破裂腦動(dòng)脈瘤MSCTA表現(xiàn)及臨床價(jià)值
破裂腦動(dòng)脈瘤MSCTA表現(xiàn)及臨床價(jià)值田云生1 雷劍1田華蘭2 康舉梅1王肇平1蔣秋華1（1江西贛州市人民醫(yī)院影像中心 ，江西 贛州 341000；2贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院） 摘要： 目的 探討破裂腦動(dòng)脈瘤的MSCTA表現(xiàn)及臨床價(jià)值。方法 對(duì)64例腦動(dòng)脈瘤破裂患者的MSCTA表現(xiàn)進(jìn)行分析，由放射科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師共同閱片。結(jié)果 首發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血62例，顱內(nèi)血腫2例；破裂出血的瘤體表面欠光滑，64個(gè)破裂動(dòng)脈瘤中具有乳頭征36例（56.3%），丘狀突起征15例（23.4%），刺突征9例（14%），乳頭+刺突征4例（6.3%）。對(duì)診斷是否為已破裂的動(dòng)脈瘤具有較高的敏感性和特異性。結(jié)論 表面欠光滑的腦動(dòng)脈瘤的乳頭征、丘狀突起征、刺突征、乳頭+刺突征等征象，可提示瘤體已破裂出血或提示該瘤體為責(zé)任動(dòng)脈瘤，MSCTA是一種極好的微創(chuàng)性檢查方法。關(guān)鍵詞：腦;血管造影術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)MSCTA Findings and Clinical Evaluation of Ruptured Cerebral AneurysmTIAN Yun-sheng ,LEI jian, JIANG Qiu-hua ,etal.Department of Radiology,Ganzhou People’s Hospital,Jiangxi,Province,34100Abstract:Objective To evaluate the MSCTA features and value of ruptured cerebral aneurysm.Methods CT findings of 64 cases proved aneurysmal rupture and hemorrhage were analyzed retropectively, the imagines were read both of radiology physician and neurosurgeon.Results Among 64 patients ,subarachnoid hemorrhage was found in 62,intracerebral hematoma in2; Ruptured pseudoaneurysm smooth surface owe the bleeding，Ruptured aneurysms with 64 in 36 cases nipple levy（56.3 percent), quilted levy 15 cases (23.4%), tu levy 9 cases (14%), nipple + thorn axon, 4 cases (6.3%) for. Whether for diagnosis of aneurysm rupture is already high sensitivity and specificity.Conclusion The smooth surface owe the nipple cerebral aneurysms, quilted levy, tu levy , nipple + thorn axon, such already ruptured pseudoaneurysm bleeding or suggests the aneurysm occlusion for responsibility, MSCTA is an excellent non-invasive method.Keywords: brain;；angiography;；intracranial aneurysm；tomography，X-ray computed腦動(dòng)脈瘤是腦外科較常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率為0.2%~1%，其破裂后具有較高的致殘率和病死率，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是降低預(yù)后不良的前題。一 般DSA作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1] 。然而 ，DSA為有創(chuàng)性檢查，且檢查費(fèi)用高，操作時(shí)間長(zhǎng)。理想的腦動(dòng)脈瘤的診斷方法不但應(yīng)該微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單和并發(fā)癥少，而且要有很高的準(zhǔn)確性。多層螺旋CT血管造影(MSCTA)作為一種常用的微創(chuàng)的檢查方法，在臨床上已廣泛應(yīng)用[2，3]。2003年我院開(kāi)展了MSCTA技術(shù)，現(xiàn)結(jié)合手術(shù)情況，分析破裂的腦動(dòng)脈瘤的MSCTA表現(xiàn)，探討其征象對(duì)破裂腦動(dòng)脈瘤的臨床價(jià)值。