一：這是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較高難度較大而又不得不做的一個(gè)手術(shù)，患者雙側(cè)腎移植，診斷為：左側(cè)腎結(jié)石并積水，輸尿管結(jié)石，輸尿管狹窄。術(shù)中穿刺移植腎建立碎石取石通道后，1.首先將腎下盞結(jié)石取出；2.再更換輸尿管軟鏡，用鈥激光將輸尿管結(jié)石擊碎后，用套石籃取出；3.軟鏡發(fā)現(xiàn)輸尿管吻合口狹窄，用球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄處；4.擴(kuò)張滿意后，放置2根輸尿管支架管；5.查無結(jié)石殘留及出血后，拔除撕開鞘，不留置引流管，直接縫合傷口。二：本例患者難點(diǎn)在于：1.移植腎臟在髂窩，經(jīng)皮穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，容易損傷腸道及大血管；2.移植腎相對(duì)固定，輸尿管扭曲角度非常大，手術(shù)操作非常困難；3.患者輸尿管吻合口狹窄并結(jié)石堆積，輸尿管開口于膀胱頂部，造成無法逆行進(jìn)鏡碎石取石，只有經(jīng)髂窩經(jīng)皮穿刺可考慮。三：為不辜負(fù)患者的信任和期待，本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，我們克服困難追求精益求精，力求完美！

傳統(tǒng)的腹腔鏡治療腎囊腫：1、術(shù)前需要在腰部打3-4個(gè)較大的通道。2、需要大范圍的游離清除腹膜外脂肪、切開腎周筋膜、切開腎周脂肪囊、沿腎實(shí)質(zhì)表面鈍性與銳性相結(jié)合進(jìn)行分離，暴露整個(gè)腎囊腫及部分周圍腎實(shí)質(zhì)，患者創(chuàng)傷較大。3、術(shù)后需要留置腎旁引流管，患者舒適度較差。4、術(shù)中需要使用的器械耗材較多，費(fèi)用高，術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)。而經(jīng)皮腎鏡腎囊腫囊內(nèi)去頂術(shù)新技術(shù)：1、只需要1個(gè)微創(chuàng)通道。2、完全不需要廣泛的游離和切除，不破壞患者的原有解剖結(jié)構(gòu)。3、術(shù)后無管化，不需要留置造瘺管，患者更舒適。4、術(shù)中需要使用的器械耗材少，費(fèi)用低，術(shù)后第1天就可以出院回家。

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。在我國(guó)，尿石癥的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。2014年一項(xiàng)中國(guó)尿石癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)腎結(jié)石的患病率已高達(dá)5.8%，在我國(guó)的南部地區(qū)，腎結(jié)石的患病率甚至已突破10.0%。泌尿系結(jié)石實(shí)際上是一類代謝性疾病，具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。 研究結(jié)果表明，體內(nèi)腎結(jié)石清除干凈的患者，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，10年的復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%～90%。因此，在治療泌尿系結(jié)石時(shí)，作為泌尿外科醫(yī)生不應(yīng)僅專注于"取石" ，也應(yīng)該關(guān)注給患者合理的預(yù)防意見來減少泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)。然而在實(shí)際臨床診療過程中，泌尿外科醫(yī)生通常很少關(guān)注泌尿系結(jié)石預(yù)防領(lǐng)域的知識(shí)。 為此，本文整理了最新的泌尿系結(jié)石診治指南，結(jié)合泌尿系結(jié)石預(yù)防領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展，做一簡(jiǎn)單綜述，希望對(duì)患者泌尿系統(tǒng)結(jié)石的預(yù)防有所幫助和啟示。 1代謝評(píng)估 泌尿系結(jié)石患者可能存在系統(tǒng)性代謝疾病，多數(shù)結(jié)石患者伴有不同程度的代謝異常。這些代謝異常，如高鈣尿、高草酸尿、低枸櫞酸尿等與泌尿系結(jié)石的形成及復(fù)發(fā)密切相關(guān)。研究結(jié)果表明，伴有代謝異常的腎結(jié)石患者，其結(jié)石的復(fù)發(fā)率要遠(yuǎn)高于無代謝異常的患者。對(duì)尿路結(jié)石患者進(jìn)行合理的代謝評(píng)估，可以發(fā)現(xiàn)影響結(jié)石發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，能對(duì)預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)提供重要的依據(jù)和指導(dǎo)意義。