今天我們來(lái)講一下消化道穿孔。相信大家大家都聽(tīng)過(guò)胃穿孔這個(gè)疾病，胃穿孔就是消化道穿孔的一種。消化道穿孔是指消化道因各種因素發(fā)生損傷，并在管壁上形成小洞，多繼發(fā)于消化道潰瘍，其中以胃和十二指腸潰瘍穿孔最多見(jiàn)，消化道惡性腫瘤導(dǎo)致的癌性穿孔次之。所以說(shuō)平時(shí)有胃病的患者如果出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀一定要注意及時(shí)就診，因?yàn)橄来┛赘腥局?，疾病初期就可能出現(xiàn)休克癥狀，得不到及時(shí)處理很可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。?那么消化道穿孔有哪些癥狀呢？最典型的癥狀就是突發(fā)性的劇烈腹痛。疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔部位，常呈難以忍受的刀割樣疼痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹，部分患者可有肩部刺痛或酸痛感覺(jué)，其中餐后發(fā)生的消化道穿孔癥狀要比空腹發(fā)生的消化道穿孔嚴(yán)重的多。由于穿孔后我們的消化液以及消化道中的食物會(huì)經(jīng)穿孔部位流入腹腔，進(jìn)而形成化學(xué)性刺激污染腹腔引起化學(xué)性腹膜炎，所以穿孔初期患者就會(huì)出現(xiàn)一定程度休克癥狀。隨著病情逐漸發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，此時(shí)病人可出現(xiàn)腹脹和嘔吐癥狀，感染加重并出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。腹腔感染嚴(yán)重的患者會(huì)由于腹膜受刺激而引起腹肌痙攣、腹壁常有明顯肌緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，出現(xiàn)典型的“板狀腹”癥狀。所以消化道穿孔治療的關(guān)鍵就是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早治療。由于正常人體腹腔內(nèi)（這里的腹腔是指消化道管腔以外、腹膜以?xún)?nèi)的范圍）是沒(méi)有氣體的，所以說(shuō)利用這一點(diǎn)，如果我們發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出現(xiàn)了氣體就可以確診消化道穿孔。臨床上發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)氣體的辦法就是讓患者做腹部立位片（X線），如果出現(xiàn)了膈下游離氣體就可以確診消化道穿孔。接下來(lái)我們說(shuō)一下?消化道穿孔的治療。絕大多數(shù)情況下消化道穿孔都是需要手術(shù)治療的，只有在患者考慮為空腹穿孔、腹腔感染相對(duì)較輕而且患者有手術(shù)禁忌的情況下才不得不進(jìn)行保守治療，其他情況均建議行手術(shù)治療。起初消化道穿孔無(wú)論是良性潰瘍穿孔還是癌性穿孔，都是要行消化道切除和重建的，比如說(shuō)胃潰瘍穿孔的患者就需要進(jìn)行胃大部切除術(shù)，再將切除剩余的殘胃和小腸進(jìn)行吻合。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)良性潰瘍的藥物治療方案越發(fā)完善，消化道穿孔的手術(shù)治療也從消化道的切除與重建變?yōu)榱诵扪a(bǔ)，也就是把穿孔部位的那個(gè)小洞給縫上，術(shù)后再輔以?xún)?nèi)科藥物治療潰瘍。而且隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在消化道穿孔的修補(bǔ)多數(shù)情況下都是在腹腔鏡下進(jìn)行的，也就是說(shuō)以前治療消化道穿孔需要開(kāi)大刀口切胃切腸，現(xiàn)在只需要在肚皮上打幾個(gè)小孔再用微創(chuàng)器械把穿孔部位縫合就可以了。所以說(shuō)，盡管消化道穿孔的臨床癥狀很?chē)?yán)重，但只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，預(yù)后通常是比較好的。有胃病史的高危人群一定要加強(qiáng)警惕，一旦出現(xiàn)突發(fā)的劇烈腹痛癥狀必須要及時(shí)就診和治療，避免因消化道穿孔而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

