原創(chuàng) 2016-08-21 史雅文 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 喉嚨痛，會致命？大家聽后一定覺得天方夜譚吧！急診來了位中年男士，3天前早晨起床后覺得咽喉疼痛，自以為是感冒引起的喉嚨發(fā)炎，未予重視，不料越來越嚴重，一進診察室就嘟嚷著要醫(yī)生開抗生素，然而，醫(yī)生檢查后診斷為“急性會厭炎”，要求立刻住院治療，病人感到不能理解：“我只是感冒喉嚨發(fā)炎就要我住院，醫(yī)生不是坑人嘛！”事實是，該病人會厭已腫脹如球，若不及時處理，很有可能一下子呼吸困難窒息而死。已有多例報道急性會厭炎致死病例，那么，區(qū)區(qū)的“急性會厭炎”怎么如此兇險，居然會在短時間內(nèi)要了一個人的命呢？ 會厭是一個位于舌根后方的帽舌狀的結構，就長在喉部聲門的上方，相當于聲門的自動活蓋，敞開時氣體可自由出入呼吸道，人就可以進行氣體交換；進食時會厭翻下來把聲門蓋嚴，食物和水就不能進入呼吸道，避免嗆咳窒息。 急性會厭炎又稱急性聲門上喉炎，以會厭高度水腫為主要特征，可引起喉阻塞而窒息死亡，病情進展迅速，多數(shù)及時治療可獲得痊愈。感染是最主要的病因，病理分型有急性卡他型、急性水腫型、急性潰瘍型?？梢鹑戆Y狀：畏寒發(fā)熱，精神萎靡，面色蒼白；局部多數(shù)患者有劇烈的咽喉痛，吞咽時加重，嚴重時連唾液也難咽下。講話語音含糊不清。會厭高度腫脹時可引起吸氣性呼吸困難，甚至窒息。由于聲帶多半未受影響，很少有聲音嘶啞。就診時患者多呈急性病容，嚴重者有呼吸困難。 口咽部檢查多無明顯改變，易被忽略，但采用間接喉鏡檢查，可見會厭明顯充血、腫脹、嚴重時呈球形。如會厭膿腫形成，紅腫黏膜表面可見黃白色膿點。由于腫脹會厭遮蓋，室?guī)Вㄒ卜Q假聲帶）、聲帶等喉部結構常看不清。兒童或咽反射嚴重患者，不易行間接喉鏡檢查，可通過電子喉鏡、喉部X線側(cè)位片等進行診斷。 正常的會厭 腫脹的會厭 從門診接診情況看，男性患者居多，可能與吸煙、飲酒、感染、咽喉存在慢性炎癥等有關。小孩有劇烈的咽喉疼痛時，通常會哭鬧不止，若出現(xiàn)喝水時嗆咳，有發(fā)熱及呼吸不暢時，應該提高警惕，考慮到急性會厭炎可能，需立刻就醫(yī)。 急性會厭炎的治療，應使用足量廣譜抗生素，如腫脹嚴重，需經(jīng)靜脈及時使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍、地塞米松等），以迅速緩解會厭水腫導致的喉梗阻。對于藥物治療無效而出現(xiàn)喉梗阻癥狀者，要抓住時機行氣管切開，以免發(fā)生窒息。如會厭膿腫形成，可在喉鏡下切開排膿。 兒童接種疫苗防感染，平時加強鍛煉，增強機體抵抗力，及時治療鄰近器官的急性炎癥，保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣等可預防急性會厭炎的發(fā)生。 急性會厭炎要命的關鍵是喉梗阻和窒息。抓住關鍵，早期明確診斷，立即采取消炎、消腫治療，一般預后良好。對于已有喉梗阻征象者，果斷采取措施，緩解呼吸困難，病情多會轉(zhuǎn)危為安，但如果患者沒有重視及時到醫(yī)院救治，延誤病情，則預后差，嚴重的可致死亡。門急診醫(yī)師對于咽喉痛為主訴的病人，一定要詢問病史詳細、體格檢查仔細，不能錯放急性會厭炎病人，要向患者強調(diào)該病的兇險性以及可能導致的嚴重危害，提高警惕！還有一點，收住入院的病人一定要密切監(jiān)測，在會厭腫脹緩解之前不能讓其離開醫(yī)院哦！ 圖片來源于網(wǎng)絡 作者系南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）耳鼻咽喉科在讀碩士研究生

原創(chuàng) 2016-09-28 史雅文 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 病例：急診來了位病人，一進門就嚷嚷：“醫(yī)生，我扁桃體發(fā)炎了，給我掛水！”，原來該病人每年都會因為急性扁桃體炎多次就診，翻看患者病歷本，基本都是扁桃體發(fā)炎的就診記錄。查體：患者咽部充血，雙側(cè)腭扁桃體III°腫大，隱窩處有黃白色豆渣樣滲出物。患者有口臭，因疼痛懼怕張口和吞咽。詢問患者有沒有切除扁桃體的意愿，回答道：“已經(jīng)有很多醫(yī)生建議我切除扁桃體了，但我覺得扁桃體是我身體器官，對我身體肯定是有用的，最好不切，我每次要生病了，我的扁桃體就會發(fā)炎，這會給我預警，如果切掉，感染了病毒會直接侵入我身體內(nèi)部，得的病就不只是扁桃體炎了?！