劉笑雷??????中日友好醫(yī)院病史簡(jiǎn)介：患者女性，30歲。2019年底常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，2020年1月經(jīng)肝穿刺活檢確診上皮樣血管內(nèi)皮瘤，增強(qiáng)CT顯示肝內(nèi)多發(fā)病灶。2020年3月于外院行肝移植手術(shù)。移植前肝內(nèi)病灶如下圖：術(shù)后抗排異方案：普樂(lè)可復(fù)+嗎替麥考酚酯，半年后更換為西羅莫司+嗎替麥考酚酯。2020年4月至8月服用索拉非尼，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，服藥期間因副作用大，劑量減半，但副作用仍難以接受。2020年9月改用侖伐替尼，服用至2021年9月停藥。術(shù)后11個(gè)月復(fù)查時(shí)，肝內(nèi)未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)病灶，如下圖2022年1月核磁共振顯示肝內(nèi)多發(fā)復(fù)發(fā)病灶，原移植醫(yī)院建議二次肝移植?；颊吲c我聯(lián)系后，建議將西羅莫司加量，觀察3個(gè)月，再?zèng)Q定是否聯(lián)合干擾素治療。肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶如下圖：病例點(diǎn)評(píng)：歐洲和美國(guó)分別有一項(xiàng)針對(duì)接受肝移植治療的肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者進(jìn)行的回顧性研究，其報(bào)道的肝移植后遠(yuǎn)期效果較好。但該兩項(xiàng)研究均缺乏患者術(shù)前的詳細(xì)資料，對(duì)肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤進(jìn)行肝移植的手術(shù)時(shí)機(jī)和適合群體，并沒(méi)有明確說(shuō)明。在我多年來(lái)的臨床觀察中，所看到的接受肝臟移植的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者，其預(yù)后均不理想。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤生長(zhǎng)部位多在肝表面，容易發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移，這種情況在多名患者的腹腔鏡探查手術(shù)中得到了證實(shí)。患者如果在病情的終末期極有可能合并腹腔種植轉(zhuǎn)移，尤其是有大量腹水的患者，此時(shí)接受肝移植治療，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率很大。我遇見(jiàn)的多例患者均是這是這種情況，移植術(shù)后生存期不到1年。該例患者移植前病情不重，肝移植是可以考慮的治療選項(xiàng)。但經(jīng)過(guò)我們多年的研究，發(fā)現(xiàn)干擾素對(duì)肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤的治療效果較好，且遠(yuǎn)期生存率高于文獻(xiàn)報(bào)道的肝移植的遠(yuǎn)期生存率。因此對(duì)于處在疾病早期階段的肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者，肝移植不太適合。從該患者的治療結(jié)果同樣可以看出，即使在疾病早期階段接受肝移植，術(shù)后復(fù)發(fā)概率仍很大，再次移植的效果很可能依然不好?；诨颊叩奶厥馇闆r，我目前建議患者先加大西羅莫司的劑量，因?yàn)槲髁_莫司本身就是肝移植術(shù)后的常用抗排異藥物，同時(shí)還兼具治療上皮樣血管內(nèi)皮瘤的效果。對(duì)于是否聯(lián)合干擾素，我目前還有顧慮。干擾素對(duì)移植肝是否有影響目前還沒(méi)有直接經(jīng)驗(yàn)，只是在文獻(xiàn)中看到1例移植術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，干擾素治療后病灶好轉(zhuǎn)。如果西羅莫司治療效果不好，可以再考慮嘗試西羅莫司聯(lián)合干擾素的治療方案，但需要密切監(jiān)測(cè)移植肝的功能狀態(tài)。?

