咳嗽是機(jī)體對呼吸道刺激的保護(hù)性生理反射，在氣道受刺激或發(fā)生炎癥時，通過咳嗽可將咽部、氣管內(nèi)的病原菌、刺激物或痰液排出體外，防止有害物質(zhì)和病原體在體內(nèi)滯留、擴(kuò)散，從而使呼吸道保持清潔和通暢?？人砸彩嵌喾N疾病共有的一種外在表現(xiàn)，是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀和就診原因之一。不同病程、不同性質(zhì)的咳嗽，其處理方式不同；不同年齡兒童，不同病因引發(fā)的咳嗽，其處理方式也存在差異，不僅給臨床診療帶來一定困難，也使咳嗽患兒的居家照護(hù)具有挑戰(zhàn)性。若不能及時找準(zhǔn)病因、有效治療兒童咳嗽，可能會導(dǎo)致患兒生活質(zhì)量下降，影響其正常生理、心理發(fā)育，甚至帶來呼吸、心血管、胃腸道等系統(tǒng)的一系列并發(fā)癥；若早期過度用藥，不僅可能引起藥物不良反應(yīng)，還可能掩蓋病情，延誤診治，甚至導(dǎo)致病程遷延。家長作為兒童的第一照護(hù)者，如能理解咳嗽相關(guān)的醫(yī)療知識，及早發(fā)現(xiàn)、理性用藥、配合治療、合理照護(hù)，對于咳嗽患兒的康復(fù)具有重要作用。如何加強(qiáng)患兒家長對咳嗽癥狀的認(rèn)知，提高家長合理照護(hù)能力，是目前亟待解決的問題。問題１：什么是兒童咳嗽？意見１.１：咳嗽是一種癥狀而不是疾病，是孩子生病時的“報警信號”；咳嗽的本質(zhì)是一種自我防御，通過咳嗽的動作，有助于痰液、異物排出，保持呼吸道清潔通暢。這也是為什么當(dāng)孩子咳嗽時，家長及醫(yī)師需積極尋找咳嗽背后的病因，而不是盲目的“止咳”。意見１.２：從咳嗽持續(xù)時間來看，＜２周為急性咳嗽；２～４周為遷延性咳嗽；＞４周為慢性咳嗽。從咳嗽時無痰或有痰來看，無痰為干性咳嗽，有痰為濕性咳嗽（年長兒可咳出痰，年幼兒無法咳出痰但喉間有痰響也算）。平時大眾常提及的慢性咳嗽通常是非特異性咳嗽，即咳嗽＞４周，相關(guān)檢查（如胸片）未見異常，經(jīng)醫(yī)師評估后暫不明確病因。反之，特異性咳嗽是有明確病因的咳嗽，如百日咳、氣道異物、結(jié)核病等引起的咳嗽。問題２：為什么會出現(xiàn)咳嗽？意見２：急性咳嗽通常是由呼吸道病毒感染引起，而慢性咳嗽則根據(jù)孩子年齡不同，病因有所差異：＜６歲兒童的慢性咳嗽最可能是由感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合征引起，其中嬰幼兒需警惕異物吸入，有誤食、嗆咳經(jīng)歷的家長應(yīng)格外重視；≥６歲兒童則以咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合征為主，隨著年齡增長，學(xué)齡期、青春期孩子更易出現(xiàn)心因性咳嗽或多病因性咳嗽（如哮喘合并上氣道咳嗽綜合征）。解釋說明：（１）咳嗽變異性哮喘，以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘，咳嗽多發(fā)生在夜間、凌晨或運(yùn)動后，常為刺激性干咳；（２）上氣道咳嗽綜合征，各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽；（３）感染后咳嗽，繼發(fā)于病毒、細(xì)菌、支原體等病原體引起的呼吸道感染后發(fā)生的一組疾病，主要見于急性上呼吸道感染后，由于急性上呼吸道感染中普通感冒最常見，因此以前稱之為“感冒后咳嗽”。問題３：哪些檢查要常規(guī)做？意見３.１：急性咳嗽通常是由呼吸道病毒感染引起，一般不需要過多檢查。慢性咳嗽則需要積極尋找病因，可以常規(guī)做胸片，初始評估肺部情況。意見３.２：當(dāng)胸片不能明確引起慢性咳嗽的病因，或患兒出現(xiàn)特異體征如手指、腳趾末端膨大如鼓槌狀，或高度懷疑氣道異物吸入時，需做胸部ＣＴ進(jìn)一步評估。意見３.３：對于≥６歲的慢性咳嗽患兒，可常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查。問題４：哪些檢查要選擇性做？意見４.１：當(dāng)醫(yī)師懷疑孩子有咳嗽變異性哮喘時，可以做呼出氣一氧化氮（ＦｅＮＯ）檢測。解釋說明：ＦｅＮＯ檢測，檢測氣道的一氧化氮水平，可反映氣道的炎癥情況，有助于診斷咳嗽變異性哮喘。只需孩子配合做呼氣動作，幾分鐘即可完成。意見４.２：當(dāng)醫(yī)師懷疑孩子慢性咳嗽與過敏相關(guān)時，可以進(jìn)行過敏原檢查（如皮膚點刺試驗或血清特異性ＩｇＥ檢測）。