糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病嚴(yán)重而常見的眼部并發(fā)癥，是糖尿病早期微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病率占糖尿病患者的50％左右，致盲率達(dá)6-8％〔1〕。屬中醫(yī)“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)稱為“消渴內(nèi)障”。古代文獻(xiàn)對本病論述豐富，金代醫(yī)家張子和在《儒門事親》中指出：“消渴者，耗亂精神，過為其度，而燥熱郁盛所成也……可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，認(rèn)為燥熱傷陰為其主要病機(jī)；明代趙獻(xiàn)可認(rèn)為“治消之法無分上中下，先治腎為急，惟六味八味及加減八味丸隨證而服，降其心火滋其腎水則渴自止也”。明代王肯堂所著“《證治準(zhǔn)繩》”亦云：“三消久之，精氣虛虧，則目無所見”，認(rèn)為本病為精血虧虛、目失所養(yǎng)而成。其后歷代醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上加以研討發(fā)揮，多數(shù)認(rèn)為消渴病日久，精虧液少，不能上承目絡(luò)，目睛失養(yǎng)；或肝腎陰虛日甚，陰虛陽亢，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，而致視物模糊，甚至失明，概言之：陰精虧虛為其主要病機(jī)。 中醫(yī)對本病的治療有一定的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在三個方面：①病證結(jié)合、整體辨治，有助于改善全身證候，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)眼科治療本病，一般根據(jù)糖尿病的病因病機(jī)及其臨床表現(xiàn)、舌象、脈象結(jié)合眼科局部檢查結(jié)果，進(jìn)行全面辨證，從整體論治，從而有效地消除或改善全身臨床證候，提高生活質(zhì)量。②局部辨癥、審因論治，有助于消除局部病灶，改善臨床癥狀。本病患者視網(wǎng)膜常出現(xiàn)微血管瘤、出血灶、滲出物等病理性改變，現(xiàn)代中醫(yī)眼科醫(yī)師在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)局部病灶的特點(diǎn)，辨癥審因，積累了豐富的局部辨證論治經(jīng)驗，大量臨床實踐證明中醫(yī)藥在促進(jìn)視網(wǎng)膜出血及滲出物吸收方面具有確切的效果，尤其對反復(fù)出血、陳舊性出血及滲出物久不吸收，西醫(yī)治療棘手者，更有一定優(yōu)勢。③安全有效、緩緩圖治，有助于鞏固遠(yuǎn)期療效。糖尿病具有病程長、并發(fā)癥多、難以痊愈的特點(diǎn)，本病只是其常見的并發(fā)癥之一，由于嚴(yán)重影響視力，病人頗以為苦，相對于西藥而言，中藥安全有效，副作用較少，適宜長服久服，且遠(yuǎn)期療效確切，一般主張服湯藥取得療效后，再服一段時間中成藥以鞏固療效。臨床如何辨治？個人認(rèn)為要注意以下“三要素”：1.辨病審因，積極治療原發(fā)病 糖尿病的中醫(yī)病因病理，主要包括三個方面：①飲食不節(jié)。多食膏粱厚味，損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化不力，釀生內(nèi)熱，日久使體內(nèi)津液干涸，所以發(fā)生“三多”癥狀。②情志失調(diào)。喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情失調(diào)，日久可以化火，內(nèi)火旺則傷陰耗液致使津液干涸，從而發(fā)生消渴。③恣情縱欲。房室不節(jié)則傷腎，腎陰虧虛則火旺，以致消耗津液而出現(xiàn)“三多”癥狀。清代醫(yī)家徐靈胎認(rèn)為“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！币徽Z而總結(jié)了糖尿病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理，說明陰虛與燥熱是糖尿病發(fā)生的主要原因，且互為因果。責(zé)之臟腑，則主要與肺、脾、腎相關(guān)，肺主氣、敷布津液，肺病則氣失固攝，津液失去敷布而不足，所以煩渴多飲；脾主運(yùn)化，脾病則消化吸收功能障礙，以致多食而消瘦；腎主納氣，通調(diào)水道，腎病則氣失攝納，水道失司，出現(xiàn)多飲、多尿癥狀?？傊?，中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生，在于肺、脾、腎功能失調(diào)，但其中主要又在腎，因為腎為先天之本、水火之臟，腎水虧虛，無以制火，火旺煎熬臟腑，灼于肺而作煩渴，蓄于脾而消谷善饑，伏于下焦則腎虛而多尿。所以糖尿病辨證重在辨臟腑、辨虛實，臟腑主要涉及肺、脾、腎，早期以肺、脾癥狀為主，后期以腎的病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)；虛實夾雜、遷延難愈則為本病的特點(diǎn)，虛主要指陰虛、氣虛、陽虛，且漸次發(fā)展，實主要指燥熱、郁火、瘀血、痰濁等。糖尿病視網(wǎng)膜病變多見于糖尿病后期，臨床多見陰津不足，腎水虧耗之體征。由于陰虛水虧，不能制陽，致虛陽浮越，犯于目竅而灼傷血絡(luò)，使血溢脈外而出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血與滲出等癥狀。由此可見，治療本病必須追本朔源，積極治療原發(fā)病。個人認(rèn)為陰血虧虛為本病主要病機(jī)，而“血瘀”在其發(fā)病機(jī)理中具有重要作用，概言之本病病因病機(jī)為：腎虛是根、陰虛為本、血瘀為標(biāo)。治之當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、活血明目，常用滋腎明目方加減，該方是在古方二至丸和六味地黃丸基礎(chǔ)上，結(jié)合本人多年臨床經(jīng)驗及現(xiàn)代研究成果加減化裁而來，方中女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎為君藥；山茱萸、山藥補(bǔ)腎養(yǎng)肝、健脾固精，丹參、三七養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)共為臣藥；丹皮、澤瀉、伏苓、紅土伏苓清肝瀉火、除濕利水為佐藥；牛膝活血逐瘀、強(qiáng)筋壯骨且性善下行，可防血?dú)馍夏妫瑸槭顾?。諸藥合用共奏益腎養(yǎng)肝、活血明目之功，主治肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)所致的糖尿病視網(wǎng)膜病變。2.病證結(jié)合，首辨臟腑和虛實 根據(jù)本病的病因病機(jī)和病理特點(diǎn)，中醫(yī)辨治在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上，重在辨臟腑和虛實〔2〕，如前所述，臟腑以肺脾腎為主，虛實以陰虛和燥熱為多。凡伴有咽干口燥，五心煩熱，盜汗，舌紅無苔、少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)者為陰虛，兼見耳鳴、耳聾、腰酸背痛或遺精者，為腎陰虛；兼煩渴、多飲，為肺陰虛；兼嘔惡，舌絳無苔或剝苔，為胃陰虛。凡伴有氣短、乏力，自汗，舌淡或胖，邊有齒痕，脈細(xì)弱無力為氣虛，兼見語聲低微，懶言短氣，為肺氣虛；兼見面色萎黃，納呆食少，浮腫，或便溏，為脾氣虛。凡伴有氣短乏力，肢冷畏寒，自汗，舌淡胖，脈沉細(xì)弱為陽虛，兼見耳鳴耳聾、腰脊酸楚，小便失禁，尿清余瀝或陽萎，為腎陽虛；兼見便溏，腹中雷鳴，為脾陽虛。如出現(xiàn)口苦、口渴、多飲、舌干少津，為火旺，兼見口臭、消谷善餓、舌苔黃燥或黃膩為胃火；兼見咳嗽無痰或黃痰、煩渴、多飲為肺熱。如出現(xiàn)肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀斑、舌黯、舌有瘀斑、脈澀為血瘀。需要注意的是，由于多數(shù)患者長期使用降糖藥物，臨床主觀癥狀常不太明顯，所以臨床辨證時上述各種癥狀、體征不必悉具，但見2-3項即可作為辨證依據(jù)，在體征不明顯時，舌、脈象改變常作為重要依據(jù)。3.分期論治，辨證治療出血灶 由于糖尿病患者眼底血管較脆，極易破裂出血，且反復(fù)發(fā)生，所以眼底出血是最常見且治療頗為棘手的并發(fā)癥，無論是非增殖期出血、還是增殖期出血，就控制及減少出血而言，現(xiàn)代中醫(yī)多采取分期辨證論治的方法，具有一定的特色和優(yōu)勢〔3〕。3.1出血初期宜涼血止血出血初期多指新鮮出血，時間在半個月內(nèi),為出血活動期,視網(wǎng)膜見點(diǎn)狀、片狀鮮紅色出血，治療以止血為要，可用生四物湯、生蒲黃湯等加減。若實火傷絡(luò)者,多突然發(fā)病,出血量多,舌紅苔黃,脈弦數(shù),治宜清熱涼血止血兼利水活血,可酌加白茅根、車前草、澤蘭等；若虛火灼絡(luò)者,多血色鮮紅,量較少,伴見五心煩熱,失眠多夢,口干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),可酌加知母、黃柏、地骨皮、元參等；若氣虛不攝者,除眼底出血外,全身伴見神疲倦怠,氣短乏力,舌淡苔薄白,脈沉,可酌加太子參、黃芪、山藥、茯苓等。3.2出血中期宜活血化瘀多在出血后半個月至2個月之間，眼底出血停止,見血色暗紅,或黃白色滲出,或玻璃體呈褐色,眼底窺不進(jìn)。治療主要從氣滯血瘀、氣虛血瘀兩方面入手。