中華醫(yī)學會放射學分會介入學組下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）是為預防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設計的一種裝置。肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與發(fā)紺，嚴重患者可出現(xiàn)休克，其病死率為30％。急性大面積肺動脈栓塞是患者猝死的常見原因之一。在美國，肺動脈栓塞的年發(fā)病數(shù)為60萬，病死率為25％～30％（15～20萬／年）。在我國，隨著血栓性疾病和心血管疾病發(fā)病率的迅速增加，肺動脈栓塞的發(fā)病率亦不斷上升。北京阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸體檢查資料證實，肺段以上肺動脈栓塞占心血管疾病的11％。肺動脈栓塞的栓子75％～90％來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。既往為了預防或減少肺動脈栓塞的發(fā)生，常用結(jié)扎下腔靜脈或用縫線在下腔靜脈（IVC）內(nèi)編織濾過網(wǎng)的方法，以阻擋IVC系統(tǒng)脫落的血栓。最初用于臨床的濾器是1967年推出的Mobin-Uddin傘形濾器系統(tǒng)，需經(jīng)靜脈切開置入。經(jīng)過40多年的不斷改進，濾器的品種增多，濾過效果提高，明顯降低了肺動脈栓塞的發(fā)生率。另一方面，由于濾器長期置入而導致的下腔靜脈阻塞等并發(fā)癥亦逐漸引起臨床上的關注。目前，濾器一般可分為臨時性濾器、永久性濾器、可取出濾器（又稱臨時永久兩用濾器）3類。1下腔靜脈濾器(IVCF)置入、取出的適應證和禁忌證1．1下腔靜脈濾器(IVCF)置入術的適應證1．1．1絕對適應證：1．1．1．1已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復發(fā)肺動脈栓塞和各種原因不能達到充分抗凝者。1．1．1．2肺動脈栓塞，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。1．1．1．3髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓。1．1．1．4診斷為易栓癥且反復發(fā)生肺動脈栓塞者。1．1．1．5急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導管溶栓和血栓清除者。1．1．2相對適應證主要為預防性濾器置入，選擇需謹慎。1．1．2．1嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。1．1．2．2臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。1．1．2．3慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。1．1．2．4高危險因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。1．1．2．5高齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。1．2下腔靜脈濾器(IVCF)置入術禁忌證1．2．1絕對禁忌證慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。1．2．2相對禁忌證①嚴重的大面積肺動脈栓塞，病情兇險，已生命垂危者；②伴有菌血癥或毒血癥；③未成年人；④下腔靜脈直徑超過或等于所備用濾器的最大直徑。1．3下腔靜脈濾器(IVCF)取出術適應證1．3．1臨時性濾器或可取出濾器。1．3．2濾器置入后時間未超過說明書所規(guī)定的期限。1．3．3造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。1．3．4預防性置入濾器后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。1．4下腔靜脈濾器(IVCF)取出術禁忌證1．4．1永久性濾器置入后。1．4．2可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。1．4．3造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。1．4．4已有肺動脈栓塞或肺動脈栓塞高危患者（如易栓癥）。2下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出方法2．1術前準備2．1．1患肢超聲和（或）血管造影檢查了解DVT的范圍、程度和性質(zhì)。必要時作增強CT和CTA檢查，以明確肺動脈栓塞情況。2．1．2凝血功能和肝腎功能測定包括凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體檢測（參考值：0～0．256 mg／L）、肝功能、腎功能和血常規(guī)檢查。2．1．3簽署知情同意書向患者和家屬介紹濾器置入術或取出術的指征、操作過程、并發(fā)癥及其處理，簽署手術知情同意書。2．1．4準備好手術所需器材和藥品備好下腔靜脈濾器(IVCF)和輸送裝置或濾器取出所需的介入器材。