下肢靜脈曲張?jiān)谌巳褐邪l(fā)病率大概在7%左右。下肢靜脈曲張最主要的發(fā)病機(jī)制是大隱靜脈匯入深靜脈處的瓣膜發(fā)生關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液倒流，使得靜脈壓力增加，日積月累引起靜脈擴(kuò)張扭曲擴(kuò)張。一般位置低的地方容易先發(fā)生靜脈曲張，所以小腿是重災(zāi)區(qū)。靜脈曲張可以在發(fā)病數(shù)年，甚至十多年內(nèi)無明顯臨床癥狀。但是這不代表靜脈曲張沒有危害。當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度，可以發(fā)生靜脈內(nèi)血栓形成，無菌性炎癥（靜脈炎），色素沉著、潰瘍、淤積性皮炎、破裂出血等并發(fā)癥。 以往大家都認(rèn)為，對無癥狀的靜脈曲張或者是老年病人可以先采用保守治療，包括藥物或者彈力襪治療。不過，醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，越來越多的靜脈曲張患者選擇了早期微創(chuàng)手術(shù)治療。 首先，藥物和彈力襪作為靜脈曲張保守治療的主要手段，只能延緩病情的發(fā)展而不能治療靜脈曲張的病根。因此，藥物只能作為下肢靜脈曲張手術(shù)后的輔助治療。而彈力襪雖然治療效果確切，但是需要終身穿戴，而且使用麻煩、費(fèi)用不菲。目前絕大部分起初穿戴彈力襪的病人最后還是選擇了手術(shù)治療。既然最后還是需要手術(shù)，那么前面用于保守治療所花費(fèi)的時(shí)間和精力就顯得浪費(fèi)了。 醫(yī)學(xué)的發(fā)展也使得下肢靜脈曲張的手術(shù)越來越微創(chuàng)，住院時(shí)間大大縮短。要知道，微創(chuàng)手術(shù)更適合于早期的靜脈曲張，當(dāng)靜脈曲張嚴(yán)重，深靜脈受累，手術(shù)效果會大打折扣。為了避免靜脈曲張嚴(yán)重并發(fā)癥，最好的選擇還是在并發(fā)癥出現(xiàn)之前，早期手術(shù)解決靜脈曲張。

張先生，一年前開始出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：走大約兩站路（約1000米）的距離，腿就開始出現(xiàn)乏力、疼痛。 起初他沒怎么在意，近一個(gè)月以來其病情逐漸加重，現(xiàn)在連一站路都走不了，大約走300米腿就開始疼痛。 他就被迫停下來休息幾分鐘，然后才可以繼續(xù)走，再走大約300米的距離，又得停下來休息，如此反復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 張先生開始以為是勞累過度，休息幾天就可以了，結(jié)果無濟(jì)于事。后來聽鄰居說可能是腰椎不好，吃了幾天治療腰椎的藥物，還是不行。張先生到底得了什么病呢？ 相信專業(yè)的血管外科醫(yī)生一聽張先生（老年男性）的描述，基本可以猜到是什么病了，那就是“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”。老年群體中，該病發(fā)病率高達(dá)10%以上。 上面張先生的癥狀是該病最為典型的表現(xiàn)（即：間歇性跛行），還有一部分患者會出現(xiàn)病變側(cè)的肢體持續(xù)疼痛，多局限在足趾，夜間疼痛更明顯，此時(shí)已經(jīng)處于病程中晚期（即：靜息痛）。 此外，還有更為晚期的表現(xiàn)就是出現(xiàn)腳部的潰瘍、往往伴有明顯的疼痛，這已經(jīng)到了該病最嚴(yán)重的階段，如不及時(shí)治療，部分患者最終導(dǎo)致截肢（下肢潰瘍）。 那么到底什么是“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”呢？通俗的講，就是腿上的動(dòng)脈血管堵了，導(dǎo)致腿上血液供應(yīng)不足，這樣腿的走路功能就受到影響，甚至都難以保留。 “下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”是怎么來的呢？簡單講就是血管老化（專業(yè)術(shù)語是“動(dòng)脈粥樣硬化”）的結(jié)果，目前比較明確的是合并“三高”及吸煙的人群血管老化速度更快、病情也更重。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥自然結(jié)局如何呢？約70%-80%的患者會逐漸形成側(cè)支血管，病情逐漸好轉(zhuǎn)；約20%-30%的病情會繼續(xù)惡化；約1%-2%最終導(dǎo)致截肢，后兩種情況多需積極治療。 那么怎么治療呢，這個(gè)病能徹底根治嗎？首先需要明確的是，這個(gè)病即“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”是不能根治的，因?yàn)樗侨韯?dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，是人體血管老化的自然過程。 