1 資料與方法收集2008年3月~2009年3月期間，在本院就診的64例患者中，62例蛛網(wǎng)膜下腔出血（96.87%），2例腦實(shí)質(zhì)出血（3.13%）。男32例，女32例，年齡14~75歲，平均51.5歲。臨床上有突然起病，頭痛、嘔吐等癥狀。入院后患者均行MSCTA，CT機(jī)為東芝Aquilion多層螺旋CT，經(jīng)前臂靜脈用高壓注射器注入造影劑（優(yōu)維顯-370）80~100ml，速度為3.5-4.0ml/s，采用智能監(jiān)控軟件(SureStart)，選定一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈主干做為監(jiān)控血管，觸發(fā)閾值為120Hu， 管電壓120kV，電流300mA，掃描層厚1mm×4，圖像重建厚度1mm，層間距0.5mm，重建函數(shù): FC43，螺距3.0。重建方法：以容積重建(VR)為主，部分行最大密度投影（MIP）和多平面重建（MPR）。56例行手術(shù)夾閉術(shù)，8例行介入彈簧圈治療術(shù)，術(shù)后行MSCTA復(fù)查。2 結(jié)果2.1 本組64例患者中，62例為蛛膜下腔出血（96.87%），2例腦實(shí)質(zhì)出血（3.13%）。經(jīng)急診CT檢查發(fā)現(xiàn)出血后1-3天內(nèi)行CTA檢查，64例患者中共發(fā)現(xiàn)73個(gè)動(dòng)脈瘤，其中55例為單發(fā)（85.9%），9例為雙發(fā)（14.1%）。2.2 瘤體部位和數(shù)目 21例后交通動(dòng)脈（32.8%）， 16例前交通動(dòng)脈（25%），11例大腦中動(dòng)脈（17.2%），6例頸內(nèi)動(dòng)脈（9%），2例基底干+頸內(nèi)動(dòng)脈（3.1%），1例大腦前動(dòng)脈（1.55%），1例大腦后動(dòng)脈（1.55%），1例椎動(dòng)脈（1.55%），1例基底干動(dòng)脈（1.55%），1例大腦前+頸內(nèi)動(dòng)脈（1.55%），1例前交通+后交通動(dòng)脈（1.55%），1例大腦中+椎動(dòng)脈（1.55%），1例小腦下動(dòng)脈下支（1.55%）。2.3 破裂動(dòng)脈瘤的形態(tài)、征象和大小 MSCTA上，破裂腦動(dòng)脈瘤中瘤體表面欠光滑，以葫蘆形、串珠狀為多，約占58% (37/64), 圓形或橢圓形約占42% (27/64)。在64個(gè)破裂動(dòng)脈瘤中,瘤體直徑最大35mm，最小3mm。64個(gè)破裂動(dòng)脈瘤體上具有以下征象中：乳頭征36例（56.3%），丘狀突起征15例（23.4%），刺突征9例（14%），乳頭+刺突征4例（6.3%）。表1 64例破裂動(dòng)脈瘤部位和征象部 位例數(shù)(n)動(dòng)脈瘤(n)破 裂 動(dòng) 脈 瘤 形 態(tài)乳頭征剌突征乳頭+剌突征丘狀突起征前交通動(dòng)脈16168512后交通動(dòng)脈212413233頸內(nèi)動(dòng)脈6624大腦中動(dòng)脈1112713大腦前動(dòng)脈111大腦后動(dòng)脈111椎動(dòng)脈111基底干動(dòng)脈111大腦前+頸內(nèi)動(dòng)脈121基底干+頸內(nèi)動(dòng)脈242前交通+后交通動(dòng)脈121大腦中+椎動(dòng)脈121小腦下動(dòng)脈下支111合 計(jì)647336（56.3%）9（14%）4（6.3%）15（23.4%）（此處插圖片）圖1：22511左大腦前動(dòng)脈（M1段）動(dòng)脈瘤，箭頭示乳頭征 圖2：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，箭頭示棘突征 圖3：左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，箭頭示乳頭+棘突征 圖4：左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，箭頭示丘狀突起征3 討論3.1 MSCTA技術(shù)特點(diǎn)和對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值 MIP、VR、SSD、MPR等后處理技術(shù),已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。它可以從多角度顯示動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、位置、鈣化、血栓,載瘤動(dòng)脈及其間的角度和關(guān)系。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,MSCTA腦動(dòng)脈瘤診斷的敏感性為77%~98%,特異性87%~100%,可檢出≥2mm的動(dòng)脈瘤[4]。本組73個(gè)動(dòng)脈瘤中,最大者約35mm，最小3mm,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似。因?yàn)镸SCTA可以對(duì)圖像進(jìn)行任意的多角度旋轉(zhuǎn)、切割以便觀察,可獲得動(dòng)脈瘤的完整形態(tài)以及動(dòng)脈瘤與鄰近血管和骨質(zhì)的空間解剖關(guān)系,能全景地顯示顱底動(dòng)脈環(huán)和動(dòng)脈瘤,且能立體暴露它們的具體關(guān)系。