劉笑雷 中日友好醫(yī)院 病史簡(jiǎn)介：患者男性，22歲，2018年9月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位，無(wú)任何不適癥狀。于外院行PET/CT、增強(qiáng)核磁等檢查，均考慮肝臟惡性腫瘤可能性大，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移灶。肝臟及腰椎病灶均行穿刺病理檢查，確診上皮樣血管內(nèi)皮瘤。2018年11月開始干擾素治療，300萬(wàn)單位，隔日皮下注射。治療早期有發(fā)熱、疲乏等不適癥狀，2周后癥狀逐漸緩解。隨訪至2019年6月，肝內(nèi)大部分病灶無(wú)明顯變化，個(gè)別病灶略有增大，總體評(píng)價(jià)為病情穩(wěn)定。如下圖： 由于腫瘤評(píng)價(jià)為穩(wěn)定，繼續(xù)選擇干擾素治療，觀察至2020年10月，復(fù)查核磁提示肝內(nèi)病灶有縮小。繼續(xù)使用干擾素治療，觀察至2021年11月，肝內(nèi)病灶明顯縮小，部分病灶消失?；颊吣壳叭栽诟蓴_素治療中，累計(jì)干擾素治療時(shí)間已超過(guò)3年，除早期使用干擾素時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，后期無(wú)明顯不良反應(yīng)，目前身體狀態(tài)良好，日常生活、工作均正常。如下圖： 病例點(diǎn)評(píng)：該患者比較幸運(yùn)，確診上皮樣血管內(nèi)皮瘤后，在治療方面并沒(méi)有走彎路，直接選擇了干擾素治療。干擾素的主要作用機(jī)制是通過(guò)激活自身免疫系統(tǒng)，通過(guò)自身的免疫細(xì)胞去攻擊腫瘤細(xì)胞，而不是直接作用于腫瘤細(xì)胞，因此從治療機(jī)制上考慮，應(yīng)該不存在耐藥情況（個(gè)人推測(cè)，仍需要基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床觀察的驗(yàn)證）。經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察和總結(jié)，我發(fā)現(xiàn)干擾素治療上皮樣血管內(nèi)皮瘤有一些特殊的地方，很多患者干擾素治療早期病灶無(wú)明顯縮小，甚至有少許增大，而隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸起效、病灶開始縮小。通過(guò)病例總結(jié)，干擾素起效的時(shí)間一般都在治療1年以后。該患者的治療情況也符合這種規(guī)律，干擾素治療7個(gè)月時(shí)，肝內(nèi)病灶無(wú)明顯縮小，個(gè)別病灶還略有增大。由于當(dāng)時(shí)（2019年）關(guān)于西羅莫司的最新研究結(jié)果尚未報(bào)道，而且患者總體治療效果評(píng)價(jià)是腫瘤穩(wěn)定，因此建議患者繼續(xù)使用干擾素治療。而在隨后的隨訪觀察中，發(fā)現(xiàn)干擾素逐漸發(fā)揮了作用，病灶開始縮小，有些病灶消失。患者目前干擾素使用時(shí)間已超過(guò)3年，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，也驗(yàn)證了干擾素長(zhǎng)期使用的安全性。

劉笑雷中日友好醫(yī)院病史簡(jiǎn)介：患者男性，33歲，因“反復(fù)有上腹疼痛1年”于2006年6月行B超、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)占位，PET/CT提示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性高代謝病灶,考慮肝臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶；雙肺內(nèi)多個(gè)小軟組織結(jié)節(jié),未見(jiàn)濃集影，考慮為雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。2006年6-7月行超聲引導(dǎo)下肝穿刺2次，病理檢查未能明確診斷。2006年8-9月于外院按肝臟轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行化療（奧沙利鉑+氟脲嘧定+亞葉酸鈣+吉西他濱）。化療無(wú)效，化療后肝內(nèi)病灶有進(jìn)展，見(jiàn)下面兩圖，均為化療前后腹部增強(qiáng)CT對(duì)照：2007年1月將2次肝穿活檢玻片送病理會(huì)診，確診為“肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤”。2007年10月、11月共在外院行介入栓塞治療，具體方案為：肝動(dòng)脈介入碘油栓塞+平陽(yáng)霉素。介入治療無(wú)效，介入治療后可見(jiàn)肝內(nèi)病灶持續(xù)增大，可見(jiàn)下圖分析：2009年3月開始使用干擾素a治療，300萬(wàn)單位，隔日注射。干擾素治療后，肝內(nèi)病灶明顯縮小、消失，效果明顯，可見(jiàn)下圖分析：2011年-2018年，經(jīng)干擾素治療后，肝內(nèi)病灶已基本消失，此段時(shí)間以規(guī)律復(fù)查為主，肝內(nèi)無(wú)明顯復(fù)發(fā)病灶，見(jiàn)下圖：病例點(diǎn)評(píng)：在該患者確診上皮樣血管內(nèi)皮瘤的時(shí)代，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)該病都明顯缺乏認(rèn)識(shí)，國(guó)外主要的治療經(jīng)驗(yàn)都來(lái)源于肝移植病例的總結(jié)。而在藥物治療領(lǐng)域，國(guó)外只有單個(gè)病例的治療報(bào)道，且報(bào)道的療效都不夠理想，那時(shí)尚無(wú)大規(guī)模的臨床研究。從該患者的治療經(jīng)過(guò)可以看出，對(duì)于肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤，按照消化道系統(tǒng)惡性腫瘤進(jìn)行化療效果很差，化療期間腫瘤明顯進(jìn)展。而按照肝癌進(jìn)行介入治療，也同樣沒(méi)有效果，介入后腫瘤明顯增大。患者偶然的治療選擇，采用了干擾素a治療，臨床效果非常好，經(jīng)過(guò)2年左右的治療，曾經(jīng)肝內(nèi)多發(fā)的大大小小病灶全部消失。由于該病極其罕見(jiàn)，該患者的治療經(jīng)歷，也為后面所接診的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者提供了極其寶貴的參考經(jīng)驗(yàn)。該患者從2006年診斷上皮樣血管內(nèi)皮瘤，至今已有16年的時(shí)間，隨訪至2021年，肝內(nèi)病灶無(wú)復(fù)發(fā)，達(dá)到了臨床治愈的效果，結(jié)果非常讓人欣慰。