽炎，有這么回事么？ 傳統(tǒng)的手術，多在局部麻醉下，患者痛苦不堪，不能配合，出血也難以控制，醫(yī)生是在一個非常困難的條件下進行手術，有時候不小心就會連同扁桃體下極的一個分泌粘液的腺體也一并切掉了，手術后就有可能發(fā)生咽部干燥，或者異物感。目前我們采用的方法可以避免上述缺點（全身麻醉，暴露及視野好，出血容易控制，不會誤切粘液腺），切除腺樣體是在70度鼻內鏡下完成，整過手術過程需要20-30分鐘，但術后恢復蘇醒需要2個小時左右，一般小孩術后6小時就可吃流質飲食，術后一周可恢復正常飲食，請不必擔心。 ? 8． 手術有多危險？ 對于腺樣體手術和扁桃體手術本身來說，最大的危險是出血，發(fā)生率極低，小于1%。但是由于是全身麻醉，麻醉的風險遠遠超過手術本身，特別是對于三歲以下的患兒。其實小孩越小手術并發(fā)癥反而越低，手術后恢復也越快，年齡越大術后反應也越重，恢復也越慢些。 9．聽說全身麻醉會影響孩子的智力，有這回事么？ 沒有。麻醉藥物對孩子的影響只局限在麻醉期間和麻醉結束后的24小時之內，此后不再對身體有任何影響，更不會對智力有什么影響。 10. 手術有多痛苦？ 單純的腺樣體手術痛苦不大，一般孩子在手術當天下午就可以自由活動，當晚可以吃半固體食物，第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手術第二天就看不出剛做過手術了。一般不需要術后鎮(zhèn)痛。如果合并扁桃體切除術，痛苦會大一些。但是近來我們使用了術后鎮(zhèn)痛技術，在手術結束的時候，麻醉師會為您的孩子接上鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)定量地通過靜脈想孩子的身體里釋放少量的止痛劑，可以做到手術后兩天內基本沒有疼痛感。手術當天晚上可以吃半固體食物，一般要吃一周左右。如果是等離子手術，一般建議吃兩周。 11、 手術時間有多長？ 單純的腺樣體手術時間大約在20分鐘左右（指開始切除到止血完成），如果合并扁桃體切除術，時間大約延長一倍左右（共30-40分鐘）。但是由于還有手術前的準備，麻醉和手術后的麻醉復蘇時間，孩子在手術室里的時間要遠遠超過這些（共約150分鐘）。對于父母來說，感覺上可能會比一年還長。 12、 住院時間要多久？ 一般需要3-7天不等，主要是術前的檢查和等待，術后一般第三或者四天就可以出院了。 13、出院后還要休息多久？ 一般都可以正常上學，沒有特殊的建議需要在家休息的。對于同時施行扁桃體切除術的患兒，如果學校中午無法提供半固體食物，可以考慮在家多休息幾天，直到能夠進食固體食物為止。 14、 手術以后要吃什么？ 單純的腺樣體手術，當晚可以吃半固體食物，第二天可以吃普通食物。如果合并扁桃體切除術，手術當天晚上可以吃半固體食物，一般要吃一周左右，3周后基本可以恢復正常飲食。如果是等離子手術，一般建議吃兩周。要鼓勵孩子盡早進食，以便多運動咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，并減少日后咽部異物感的可能性。不需要，也不可以吃所謂大補的食物，會增加出血的可能性。 15、 可以吃冰激凌么？ 可以。吃冰激淋可以減輕疼痛，也會降低出血的幾率。但是并不是一定要吃的，千萬別吃壞了肚子。 16、 有什么東西不可以吃么？ 除了前面提到的大補的東西，固體食物，還有過于辛辣刺激的食物，其他都可以吃。 