終末期腎衰（ESRD）患者的替代治療方案包括血液透析（HD）、腹膜透析 (PD) 和腎移植。毋庸質(zhì)疑，腎移植是首選，但由于腎源稀缺、配型不成功 、患者的綜合狀況差、經(jīng)濟(jì)條件不允許等原因，往往在腎移植前需要選擇 HD 或 PD 過(guò)渡。 PD 曾因會(huì)導(dǎo)致腹膜炎、小分子溶質(zhì)清除不充分、超濾不足而被很多醫(yī)生列為次選。但隨著研究的深入，應(yīng)用的增多，現(xiàn)在 PD 已經(jīng)在腎替代治療中占據(jù)重要位置，部分國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)作為首選。 美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Mehrotra 教授近期在 JASN 雜志上發(fā)表了關(guān)于 PD 現(xiàn)狀的綜述。主要討論了四個(gè)方面：PD 的利用和結(jié)局、腹膜的生理和病理生理、PD 的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和 PD 相關(guān)的腹膜炎。 PD 的利用和結(jié)局 從生存率來(lái)看，綜合 8 篇相關(guān)研究的結(jié)論，無(wú)論短期（1~2 年）還是長(zhǎng)期（5 年）生存率，HD 和 PD 相似。在美國(guó)，從 PD 轉(zhuǎn)到 HD 的患者越來(lái)越少，提示 PD 治療的并發(fā)癥越來(lái)越少。 從費(fèi)用來(lái)看，在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，PD 的治療費(fèi)用低于 HD。因此，美國(guó)、泰國(guó)、香港、中國(guó)大陸的醫(yī)療政策都鼓勵(lì)選擇 PD。近年來(lái)，美國(guó) PD 的人數(shù)迅速增多，2014 年還曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)腹透液供不應(yīng)求的情況。 從適應(yīng)人群來(lái)看，即使是需要緊急透析的情況，也有越來(lái)越多的透析中心選擇緊急 PD，而不僅僅是深靜脈置管 HD。這依賴透析中心對(duì)患者實(shí)施良好的培訓(xùn)教育、及時(shí)置入 PD 管、減少漏液或其他并發(fā)癥的能力。 對(duì)于老年人或自理能力差的患者，也可以培訓(xùn)患者家屬完成治療，并安排?？谱o(hù)士到家中指導(dǎo)。多個(gè)觀察研究發(fā)現(xiàn)這些需要協(xié)助的 PD 患者發(fā)生腹膜炎或住院的幾率并不比自己操作的 PD 患者或 HD 患者高。 腹膜生理和病理生理研究進(jìn)展 1. 腹膜水通道蛋白 1（AQP1）：腹膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上的組成部分。AQP1 表達(dá)下降會(huì)導(dǎo)致超濾率明顯下降。增加 PD 患者的 AQP1 表達(dá)有望改善 PD 患者的水超濾。目前研究的治療方法有：高劑量地塞米松和 AqF026（芳基磺酰胺）。后者是 AQP1 激動(dòng)劑。動(dòng)物研究提示這兩者均可提高 PD 患者的超濾率。 2. 腹膜內(nèi)炎癥：無(wú)論慢性腹膜炎癥還是反復(fù)發(fā)作的急性腹膜炎，均可導(dǎo)致腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、超濾率下降。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)腹膜局部釋放的血管活性物質(zhì)，尤其是 NO，也會(huì)導(dǎo)致腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)。NO 合成酶抑制劑或基因調(diào)節(jié)干擾 NO 合成，可減輕腹膜內(nèi)炎癥，進(jìn)一步降低腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)程度，提高超濾能力。 3. 長(zhǎng)程 PD 治療導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)功能的改變：長(zhǎng)程 PD 治療后腹膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)纖維化、血管增生、玻璃樣病變，并可導(dǎo)致腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、超濾衰竭。腹膜纖維化機(jī)制仍有爭(zhēng)議。公認(rèn)的中心環(huán)節(jié)是 TGF-β1 升高導(dǎo)致有α平滑肌動(dòng)蛋白的肌成纖維細(xì)胞增多。 那么肌成纖維細(xì)胞是哪兒來(lái)的呢？部分研究認(rèn)為是從上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化而成的間葉細(xì)胞分化而來(lái)。也有人認(rèn)為是從間皮下成纖維細(xì)胞而來(lái)。目前的治療方法有使用生物相容性好的 PD 液、使用 RAS 阻斷劑等。 心血管事件的風(fēng)險(xiǎn) 除了傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，PD 治療模式還存在其他可能危險(xiǎn)因素。如蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致低蛋白血癥，間質(zhì)容量負(fù)荷增加，或 PD 治療后期腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、超濾率下降，均需要提高葡萄糖腹透液的劑量，可導(dǎo)致血糖升高、脂質(zhì)紊亂、肥胖增多。 