眼底出血之病因多由郁滯,并且在出血之后,常因視物不清或視物不見而更致心情抑郁,故此時治療宜活血化瘀,兼以疏肝行氣,方用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減；氣虛血瘀者,多見于體虛多病之人,治以益氣活血,常用補(bǔ)陽還五湯、歸脾湯加減。3.3出血后期宜滋補(bǔ)肝腎多在出血后2個月以后,病程日久，遷延難愈，久病多虛，累及肝腎，故出血后期多注重滋補(bǔ)肝腎，常用駐景丸或明目地黃丸加減。結(jié)合久病多瘀、痰瘀互結(jié)的理論,治療上還應(yīng)考慮瘀、痰二因，因眼內(nèi)出血瘀積,日久不化而成瘀血，血病日久,可引起痰水為患，正如《血證論》所說:“血積既久,亦能化痰”，在眼底具體表現(xiàn)為硬性滲出、機(jī)化物形成。若為痰瘀互結(jié)者,以硬性滲出、機(jī)化物為主，可在滋補(bǔ)肝腎基礎(chǔ)上加半夏、陳皮、桃仁、紅花、丹參等。需要特別指出的是，由于本病腎陰虧虛的病機(jī)本質(zhì)及視網(wǎng)膜血管較脆、容易出血的病理特點(diǎn)，臨床須慎用活血化瘀藥，一是不宜單用，多和養(yǎng)陰和血、益氣攝血藥同用；二是不用峻猛之品，如三棱、莪術(shù)、大黃、水蛭等，以免再次出血；三是不宜久用，活血化瘀藥多系辛香溫燥之品，久用耗陰傷氣反受其害。 病案舉例：王某某，男，78歲，江麓機(jī)電集團(tuán)有限公司離休干部，因左眼視物模糊半年，時好時壞，在當(dāng)?shù)亟?jīng)西醫(yī)及中醫(yī)治療，效果不滿意，經(jīng)人介紹于2011年7月23日來我院求診。自覺左眼視物模糊，有時眼前有黑影飄浮，伴口干口苦，煩燥易怒。有十年以上的糖尿病、高血壓病史，一直用胰島素及降壓藥控制血糖、血壓，基本維持正常。查視力：右無光感，左0.08。眼部檢查：右眼角膜白斑，角膜后結(jié)構(gòu)不清；左眼外觀正常。擴(kuò)瞳檢查：晶狀體輕度放射狀混濁，玻璃體可見點(diǎn)、絲狀不透明物飄浮，眼底視盤正常，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，A:V為1:2，可見交叉壓跡，視網(wǎng)膜多個象限可見微血管瘤、硬性滲出、出血灶，且新、舊出血灶并存，但以新鮮出血為主，黃斑部水腫，中心凹反光消失。舌紅、苔黃，脈弦滑。綜合考慮患者的病史、病程、自覺癥狀、眼部體征及舌脈，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、兼夾肝火上炎；肝腎陰虛為本，肝火上炎、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。根據(jù)“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，先當(dāng)清肝泄火、涼血止血，方宗龍膽瀉肝湯合生四物湯加減，藥物：柴胡10g，黃芩10g，龍膽10g，白茅根30g，生地15g，赤芍10g，川芎10g，車前草10g，澤蘭10g，蒲黃炭10g，丹參15g，旱蓮草10g，懷牛膝15g,甘草5g。此方加減服28劑后，口干口苦明顯緩解，視力提高到0.2，眼底黃斑水腫減輕，新鮮出血灶部分吸收，舌紅苔薄黃，脈弦滑?？紤]肝火已清，出血得到控制并部分吸收，可以標(biāo)本兼治之，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、活血明目，方用桃紅四物湯加減，藥物：桃仁10g，紅花10g，生地15g，當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎10g，郁金g，蒲黃15g，澤蘭10g，柴胡g，女貞子15g，旱蓮草10g。上方加減服42劑，視力提高到0.4，黃斑水腫明顯減輕，視網(wǎng)膜出血灶及滲出物大部分吸收。鑒于病情控制，病勢趨緩，當(dāng)滋補(bǔ)肝腎以固其本，方用自擬的滋腎明目方加減，藥物：女貞子15g，旱蓮草10g，山茱萸10g，山藥15g，丹參15g，三七粉3g（分二次兌服），丹皮10g，澤瀉10g，伏苓15g，紅土伏苓30g，牛膝15g。此方加減服42劑，視力提高到0.6，黃斑水腫消失，視網(wǎng)膜遺留少量陳舊性出血灶及機(jī)化物。囑間斷服用本院制劑滋腎明目膠囊，以資鞏固。隨訪至今，患者視力仍維持在0.6，眼部未訴有何不適。參考文獻(xiàn)[1]張繼濂、張敏.糖尿病性眼病診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1.[2]高培質(zhì).糖尿病性視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)辨證優(yōu)勢[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(5):325-326.[3]李晟,何潤西,李美瑤.王明芳教授對出血性眼病的辨治經(jīng)驗[J].四川中醫(yī)，2009,27(4):5-6.

年齡相關(guān)性黃斑變性是一種與年齡相關(guān)的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜退行性病變，是歐美國家老年人視力喪失的主要原因，本病大多始于45歲以上，年齡越大，發(fā)病率越高。我國近年來發(fā)病率有逐年增高的趨勢。其發(fā)病與性別無關(guān)，但與種族有關(guān)，一般認(rèn)為白人患病率明顯高于有色人種。其發(fā)病機(jī)理主要是由于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞生理性吞噬視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)盤后消化殘余的代謝產(chǎn)物不斷從視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞內(nèi)排泄至Bruch膜處堆積起來，形成玻璃膜疣。隨著年齡的增大，玻璃膜疣的數(shù)量不斷增加、面積不斷增大、色素不斷加深，從而引發(fā)黃斑變性。雙眼同時或先后發(fā)病，因臨床表現(xiàn)不同而分為萎縮性與滲出性兩型，前者相對較多，后者僅為前者的10％左右本病屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”、“視惑”“暴盲”范疇。古代文獻(xiàn)對其病癥論述豐富，如《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》指出：“目內(nèi)外別無證候，但自視昏渺，蒙昧不清，有勞神，有血少，有元?dú)馊?，有元精虧而昏渺者，致害不一。若人年五十以外而昏者，雖治不復(fù)光明?！保爸^視直物如曲，弓弦界尺之類，視之皆如鉤”，比較準(zhǔn)確地描述了本病的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)及預(yù)后。【病因病機(jī)】中醫(yī)認(rèn)為本病的成因在于年老體衰，脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，升清降濁之職失司；或腎氣衰而致精液不得敷布，反聚而成濕，濕濁潴留，釀而成痰。水濕泛濫，痰濕積聚，則致視網(wǎng)膜色素上皮脫離、神經(jīng)上皮脫離。隨著病程的進(jìn)展，發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管及出血，其病機(jī)更是復(fù)雜多變，常從虛證轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶崐A雜或本虛標(biāo)實。出血可由于脾虛不統(tǒng)血、肝虛不藏血、心虛不養(yǎng)血所致；更可由于痰濕郁久化熱，熱迫血絡(luò)或肝郁化火傷絡(luò)所致。病至晚期，邪退正傷，則本虛的實質(zhì)再現(xiàn)。年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，其確切的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與遺傳、慢性光損害、營養(yǎng)失調(diào)、中毒、免疫性疾病等有關(guān)，可能為多種因素復(fù)合作用的結(jié)果。由于RPE細(xì)胞生理性吞噬視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)盤后消化殘余的代謝產(chǎn)物不斷從RPE細(xì)胞內(nèi)排泄至Bruch膜處堆積起來，形成玻璃膜疣。目前認(rèn)為玻璃膜疣與視網(wǎng)膜下新生血管形成和黃斑變性臨床的早期診斷、病程進(jìn)展、預(yù)后、危險度的估計等有著密切的關(guān)系。因此了解老年性玻璃膜疣的形成過程及防治非常重要。Tshibashi等通過電鏡對人眼玻璃膜疣形成過程的觀察，提出了玻璃膜疣形成的四階段假說：首先是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞于基底部向色素上皮下間隙呈芽樣凸起；其次芽樣凸起不自視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞胞漿中分離，分離之胞漿被原生質(zhì)膜和基底膜包繞，內(nèi)含細(xì)胞器；再次，被包繞的細(xì)胞器開始變性破壞，膜的成分也開始蹦解；最后階段則表現(xiàn)為細(xì)胞碎片進(jìn)一步崩解，形成囊狀的、顆粒狀的和絲狀的物質(zhì)，在視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞下結(jié)節(jié)狀間隙里積聚?！驹\斷要點(diǎn)】1.萎縮型黃斑變性：多發(fā)生50歲以上的老年人，多表現(xiàn)為雙眼對稱性的視力緩慢進(jìn)行性下降。眼底可見黃斑區(qū)有多個軟性和／或硬性玻璃膜疣、色素上皮紊亂、色素上皮低色素等，晚期可發(fā)展為地圖狀萎縮。