17、 有什么食物可以促進傷口的愈合么？ 沒有。普通的食物就可以。 18、做完手術后什么時候要復查？ 出院后一周和兩周各復查一次，如果沒有特別需要，就不再需要復查。如果有需要，醫(yī)生會交代再次復查的時間（一般是在手術后的兩個月）。 19、若術前合并有慢性鼻-鼻竇炎或變應性鼻炎或分泌性中耳炎的小孩，術后還要堅持使用藥物治療才會有好的治療效果，并要復診才行。 20、激光能否切除扁桃體和腺樣體問題？ 答：激光是無法切除扁桃體和腺樣體，但激光能輔助扁桃體切除時做個小切口，腺樣體是無法用激光切除的。

1.外耳道炎的藥物治療 外耳道炎(otitis externa)是外耳道皮膚或皮下組織廣泛的急、慢性炎癥。根據病程可分為急性彌漫性外耳道炎和慢性外耳道炎。 治療急性外耳道炎應保持外耳道局部清潔、干燥和引流通暢；局部選用抗生素滴耳劑治療；外耳道紅腫時，局部滴用2％的酚甘油；嚴重的外耳道炎需全身應用廣譜抗生素。慢性外耳道炎應保持局部清潔，并用使局部干燥的藥物(3%硼酸乙醇等)。 2.中耳炎的藥物治療 分泌性中耳炎 分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。本病可分為急性和慢性兩種。咽鼓管功能障礙是本病的重要原因之一。兒童需了解腺樣體是否增生，成人要了解鼻咽部病變(注意排除鼻咽癌)。 治療： 非手術治療包括：抗生素：急性分泌性中耳炎可選用青霉素類，大環(huán)內酯類，頭孢菌素類等廣譜抗生素口服或靜滴；保持鼻腔及咽鼓管通暢：減充血劑如l％麻黃素，鹽酸羥甲唑啉滴(噴)鼻腔；咽鼓管吹張。 手術治療包括：鼓膜穿刺術；鼓膜切開術；鼓膜切開加置管術；腺樣體刮除術(3歲以上的兒童)；鼻息肉摘除術；下鼻甲部分切除術；鼻竇內鏡手術；鼻中隔矯正術等。 急性化膿性中耳炎 急性化膿性中耳炎(acute suppurative otitis media)是細菌感染引起的中耳黏膜的化膿性炎癥。 治療：及早應用足量抗生素控制感染，可首選青霉素類、頭孢菌素類，也可用大環(huán)內酯類等抗生素口服或靜脈滴注；鼻減充血劑如鹽酸羥甲唑啉、1％麻黃素等噴鼻。局部治療，鼓膜穿孔前可應用2％酚甘油滴耳；鼓膜穿孔后可先用3％雙氧水徹底清洗外耳道膿液，再以無耳毒性的抗生素滴耳劑滴耳。流膿已停止而鼓膜穿孔長期不愈合者，可作鼓膜修補術。 慢性化膿性中耳炎 慢性化膿性中耳炎(chronicsuppurative otitis media)是中耳黏膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥。按病理變化和臨床表現可分為單純型，骨瘍型和膽脂瘤型三種。 治療：單純型以局部用藥為主，抗生素滴耳劑，用藥前用3％雙氧水徹底清洗外耳道及鼓室的膿液，并用棉簽拭干，然后方可滴藥；靜止期可行鼓膜修補術或鼓室成形術。骨瘍型引流通暢者，可先予局部用藥，定期復查。引流不暢及局部用藥無效者，應手術治療。膽脂瘤型應及早施行手術。 3.耵聹栓塞的藥物治療 在外耳道內耵聹(cerumen)聚積過多，形成較硬的團塊，阻塞于外耳道內，稱耵聹栓塞(impacted cerumen)。 治療：軟化耵聹藥物(碳酸氫鈉滴耳劑等)滴耳，待耵聹軟化后用溫水將耵聹沖出，或用吸引器慢慢將耵聹吸出。 4.消毒防腐藥滴耳劑 硼酸乙醇滴耳液 ?BoracicAcid Otic Drops 【適應證】?用于急性中耳炎，慢性中耳炎，外耳道炎。 