笨磥磉€自有一套理論呢！ 平時體檢發(fā)現(xiàn)告知被檢者扁桃體腫大時，他們會急著追問：“醫(yī)生，我的扁桃體要不要切？”那么究竟什么樣的扁桃體需要切除呢？扁桃體炎發(fā)作時，多數(shù)人經(jīng)過藥物治療（青霉素首選）能在3~7天恢復，很多人會覺得扁桃體是免疫器官，切除后會影響人體抵抗力，堅決不切。 扁桃體是咽部最大的淋巴組織，在兒童時期，尤其是2~5歲時，是活躍的免疫器官，含有各個發(fā)育階段的淋巴細胞，它具有體液免疫和細胞免疫作用，可抑制細菌對呼吸道粘膜的粘附，并可抑制細菌的生長和擴散，可中和與抑制病毒作用。青春期后，隨著人體免疫力的逐漸完善，扁桃體的免疫活力趨于減退，會逐漸萎縮，但在長期炎癥的刺激下，甚至轉(zhuǎn)化成對人體有害的病灶。慢性扁桃體炎在身體受涼受濕、全身衰弱、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)或生活及勞動環(huán)境不良的情況下，容易形成病灶，其并發(fā)癥的危害性往往大于其本身。炎癥直接波及鄰近組織，常導致扁桃體周膿腫、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎、急性喉炎、急性淋巴結炎、咽旁膿腫；而鏈球菌對各個靶器官產(chǎn)生的III型變態(tài)反應可出現(xiàn)急性風濕熱、急性關節(jié)炎、急性骨髓炎、心肌炎及急性腎炎等全身并發(fā)癥。 臨床上常將扁桃體按其大小分為三度。I度：扁桃體超過腭舌弓不超過腭咽弓；II度：扁桃體超過腭咽弓；III度：腫大達咽后壁中線。但扁桃體的大小并不是確定其有無慢性炎癥的唯一標準，不少扁桃體肥大的人并沒有慢性炎癥的表現(xiàn)。教科書上扁桃體切除術的適應證為：1、慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫；2、扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能；3、慢性扁桃體炎已成為其他臟器病的病灶，或與鄰近器官的病變有關聯(lián)；4、白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時；5、各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。 有報道：4歲兒童，經(jīng)常出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱的情況，幾乎每月發(fā)作一次，父母開始沒有注意，知道出現(xiàn)血尿、蛋白尿，才慌忙到腎內(nèi)科看病，診斷為急性腎小球腎炎并急性腎衰竭。而詳細檢查后認為罪魁禍首是扁桃體炎，是當初小小咽痛沒在意惹下的大禍。 扁桃體生理性肥大多見于小兒和青少年，無自覺癥狀，扁桃體光滑、色淡，隱窩口清潔，無分泌物潴留，與周圍組織無粘連，觸之柔軟，無反復炎癥發(fā)作病史。兒童扁桃體肥大可為正常生理現(xiàn)象，由于其免疫作用，不應隨便將扁桃體摘除。但扁桃體肥大及頻繁發(fā)作的扁桃體炎引起睡眠打鼾、呼吸困難、吐字不清等從而使孩子注意力不集中、學習效率下降、言語障礙等，可考慮切除。兒童扁桃體切除術一般宜在4歲以后進行。 發(fā)炎化膿的扁桃體 手術切下的扁桃體 手術方法有擠切法和剝離法兩種。擠切法：多主張全麻下進行，認為局麻會對兒童造成精神傷害，術者持擠切刀從扁桃體下極套入，再轉(zhuǎn)動刀環(huán)，將扁桃體后面及上極套進，以另一手拇指將扁桃體全部壓入環(huán)內(nèi)，隨即收緊刀柄，快速有力扭轉(zhuǎn)拽拔摘下扁桃體。成人扁桃體周圍瘢痕形成過多，不能擠切，常選用剝離法：用扁桃體鉗牽拉扁桃體，用彎刀切開腭舌弓游離緣及腭咽弓部分黏膜，再用剝離器分離扁桃體包膜，自上而下游離扁桃體，最后用圈套器絞斷下極根蒂，扁桃體被完整切除。隨著醫(yī)療新器械的發(fā)展，現(xiàn)在可以采用低溫等離子、超聲刀、高頻電刀行扁桃體切除術，可明顯減少術中和術后出血。 所以說，扁桃體不僅是人體的“衛(wèi)士”，可能也是隱藏的“敵人”！切或不切，要判斷手術指征，該出手時就出手，有的時候留著只會后患無窮。 作者系南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）