那么就任其發(fā)展、最終截肢嗎？不是的。我們治療最重要的目的就是能讓患者走路，避免其截肢、改善生活質(zhì)量。 此病的治療方法有哪些呢？上面已經(jīng)提過，“三高”及吸煙的人更容易得病，所以控制這些“危險(xiǎn)因素”是第一位的，雖不能逆轉(zhuǎn)但可延緩病情進(jìn)展。 在此基礎(chǔ)上必須結(jié)合“運(yùn)動(dòng)療法”，運(yùn)動(dòng)鍛煉是治療該病最為主要的治療方法之一，因?yàn)樗梢栽黾又鞲膳赃叺膫?cè)支血管形成。 只要血液能通過側(cè)支血管來供應(yīng)下肢，依然可以改善病情。如果在運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，再結(jié)合一些擴(kuò)血管的、促進(jìn)側(cè)支形成的藥物，病情會得到改善。 那么有沒有更加立竿見影的治療方法呢？當(dāng)然有，那就是手術(shù)了。既然是血管堵了，通過手術(shù)的方法可以做一個(gè)血管搭橋（繞過堵塞的血管）或者通過介入的方法放一個(gè)支架（把堵塞的血管撐開），達(dá)到過血的目的就可以了。 到什么程度需要做手術(shù)呢？目前指南推薦走路不到500米就出現(xiàn)腿疼就達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)了。 什么樣的病人必須做手術(shù)呢，一般認(rèn)為走路200米以下就出現(xiàn)腿疼者、出現(xiàn)靜息痛者、出現(xiàn)足部潰瘍者必須手術(shù)。 走路在200到500米之間才出現(xiàn)腿疼的患者，可以選擇運(yùn)動(dòng)、藥物等保守治療，也可選擇手術(shù)，具體依患者生活需求而定。 不管搭橋手術(shù)還是放支架，做完手術(shù)就一勞永逸了嗎？不是的！這也是很多患者的一個(gè)誤區(qū)。試想自己天然的血管都會堵塞，搭個(gè)橋放個(gè)支架，就不會再堵了嗎？ 答案很明確，依然有部分患者會出現(xiàn)橋血管或者支架再堵，因?yàn)轶w內(nèi)的土壤環(huán)境不好，怎能保證不堵。往往是危險(xiǎn)因素控制不佳，運(yùn)動(dòng)鍛煉缺乏的人更容易再堵。 到底搭橋手術(shù)好，還是放支架好呢，具體需結(jié)合患者病變特點(diǎn)、病人意愿、病人費(fèi)用及醫(yī)生技術(shù)等方面來決定。 那么有什么方法可以預(yù)防橋血管或者支架再堵嗎，當(dāng)然有，那就是嚴(yán)格控制上述危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、結(jié)合藥物，把橋血管或支架再堵的可能降至最低。 怎么知道我的橋血管或者支架堵了呢？很明顯，病人的癥狀是第一信號。如果再次出現(xiàn)走路腿疼，就可以初步給我們提示，血管很可能又出現(xiàn)了問題。其次就是術(shù)后定期到門診隨訪，讓醫(yī)生協(xié)助觀察血管通暢情況。

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO），又稱為Buerger?。˙uerger's disease）是一種以中小動(dòng)靜脈節(jié)段性、非化膿性炎癥和動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性進(jìn)行性閉塞性疾病。主要侵襲四肢，特別是下肢的中小動(dòng)靜脈，進(jìn)而導(dǎo)致患肢遠(yuǎn)端的缺血性病變。TAO多發(fā)于男性青壯年，大部分有吸煙史，在亞洲的中東、東南亞和遠(yuǎn)東以及東歐地區(qū)比較多見。1、TAO的診斷Olin在2000年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為滿足以下條件的方可診斷為TAO：（1）年齡小于45歲；（2）現(xiàn)在或者最近有吸煙史；（3） 遠(yuǎn)端肢體缺血（表現(xiàn)為跛行、靜息痛、缺血性潰瘍或者壞疽）；（4）排除自身免疫性疾病、高凝狀態(tài)和糖尿??；(5)通過超聲心動(dòng)圖檢查或者動(dòng)脈造影排除近端來源的血栓；（6）與臨床上受累或者未受累的肢體血管造影結(jié)果相一致?；贾珓?dòng)脈造影是診斷TAO的關(guān)鍵檢查手段，典型的血管造影可見位于膝蓋或者肘以遠(yuǎn)的部位中小血管受累，受累動(dòng)脈跳躍性損害，呈多發(fā)性、節(jié)段件阻塞；出現(xiàn)螺旋狀的伴行側(cè)支血管，直接與已形成血栓的血管相連。組織病理學(xué)檢查是最后的確診手段。2、TAO的鑒別診斷TAO經(jīng)常會和其他引起四肢血流量減少的疾病如動(dòng)脈粥樣硬化、心內(nèi)膜炎、其他類型的血管炎、嚴(yán)重雷諾綜合征以及結(jié)締組織?。ɡ钳徎蛴财げ。┑认嗷煜?，因此必須進(jìn)行明確的鑒別診斷，因?yàn)門AO和上述疾病的治療方法不同，而且并沒有明確有效的治療方法。