然而在實(shí)際臨床工作中，情況并不容樂觀。 目前，國(guó)內(nèi)外大部分泌尿外科?？漆t(yī)生對(duì)尿路結(jié)石患者的代謝評(píng)估并不重視。美國(guó)2014年的數(shù)據(jù)顯示，僅有7%的高風(fēng)險(xiǎn)的尿路結(jié)石患者接受了合理的代謝評(píng)估檢查。關(guān)于尿路結(jié)石患者的預(yù)防方面，首先應(yīng)該正確有效地對(duì)患者進(jìn)行代謝評(píng)估，然后根據(jù)代謝評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的結(jié)石預(yù)防措施。 代謝評(píng)估的內(nèi)容包括結(jié)石成分分析、血液生化檢查以及24 h尿液成石危險(xiǎn)成分分析。結(jié)石成分分析對(duì)于尿路結(jié)石患者的重要性相當(dāng)于腫瘤患者的病理檢查結(jié)果，明確結(jié)石成分對(duì)尋找結(jié)石成因和指導(dǎo)預(yù)防有著極大的幫助。2017年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology，EAU)尿石癥指南建議：所有的尿路結(jié)石患者在手術(shù)后或者排石后均應(yīng)行結(jié)石成分分析。由于尿結(jié)石患者的結(jié)石成分并不是一直不變的，因此對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的結(jié)石患者，在每次結(jié)石取出或排出后均應(yīng)行結(jié)石成分分析，判斷新發(fā)生結(jié)石的成分及類型，以制定更為精準(zhǔn)的結(jié)石預(yù)防方案。 尿路結(jié)石患者的血液生化檢查包括血肌酐、血鈣、血鉀、血磷、血尿酸、血碳酸氫根及甲狀旁腺素等指標(biāo)。通過血液生化檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在一些與結(jié)石形成密切相關(guān)的代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管性酸中毒。對(duì)采取藥物手段預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，血液生化檢查可監(jiān)測(cè)體內(nèi)生化指標(biāo)的變化情況。例如，對(duì)應(yīng)用噻嗪類藥物的患者，血液生化檢查可觀察有無低血鉀、低血鈉的發(fā)生；對(duì)應(yīng)用枸櫞酸鉀的患者，則可觀察是否有高血鉀的發(fā)生。 24 h尿液成石危險(xiǎn)成分分析是代謝評(píng)估中重要的組成部分，是分析結(jié)石形成危險(xiǎn)因素的主要手段，是對(duì)尿路結(jié)石患者更為深入的評(píng)估分析。2017年EAU指南建議，結(jié)石患者若具備下述結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，除基本的結(jié)石成分分析以及血液生化檢查外，均應(yīng)行24 h尿液成石危險(xiǎn)成分檢測(cè)。 結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：①未成年結(jié)石患者(年齡≤18歲)；②具有結(jié)石病家族史患者；③磷酸氫鈣結(jié)石；④尿酸結(jié)石；⑤感染性結(jié)石；⑥合并與結(jié)石形成密切相關(guān)的疾病(如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎鈣質(zhì)沉著、克羅恩病、腸道吸收不良、結(jié)節(jié)病等)；⑦與結(jié)石形成相關(guān)的遺傳性疾病(胱氨酸尿癥、萊施-奈恩綜合征、原發(fā)性高草酸尿、Ⅰ型原發(fā)性腎小管酸中毒、囊性纖維化等)；⑧藥物引起的結(jié)石(如頭孢曲松結(jié)石)；⑨合并有泌尿系解剖異常(如髓質(zhì)海綿腎、腎盂輸尿管連接處梗阻、腎盞憩室、輸尿管狹窄、膀胱輸尿管反流、馬蹄腎、輸尿管囊腫等)；⑩孤立腎結(jié)石(盡管孤立腎并不促進(jìn)結(jié)石復(fù)發(fā)，但對(duì)于該類患者，結(jié)石復(fù)發(fā)所帶來的危害要遠(yuǎn)高于一般人群，因此建議行24 h尿液成石危險(xiǎn)分析)。除上述患者外，一些與公共安全相關(guān)的特殊職業(yè)人群，如飛行員、空中交通管制員、軍人、警察等也建議行全面的代謝評(píng)估，以便能夠有效地預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。 由于24 h尿液成分波動(dòng)性較大，目前多主張連續(xù)收集2次24 h尿液進(jìn)行檢測(cè)及評(píng)估，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估患者尿液中的代謝異常。