并能顯示血管壁及瘤頸部鈣化、動(dòng)脈瘤血栓形成,尤其對(duì)瘤頸的多角度旋轉(zhuǎn), 模擬外科手術(shù)入口觀察 動(dòng)脈瘤頸， 能精確地顯示動(dòng)脈瘤和載流動(dòng)脈的關(guān)系、 瘤頸和流出動(dòng)脈及它們和顱骨的關(guān)系。為外科醫(yī)生制定手術(shù)方案提供極有價(jià)值的圖像信息,引導(dǎo)外科醫(yī)生準(zhǔn)確放置血管夾,降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[5]。結(jié)合以上情況,筆者認(rèn)為, MSCTA是腦血管造影的一種輔助方法,因它是一種安全、快捷、簡(jiǎn)單的檢查方法,尤適于蛛網(wǎng)膜下腔出血和不明原因腦出血的患者的病因篩選。3.2 破裂腦動(dòng)脈瘤瘤體的征象的臨床價(jià)值 MSCTA能清晰顯示動(dòng)脈瘤的瘤體大小、瘤頸、瘤軸指向、載瘤動(dòng)脈及其動(dòng)脈瘤與臨近血管分支和骨性組織間的空間關(guān)系。本組56例行外科手術(shù)治療的動(dòng)脈瘤, 56例手術(shù)中所見(jiàn)與MSCTA影像所顯示的位置、形態(tài)、大小完全一致。破裂腦動(dòng)脈瘤中瘤體表面欠光滑，以葫蘆形、串珠狀為多，約占58% (37/64), 圓形或橢圓形約占42% (27/64)。與文獻(xiàn)報(bào)道[6] “CTA上,動(dòng)脈瘤瘤體以圓形或橢圓形為多，約占92. 6% (25/27)，呈葫蘆形、串珠狀約占7. 4% (2/27)”不一致，本研究認(rèn)為，腦動(dòng)脈瘤中有一部分未破裂出血的動(dòng)脈瘤，以圓形或橢圓居多，而破裂出血的以葫蘆形、串珠狀為多，與文獻(xiàn)報(bào)道并無(wú)矛盾。73個(gè)動(dòng)脈瘤中64個(gè)具有的乳頭征、丘狀突起征、刺突征或乳頭+刺突征象的動(dòng)脈瘤均為已出血破裂的動(dòng)脈瘤。術(shù)前正確評(píng)估瘤體是否破裂出血，特別是在同一病例有多個(gè)瘤體時(shí)，評(píng)估哪個(gè)為風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈瘤（已出血或?qū)⒁鲅?，分析?dòng)脈瘤的形態(tài)和瘤體的征象，為動(dòng)脈瘤外科手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)，為早期手術(shù)贏得了時(shí)間，更有利于改善患者的預(yù)后，具有重要的臨床價(jià)值。MSCTA還可作為使用鈦制動(dòng)脈瘤夾病例的術(shù)后隨訪。3．3 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的優(yōu)勢(shì)及局限性 MSCTA對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血具有高度特異性。不僅能直接顯示動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)，還可顯示瘤體的具體征象和提示責(zé)任動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的多少，腦內(nèi)出血的情況，瘤壁鈣化、瘤腔內(nèi)血栓等也能清楚顯示。此外,除檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之外,還可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗塞、腦白質(zhì)脫髓鞘病,或非血管性病變,如腫瘤等病變[7]。本組有15例行MSCTA檢查確定診斷后直接手術(shù),不僅為危重病人的搶救爭(zhēng)取了時(shí)間,又避免了DSA檢查給病人帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn),充分顯示了MSCTA的快速、簡(jiǎn)便、安全、高效的優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為在診斷破裂腦動(dòng)脈瘤,特別是病情危重,高齡患者, MSCTA更具優(yōu)越性。隨著新型多排螺旋CT的問(wèn)世和圖像重建軟件的日臻完善, MSCTA將以其更短的掃描時(shí)間、更清晰的影像質(zhì)量,成為急診診斷破裂腦動(dòng)脈瘤的首選檢查。 在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，MSCTA對(duì)破裂動(dòng)脈瘤的的診斷中存在一些不足和問(wèn)題。如對(duì)直徑≤2 mm的動(dòng)脈瘤,及鄰近顱底骨質(zhì)或海綿竇內(nèi)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，檢出的陽(yáng)性率尚低，MSCTA三維后處理的圖像，可能因人為因素，可造成假陽(yáng)性或假陰性，特別是在多個(gè)動(dòng)脈瘤分析責(zé)任動(dòng)脈瘤時(shí)出現(xiàn)誤診、誤判，延誤或影響臨床下一步的治療。這些問(wèn)題，需待在今后的工作中繼續(xù)深入研究。參考文獻(xiàn)：[1] Teksam M, McKinney A, Cakir B,et al. 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