（1） 動(dòng)脈硬化性閉塞癥: ①多見于中老年，男女均可發(fā)?。虎诓∽冎饕奂按?、中動(dòng)脈。尤以腹主動(dòng)脈下段和髂股動(dòng)脈最為多見；③常合并高血壓、高血脂、糖尿病和內(nèi)臟動(dòng)脈硬化缺血；④多無游走性血栓性淺靜脈炎；⑤胸腹部平片可顯示主動(dòng)脈弓突出和動(dòng)脈鈣化影，動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈腔不規(guī)則充盈缺損，呈蟲蝕樣改變，閉塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈可經(jīng)側(cè)支血管顯影；⑥病理檢查可見動(dòng)脈中層和內(nèi)膜均有變性，靜脈則不受累。(2) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎：①多見于青年女性。②病變常同時(shí)累及多處大動(dòng)脈，主要侵犯主動(dòng)脈弓的分支和／或主動(dòng)脈及其內(nèi)臟分支。病變部位常可聞及血管雜音，并可捫及震顫。③常有肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，但一般不出現(xiàn)肢體缺血性潰瘍、壞疽。④動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口處狹窄或閉塞。(3) 特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成：少見。①多見于結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病和轉(zhuǎn)移性癌腫患者。②起病較急，主要表現(xiàn)為髂股動(dòng)脈突然閉塞，可引起肢體廣泛性壞死。③可伴有髂股靜脈血栓形成。（4）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎：主要累及中、小動(dòng)脈，可出現(xiàn)與TAO類似的肢體缺血癥狀，但具有以下特點(diǎn)：①多伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀。②病變廣泛，常累及腎、心、肝、腸等內(nèi)臟動(dòng)脈，出現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)臟缺血的臨床表現(xiàn)。③常出現(xiàn)循動(dòng)脈行經(jīng)排列的皮下結(jié)節(jié)。④實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高球蛋白血癥和血沉增快。⑤活組織檢查可以明確診斷。(5) 糖尿病性壞疽：①三多一少的臨床表現(xiàn)，即多飲、多尿、多食和體重減輕。②實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血糖升高或尿糖陽性。3、TAO治療TAO的治療原則是防止病變發(fā)展，改善患肢血供，減輕患肢疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。具體方法如下：（1） 一般治療堅(jiān)持戒煙是TAO治療的關(guān)鍵，本病的預(yù)后很大程度上決定于患者是否堅(jiān)持戒煙。戒煙是控制TAO的進(jìn)展，防止截肢的根本途徑，但戒煙不能停止疾病的進(jìn)展。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當(dāng)保暖有助于防止病變進(jìn)一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥?；贾\(yùn)動(dòng)練習(xí)（Buerger運(yùn)動(dòng)）有助于促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。（2）藥物治療① 血管擴(kuò)張藥具有解除動(dòng)脈痙攣，擴(kuò)張血管的作用，適用于第一、第二期患者。常用藥物有：芐唑啉（妥拉蘇林）、煙酸、罌粟堿等。采用動(dòng)脈內(nèi)注射妥拉蘇林、654-2、普魯卡因等藥物能提高療效，但需反復(fù)穿刺動(dòng)脈，可造成動(dòng)脈損傷或痙攣，臨床應(yīng)用受到限制。② 前列腺素具有擴(kuò)張血管和抑制血小板作用，治療TAO取得良好效果。常用藥為前列腺素E1。前列腺環(huán)素（PGI2）具有更強(qiáng)的擴(kuò)張血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用療效不肯定。③ 己酮可可堿（Pentoxifylline）能降低血液粘滯度，增加紅細(xì)胞變形性，使其能夠通過狹窄的血管，從而提高組織灌注量。