對(duì)于接受藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)定期行24 h尿液成分檢測(cè)以檢查尿液中各種成分的變化?；颊咴谟盟幒蟮?～12周內(nèi)，應(yīng)完成首次24 h尿液代謝評(píng)估的復(fù)查。若復(fù)查后結(jié)果仍然存在異常，可調(diào)整藥物方案，并囑患者定期復(fù)查24 h尿液成分分析，直至尿液中各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到要求。對(duì)于24h尿液指標(biāo)異常已糾正的患者，建議每年復(fù)查1次24 h尿液成分分析。 在囑患者收集24 h尿液樣本時(shí)，應(yīng)提醒患者按照日常飲食習(xí)慣和維持日常的活動(dòng)量，這樣更能反映患者結(jié)石形成的環(huán)境因素?；颊咴谑占蛞簶?biāo)本時(shí)最好在家中或是在平時(shí)活動(dòng)的地方進(jìn)行，因?yàn)樵摥h(huán)境與患者結(jié)石形成更為相關(guān)。另外，還需提醒患者在留尿的前5天應(yīng)停用可能影響尿液成分的藥物，如維生素C、維生素D、鈣劑、枸櫞酸鉀等。 2泌尿系結(jié)石的預(yù)防 對(duì)于所有的泌尿系結(jié)石患者，除增加水分?jǐn)z入量，以及改善日常飲食和生活習(xí)慣等一般預(yù)防措施外，還需注意患者有無合并一些代謝性疾病。目前的研究結(jié)果表明一些代謝性疾病，如肥胖、高血壓病、糖尿病與尿路結(jié)石的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。因此在給這類患者提供預(yù)防方案的同時(shí)，應(yīng)積極控制合并的代謝性疾病。 對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)石患者或伴有代謝異常的患者，在給予一般預(yù)防措施的同時(shí)，常需要藥物干預(yù)來預(yù)防結(jié)石。在給予藥物預(yù)防結(jié)石時(shí)，需綜合考慮藥物預(yù)防結(jié)石的有效性、不良反應(yīng)以及患者的依從性，從而制定出個(gè)體化預(yù)防結(jié)石的方案。目前臨床上用于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的主要藥物有：枸櫞酸鉀、枸櫞酸氫鉀鈉、別嘌呤醇、維生素B6、噻嗪類藥物以及雙磷酸鹽等。 枸櫞酸鉀和枸櫞酸氫鉀鈉是臨床上常用于預(yù)防含鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石復(fù)發(fā)的藥物。它們可以提高尿液pH值以及尿液中枸櫞酸的含量，從而減少草酸和磷酸鈣的過飽和。該藥尤其適用于含鈣結(jié)石合并有低枸櫞酸尿或高尿酸尿的患者。在應(yīng)用該藥的同時(shí)應(yīng)注意定期檢測(cè)血生化指標(biāo)以觀察有無高血鉀的發(fā)生。 別嘌呤醇可減少尿液中尿酸的排泄。尿液中尿酸的增加不僅會(huì)促進(jìn)尿酸結(jié)石的形成，也會(huì)促進(jìn)草酸鈣晶體的形成。Ettinger等開展的一項(xiàng)臨床雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于草酸鈣結(jié)石合并有高尿酸尿的患者給予別嘌呤醇可明顯減少結(jié)石的復(fù)發(fā)率。而對(duì)于合并高鈣尿的結(jié)石患者，別嘌呤醇未見明顯效果。 噻嗪類藥物，如：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、氯噻酮、芐氟噻嗪等，可增加鈣在腎小管的重吸收，從而減少尿鈣排泄。因此噻嗪類藥物適用于多數(shù)反復(fù)復(fù)發(fā)的含鈣結(jié)石或合并有高鈣尿的結(jié)石患者。 一些臨床研究結(jié)果表明噻嗪類藥物可顯著減少含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。在應(yīng)用噻嗪類藥物的同時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)限鈉飲食，從而確保降低尿鈣的最佳效果和減少鉀的丟失。 非布索坦是一類口服的黃嘌呤氧化酶抑制劑。研究結(jié)果表明該藥物可有效地降低血尿酸水平。 目前用于預(yù)防結(jié)石的藥物一定程度上均存在著不良反應(yīng)、患者依從性較差以及耐受性不佳等缺點(diǎn)，從而限制了其在臨床上的應(yīng)用。 3結(jié)語 泌尿系結(jié)石作為常見疾病，往往合并與結(jié)石形成密切相關(guān)的代謝性疾病。由于尿路結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防。規(guī)范合理的代謝評(píng)估有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)石患者的病因，并為預(yù)防復(fù)發(fā)的方案提供線索。