熒光素眼底血管造影：表現(xiàn)為后極部大量玻璃膜疣或呈地圖狀的透見熒光，病變晚期由于后極部脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的萎縮而呈一片弱熒光。2.滲出性黃斑變性：多發(fā)生于60歲以上的老年人，常是一眼先發(fā)病。眼底可見黃斑區(qū)有斑片狀視網(wǎng)膜下出血，或類圓形的暗紅色色素上皮脫離，出血內(nèi)可見青灰色深層病灶，周圍有黃白色類脂質(zhì)滲出，晚期形成盤狀疤痕。熒光素眼底血管造影：早期后極部大量的透見熒光；中期可見黃斑區(qū)有視網(wǎng)膜下新生血管呈花邊狀、輻射狀或絨球狀的形態(tài)，造影后期則呈現(xiàn)一片熒光素滲漏區(qū)，呈現(xiàn)區(qū)則顯遮蔽熒光；后期其黃斑區(qū)的疤痕呈現(xiàn)假熒光，若疤痕邊緣或疤痕間有視網(wǎng)膜下新生血管，則可見有初步擴(kuò)大的大批強(qiáng)熒光?！捐b別診斷要點(diǎn)】1．中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變：多見于20—50歲的健康人，常單眼發(fā)病，檢眼鏡下黃斑部可見滲出灶，常在滲出灶旁視網(wǎng)膜下可見新月形或環(huán)形出血。2．繼發(fā)性玻璃膜疣：這類玻璃膜疣多由于視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血管性、炎性或腫瘤疾病而引起，也可見于全身性疾病，如慢性白血病，硬皮病，脂肪蛋白質(zhì)沉積癥等，它們常出現(xiàn)于眼底病變區(qū)部位或其表面，疣之體積較大，但形態(tài)多不規(guī)則?！緝?yōu)勢分析】西醫(yī)對本病有多種治療方法。①抗氧化劑的應(yīng)用：常用維生素C0.2克和維生素E100毫克，口服，每日3次，可以保護(hù)視細(xì)胞，起到視網(wǎng)膜組織營養(yǎng)劑的作用；②微量元素的應(yīng)用：常用葡萄糖酸鋅，每次50毫克，每日2次，有助于視網(wǎng)膜組織代謝；③其他藥物治療：周圍血管擴(kuò)張劑如煙酸、妥拉蘇林等，也可使用阿司匹林、消炎痛等藥物以抑制視網(wǎng)膜下新生血管的生長；出現(xiàn)黃斑或玻璃體急性出血者，可以合并使用安絡(luò)血及維生素K進(jìn)行止血；待出血穩(wěn)定或黃斑區(qū)存在滲出物沉積時，可以合并使用安妥碘注射液，以促進(jìn)滲出物及出血的吸收；④激光治療：以氬激光的治療效果較好，使用也較廣泛，可以起到延緩病程發(fā)展的效果，但由于氬激光對眼底正常組織能產(chǎn)生破壞作用，故在中心凹無血管區(qū)內(nèi)或離中心凹200微米范圍內(nèi)不能使用氬激光治療；近年有人使用氪激光治療，因其產(chǎn)生的熱損傷范圍小，對感光細(xì)胞的破壞少；⑤光動力學(xué)療法（PDT）：PDT是從應(yīng)用具有光化學(xué)作用的光敏劑治療腫瘤發(fā)展起來的應(yīng)用于眼科領(lǐng)域治療眼底脈絡(luò)膜新生血管（CNV）的方法，具體操作過程分三步：首先，靜脈注入光敏劑，常用的為維替泊芬，光敏劑對CNV有優(yōu)先積存作用；然后，通過一定波長的光波照射靶組織即CNV部位，使光敏劑被激活；最后，激活后的光敏劑發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生單線態(tài)氧，破壞細(xì)胞內(nèi)蛋白和核苷酸，使CNV封閉。此外還有黃斑中心轉(zhuǎn)位術(shù)，光子和質(zhì)子放射治療，經(jīng)瞳孔透熱療法（TTT）等新療法逐步應(yīng)用于臨床，取得了一定的療效。盡管西醫(yī)治療方法較多，但臨床療效仍不理想，如激光治療雖能明顯緩解病程進(jìn)展、延緩視力喪失時間，但由于視力提高不明顯，有的視力還有下降，病人常不滿意；對病變早期且病程較長的玻璃膜疣期階段，西醫(yī)缺乏有效手段；目前最先進(jìn)且療效較好的光動力學(xué)療法（PDT）、經(jīng)瞳孔透熱療法（TTT）費(fèi)用昂貴，有的需多次治療，有的還有復(fù)發(fā)傾向，臨床難以普遍推廣，因此，本病的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療具有重要的臨床意義和實用價值。中醫(yī)對本病的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下三個方面：①病證結(jié)合、整體辨治，為藥物治療首選。本病病程長，病程進(jìn)展緩慢，尤其在玻璃膜疣期西醫(yī)缺乏公認(rèn)有效的治療藥物，中醫(yī)藥治療仍然是本病的主要治療手段，在防止或減緩病程發(fā)展，穩(wěn)定或提高視力方面具有重要作用。②局部辨治、對癥用藥，有助于消除或減緩局部病灶。本病患者黃斑部及其周圍常出現(xiàn)黃白色點(diǎn)狀沉淀物，或出血灶、滲出物等病理性改變，現(xiàn)代中醫(yī)眼科專家，根據(jù)局部病灶的特點(diǎn)，辨癥審因，積累了豐富的局部辨癥論治經(jīng)驗，實踐證明中醫(yī)藥在防止或減緩玻璃膜疣病變發(fā)展，促進(jìn)黃斑出血灶及滲出物吸收方面具有確切的效果，尤其對反復(fù)出血、陳舊性出血及出血灶、滲出物久不吸收者，更有一定優(yōu)勢。③安全有效、緩緩圖治，有助于鞏固遠(yuǎn)期療效。本病具有病程長、遷延難愈的特點(diǎn)，后期由于嚴(yán)重影響視力，中藥安全有效，副作用較少，適宜長服久服，且遠(yuǎn)期療效確切，一般主張服湯藥取得療效后，再堅持服中成藥以鞏固療效?！颈孀C論治】一、脾氣虧虛證主證：視物模糊，或視物變形，眼底可見黃斑部及其周圍有較多的玻璃膜疣，中心凹反射消失，可伴有神疲乏力，面黃消瘦，舌淡苔薄，脈細(xì)或弱。病機(jī)分析：本病早期多見脾虛氣弱之征，年老體衰，脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，升清降濁之職失司，濕濁潴留，釀而成痰，痰濕積聚，上泛而蒙蔽清竅則致黃斑部及其周圍有較多的玻璃膜疣而出現(xiàn)視物模糊，或視物變形；脾虛濕滯，中氣不足，則見神疲乏力，面黃消瘦，舌淡苔薄，脈細(xì)或弱。治法：健脾益氣，利濕化濁。方劑：參苓白術(shù)散加減藥物組成：黨參15g、黃芪15g、茯苓10g、白術(shù)10g、山藥10g、白扁豆10g、蓮子肉10g、薏苡仁15g、桔梗10g、砂仁5g、甘草5g。加減：玻璃膜疣多者，加法半夏，浙貝母；黃斑區(qū)水腫，加車前子、澤瀉；滲出物明顯，加丹參、葛根；滲出物久不吸收，加昆布、海藻。黃斑部出血，初期宜涼血止血，去白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁，加旱蓮草、生蒲黃、仙鶴草；血止宜活血化瘀，去止血藥，加丹參、三七、當(dāng)歸、川芎；晚期痰瘀互結(jié)，加三菱、莪術(shù)、昆布、海藻。二、肝腎不足證主證：視物模糊，眼底可見干性或濕性黃斑變性之改變，伴頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴或耳聾，雙目干澀。舌質(zhì)淡紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：肝主血，腎主精，老年人肝腎多不足，肝虛則目失所養(yǎng)，腎氣衰而致精液不得敷布，日久釀成痰濕，蒙蔽清竅，因而眼底出現(xiàn)干性或濕性黃斑變性之改變。由于肝虛不藏血，或痰濕郁久化熱，熱迫血絡(luò)導(dǎo)致血溢脈外，則見眼底出血。肝腎不足，精血虧虛，諸竅失養(yǎng)，則見頭暈?zāi)垦＃ニ彳?，耳鳴或耳聾，雙目干澀。治法：補(bǔ)益肝腎，益精明目。方劑：加減駐景丸藥物組成：楮實子15g、菟絲子15g、枸杞10g、車前子10g、五味子10g、當(dāng)歸10g、熟地15g、川椒6g、甘草5g。加減：伴五心煩熱，失眠盜汗者，加知母、黃柏、地骨皮；頭暈頭痛、口苦口干者，加石決明、青葙子、夏枯草；失眠多夢，加酸棗仁、夜交藤；滲出物多者，加茯苓、雞內(nèi)金、山楂；黃斑部出血，初期宜涼血止血，去川椒，加旱蓮草、生蒲黃、仙鶴草；血止宜活血化瘀，去止血藥，加丹參、三七、當(dāng)歸、川芎。三、氣陰兩虛證主證：病變遷延日久，視力明顯下降，雙眼干澀不適。眼底可見黃斑區(qū)盤狀疤痕形成或萎縮性改變。伴腰酸乏力，咽干口燥，少氣懶言，夜尿多。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：本病早期以脾氣虛為主，日久累及肝腎，由于本病遷延日久，虛實夾雜，晚期正虛邪也退，呈現(xiàn)脾腎兩虛，氣陰不足之象，因而出現(xiàn)黃斑區(qū)盤狀疤痕形成或萎縮性改變，伴腰酸乏力，咽干口燥，少氣懶言，夜尿多。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：健脾益氣，滋腎明目。方劑：四君子合菊杞地黃湯加減。藥物組成：黨參15g，白術(shù)10g，熟地15g、山茱萸10g、山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、茯苓10g、菊花10g、枸杞子15g。加減：疤痕明顯，加昆布、海藻；疤痕色黯，加丹參、葛根、川芎；視物昏朦，干澀不適，加女貞子、旱蓮草、桑葚子?！窘?jīng)驗方】一、丹梔四物湯（韋文貴經(jīng)驗方） 【處方與組成】牡丹皮9g，梔子（炒）9g，生地黃15g，赤芍15g，白芍15g，當(dāng)歸9g，川芎6g。 【功能與主治】涼血活血，清熱降火。主治年齡相關(guān)性黃斑變性，中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變及高度近視眼底出血，證屬肝經(jīng)郁熱者。 【方義】牡丹皮涼血散瘀；梔子清熱降火；生地黃滋陰涼血；赤芍、白芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血。 【來源】《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書．