上一期我們介紹了肝膿腫這個(gè)疾病，今天我們就來(lái)介紹一下與肝膿腫僅有一字之差的疾病——肝囊腫。肝膿腫是膿包長(zhǎng)在了肝臟上，而肝囊腫就是水泡長(zhǎng)在了肝臟上。雖然二者聽(tīng)起來(lái)很相似，可二者的癥狀和治療可謂是大相徑庭。肝囊腫是較常見(jiàn)的肝臟良性疾病，可分為寄生蟲(chóng)性和非寄生蟲(chóng)性肝囊腫，非寄生蟲(chóng)性肝囊腫又可分為先天性、炎癥性、創(chuàng)傷性和腫瘤性肝囊腫，臨床上先天性肝囊腫較為多見(jiàn)。?接下來(lái)說(shuō)一下肝囊腫的臨床癥狀。絕大多數(shù)肝囊腫是沒(méi)有臨床癥狀的，幾乎所有患者都是在體檢時(shí)才知道自己患有肝囊腫。當(dāng)肝囊腫較大壓迫到鄰近器官時(shí)則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，例如壓迫到胃或腸道時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹痛腹脹的癥狀，壓迫到膈肌時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，壓迫到膽總管時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸癥狀。如果肝囊腫合并感染或者囊腫破裂囊液進(jìn)入腹腔則會(huì)出現(xiàn)感染性腹痛癥狀，甚至出現(xiàn)腹膜炎的情況，這時(shí)就需要積極進(jìn)行手術(shù)治療了。?肝囊腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就需要進(jìn)行定期復(fù)查來(lái)對(duì)比囊腫生長(zhǎng)情況，如果囊腫較小且生長(zhǎng)較慢可能終身都不需要進(jìn)行臨床干預(yù)和治療。如果囊腫生長(zhǎng)較快，在短期內(nèi)變的巨大，或者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀就需要及時(shí)進(jìn)行治療了。肝囊腫患者的抽血化驗(yàn)結(jié)果通常都不會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性指標(biāo)，僅部分巨大囊腫或者多發(fā)囊腫的患者會(huì)出現(xiàn)肝功能化驗(yàn)指標(biāo)的異常。既然抽血化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義不大，那么我們監(jiān)測(cè)肝囊腫的大小情況就需要來(lái)靠影像學(xué)指標(biāo)了。通常彩超和CT都可以對(duì)肝囊腫的大小進(jìn)行測(cè)量，CT測(cè)量大小的準(zhǔn)確性要高于彩超，但由于CT是放射性檢查，對(duì)患者身體有一定的危害，所以通常我都會(huì)告訴患者定期復(fù)查彩超就可以，只有在彩超監(jiān)測(cè)下發(fā)現(xiàn)囊腫明顯增大，或者手術(shù)之前需要明確囊腫位置和周?chē)鞴俚呐応P(guān)系時(shí)才會(huì)進(jìn)行CT檢查。?目前肝囊腫的主流治療方案是微創(chuàng)手術(shù)治療，也就是腹腔鏡下肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程僅需在腹壁上打三個(gè)直徑5-10mm的操作孔，經(jīng)操作孔將腹腔鏡鏡頭和腔鏡操作器械送入，先在囊腫壁上開(kāi)孔，用吸引器將囊腔內(nèi)的囊液吸凈，最后再將整個(gè)囊壁完整切除，手術(shù)時(shí)間通常不超過(guò)一小時(shí)，術(shù)后患者恢復(fù)也特別快。肝囊腫的預(yù)后通常較好，對(duì)飲食、作息等日常生活沒(méi)有任何影響，所以如果發(fā)現(xiàn)了自己患有肝囊腫，不要有任何焦慮，積極應(yīng)對(duì)就好。