④東菱迪芙(Batroxobin)是單一成份的類凝血酶，為絲氨酸蛋白酶的一種，具有降低纖維蛋白原的作用。⑤阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，可逆地與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合，通過抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括抑制纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化，蛋白酶C的活化，及抑制血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。用于改善TAO患者的四肢潰瘍、靜息痛及冷感等癥狀。 ⑥ 激素激素治療意見尚不統(tǒng)一，有人認(rèn)為激素能控制病情發(fā)展和緩解患肢疼痛。（3）手術(shù)治療① 交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)能解除血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善患肢血供，適用于第一、第二期患者。根據(jù)病變累及上肢或下肢動(dòng)脈，采用同側(cè)胸或腰第2、3、4交感神經(jīng)節(jié)及其神經(jīng)鏈切除術(shù)。由于交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)主要改善皮膚血供，因此常能使皮膚溫度升高，皮膚潰瘍愈合，但不能緩解間跛癥狀。② 動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)是將病變動(dòng)脈的血栓內(nèi)膜剝除，從而重建患肢動(dòng)脈血流的手術(shù)方法，適用于股、腘動(dòng)脈閉塞，而腘動(dòng)脈的分支中至少有一支通暢的第二、第三期患者。由于動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)治療TAO臨床適應(yīng)者較少、遠(yuǎn)期療效不佳，現(xiàn)已較少采用。③ 動(dòng)脈旁路移植術(shù)是在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端行旁路移植，適應(yīng)證同動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)。動(dòng)脈移植材料多采用自體大隱靜脈，膝關(guān)節(jié)以上也可采用人造血管。由于TAO病變主要累及中、小動(dòng)脈，輸出道條件往往較差，很少有條件采用動(dòng)脈旁路移植術(shù)。④ 大網(wǎng)膜移植術(shù)是游離大網(wǎng)膜，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈與股動(dòng)脈、大隱靜脈或腘動(dòng)、靜脈吻合，然后把經(jīng)剪裁或未經(jīng)剪裁的大網(wǎng)膜移植于患肢內(nèi)側(cè)。近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效尚不肯定。⑤ 靜脈動(dòng)脈化是將閉塞近端的動(dòng)脈與靜脈吻合，使閉塞近端的動(dòng)脈血轉(zhuǎn)流到患肢的靜脈系統(tǒng)，從而改善患肢血供，適應(yīng)證同大網(wǎng)膜移植術(shù)。方法是根據(jù)患肢動(dòng)脈閉塞平面不同，采用股、腘動(dòng)脈與股淺靜脈、脛腓干靜脈或大隱靜脈吻合形成動(dòng)靜脈瘺，使動(dòng)脈血既能不斷向瘺口遠(yuǎn)端的靜脈瓣沖擊，又能從瘺口近端的靜脈向心回流。經(jīng)過一段時(shí)間（2～月）后，瘺口遠(yuǎn)端的靜脈中的瓣膜由于長期承受逆向動(dòng)脈血流沖擊和靜脈段擴(kuò)張而發(fā)生關(guān)閉不全。這時(shí)再將瘺口近端的靜脈結(jié)扎，就能使動(dòng)脈血循靜脈單向灌注到患肢的遠(yuǎn)端。⑥ 近年來，球囊擴(kuò)張及支架成形術(shù)廣泛應(yīng)用于周圍動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變的介入治療，對于節(jié)段性的動(dòng)脈狹窄、閉塞已獲得良好的效果及應(yīng)用前景，但脈管炎患者大多從腘動(dòng)脈以下完全閉塞，血管壁全層呈炎癥反應(yīng)且病變段較長，這一特殊病理改變，使得無論球囊擴(kuò)張或支架置入均難以實(shí)施。⑦ 對于重建血管無效，肢體（趾）已出現(xiàn)壞死，可考慮截肢（趾）。TAO是慢性進(jìn)展性的疾病，患者不會有立即死亡的危險(xiǎn)，但他們的期望壽命會比正常人縮短，截肢的危險(xiǎn)是戒煙者的兩倍。禁煙，避免潮濕寒冷，保護(hù)雙足，避免外傷，防止肢體血管痙攣，是預(yù)防TAO致殘的有效措施。