肝素鈉注射液（12 500 u／支）1～2支，對比劑50～100 ml，溶栓劑如尿激酶20萬～100萬u及各種急救藥品。準備并調(diào)試好心電監(jiān)護儀、氧氣、吸引器以備用。2．2操作步驟下腔靜脈濾器(IVCF)置入和取出前應詳細閱讀產(chǎn)品說明書，因不同生產(chǎn)廠家和不同產(chǎn)品操作方法有所不同。2．2．1目前常用的下腔靜脈濾器(IVCF)2．2．1．1臨時性下腔靜脈濾器(IVCF)：LGT TempofilterⅡ（LGT-TFⅡ），通常經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，濾器與留置管相連，留置管的上端與埋在皮下的橄欖狀錨索相連。LGT-TFⅡ設計置入時間為6周，需要取出濾器時，局麻下作小切口分離出錨索，將錨索、留置管和濾器一起撤出即可。2．2．1．2永久性下腔靜脈濾器(IVCF)：①Simon Nitinol Filter（SNF）：可由兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)、鎖骨下靜脈或肘前靜脈置入[9-10]。②Trap Ease Filter（TEF）：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入[9-10，16]。③LPVenaTechFilter（LP-VTF）：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，也可經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)鎖骨下靜脈置入。2．2．1．3可取出下腔靜脈濾器(IVCF)：本類濾器置入后可在規(guī)定的時間內(nèi)取出，也可不取出使其成永久性濾器。①Gunther Tulip Filter（GTF）可經(jīng)兩側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入。作為臨時性濾器，置入后12 d內(nèi)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈由專用回收器（Günther Tulip Retrieval Set）取出。②OptEase Filter（OEF）的置入方法同TEF，置入后12 d內(nèi)可經(jīng)一側(cè)股靜脈由鵝頸或其他圈套器結(jié)合導引管取出。③ZQL型可取出腔靜脈濾器可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)股靜脈置入，置入方法類似2節(jié)Z形支架，置入2周內(nèi)可經(jīng)右頸內(nèi)靜脈取出，取出方法同GTF。（4）Aegisy可取出濾器可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，置入后2周內(nèi)可經(jīng)股靜脈取出，取出方法同OEF。2．2．2下腔靜脈濾器(IVCF)置入步驟2．2．2．1選擇入路：下腔靜脈濾器(IVCF)一般經(jīng)健側(cè)股靜脈置入，但在雙側(cè)髂股靜脈均有血栓或IVC內(nèi)存在血栓時，可從一側(cè)頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入。2．2．2．2 IVC造影：所有下腔靜脈濾器(IVCF)置入前均需作IVC造影，以了解其形態(tài)、管徑、有無血管迂曲、腔內(nèi)血栓、解剖變異（重復IVC、左側(cè)IVC等）等。2．2．2．3確定雙腎靜脈開口的位置：濾器一般放置于腎靜脈開口下緣以下的IVC內(nèi)，但造影時腎靜脈水平或其下4 cm的TVC內(nèi)存在血栓時，濾器應置放在腎靜脈水平之上。2．2．2．4選擇濾器：濾器的選擇宜根據(jù)患者年齡、病程、IVC形態(tài)及直徑、血栓大小及游離程度而定。年輕患者和新鮮或較短的血栓推薦選用臨時性或可取出濾器；長度超過20 cm或全下肢DVT推薦選用可取出濾器或永久性濾器。2．2．2．5置入操作：先置入濾器輸送鞘，然后將濾器經(jīng)輸送鞘緩緩送入，X線透視下反復核對腎靜脈位置無誤后，緩緩后撤輸送鞘直至濾器彈開、釋放。2．2．2．6 IVC造影復查：置入濾器后，行血管造影復查觀察濾器形態(tài)、有無傾斜及傾斜角度、濾器頂點與腎靜脈之間的距離。對置入的可取出濾器，需仔細觀察分析濾器取出鉤與IVC壁的距離，以距離＞5 mm較為理想，提示取出成功率高。2．2．3下腔靜脈濾器(IVCF)取出步驟2．2．3．1確定濾器取出途徑：可取出濾器須根據(jù)濾器取出鉤的位置確定是經(jīng)股靜脈還是經(jīng)頸內(nèi)靜脈取出。2．2．3．2 IVC造影：臨時性或可取出濾器在取出前均須行下肢靜脈和IVC超聲或造影，評估濾器取出的風險。如下肢靜脈和（或）IVC內(nèi)仍存在較多游離血栓，對臨時性濾器而言，可適當延長濾器置入的時間，也可考慮替換成可取出濾器或永久性濾器；對可取出濾器，則可考慮放棄取出，使之成為永久性濾器。2．2．3．3取出濾器：對于臨時性濾器，直接將與濾器相連的留置管拉出體外即可。對于可取出濾器，需經(jīng)專用回收鞘、導引管、鵝頸圈套器或三葉形圈套器取出。2．2．3．4檢查濾器：觀察濾器是否完整、有無折斷；濾器內(nèi)的血栓量及性質(zhì)，必要時留取標本送病理檢查。2．2．