【注意事項】使用溫度應接近體溫，切忌接觸眼睛。? 【禁忌證】對本品所含成分過敏者禁用。 【不良反應】?滴耳時可有短時間刺痛感。 【用法和用量】 滴耳。成人一次1～2滴，兒童酌減，一日3次。 清洗外耳道。用無菌棉簽蘸取本品適量擦拭外耳道，一日3次。 【制劑與規(guī)格】10ml:0.4g。 酚甘油滴耳液? ?Phenoland Glycerin Otic Drops 【適應證】?用于鼓膜未穿孔的急性中耳炎，外耳道炎。 【注意事項】?本品對皮膚及黏膜有腐蝕性，濃度不宜超過2％。 【禁忌證】 對本品所含成分過敏者禁用。 鼓膜穿孔且流膿患者禁用。 6個月以下嬰兒禁用。 【用法和用量】??滴耳。成人一次2～3滴，一日3次。對兒童滴數酌減。 【制劑與規(guī)格】 (1)10ml:0.1g；(2)10ml:0.2g。 過氧化氫溶液(3%) ??Hydrogen peroxidesolution 【適應證】用于急性化膿性中耳炎、慢性化膿性中耳炎及外耳道炎。 【注意事項】 避免皮膚及黏膜接觸高濃度溶液。 本品遇氧化物或還原物即迅速分解并發(fā)生泡沫，遇光易變質。 【禁忌證】對本品所含成分過敏者禁用。 【不良反應】?高濃度對皮膚和黏膜產生刺激性灼傷，形成一疼痛“白痂”。 【用法和用量】?滴耳。成人一次5～10滴，兒童酌減，一日3次。滴藥后數分鐘用棉簽擦凈外耳道分泌物。 【制劑與規(guī)格】(1)100ml:3g；(2)500ml:15g。 5.抗菌藥滴耳劑 氧氟沙星滴耳液? ?Ofloxacin Ear Drops 【適應證】用于敏感菌引起的中耳炎、外耳道炎、鼓膜炎。 【注意事項】 本品一般用于中耳炎局限在中耳黏膜部位的局部治療。若炎癥已漫及鼓室周圍時，除局部治療外，成人應同時服用口服制劑(18歲以下禁用口服)。 孕婦慎用。一般不用于嬰幼兒。 出現過敏癥狀時應立即停藥。 本品療程不宜超過4周。 使用本品時若藥溫過低，可能會引起眩暈。因此，使用溫度應接近體溫。 【禁忌證】 對本品所含成分過敏者禁用。 對氟喹諾酮類藥過敏的患者禁用。 【不良反應】?偶有中耳痛及瘙癢感。 【用法和用量】??滴耳。成人一次6～10滴，兒童酌減，一日2～3次。滴耳后進行約10分鐘耳浴。根據癥狀適當增減滴耳次數。 【制劑與規(guī)格】5ml:15mg。 環(huán)丙沙星滴耳液? Ciprofloxacin? Ear Drops 【適應證】用于敏感菌所致的中耳炎、外耳道炎、鼓膜炎、乳突腔術后感染等。 【注意事項】 本品一般用于中耳炎局限在中耳黏膜部位的局部治療。若炎癥已漫及鼓室周圍時，除局部治療外，成人應同時服用口服制劑(18歲以下禁用口服)。 孕婦、哺乳期婦女慎用。一般不用于嬰幼兒。 出現過敏癥狀時應立即停藥。 本品療程不宜超過4周。 使用本品時若藥溫過低，可能會引起眩暈。因此，使用溫度應接近體溫。 【不良反應】?偶有中耳痛及瘙癢感。 【用法和用量】??滴耳? 成人一次6～10滴，兒童酌減，一日2～3次。滴耳后進行約10分鐘耳浴。根據癥狀適當增減滴耳次數。 【制劑與規(guī)格】5ml:15mg。 6.軟化耵聹藥物 碳酸氫鈉滴耳液? ?Sodium bicarbonate Ear Drops 【適應證】用于外耳道耵聹栓塞。 【禁忌證】對本品所含成分過敏者禁用。 【不良反應】?耵聹栓塞膨脹后，可引起外耳道疼痛。 【用法和用量】??滴耳 成人一次2～3滴，兒童酌減，一日3～5次。 【制劑與規(guī)格】10ml:0.5g。