最近一段時(shí)間，隨著新冠肺炎“二陽(yáng)”的病例增多，我們醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診的工作量明顯增大，好多患者自覺(jué)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、厭食、乏力就到發(fā)熱門(mén)診來(lái)就診，其中有一部分患者經(jīng)過(guò)篩查之后發(fā)現(xiàn)自己并不是得了新冠，而是得了今天我們要介紹的這種發(fā)病癥狀非常容易跟新冠混淆的疾病——肝膿腫。肝膿腫，顧名思義就是膿包長(zhǎng)在了肝臟上。那么這個(gè)膿包是怎么來(lái)的呢？它都有哪些癥狀？我們又該怎樣治療它呢？?肝膿腫是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲(chóng)等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，其中臨床上以細(xì)菌性肝膿腫最為多見(jiàn)。由于肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)豐富，包括膽道系統(tǒng)、門(mén)脈系統(tǒng)、肝動(dòng)靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫常繼發(fā)于膽道系統(tǒng)感染，比如膽囊炎、膽管炎等前驅(qū)疾病，其中糖尿病患者的發(fā)病率又遠(yuǎn)高于血糖正常的患者。?那么患者是怎樣發(fā)現(xiàn)自己得病的呢？絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等類(lèi)似感冒的癥狀，體溫通常都會(huì)超過(guò)38.5℃，部分病灶較大的患者會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)（右上腹）疼痛癥狀，自己在家吃了感冒藥、退熱藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)才想到去醫(yī)院就診，經(jīng)過(guò)一番檢查過(guò)后最終才發(fā)現(xiàn)自己得了肝膿腫。肝膿腫患者血常規(guī)通常會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比明顯增高，提示細(xì)菌性感染，再通過(guò)腹部彩超或者CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟上的病灶并最終確診為肝膿腫。如果肝膿腫得不到及時(shí)的治療，死亡率可高達(dá)10-30%，所以說(shuō)早發(fā)現(xiàn)、早治療便是肝膿腫這個(gè)疾病治療的關(guān)鍵。?接下來(lái)我們來(lái)說(shuō)說(shuō)肝膿腫的治療。首先，對(duì)于有糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，最重要的就是控制血糖，高血糖狀態(tài)本身就會(huì)加重感染，如果血糖得不到良好控制，膿腫的治療就無(wú)從談起。對(duì)于病灶較小的肝膿腫，我們通常選擇抗炎保守治療，通常小的膿腫病灶都會(huì)最終被機(jī)體吸收并痊愈。對(duì)于較大的膿腫病灶或者保守治療無(wú)效、遷延不愈的膿腫病灶，除了抗炎治療外，我們還需要做膿腫引流，其中引流方式又包括經(jīng)體表穿刺引流和手術(shù)引流，具體引流方式的選擇取決于肝膿腫的發(fā)病位置。作為臨床醫(yī)生，我們首選都是做經(jīng)體表的穿刺引流，因?yàn)樵摲绞綄?duì)患者的損傷比較小，而且局麻下就可以進(jìn)行，大大降低了操作的風(fēng)險(xiǎn)性?？扇绻撃[發(fā)病的位置不好，經(jīng)體表穿刺難以直接將穿刺引流管送入膿腫病灶，或者膿腫病灶距離肝臟重要血管、膽管距離較近，經(jīng)體表穿刺比較容易造成副損傷的情況下我們就需要選擇手術(shù)引流了。通常在引流術(shù)后患者的發(fā)熱癥狀會(huì)得到明顯緩解，很多體溫39℃甚至40℃的患者，在引流術(shù)后體溫會(huì)迅速降至正常。無(wú)論是選擇哪種引流方式，我們的目的都是將肝膿腫病灶內(nèi)的大部分膿汁引出來(lái)，剩余少部分的濃汁由機(jī)體吸收，從而大大縮短治療周期。所以，如果大家出現(xiàn)了不明原因的發(fā)熱、乏力等癥狀，尤其是患有糖尿病的患者，一定要留意自己是否可能得了肝膿腫，并及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療，千萬(wàn)不要因?yàn)榘迅文撃[當(dāng)成普通感冒治療并最重造成嚴(yán)重后果。