韋文貴·韋玉英》 二、知柏二至通脈湯（張健經(jīng)驗方） 【處方與組成】熟地黃15g，生地黃15g，山茱萸6g，山藥15g，茯苓20g，澤瀉10g，牡丹皮10g，知母10g，黃柏10g，丹參15g，桑椹20g，女貞子20g，旱蓮草20g。 【功能與主治】滋陰降火，涼血散瘀。主治年齡相關(guān)性黃斑變性等，證屬陰虛火旺者?！痉搅x】本方即知柏地黃湯合二至丸，加桑椹、生地黃、丹參而成，方中六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎之陰，加知母、黃柏清降虛火；生地黃養(yǎng)陰清熱，涼血止血；丹參活血祛瘀，涼血寧心；女貞子、旱蓮草、桑椹益肝補(bǔ)腎，陰足火降，諸癥自除。本方可用于治療肝腎陰虛，虛火上炎之年齡相關(guān)性黃斑變性，玻璃體炎性混濁、玻璃體出血性混濁、慢性葡萄膜炎、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視神經(jīng)炎等多種內(nèi)眼病。眼底出血色紫暗者，宜加生蒲黃10g（包煎），茜草10g，三七粉3g（沖服），以化瘀止血；視網(wǎng)膜水腫甚者，加澤瀉10g，車前子10g，豬苓10g，以利水滲濕；失眠夢多者，加珍珠母30g（包煎），首烏藤12g，以鎮(zhèn)靜安神。 【來源】《中西醫(yī)眼科臨證備要》 三、益氣養(yǎng)血利濕方（曾自明經(jīng)驗方） 【處方與組成】黃芪20g，白術(shù)10g，山藥15g，何首烏、阿膠、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉各10g，滑石15g，扁豆、川貝母、陳皮各10g 【功能與主治】益氣養(yǎng)血，健脾利濕。主治早期年齡相關(guān)性黃斑變性【方義】黃芪、山藥、白術(shù)健脾益氣；何首烏、阿膠、當(dāng)歸養(yǎng)血；茯苓、澤瀉、滑石、扁豆、川貝母、陳皮理濕化痰， 【來源】《眼底病特色專科實用手冊》四、滋陰活血方（曾自明經(jīng)驗方） 【處方與組成】何首烏15g，楮實子10g，枸杞子10g，桑葚子15g，女貞子、菟絲子、山茱萸各10g,川芎6g,丹參15g,生山楂10g,茯苓15g,黃柏10g 【功能與主治】滋陰活血明目。主治早期年齡相關(guān)性黃斑變性，中醫(yī)辨證屬陰虛血瘀型者。【方義】何首烏、楮實子、枸杞子、桑葚子、女貞子具有滋陰養(yǎng)血、抗衰明目作用；菟絲子、山茱萸為平補(bǔ)陰陽要藥，有陽中求陰之意；川芎、丹參、生山楂具有祛瘀生新、活血明目功能；茯苓、黃柏起調(diào)和藥性作用。 【來源】《眼底病特色專科實用手冊》五、九子還睛煎（黃叔仁經(jīng)驗方） 【處方與組成】枸杞子15g，制何首烏10g，山茱萸10，菟絲子10g，桑葚子15g，女貞子15g,楮實子15g，茺蔚子10g,益智仁10g,沙菀蒺藜10g,丹參15g，川芎4.5g，淫羊藿10g，黃柏10g，炙鱉甲10g 【功能與主治】滋陰補(bǔ)腎、活血明目。主治濕性年齡相關(guān)性黃斑變性?！痉搅x】何首烏、楮實子、枸杞子、桑葚子、女貞子具有滋陰養(yǎng)血、抗衰明目作用；菟絲子、山茱萸為平補(bǔ)陰陽要藥，有陽中求陰之意；川芎、丹參、生山楂具有祛瘀生新、活血明目功能；茯苓、黃柏起調(diào)和藥性作用。 【來源】中國中醫(yī)眼科雜志，1994,1 【針灸治療】一、針刺取穴:眼周穴選球后、攢竹、四白、絲竹空、太陽，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法為主；遠(yuǎn)端穴選太沖、光明，采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，太溪、養(yǎng)老，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法為主。遠(yuǎn)近取穴，均留針30分鐘，每日1次，連續(xù)5次后間隔2日繼續(xù)，3個月為1療程，一般2-3個療程，每療程間隔1各月。二、穴位注射取穴:精明、球后、太陽、養(yǎng)老、肝俞、脾俞、足三里、足光明、三陰交。用復(fù)方丹參注射液作穴位注射，每次局部選穴1-2穴，遠(yuǎn)端配穴1-2穴，每穴位注射0.5毫升，每日或隔日1次，5-10次為1個療程，療程間休息3-5日。三．中藥離子導(dǎo)入選用中藥：川芎30g，當(dāng)歸30g,丹參30g,柴胡20g,葛根20g,黃芪30g,熟地30g，加水煎煮，濾出藥液行直流電離子導(dǎo)入，每次20分鐘，每日1次，10次為1個療程?！九R證心法】一．預(yù)防為主，早期治療：黃斑變性的病變發(fā)展過程有二個階段：玻璃膜疣期，滲出期或萎縮期。玻璃膜疣期是本病最早、最輕的階段，此期患者年齡一般在45歲以上，無其他原因的視力輕度減退，黃斑區(qū)及其周圍視網(wǎng)膜下可見黃白色小點(diǎn)狀沉著物，即玻璃膜疣，其中邊緣清楚分散的黃白色小點(diǎn)，為硬疣；體積較大、邊緣模糊或相互間有融合者，為軟疣。除玻璃膜疣外，還合并有黃斑區(qū)色素增殖，中心凹反光消失。玻璃膜疣期往往病程較長，潛伏的危險也較大，一旦進(jìn)入滲出期，治療頗為棘手，因此臨床醫(yī)師一定要抓住最佳治療時機(jī)，說服病人積極治療，早期治療，加堅持治療，往往可以延緩或阻止病程進(jìn)展，而且堅持治療的時間越長，療效越穩(wěn)定。一般主張中醫(yī)辨證治療2-3個月，然后酌情服中成藥如障眼明片、補(bǔ)中益氣丸，或明目地黃丸、石斛夜光丸2-3個月，如此交替服用湯劑和中成藥，堅持?jǐn)?shù)年，多能獲得較好的療效。二．急則治標(biāo)，緩則治本：本病玻璃膜疣期階段如果沒能控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，大部分則進(jìn)入滲出期即濕性型階段，極少部分進(jìn)入萎縮病變期即干性型，治療則頗為棘手，尤其是濕性型階段，黃斑區(qū)出現(xiàn)出血性色素上皮脫離，或神經(jīng)上皮脫離，或積血進(jìn)入玻璃體，導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損，此期病程發(fā)展加快，病變也多反復(fù)，視力恢復(fù)緩慢或難以恢復(fù)，病人頗以為苦！治療當(dāng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，堅持“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，早期新鮮出血，以涼血止血為先，活血祛瘀為后，且用活血化瘀藥時，忌用峻猛之品，以免引發(fā)出血；伴有漿液性滲出者，宜加祛濕化痰理氣藥，如茯苓、澤瀉、半夏、川貝母、川芎、陳皮等；晚期出血吸收緩慢者，可選加昆布、海藻、浙貝母、夏枯草等化痰軟堅散結(jié)之品。鑒于本病以虛為主，虛實夾雜的病變特點(diǎn)，臨床要正確處理扶正（健脾益氣，補(bǔ)益肝腎）與祛邪（出血、滲出、水腫）的關(guān)系，扶正當(dāng)貫穿于治療的始終，祛邪當(dāng)根據(jù)病變不同階段的表現(xiàn)，或單用，或合用；或重用，或輕用，臨床當(dāng)靈活掌握。三．中西結(jié)合，取長補(bǔ)短：本病的治療中醫(yī)、西醫(yī)各有特點(diǎn)和所長，中醫(yī)在早期治療，控制病變發(fā)展方面有一定作用；滲出期對促進(jìn)出血及滲出物的吸收，挽救與提高視力有一定幫助。西醫(yī)早期應(yīng)用抗氧化劑，合并中心凹200微米以外脈絡(luò)膜新生血管用光凝療法和光動力療法等，對延緩病程進(jìn)展有積極作用，得到臨床醫(yī)師認(rèn)可。中西醫(yī)結(jié)合治療更顯示出明顯的優(yōu)勢，目前認(rèn)為：本病早期，玻璃膜疣期除應(yīng)用抗氧化劑外，合并使用中成藥，其延緩病程效果較單用抗氧化劑好；在滲出型出血漿液性或出血性色素上皮和神經(jīng)上皮脫離或玻璃體出血的急性病例，合并中藥治療對緩解病情、搶救視力、減輕視力的喪失具有重要作用；激光治療的病例，配合中藥內(nèi)服，對減緩組織損傷，促進(jìn)視力恢復(fù)有益?？傊?，采用中西結(jié)合治療，是延緩病程、減輕病變損害、爭取最大限度的挽回視力的最佳方法。【名醫(yī)經(jīng)驗】一、韋玉英經(jīng)驗（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師）：重視脾腎，從虛論治。韋老認(rèn)為本病辨證以虛為主，也可虛實夾雜，虛責(zé)之于脾、腎兩臟，實則或瘀血、或濕、或痰，不同病期雖有虛實夾雜，似實為重之證，但補(bǔ)虛應(yīng)貫徹治療始終，尤其在脾、腎或多臟同虛時，根據(jù)中醫(yī)“虛則補(bǔ)之”的原則，結(jié)合眼底有瘀血、痰結(jié)、濕聚之象，按兩型辨證施治：①肝腎不足，精虧血瘀：證見視力下降，視物變形或變色，全身兼見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠多夢，心悸健忘，舌黯，脈細(xì)。眼底黃斑區(qū)有水腫、滲出、出血。治宜補(bǔ)益肝腎，方用滋陰補(bǔ)腎湯：生地、熟地、赤芍、白芍、當(dāng)歸尾、丹參、黃芩、五味子、太子參、枸杞、女貞子、炒知母、槐花。加減法：出血量多新鮮，可加三七粉1.5-3g，沖服，或生蒲黃15g,側(cè)柏葉6g入煎；痰濁積聚，滲出廣泛者，去歸尾、槐花，加浙貝母、夏枯草軟堅散結(jié)，絲瓜絡(luò)活血通絡(luò)；兼有煩熱不安，口干煙燥，舌紅脈數(shù)，證屬血瘀生熱、熱迫血溢者，去熟地，加茜草、地榆、鮮白茅根類涼血化瘀；平日血壓偏高，頭脹頭重，面紅目赤，失眠健忘，證屬陰虛不能制陽，肝陽浮越，迫血妄行，在加強(qiáng)滋陰藥基礎(chǔ)上，選用石決明、明天麻、鉤藤等平肝潛陽之品。②脾虛氣弱，氣不攝血：證見黃斑出血、滲出持久反復(fù)，面色蒼白，唇淡舌胖，神疲乏力，易感冒，大便溏，脈細(xì)弱。治宜益氣健脾，方選補(bǔ)中益氣湯柴胡參術(shù)湯：人參、白術(shù)、熟地、白芍、川芎、當(dāng)歸、青皮、柴胡、甘草。