盡管 PD 存在更多的心血管危險(xiǎn)因素，但是，目前的臨床證據(jù)尚不能確定 PD 患者群會(huì)因?yàn)檫@些因素而比 HD 患者群發(fā)生更多的心血管事件。為了避免心血管事件的高危因素，新型腹透液正逐漸推廣，如氨基酸腹透液、艾考糊精腹透液。這些新型腹透液可改善患者的胰島素抵抗、改善高血糖和血脂異常。 殘余腎功能與 ESRD 患者的預(yù)后密切相關(guān)。歐美的研究認(rèn)為尿量每增加 250 ml/d，可以使 2 年后死亡率降低 36%。多項(xiàng)證據(jù)證明 PD 比 HD 更能延緩殘腎功能的減退，機(jī)制不明，但考慮可能與 PD 更能保持血管內(nèi)容量穩(wěn)定有關(guān)。生物相容性好的腹透液對(duì)殘余腎功能的保護(hù)作用更明顯。 容量不足會(huì)導(dǎo)致殘余腎功能減退，而容量過(guò)多也會(huì)增加患者的死亡率。無(wú)尿的患者如果每日凈超濾

【透析資訊】腹透飲食與血透飲食的差別 腹透飲食與血透治療飲食相比，有以下的差別： 1、鈉和液體的攝入量控制并不像血透那么嚴(yán)格； 2、蛋白質(zhì)的需要量比血透更高； 3、飲食中鉀的攝入量取決于血鉀化驗(yàn)結(jié)果； 4、腹膜透析液中的葡萄糖能被吸收供給機(jī)體能量，因此膳食能量攝入量要減去這部分能量。 要保證所攝入的蛋白質(zhì)能被機(jī)體有效利用，透析患者還要攝入充足的能量。 如果每日能量攝入不足，從飲食中攝取再多的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，也不能預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。因此在計(jì)劃透析治療飲食時(shí)，應(yīng)安排足量的能量。 美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)腎病飲食指南認(rèn)為 腹膜透析患者每日的能量攝入量應(yīng)包含由飲食和透析液中的葡萄糖兩部分提供的能量，以避免腹透患者由于能量攝取過(guò)高而引起肥胖。 也就是說(shuō)，在制訂腹膜透析患者的飲食治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)先扣除透析液中葡萄糖提供的能量，剩余部分由飲食提供。 慢性腎病患者無(wú)論是否進(jìn)行透析治療，限制鈉的攝入都是必要的飲食措施之一，因?yàn)槁阅I病的治療策略之一就是控制血壓，而低鹽飲食對(duì)于控制血壓、防止水腫的發(fā)生有極大的幫助。透析患者應(yīng)時(shí)刻關(guān)注自己有無(wú)水腫情況的發(fā)生。若有，應(yīng)即時(shí)調(diào)整飲食中鈉鹽的攝入量。 大多數(shù)的腹透患者不會(huì)發(fā)生高鉀血癥，因而無(wú)需限制飲食中鉀的攝入。 腹透患者應(yīng)限制膳食磷的攝入，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)含量高的食物中磷含量也高。 腹透患者一般無(wú)需限制液體的攝入，但要密切關(guān)注自己的體重和血壓變化，必要時(shí)向醫(yī)生咨詢。 由于一些水溶性的維生素會(huì)在透析過(guò)程中丟失，一般建議腹透患者應(yīng)在醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下服用維生素補(bǔ)充劑。

血液透析是慢性腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，而建立一個(gè)良好的體外血液循環(huán)通路是保證血液透析能順利進(jìn)行的先決條件；目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）因其血流量充足、安全、使用方便，已成為維持性血液透析患者血管通路的首選，被稱為血液透析患者的“生命線”。有不少患者是在門診完成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的，因此今天為大家說(shuō)說(shuō)對(duì)于新手術(shù)后的內(nèi)瘺患者回家后如何保護(hù)內(nèi)瘺。 手術(shù)后，建議患者術(shù)后12-24小時(shí)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免衣服袖口過(guò)緊導(dǎo)致肢體活動(dòng)不方便，盡可能抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減少有瘺肢體的水腫；造瘺肢體避免接觸過(guò)冷或過(guò)熱的環(huán)境，也不可測(cè)量血壓、靜脈穿刺等，避免持重；睡覺(jué)時(shí)不可偏向造瘺一側(cè)；洗漱時(shí)不可沾水，保持傷口敷料清潔，防止感染；保持足夠血容量，并注意監(jiān)測(cè)血壓，不可過(guò)低，適當(dāng)停用一部分降壓藥；注意控制入量，不可出現(xiàn)容量過(guò)多的情況，因?yàn)槌瑸V過(guò)多也會(huì)造成內(nèi)瘺功能不良；術(shù)后3日換藥，7-10日酌情拆線；逐漸進(jìn)行手和上肢功能鍛煉，有利于內(nèi)瘺成熟。 而內(nèi)瘺手術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間可以使用則因人而異，現(xiàn)在臨床上很難做到內(nèi)瘺術(shù)后3個(gè)月以上使用，大多患者根本等不到上述所述時(shí)間點(diǎn)，因此一般4周后，如果內(nèi)瘺充盈度好、振顫明顯就可以使用了。