3．5 IVC造影復查：取出濾器后行血管造影復查觀察IVC管壁是否光滑、血流是否通暢、對比劑有無滯留，評估IVC壁有無損傷。2．3注意事項2．3．1在選擇濾器時，應盡量選擇臨時性或可取出濾器，以降低由于濾器長期置入引起IVC阻塞的概率。2．3．2可取出濾器取出前行超聲或造影檢查，如果發(fā)現(xiàn)IVC內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應放棄取出濾器的計劃，以避免濾器取出術中發(fā)生致命性肺動脈栓塞。2．3．3可取出濾器置入時間如超過規(guī)定的期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋濾器的新生內(nèi)皮而導致的IVC內(nèi)膜損傷。2．3．4可取出濾器的取出鉤如嵌頓在IVC內(nèi)膜內(nèi)，取出濾器非常困難[16]。術前造影評估尤顯重要，必要時可作多角度IVC造影。2．3．5任何情況下均不應強行拽出濾器，以避免IVC管壁撕裂傷而導致大出血。2．4術后處理2．4．1下腔靜脈濾器(IVCF)置入后，宜進行抗凝、溶栓、機械性血栓清除等綜合性治療。這一方面可縮短病程、提高治療成功率，另一方面也可防止或減少IVC阻塞的發(fā)生。2．4．2對已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞的患者，在置入下腔靜脈濾器(IVCF)后，應對肺動脈栓塞進行積極治療，以期開通肺動脈，緩解患者癥狀，防止肺動脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生。2．4．3對永久性濾器置入（含可取出濾器未取出）者，如無抗凝禁忌，推薦長期口服抗凝劑如華法林鈉片，定期復查凝血功能并調(diào)整華法林用量，使PT的INR值維持在2．0～3．0。2．4．4應分別在濾器置入后1、3、6個月時各隨訪1次，拍攝腹部X線平片，并在濾器置入6個月時作順流性IVC造影和（或）超聲檢查，之后每年隨訪1次。隨訪主要觀察內(nèi)容為濾器形態(tài)、位置及IVC血流狀況。3并發(fā)癥及其防治3．1 IVC阻塞常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時，也可能為濾器引發(fā)的IVC血栓形成、血液回流受阻，臨床表現(xiàn)為IVC阻塞綜合征。對于高凝狀態(tài)的患者，濾器置入后需加強抗凝。對有癥狀的IVC阻塞的處理方法同下肢DVT的介入治療。3．2肺動脈栓塞再發(fā)肺動脈栓塞再發(fā)可以發(fā)生在濾器置入后的任何時間，大多數(shù)情況是由于患者高凝狀態(tài)持續(xù)存在、濾器頂部的血栓脫落、濾器變形或傾斜導致濾過效果下降所致。堅持抗凝可能會避免或減少肺動脈栓塞再發(fā)。肺動脈栓塞再發(fā)的處理方法同肺動脈栓塞的治療。3．3濾器移位濾器向下移位時，大多無臨床意義。移位至髂靜脈或誤放于髂靜脈的濾器偶爾可引起髂靜脈阻塞。濾器移位至右心時，可引起嚴重心律失常。熟悉各種濾器的性能、適用腔靜脈最大徑，有助于減少濾器移位的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)可引起臨床癥狀的濾器移位時，可采用介入方法將濾器取出或重新調(diào)整位置，如無效，則需經(jīng)外科手術取出。3．4濾器折斷濾器折斷較少見。若濾器折斷后不會引起構(gòu)件脫落與游走、濾器位置穩(wěn)定、不會出現(xiàn)刺破血管等其他并發(fā)癥時，可在規(guī)范抗凝前提下嚴密定期觀察，否則，應設法經(jīng)介入或外科手術將濾器取出。3．5濾器支腳穿透血管壁這種情況常因腹主動脈搏動所致。慢性IVC壁穿孔一般不會引起大出血，常無需處理；伴腹膜后出血時，可視出血程度分別予以保守或外科手術治療；如引起腹主動脈穿孔、腸壁損傷時，通常需外科手術治療。4療效評價評價下腔靜脈濾器(IVCF)置入效果的指標是肺動脈栓塞的發(fā)生率。一般認為，置入下腔靜脈濾器(IVCF)后肺動脈栓塞的發(fā)生率約為2％～5％。因大多數(shù)濾器置入后的肺動脈栓塞沒有癥狀且較難診斷。所以，濾器置入后肺動脈栓塞發(fā)生率實際上要高于此值。Decousus等[33]對400例深靜脈血栓患者分別置放（200例）和不置放濾器（200例），同時進行抗凝治療的一個前瞻性、隨機化研究（REPIC）的結(jié)果表明，在12 d的隨訪中，不置放濾器組比置放濾器組肺動脈栓塞的發(fā)生率高出4倍（不放置濾器組為4．8％，放置濾器組為1．1％）。如果僅比較入組時已有肺動脈栓塞的患者，則兩組間差距更加明顯（不放濾器組為8．6％，放置濾器組為1．1％）。但是，這兩組患者病死率無明顯差異。另外，在2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者肺動脈栓塞的發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學意義。但一組隨訪8年的研究表明，置入濾器組有癥狀肺動脈栓塞的發(fā)生率較不置入濾器組明顯降低（放濾器組為6．2％，不放置濾器組為15．1％，P＝0．008）。盡管下腔靜脈濾器(IVCF)置入的適應證至今仍有爭論，但濾器可降低肺動脈栓塞發(fā)生率已得到公認。推薦盡量使用臨時性濾器和可取出濾器，以降低由于濾器長期置入而導致的相關并發(fā)癥。應根據(jù)不同情況和目的合理選擇使用濾器。