加減法：出血量少色淡，選加丹參、益母草類扶正活血養(yǎng)血藥；瘀血積久不散，加三棱、莪術(shù)；有機(jī)化增生或滲出積結(jié)成團(tuán)，加夏枯草、昆布、海藻。二、姚芳蔚經(jīng)驗（上海市眼病防治研究所主任醫(yī)師）：重視肝腎脾，巧用化痰藥。老年人多見肝腎不足，表現(xiàn)為形體消瘦，面色蒼白，指甲不華，治宜養(yǎng)肝補(bǔ)血，方選四物湯，藥如何首烏、當(dāng)歸、白芍、阿膠、菟絲子之類。在于腎，為水火之臟，水虧則腎不足，表現(xiàn)為頭暈，耳鳴，腰酸，膝軟，面部升火，治以養(yǎng)陰滋腎，方選六味地黃湯，藥如熟地黃、生地黃、山茱萸、枸杞、女貞子、桑葚子、黃精等?；鹛澕茨I陽不足，表現(xiàn)為畏寒，手足清冷治以溫腎，方選金匱腎氣丸，藥如熟地、肉桂、巴戟天、仙茅等。在于脾，司中氣，氣虛不足則倦怠無力，懶言短氣，治以益氣健脾，方選四君子湯，藥如黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等。本病痰的治療，以化為主，其根源由于脾的運(yùn)化不力，并因濕性凝滯，氣能行濕，化濕痰不能離開理氣，所以選用二陳湯，方中法半夏化濕痰，配茯苓除濕，陳皮理氣，甘草和中，氣順濕除，痰濁自蠲。血瘀宜行，行血包括活血化瘀，藥忌猛峻，并結(jié)合理氣，使氣行血行，藥如當(dāng)歸、赤芍、川芎、郁金、丹參、蒲黃之類。痰積由于痰濁瘀結(jié)，治以消痰軟堅散結(jié)，藥如海藻、昆布、白僵蠶、法半夏、夏枯草之類。三、唐由之經(jīng)驗（中國中醫(yī)科學(xué)院研究員）：從氣血辨治黃斑病變。 目得血而能視，而血賴氣以存，唐由之教授十分重視氣血在黃斑病變治療中的作用，認(rèn)為“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之睛”，必然與氣血關(guān)系緊密。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·眼科》指出：“目得血而能視，故血為之主，血病則目病”?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“陽化氣，陰成形”；“陽生陰長，陽殺陰藏”；“氣血不和，百病乃變化而生”。血乃陰液，有營養(yǎng)和滋潤的作用，《難經(jīng)·二十二難》指出：“血主濡之”。《素問·五臟生成篇》說：“肝受血而能視”。眼科專著《審視瑤函》指出：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，則目不病，少有虧滯，目病生矣”。血為養(yǎng)目之源，但血的運(yùn)行有賴于氣的推動。《內(nèi)經(jīng)》指出：“氣脫者，目不明”，唐容川在《血證論》中提出：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，血為氣之母，氣得血而靜謐”；“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”。故血不能自行，有賴于氣的推動，氣行則血行，氣滯則血瘀。因此，目之視物有賴于氣血的充養(yǎng)，氣血失和，是導(dǎo)致黃斑滲出和出血的重要原因。治療上應(yīng)重視氣血的調(diào)節(jié)，令氣血充和。唐由之教授對氣的調(diào)節(jié)從兩方面著手，即針對氣虛和氣滯，重視益氣和行氣。蓋“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”(《醫(yī)學(xué)入門》)若“氣傷則血無以存”。精血同源，血賴于津精而化生目之視物，有賴于血的充養(yǎng)，精血同源，血有賴于津精而化生。腎主藏精，乃先天之本?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“夫精者，身之本也”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觯骸啊ＤI者主水，受五臟六腑之精而藏之”。故精血不足，不能上濡于目，目失所養(yǎng)，發(fā)為視瞻昏渺?！蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門》指出：“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳”?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳嗚，脛痿眩冒，目無所見”?！秾徱暚幒分赋觯骸把僖晞诰珰馊酰瑒t視瞻昏渺”。另外，腎主水，水液的正常運(yùn)行有賴于腎的溫煦和氣化功能。黃斑部的滲出，也是腎主水功能失常的表現(xiàn)。因此。腎是眼目賴以充養(yǎng)和視物的關(guān)鍵。《景岳全書·新方八略引》指出：“其有氣因精而虛者，自當(dāng)補(bǔ)精以化氣；精因氣而虛者，自當(dāng)補(bǔ)氣以生精”。故治療上應(yīng)益氣填精并舉。益氣方面，唐由之教授擅長用生黃芪；填精血常用枸杞子、菟絲子、山茱萸等。痰瘀互阻，用血藥還應(yīng)化痰相佐。唐由之教授認(rèn)為，瘀和痰皆是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，可直接或間接地作用于眼部而引起疾患。故凡黃斑病變經(jīng)久不愈，其內(nèi)之瘀血斑不易消散吸收者，常出現(xiàn)滲出、結(jié)締組織增生、新生血管形成等。此乃痰瘀互阻的結(jié)果，是標(biāo)癥。所謂“津凝血敗，皆化為痰”(《景岳全書》)“痰挾瘀血，遂成窠囊”。治療上應(yīng)化痰活血并舉，“滯血不消，新血無以養(yǎng)之”《明醫(yī)雜著》提出：“用血藥而無行痰、開經(jīng)絡(luò)、達(dá)肌表之藥佐之”，“焉能流通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)除病邪以成功也。” 唐由之教授從以下幾方面對黃斑病進(jìn)行辨治：（1）肝腎不足。癥狀：瘀熱內(nèi)阻眼部見癥如視力下降，視物變形，眼前暗影。眼底檢查見黃斑部滲出、出血，視野呈中央或旁中央暗影，眼底熒光造影見黃斑部出現(xiàn)滲漏和遮蔽熒光；舌紅苔黃，脈數(shù)或弦細(xì)澀。治法：補(bǔ)益肝。腎，益氣活血，清熱散結(jié)。藥物組成：川芎5g，三棱10g，白及12g，半夏（法）12g，枸杞子15g，菟絲子12g，黃芪15g，牛膝12g，連翹12g。（2）肝腎不足，脾氣虛弱癥狀：眼部見癥，大便溏；舌淡紅或淡白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益肝腎，益氣活血，健脾滲濕。藥物組成：川芎5g，三棱10g，半夏（法）12g，車前子12g，澤瀉12g，枸杞子12g，菟絲子12g，黃芪15g，牛膝12g，白術(shù)15g，茯苓15g。（3）肝腎陰虛。癥狀：眼部見癥，大便干，夜尿頻多；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎，散結(jié)明目。藥物組成：赤芍15g，三棱10g，白及12g，半夏（法）12g，枸杞子12g，菟絲子12g，黃芪15g，牛膝12g，熟地黃15g，桑椹15g，楮實子15g，太子參30g，水牛角12g。 唐由之教授認(rèn)為，老年性黃斑病變是一種虛實夾雜之癥，氣血失和、精血虧損和痰瘀互阻是重要的發(fā)病因素，故治療上應(yīng)重視氣血的調(diào)和和精血的滋養(yǎng)，以及化痰散瘀明目等。切不可一味攻伐，只注意到眼底出血、滲出的改變，而忽略了氣血津精的調(diào)養(yǎng)，否則“血少視勞精氣弱”，眼病難于向愈。 四、李傳課經(jīng)驗（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授）：從肝論治黃斑病變。 年齡相關(guān)性黃斑變性在古代醫(yī)籍里沒有此病名的記載，亦無對應(yīng)的病癥名，那么中醫(yī)學(xué)怎樣辨治黃斑變性呢?李傳課教授認(rèn)為：仍應(yīng)以整體觀念為指導(dǎo)，運(yùn)用望、聞、問、切四種辨證方法，全面搜集既往的、現(xiàn)在的、全身的、局部的、自覺的、他覺的各種證據(jù)，按照八綱、臟腑、病因等辨證方法進(jìn)行辨證論治。其基本經(jīng)驗有以下三方面。（1）年老體衰、肝腎虧虛是本病發(fā)病的根本病機(jī)。本病僅見年老人。年老人之生理病理特點(diǎn)主要是組織器官老化，功能衰退。本病為瞳神疾患，責(zé)之于肝腎者居多。因為肝開竅于目，肝和則目能辨五色；腎為先天之本，關(guān)系到人體的生長壯老已，也自然關(guān)系到眼睛的形成、發(fā)育、旺盛與衰退。腎主藏精，肝主藏血，精血相互化生，相互為用，目得其養(yǎng)，方能視萬物、別黑白、審長短、察秋毫。若肝腎虧損，精不上承，目失濡養(yǎng)，則神光衰減，視物昏矇。故《仁齋直指方》指出：“肝腎之氣充，則精采光明，肝腎之氣乏，則昏矇運(yùn)眩?！痹诟文I虧損中以陰精虧虛為主。朱丹溪在《陽有余陰不足論》中指出：“年至四十，陰氣自半”，“男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷，夫以陰氣之成，止供給得三十年之視聽言動?！笨梢娔昀象w衰，肝腎陰虛。乃老年性黃斑變性之本。推測視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、功能衰退，玻璃膜疣形成。可能與肝腎陰虛，瞳神失養(yǎng)密切相關(guān)。故滋補(bǔ)肝腎，益精明目為治療本病之大法，李教授常選用熟地黃、黃精、枸杞子、楮實子、茯苓、石決明、丹參等藥，按現(xiàn)代制劑工藝制成滋陰明目丸。以之治療，療效滿意。（2）肝陽偏亢、心火動血是本病出血的常見病機(jī)腎藏真陰，五臟之陰賴此而生。腎陰虧虛，易出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致他臟陰虛。