解釋說明：（１）皮膚點刺試驗，將高純度化的一些過敏原液體涂抹于前臂皮膚表面，再用點刺針輕輕刺入皮膚表層，等待１５ｍｉｎ，若出現(xiàn)局部風(fēng)團(tuán)、紅斑或瘙癢癥狀，則為點刺試驗陽性，提示孩子可能對該過敏原產(chǎn)生過敏癥狀；（２）血清特異性ＩｇＥ檢測，通過抽血檢查了解孩子體內(nèi)是否存在著具有過敏原特異性的抗體。問題５：若以上檢查還無法診斷時，怎么辦？意見５：在胸片、ＣＴ、肺功能檢查等都不能明確孩子慢性咳嗽的原因時，或醫(yī)師高度懷疑孩子有氣道發(fā)育異常、氣道阻塞和氣道異物等時，醫(yī)師會根據(jù)病史綜合判定是否需要支氣管鏡檢查。解釋說明：支氣管鏡檢查，采用１根帶攝像頭的細(xì)長的管子從口或鼻伸入患者氣管中，直接觀察氣管和支氣管的病變，可灌洗、清除氣道分泌物和異物，也可根據(jù)病情需要取標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)的檢查，是一項安全、可靠的檢查。問題６：孩子咳嗽老不好，需要去哪里就診？意見６：慢性咳嗽的孩子，經(jīng)基層全科醫(yī)師或非呼吸?？漆t(yī)師治療２周及以上效果不佳時，或有基礎(chǔ)疾病如先天性心臟病、潛在嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)如出現(xiàn)抽搐、意識障礙、面色口唇青紫、呼吸困難等時，就要轉(zhuǎn)診至兒童呼吸專科。問題７：咳嗽患兒需要使用抗菌藥物嗎？何時用？怎么用？意見７.１：急性咳嗽患兒不需常規(guī)使用抗菌藥物。解釋說明：大多數(shù)時候，抗菌藥物就是平時我們所說的“抗生素、消炎藥”。急性咳嗽大多是呼吸道病毒感染所致，抗菌藥物并沒有治療作用，且上呼吸道感染為自限性疾病，不用藥也可自行好轉(zhuǎn)。濫用抗菌藥物不僅不能緩解咳嗽，反而可能造成肝腎功能損害、誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥、掩蓋癥狀導(dǎo)致咳嗽時間更長等，因此抗菌藥物不能常規(guī)使用。意見７.２：當(dāng)醫(yī)師判斷急性咳嗽患兒需使用抗菌藥物時，可選用口服阿莫西林或阿莫西林／克拉維酸鉀，一般服用５～７ｄ。當(dāng)兒童對青霉素過敏或藥物無法獲得時，可考慮選用口服第二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。解釋說明：當(dāng)孩子急性咳嗽老不好，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳膿痰、流膿涕、查血常規(guī)有炎癥指標(biāo)水平升高等，醫(yī)師可能會判斷孩子有細(xì)菌感染，此時就需使用抗菌藥物。意見７.３：對于慢性濕性咳嗽患兒，可選用口服阿莫西林／克拉維酸鉀，療程至少２周（阿莫西林最大劑量不超過每天２ｇ）。問題８：急性咳嗽患兒需用祛痰藥嗎？意見８：急性咳嗽患兒不需常規(guī)使用祛痰藥。解釋說明：兒科常見祛痰藥包括氨溴索、乙酰半胱氨酸等。祛痰藥對咳嗽的療效并不絕對，很多時候和安慰劑效果并無差異，因此不需一出現(xiàn)咳嗽就積極使用祛痰藥，尤其是以干咳為主的患兒；在醫(yī)師充分評估后，若孩子痰多、難以咳出、影響生活和學(xué)習(xí)時，可酌情使用。問題９：咳嗽患兒需用抗組胺藥嗎？意見９.１：急性咳嗽患兒不需常規(guī)使用抗組胺藥。意見９.２：若孩子咳嗽是由過敏性鼻炎導(dǎo)致，可口服第二代抗組胺藥。意見９.３：若孩子咳嗽是由其他鼻部疾病導(dǎo)致，對于≥６歲兒童，急性咳嗽期可使用第一代抗組胺藥聯(lián)合減充血劑。解釋說明：抗組胺藥屬于抗過敏藥的一種。常用的第一代抗組胺藥有苯海拉明、氯苯那敏、酮替芬、賽庚啶等，有一定減少分泌物、減輕咳嗽的作用，但也易出現(xiàn)嗜睡、乏力的不良反應(yīng)；常用的第二代抗組胺藥有西替利嗪、氯雷他定等，安全性更高，但無止咳作用。減充血劑常見的是麻黃堿，可快速地收縮鼻腔黏膜血管，減輕鼻腔黏膜水腫，從而減輕鼻塞，但應(yīng)注意連續(xù)用藥不超過７ｄ。問題１０：哪些情況可以使用支氣管舒張劑？意見１０.１：急性咳嗽患兒不需常規(guī)使用支氣管舒張劑。意見１０.２：當(dāng)醫(yī)師懷疑孩子有咳嗽變異性哮喘時，可使用支氣管舒張劑緩解癥狀并根據(jù)療效協(xié)助診斷。解釋說明：常見支氣管舒張劑包括沙丁胺醇、丙卡特羅、特布他林等。支氣管舒張劑對孩子的急性咳嗽并無肯定療效，但可改善大部分咳嗽變異性哮喘患兒的咳嗽癥狀。若使用支氣管舒張劑后孩子咳嗽有明顯緩解，對咳嗽變異性哮喘的診斷有一定提示作用。問題１１：咳嗽患兒需用鎮(zhèn)咳藥嗎？意見１１：咳嗽患兒不需常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥。解釋說明：咳嗽是呼吸道的保護(hù)性生理反射，一定程度上是“有益的”，當(dāng)孩子咳嗽時，家長及醫(yī)師需積極尋找咳嗽背后的病因，而不是盲目“鎮(zhèn)咳”。鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬）僅作為一種對癥治療手段，并非咳嗽的根本治療，且可能伴隨不良反應(yīng)。僅在咳嗽劇烈，影響孩子日常生活時，經(jīng)醫(yī)師評估后可酌情使用。問題１２：慢性非特異性咳嗽可以使用吸入性糖皮質(zhì)激素嗎？意見１２：對于部分慢性非特異性咳嗽患兒（如有過敏體質(zhì)等提示為激素敏感性咳嗽的情況），可選擇吸入性糖皮質(zhì)激素治療，但２～４周后需再次就醫(yī)對患兒重新評估，根據(jù)療效調(diào)整用藥。解釋說明：常見吸入性糖皮質(zhì)激素包括二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎與抗過敏作用，對引起兒童慢性咳嗽的常見病因如咳嗽變異性哮喘等有效。吸入性糖皮質(zhì)激素作用于氣道局部，全身不良反應(yīng)小，但也需在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。問題１３：慢性非特異性咳嗽可以使用白三烯受體拮抗劑嗎？意見１３：慢性非特異性咳嗽患兒不需要常規(guī)使用白三烯受體拮抗劑。解釋說明：白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特鈉）可抑制白三烯（一種炎性介質(zhì)）引起的氣道炎癥，對于疑似與過敏性鼻炎／哮喘有關(guān)的咳嗽，可在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，需關(guān)注孩子有無出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)不良反應(yīng)如幻覺、失眠、興奮、抑郁等。問題１４：慢性咳嗽患兒是否需要使用免疫調(diào)節(jié)劑？意見１４.１：慢性咳嗽患兒不需常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑治療。意見１４.２：對于反復(fù)呼吸道感染引起的慢性咳嗽患兒，可嘗試免疫調(diào)節(jié)劑治療。解釋說明：免疫調(diào)節(jié)劑是具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的藥物。常用藥物為細(xì)菌溶解產(chǎn)物等。若孩子頻繁發(fā)生感冒、支氣管炎、肺炎，可在醫(yī)師指導(dǎo)下使用免疫調(diào)節(jié)劑，減少反復(fù)感染發(fā)生率。問題１５：慢性非特異性咳嗽可以使用抑酸藥嗎？意見１５：慢性非特異性咳嗽患兒不需經(jīng)驗性使用抑酸藥治療。解釋說明：對于年齡＜１４歲慢性非特異性咳嗽患兒，若咳嗽的同時出現(xiàn)反酸、噯氣、打嗝、惡心、嘔吐等癥狀，醫(yī)師考慮胃食管反流性咳嗽時，可在醫(yī)師指導(dǎo)下使用抑酸藥治療。問題１６：如何治療兒童心因性咳嗽和習(xí)慣性咳嗽？意見１６.１：對于心因性咳嗽患兒，建議使用催眠、暗示、咨詢和心理安慰等非藥物干預(yù)療法治療。意見１６.２：對于習(xí)慣性咳嗽患兒，如癥狀不影響生活、學(xué)習(xí)和社交活動時無需干預(yù)，如有影響時可參照抽動障礙進(jìn)行處理。解釋說明：（１）心因性咳嗽，又稱軀體咳嗽綜合征，心因性咳嗽多見于學(xué)齡期和青春期兒童，多為干咳，日間咳嗽為主，常伴有焦慮癥狀，需通過體格檢查和輔助檢查排除其他診斷，治療方面主要采用非藥物干預(yù)治療，包括催眠、暗示、咨詢和心理安慰等。（２）習(xí)慣性咳嗽，又稱“抽動性咳嗽”。抽動障礙是一種以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，習(xí)慣性咳嗽可能僅為抽動障礙的一個癥狀。若醫(yī)師考慮孩子咳嗽為抽動障礙引起，則需按照抽動障礙進(jìn)行治療。問題１７：家長需提供的環(huán)境是什么？意見１７：遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，避免兒童接觸“二手煙”。解釋說明：如果爸爸媽媽都有吸煙習(xí)慣，１１歲以下的孩子約５０％會經(jīng)?？人?。問題１８：兒童急性咳嗽時，家長應(yīng)該做什么？意見１８：超過５０％兒童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持續(xù)時間會超過１０ｄ（但很少超過１４ｄ），因此仔細(xì)觀察和等待非常重要。解釋說明：兒童咳嗽有一定的自然病程，大部分感冒引起的咳嗽，持續(xù)時間會超過１０ｄ，因此家長需要做的是耐心等待及仔細(xì)觀察，避免過度焦慮和濫用抗菌藥物、鎮(zhèn)咳藥等。如發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)以下令人擔(dān)心的情況，則提示可能有中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎或肺炎，需及時就醫(yī)：（１）咳嗽持續(xù)不緩解；（２）咳嗽進(jìn)行性加重；（３）出現(xiàn)其他癥狀如發(fā)熱、耳痛、耳流膿、鼻塞、膿涕、喘息、氣促、口唇發(fā)紫、呼吸困難、精神煩躁或萎靡等。

肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原之一，肺炎支原體肺炎（MPP）占住院兒童CAP的10%-40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題MP經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1~3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)夏秋季高發(fā)MPP好發(fā)于學(xué)齡前兒童，MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀MPP臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)+其他系統(tǒng)表現(xiàn)MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）RMPP年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫MP合并其他病原菌感染被認(rèn)為是RMPP發(fā)生的原因之一，MPP混合感染發(fā)生率可達(dá)30%-60%，混合感染的病原體有細(xì)菌、病毒和其它非典型病原體。研究表明MPP患者混合感染情況的存在，與MPP的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，很可能是RMPP的原因之一。因此，臨床上RMPP病例中，特別是出現(xiàn)典型的細(xì)菌感染征象，如血白細(xì)胞、CRP急劇升高、壞死性肺炎、肺膿腫、液氣胸的，均應(yīng)考慮是否存在混合感染的情況，應(yīng)及早同時給予經(jīng)驗性抗菌治療。人體感染MP后, 首先出現(xiàn)IgM 類抗體，IgM 類抗體一般在感染后1 周后出現(xiàn)，3~6周才到達(dá)高峰, 后逐漸降低，可持續(xù)數(shù)月。 IgG類抗體于感染后20天左右出現(xiàn)，感染一個月左右達(dá)高峰，在體內(nèi)可維持1.5~2年。單次MP抗體滴度≥ 1：160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考?；謴?fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，可確診為MP感染。IgM抗體在嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體，因此評價結(jié)果時需要結(jié)合患兒的病程及年齡綜合考慮。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物阿奇霉素每日僅需1次，使用天數(shù)較少，生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選阿奇霉素用法：10 mg／(kg·d)，qd，輕癥3 d為1個療程，重癥可連用5～7 d，4 d后可重復(fù)第2個療程MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件，若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部x線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時，可考慮使用丙種球蛋白根據(jù)病情選擇支氣管鏡并發(fā)癥的治療

舌下脫敏【接種疫苗】【感冒發(fā)熱】 1. 接種疫苗不是SLIT的禁忌癥，不過考慮到兒童接種可能會出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等不良反應(yīng)，專家指南建議在接種前停用2-3天，接種后停3-5天；2. 兒童出現(xiàn)急性感染，伴有發(fā)熱，腋溫≥38.5度，需要暫停脫敏，癥狀緩解后再繼續(xù)用藥。