最常見者易致肝陰虧虛，肝陰不能與肝陽相對平衡，則出現(xiàn)肝陽上亢，常伴有血壓增高，動脈硬化，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，直接影響視網(wǎng)膜的供血狀況。另則心主血脈，凡機(jī)體大小，深淺血脈均屬心所主，若腎水不能上承，心火不能下降，水火不能互濟(jì)，則心火上承。在腎陰虧虛，肝陽上亢，心火上承共同作用下，可能是脈絡(luò)膜產(chǎn)生新生血管的潛在因素。若肝之藏血失職，心之火灼血脈，即可出現(xiàn)黃斑部出血，出血可位于淺層，亦可在深層，個別量多者還可積滿玻璃體。凡離經(jīng)之血均稱為瘀血，瘀血遮蔽神光則視力嚴(yán)重障礙。治療以滋陰、潛陽、清心治其本，活血化瘀治其標(biāo)。李教授自擬養(yǎng)陰潛陽清心活血方：生地、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、麥門冬、蓮子心、天麻、石決明、丹參、牛膝、三七粉、牡丹皮。用以治療此型眼病，療效卓著。（3）肝脾失調(diào)、升降失常是本病滲液的常見病機(jī)，肝屬木，脾屬土，肝木最易乘克脾土，脾虛者易受侮，脾不虛者則不會出現(xiàn)。但年老之人，脾虛者易常有之。脾胃互為表里，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾主升清，胃主降濁。脾胃失調(diào)，則運(yùn)化紊亂，清者不升或升之不及，濁者不降或反而上升，出現(xiàn)濁者不能代謝，清者不能貯藏，清濁亂于清竅，表現(xiàn)為黃斑部滲液或滲出物長期滯留，或反復(fù)滲液．或出血吸收后遺留滲出物，多見于體質(zhì)肥胖血脂偏高，飲食乏味，大便失調(diào)之年老患者。治療應(yīng)以疏肝健脾和胃化濕為主，兼以除痰化瘀。李教授常以自擬疏肝健脾利濕方治療。藥物組成為：柴胡、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、車前子、昆布、海藻、陳皮、山楂、丹參、益母草、葛根?？傊?，老年性黃斑變性的中醫(yī)藥治療，李教授強(qiáng)調(diào)必須遵循辨證論治原則，采取辨病與辨證結(jié)合、全身與局部結(jié)合、宏觀與微觀結(jié)合、證型與分期結(jié)合的方法、用藥才能切合病機(jī)。對于黃斑部已經(jīng)結(jié)成瘢痕者，治療難以奏效。如又有反復(fù)出血者可按上述方法治療。另外，戒煙忌酒，飲食清淡，珍惜目力，避免強(qiáng)光刺激，少看電影電視，心情豁達(dá)舒暢等保健措施，亦不可忽略。 （秦裕輝）主要參考文獻(xiàn)1.張健，張明亮．眼病防治大盤點(diǎn)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社．20102.張健，張明亮．眼科湯頭歌決[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社．20093.張 健，張 清，編著．中西醫(yī)眼科臨證備要[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2008 4.趙堪興，楊培增．眼科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．2008.5.段俊國．中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社．20076.彭清華主編．眼底病特色?？茖嵱檬謨訹M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社．20077.曾慶華．中醫(yī)眼科學(xué)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社．20078.張梅芳、詹宇堅、邱波主編，眼科專病中醫(yī)臨床診治，北京：人民衛(wèi)生出版社，20059.張彬．針刺治療眼病圖解[M]．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社．200510.江曉芬，黎小妮．黎家玉眼科集錦[M]．長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社．200511.惠延年．眼科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．2004趙峪，韋企平．韋玉英眼科經(jīng)驗集[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．200412.韋企平，沙鳳桐．中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書．韋文貴·韋玉英[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社．200213.劉家琦、李鳳鳴主編，實用眼科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002 14.韋企平，沙鳳桐，編寫．中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書．韋文貴·韋玉英[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社．2002 15.王永炎，莊曾淵．中醫(yī)臨床叢書·今日中醫(yī)眼科[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．2000李傳課．中醫(yī)藥學(xué)高級叢書·中醫(yī)眼科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．199916.張繼濂，張敏．糖尿病性眼病診斷與治療[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，199817.姚芳蔚，湯抗美，姚亦偉，等．眼科名家姚和清學(xué)術(shù)經(jīng)驗集[M]．上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社．199818.李傳課．新編中醫(yī)眼科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社．199719.秦大軍．中西醫(yī)結(jié)合眼科證治[M][M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．199620.姚芳蔚,著．眼底病的中醫(yī)治療[M]．上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，199521.祁寶玉.中醫(yī)眼科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．199522.劉國棟，張彬，魏素英．龐贊襄中醫(yī)眼科經(jīng)驗[M]．石家莊：河北科學(xué)技出版社．199423.劉杯棟，張彬，魏素英．龐贊襄中醫(yī)眼科經(jīng)驗[M]．石家莊：河北人民出版社．199424.宋祖敬．當(dāng)代名醫(yī)證治匯粹[M]．石家莊：河北科學(xué)技出版社．199025.趙庭富．中醫(yī)眼科五色復(fù)明新論[M]．石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社．199026.羅國芬．陳達(dá)夫中醫(yī)眼科臨床經(jīng)驗[M]．成都：四川科學(xué)持續(xù)術(shù)出版社．198527.龐贊襄．中醫(yī)眼科臨床實踐[M]．石家莊：河北人民出版社．198528.張望之．眼科探驪[M]．河南：河南科學(xué)技術(shù)出版社．198229.陸綿綿．中西醫(yī)結(jié)合治療眼病[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．198230.中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院．韋文貴眼科臨床經(jīng)驗選[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，198031.周奉建，整理．張皆春.眼科證治[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社．198032.馬德祥，張國良，陳旺根．陳溪南眼科經(jīng)驗[M]．福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社．198033.陸南山．眼科臨證錄[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社．197934.姚和清，姚芳蔚．眼科證治經(jīng)驗．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社．197935.黃叔仁．眼病的辨證論治[M]．安微：安微科學(xué)技術(shù)出版社．197936.姚和清，姚芳蔚．眼科證治經(jīng)驗[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社．1979

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療湖南省中醫(yī)藥研究院秦裕輝糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病嚴(yán)重而常見的眼部并發(fā)癥，是糖尿病早期微血管并發(fā)癥之一，已成為發(fā)達(dá)國家的主要致盲性眼病，其發(fā)病率占糖尿病患者的50％左右，致盲率達(dá)6-8％。其發(fā)病機(jī)理主要是糖尿病引起視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管失去其正常功能，以眼底出現(xiàn)微血管瘤、出血斑點(diǎn)、蠟樣滲出、棉絨斑為特征。本病的發(fā)生發(fā)展與糖尿病的類型、病程、發(fā)病年齡、及血糖控制情況密切相關(guān)，高血壓、高血脂、腎病、肥胖等均可加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變。本病發(fā)病與性別無關(guān)，多雙眼發(fā)病。本病以視力下降，眼底出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變特征性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)稱為“消渴目盲”。古代文獻(xiàn)對本病論述豐富，金代醫(yī)家張子和在《儒門事親》中指出：“消渴者，耗亂精神，過為其度，而燥熱郁盛所成也……可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，認(rèn)為燥熱傷陰為其主要病機(jī)；明代趙獻(xiàn)可認(rèn)為“治消之法無分上中下，先治腎為急，惟六味八味及加減八味丸隨證而服，降其心火滋其腎水則渴自止也”。明代王肯堂所著“《證治準(zhǔn)繩》”亦云：“三消久之，精氣虛虧，則目無所見”，認(rèn)為本病為精血虧虛、目失所養(yǎng)而成。其后歷代醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上加以研討發(fā)揮，多數(shù)認(rèn)為消渴病日久，精虧液少，不能上承目絡(luò)，目睛失養(yǎng)；或肝腎陰虛日甚，陰虛陽亢，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，而致視物模糊，甚至失明，概言之：精血虧虛為其主要病機(jī)?！驹\斷要點(diǎn)】1、有糖尿病史。2、癥狀：早期無明顯視覺癥狀，隨著病程的進(jìn)展，可引起不同程度的視力下降和視功能障礙。3、眼底檢查：視網(wǎng)膜微血管瘤和點(diǎn)狀出血；視網(wǎng)膜深層可有境界清楚，白色或黃色點(diǎn)狀硬性滲出斑。眼底熒光血管造影：可見熒光不能灌注的毛細(xì)血管閉塞區(qū)，多位于后極部，有熒光素滲漏。分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期:有微動脈瘤或并有小出血點(diǎn);Ⅱ期:有黃白色“硬性滲出”或并出血;Ⅲ期有白色“軟性滲出”或并有出血斑;Ⅳ期:眼底有新生血管或并有玻璃體出血;Ⅴ期:眼底有新生血管和纖維增生;Ⅵ期:眼底有新生血管和纖維增生,并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。其中,前3期為非增生期,后3期為增生期?！緝?yōu)勢分析】中醫(yī)對本病的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下三個方面：①病證結(jié)合、整體辨治，有助于改善全身證候，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)眼科治療本病，一般根據(jù)糖尿病的病因病機(jī)及其臨床表現(xiàn)、舌象、脈象結(jié)合眼科局部檢查結(jié)果，進(jìn)行全面辨證，從整體論治，從而有效地消除或改善全身臨床證候，提高生活質(zhì)量。②局部辨癥、審因論治，有助于消除局部病灶，改善臨床癥狀。本病患者視網(wǎng)膜常出現(xiàn)微血管瘤、出血灶、滲出物等病理性改變，現(xiàn)代中醫(yī)眼科醫(yī)師在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)局部病灶的特點(diǎn)，辨癥審因，積累了豐富的局部辨癥論治經(jīng)驗，大量臨床實踐證明中醫(yī)藥在促進(jìn)視網(wǎng)膜出血及滲出物吸收方面具有確切的效果，且較同類西藥療效更佳，尤其對反復(fù)出血、陳舊性出血及出血灶、滲出物久不吸收，西醫(yī)治療棘手者，更有一定優(yōu)勢。③安全有效、緩緩圖治，有助于鞏固遠(yuǎn)期療效。糖尿病具有病程長、并發(fā)癥多、難痊愈的特點(diǎn)，本病只是其常見的并發(fā)癥之一，由于嚴(yán)重影響視力，病人頗以為苦，相對于西藥而言，中藥安全有效，副作用較少，適宜長服久服，且遠(yuǎn)期療效確切，一般主張服湯藥取得療效后，再服一段時間中成藥以鞏固療效。西醫(yī)對本病有多種治療方法。①控制血糖：血糖控制情況與糖網(wǎng)病的進(jìn)展和視力預(yù)后有很大的關(guān)系，控制血糖的藥物很多，宜在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下酌情選用；②激光光凝治療：黃斑水腫者多采用氬激光作局部格柵光凝治療；出現(xiàn)增生性改變，可作散在或全視網(wǎng)膜光凝治療；如果患者屈光介質(zhì)不清如有白內(nèi)障，或/和玻璃體出血尚可看清眼底者則作氪紅激光光凝治療；③冷凍治療：當(dāng)糖網(wǎng)病患者因白內(nèi)障，或/和玻璃體出血看不清眼底，不能作光凝治療時，則可作視網(wǎng)膜冷凍治療；④玻璃體切除術(shù)：玻璃體出血長期不吸收和/或有視網(wǎng)膜脫離則應(yīng)考慮玻璃體切割術(shù)；⑤藥物治療：導(dǎo)升明，口服劑量視病情而定，單.純型每次500毫克，每日2次或3次，增生型每次500毫克，每日3次或4次；可連服3個月，重癥者可服1～2年；活血素，每次2～4毫升，每日2次，飯前服用，可連服3個月，重癥者可服1～2年；其他藥物如口服阿司匹林，肌注安妥碘等，可促進(jìn)出血吸收?！颈孀C論治】一、陰虛燥熱證主證：本病早期，視力減退，眼底所見，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管靜脈擴(kuò)張，微血管瘤及出血灶，色鮮紅。伴燥渴喜飲、消谷善饑，形體消瘦，咽干口燥，便干尿赤。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：本病早期多見陰虛燥熱之征，肺胃有熱則煩渴喜飲、消谷善饑、便干尿赤，舌紅脈數(shù)；熱盛傷陰，飲津不足則咽干口燥，形體消瘦，苔少、脈細(xì)；陰虛火旺，上擾清竅，灼傷脈絡(luò)，則導(dǎo)致眼底出血，視力下降。治法：滋陰清熱，止血化瘀。方劑：玉女煎合白虎湯加減藥物組成：生地30g、生石膏30g、沙參10g、麥冬10g、知母15g、黃芩10g、黃連10g、生蒲黃15g、女貞子15g、旱蓮草15g、田七粉3g、甘草6g。二、氣陰兩虛證主證：本病病變發(fā)展，視力明顯減退，眼前黑影飛舞。眼底:視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，微血管瘤，出血斑，硬性滲出斑，絮狀白斑，或兼水腫，新生血管，視網(wǎng)膜前出血，玻璃體出血。伴神疲乏力，少氣懶言，咽干口燥，五心煩熱，自汗盜汗，肢體麻木疼痛。舌紅少津，舌體胖大有齒痕，苔薄或花剝?；蛏噘|(zhì)紫暗，或有瘀斑，或舌下靜脈怒張，脈細(xì)數(shù)無力。病機(jī)分析：本病初起多陰虛燥熱,燥熱不僅傷陰，久則還傷氣；陰津虧虛，氣無所化,而致氣陰兩虛，血行無力，引起血瘀及出血。氣虛則見神疲乏力，少氣懶言，自汗，舌體胖大有齒痕；陰虛則見咽干口燥，五心煩熱，盜汗，舌紅少津；肢體麻木疼痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，或舌下靜脈怒張，眼底:視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，微血管瘤，出血斑等，均為瘀血阻滯，目絡(luò)瘀阻之征。治法：益氣養(yǎng)陰、活血明目。方劑：生脈散合四妙勇安湯加減藥物組成：黃芪15g、懷山15g、元參10g、蒼術(shù)10g、沙參10g、麥冬10g、五味子10g、生地15g、當(dāng)歸10g、金銀花15g、丹參15g、赤芍10g、甘草5g。三、腎陰虧虛證主證：病變遷延，自覺視物模糊，眼內(nèi)干澀不適。眼底:可見微血管瘤、出血大部分吸收，滲出物減少。伴腰酸乏力，咽干口燥，夜尿多。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：腎為先天之本、水火之臟。久病及腎，陰虛日久必致腎水虧虛，腎陰虛則見腰酸乏力，咽干口燥，舌紅少苔；陰虛無以制火，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，導(dǎo)致眼底出血而影響視力。治法：滋陰益腎，活血明目。方劑：六味地黃湯加減。藥物組成：熟地15g、山茱萸10g、山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、茯苓10g、丹參15g、葛根15g、菊花10g、枸杞子15g、菟絲子15g。四、陰陽兩虛證主證：本癥病變進(jìn)一步發(fā)展，自覺眼前黑影較著，視力顯著下降，甚至失明。眼底:微血管瘤、出血，滲出物、新生血管，玻璃體出血，增殖機(jī)化條索物。伴咽干口燥.五心煩熱，潮熱盜汗，畏寒肢冷，面色蒼曰無華，腰腹怕冷，夜尿頻多，陽萎早泄。舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無力。病機(jī)分析：腎為先天之本、元陰元陽之府，且陰陽互根、相生相成，陰虛日久，陰損及陽，導(dǎo)致陰陽兩虛。腎陰虛則咽干口燥.五心煩熱，潮熱盜汗；腎陽虛則畏寒肢冷，面色蒼曰無華，腰腹怕冷，夜尿頻多，陽萎早泄，舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無力。治法：溫陽育陰，活血化瘀，軟堅散結(jié)。方劑：桂附地黃湯。藥物組成：肉桂10g、制附子10g、熟地15g、山茱萸10g、山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、茯苓10g、丹參15g、葛根15g、澤蘭10g、山楂10g、海藻10g、昆布10g【經(jīng)驗方】一、糖網(wǎng)明方（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院高培質(zhì)研究員經(jīng)驗方）組成：生黃芪30g，太子參15g，麥門冬12g，生地20g，黃精15g，當(dāng)歸15g，丹參15g，三七3g，枸杞子15g。適應(yīng)證：糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型、增生型，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛者。加減法：氣虛重于陰虛者，生黃芪用量加倍或加用炙黃芪20g；陰虛重于氣虛者，加天門冬15g、沙參15g；陽虛為主者，原方去生地、麥冬，加川芎10g、桂枝10g；大便稀者，原方去生地、當(dāng)歸，加仙靈脾10g、蒼術(shù)10g；玻璃體混濁者，加黑芝麻15g、桑葉10g、夏枯草10g。二、固本通絡(luò)湯（浙江省中醫(yī)院柏超然主任醫(yī)師經(jīng)驗方）組成：佩蘭、黃芪各30～60g，生地30～90g，黨參、玄參、天花粉、連翹各15～30g，烏梅、山萸肉五味子各6～12g，酒蒸大黃3-6g，北細(xì)辛1-3g。水煎服，每日１劑。適應(yīng)證：糖尿病性視網(wǎng)膜病變。加減法：玻璃體積血嚴(yán)重加西草、生熟蒲黃、藕節(jié)、三七粉；增殖變嚴(yán)重加晚蠶砂、鹿茸草；大便堅加芒硝；大便次數(shù)多加黃連；舌紅口渴不饑加石膏，尿糖高加雞內(nèi)金粉、蒼術(shù)；尿中出現(xiàn)蛋白加蟬衣、益母草；尿中出現(xiàn)酮體加黃連與干姜、紫草、金銀花、黃芩、大青葉；血脂高者加馬蹄決明、澤瀉；血糖不降加玉米須、黑梔子、桑寄生；面色浮白，脈弱者加肉桂粉﹙桂枝﹚、附子。三、明目地黃丸加減方（天津中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院田芬蘭教授經(jīng)驗方）組成：生地、熟地、山茱萸、枸杞子、五味子、女貞子、紅花、天冬、何首烏、茯苓、赤芍、丹皮、益母草、桃仁、夏枯草、膽南星、半夏、石菖蒲。水煎服，每日１劑。適應(yīng)證：糖尿病性視網(wǎng)膜病變。加減法：眼底出血甚者加蒲黃、西草、三七粉；氣虛者加人參、黃芪、山藥、白術(shù)、太子參、黃精；陽虛者加兔絲子、肉蓯蓉、巴戟天；陰虛內(nèi)熱者加菊花、白蒺藜、決明子、密蒙花。四、滋腎明目方（本人經(jīng)驗方）組成：女貞子15g、旱蓮草10g、山茱萸10g、茯苓10g、山藥10g、菝契15g、澤瀉10g、丹皮10g、丹參15g、川牛膝15g、三七粉4g(分二次兌服)、甘草5g。水煎服，每日１劑。適應(yīng)證：糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型。證屬肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)者。加減法：視網(wǎng)膜新鮮出血，色鮮紅、位于淺表者，加用白茅根、生蒲黃、藕節(jié)炭等涼血止血；視網(wǎng)膜出血，血色紫紅呈圓形、片狀位于深層者，加用知母、黃柏、桃仁、紅花涼血活血；視網(wǎng)膜水腫、滲出為軟性，加用澤瀉、車前子、益母草利水消腫，促進(jìn)滲出吸收?！九R證心得】一、辨病審因，積極治療原發(fā)?。禾悄虿〉闹嗅t(yī)病因病理，主要包括三個方面：①飲食不節(jié)。多食膏粱厚味，損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化不力，釀生內(nèi)熱，日久使體內(nèi)津液干涸，所以發(fā)生“三多”癥狀。②情志失調(diào)。喜、怒、憂、思、恐、悲、驚七情失調(diào)，日久可以化火，內(nèi)火旺則傷陰耗液致使津液干涸，從而發(fā)生消渴。③恣情縱欲。房室不節(jié)則傷腎，腎陰虧虛則火旺，以致消耗津液而出現(xiàn)“三多”癥狀。清代醫(yī)家徐靈胎認(rèn)為“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！币徽Z而總結(jié)了糖尿病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理，說明陰虛與燥熱是糖尿病發(fā)生的主要原因，且互為因果。責(zé)之臟腑，則主要與肺、脾、腎相關(guān)，肺主氣、敷布津液，肺病則氣失固攝，津液失去敷布而不足，所以煩渴多飲；脾主運(yùn)化，脾病則消化吸收功能障礙，以致多食而消瘦；腎主納氣，通調(diào)水道，腎病則氣失攝納，水道失司，出現(xiàn)多飲、多尿癥狀。總之，中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生，在于肺、脾、腎功能失調(diào)，但其中主要又在腎，因為腎為先天之本、水火之臟，腎水虧虛，無以制火，火旺煎熬臟腑，灼于肺而作煩渴，蓄于脾而消谷善饑，伏于下焦則腎虛而多尿。所以糖尿病辨證重在辨臟腑、辨虛實，臟腑主要涉及肺、脾、腎，早期以肺、脾癥狀為主，后期以腎的病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)；虛實夾雜、遷延難愈則為本病的特點(diǎn)，虛主要指陰虛、氣虛、陽虛，且漸次發(fā)展，實主要指燥熱、郁火、瘀血、痰濁等。糖尿病視網(wǎng)膜病變多見于糖尿病后期，臨床多見陰津不足，腎水虧耗之體征。由于陰虛水虧，不能制陽，致虛陽浮越，犯于目竅而灼傷血絡(luò)，使血溢脈外而出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血與滲出等癥狀。由此可見，治療本病必須追本朔源，積極治療原發(fā)病。二、病證結(jié)合，首辨臟腑和虛實：根據(jù)本病的病因病機(jī)和病理特點(diǎn)，中醫(yī)辨治在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上，重在辨臟腑和虛實，如前所述，臟腑以肺脾腎為主，虛實以陰虛和燥熱為多。凡伴有咽干口燥，五心煩熱，盜汗，舌紅無苔、少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)者為陰虛，兼見耳鳴、耳聾、腰酸背痛或遺精者，為腎陰虛；兼煩渴、多飲，為肺陰虛；兼嘔惡，舌絳無苔或剝苔，為胃陰虛。凡伴有氣短、乏力，自汗，疼痛，大舌淡或胖，邊有齒痕，脈細(xì)弱無力為氣虛，兼見語聲低微，懶言短氣，為肺氣虛；兼見面色萎黃，納呆食少，浮腫，或便溏，為脾氣虛。凡伴有氣短乏力，肢冷畏寒，自汗，舌淡胖，脈沉細(xì)弱為陽虛，兼見耳鳴耳聾、腰脊酸楚，小便失禁，尿清余瀝或陽萎，為腎陽虛；兼見便溏，腹中雷鳴，為脾陽虛。如出現(xiàn)口苦、口渴、多飲、舌干少津，為火旺，兼見口臭、消谷善餓、舌苔黃燥或黃膩為胃火；兼見咳嗽無痰或黃痰、煩渴、多飲為肺熱。如出現(xiàn)肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀斑、舌黯、舌有瘀斑、脈澀為血瘀。需要注意的是，由于多數(shù)患者長期使用降糖藥物，臨床主觀癥狀常不太明顯，所以臨床辨證時上述各種癥狀、體征不必悉具，但見2-3項即可作為辨證依據(jù)，在體征不明顯時，舌、脈象改變常作為重要依據(jù)。三、分期論治，辨證治療出血灶：由于糖尿病患者眼底血管較脆，極易破裂出血，且反復(fù)發(fā)生，所以眼底出血是最常見且治療頗為棘手的并發(fā)癥，無論是非增殖期出血、還是增殖期出血，就控制及減少出血而言，現(xiàn)代中醫(yī)多采取分期辨證論治的方法，具有一定的特色和優(yōu)勢。1、出血初期宜涼血止血：出血初期多指新鮮出血，時間在半月內(nèi),為出血活動期,視網(wǎng)膜見點(diǎn)狀、片狀鮮紅色出血，治療以止血為要，可用生四物湯、生蒲黃湯等加減。若實火傷絡(luò)者,多突然發(fā)病,出血量多,舌紅苔黃,脈弦數(shù),治宜清熱涼血止血兼利水活血,可酌加白茅根、車前草、澤蘭等；若虛火灼絡(luò)者,多血色鮮紅,量較少,伴見五心煩熱,失眠多夢,口干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),可酌加知母、黃柏、地骨皮、元參等；若氣虛不攝者,除眼底出血外,全身伴見神疲倦怠,氣短乏力,舌淡苔薄白,脈沉,可酌加太子參、黃芪、山藥、茯苓等。2、出血中期宜活血化瘀：多在出血后半月至2月之間，眼底出血停止,見血色暗紅,或黃白色滲出,或玻璃體呈褐色,眼底窺不進(jìn)。治療主要從氣滯血瘀、氣虛血瘀兩方面入手。眼底出血之病因多有郁滯,并且在出血之后,常因視物不清或視物不見而更致心情抑郁,故此時治療宜活血化瘀,兼以疏肝行氣,方用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減；氣虛血瘀者,多見于體虛多病之人,治以益氣活血,常用補(bǔ)陽還五湯、歸脾湯加減。3、出血后期宜滋補(bǔ)肝腎：多在出血后2個月以后,病程日久，遷延難愈，久病多虛，累及肝腎，故出血后期多注重滋補(bǔ)肝腎，常用駐景丸或明目地黃丸加減。結(jié)合久病多瘀、痰瘀互結(jié)的理論,治療上還應(yīng)考慮瘀、痰二因，因眼內(nèi)出血瘀積,日久不化而成瘀血，血病日久,可引起痰水為患，正如《血證論》所說:“血積既久,亦能化痰”，在眼底具體表現(xiàn)為硬性滲出、機(jī)化形成。若為痰瘀互結(jié)者,以硬性滲出、機(jī)化物為主，可在滋補(bǔ)肝腎基礎(chǔ)上加半夏、陳皮、桃仁、紅花、丹參等。需要特別指出的是，由于本病腎陰虧虛的病機(jī)本質(zhì)及視網(wǎng)膜血管較脆、容易出血的病理特點(diǎn)，臨床須慎用活血化瘀藥，一是不宜單用，多和養(yǎng)陰和血、益氣攝血藥同用；二是不用峻猛之品，如三棱、莪術(shù)、大黃、水蛭等，以免再次出血；三是不宜久用，活血化瘀藥多系辛香溫燥之品，久用耗陰傷氣反受其害。