患者楊大爺，男，80歲，1年前出現(xiàn)反復進食梗阻并伴消瘦。于7月20日診斷為食管中下段腫瘤入住我院血液腫瘤科，由于癌腫堵塞食道，老人家一吃東西就吐，老大爺已經20多天沒有進食了。于是轉入我院微創(chuàng)外科。為了解決患者“吃飯”問題，本人經過周密而完善的術前準備。決定為患者在全麻下行胃鏡下食管金屬支架植入術。8月3日上午，吳醫(yī)師將金屬導絲經胃鏡活檢鉗通過狹窄部位到達胃內，并留置固定金屬導絲，擴張?zhí)綏l逐級擴張后，再次進鏡檢查確定食道腫瘤位置及長度后，然后再沿金屬導絲將匹配的可回收記憶金屬支架精準釋放于預定地點。術后6小時患者即能順利的進食流質飲食，生存質量得到提高，生存期可顯著延長?；颊呒凹覍俜浅M意！據(jù)了解，食道癌為常見的消化道腫瘤，一般以手術根治為主，同時聯(lián)合放化療治療。但有些中晚期患者失去手術機會或改善進食情況的可以考慮食管支架置入。胃鏡下食道支架植入術是國內治療各種原因引起的食道狹窄而至吞咽困難的首選方案，它能迅速解決患者進食困難問題，促進營養(yǎng)及生活質量改善，并為患者可能進行的放療、化療、微波治療等創(chuàng)造有利條件。與傳統(tǒng)的X線下支架置入相比，胃鏡下食道癌支架植入術優(yōu)勢明顯：直視食管病灶，使定位更準確，操作更方便，還可減少出血、穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)；如支架移位或釋放不滿意，還可回收后再次釋放；還有創(chuàng)傷小、時間短、安全可靠、節(jié)省費用、恢復快等優(yōu)點，還可用于治療各種良性疾病引起的食道狹窄。

長沙市民王先生今年70歲，上月體檢發(fā)現(xiàn)膽囊長了息肉，讓他悶悶不樂的。在子女的陪伴下，王先生又到醫(yī)院做了復查，醫(yī)生說他的膽囊息肉只需定期觀察即可，無需手術，但王先生對于膽囊息肉還存有很多疑慮。膽囊息肉是什么??？發(fā)病原因是什么？哪種情況下會有癌變的可能？又該如何治療和預防膽囊息肉？高血脂病人易患 “膽囊息肉是膽囊黏膜向膽囊腔內生長出一種突起的局限性病變，患者一般沒什么癥狀。一般認為，其病因與飲食有關，如高血脂的病人易患，另外也可能與遺傳因素有關。膽囊息肉絕大部分是良性的，只有小部分可能惡變，需引起重視?！睆埼呐d主任說。 膽囊息肉大體分三種：膽固醇性息肉大多為多發(fā)性，直徑一般不超過5mm，不會癌變，所以不必治療；炎癥性息肉是在膽囊炎癥基礎上產生的黏膜增生，很少癌變，若無癥狀，每半年做次B超檢查就可以了。如果出現(xiàn)右上腹不適或疼痛一般都是慢性膽囊炎的癥狀，需要按慢性膽囊炎治療；第三種是真正的息肉：腺瘤性息肉，一般為單發(fā)，大小不等，超過10mm易癌變，應特別警惕。 “不管是以上哪種情況，都建議患者每3個月至半年做一次B超檢查。關于膽囊息肉，遵循的手術指征把握在膽囊息肉大于或等于5mm。復查時，如果膽囊息肉大小無變化或變化不明顯，可不必擔心。但是，復查時膽囊息肉大于或等于5mm，尤其是明顯快速增大了，要盡快手術治療?！睆埼呐d主任說。是否保膽有講究 膽囊息肉的手術治療有兩種：一種是微創(chuàng)保膽術，另一種是腹腔鏡膽囊切除術（LC）。 “膽囊息肉多為良性，且膽固醇息肉占多數(shù)，所以不要輕易地把膽囊切除了。膽囊雖小，但它的作用很大，起到消化和免疫的功能，微創(chuàng)保膽術就可以保留膽囊的功能。”張文興說。微創(chuàng)保膽術在治療過程中有這些優(yōu)勢：1、創(chuàng)傷小、恢復快；2、可視、安全系數(shù)高，病人無痛苦；3、取息肉更干凈；4、如術中發(fā)現(xiàn)膽囊不宜保留，則可立即轉換為膽囊摘除術，轉換過程不會增加患者的損傷。 “也有一些病人擔心保膽后息肉會復發(fā)并癌變而不選擇保膽。其實，在膽囊息肉的保膽手術治療過程中，通過膽道鏡就可以判斷其屬于多發(fā)的膽固醇性息肉，不會癌變。就算膽囊息肉再發(fā)也不要緊，因為膽固醇息肉生長緩慢，且不會癌變，所以患者不必擔心。”張文興主任說。如果患者采取腹腔鏡膽囊切除術（LC），將有四個主要弊?。?、消化不良、腹脹腹瀉和反流性胃炎；2、膽囊切除術導致膽管損傷的問題；3、膽囊切除術后膽管結石的發(fā)生率會明顯增高；4、膽囊切除術后綜合癥。 “但在微創(chuàng)保膽術治療當中這些都不存在。所以，膽囊息肉的病人不可盲目切膽。但需要特別提醒讀者朋友注意的是，膽囊息肉的病人也不能盲目保膽，該切除的一定要切除。”張文興說。以下情況需要進行膽囊切除：1、息肉有惡變，一定要切除膽囊；2、有較大的寬基底腺瘤性息肉。 為什么很多病人需要微創(chuàng)保膽術呢？因為B超或者CT都難以確定膽囊息肉的性質，而在微創(chuàng)保膽術的過程中，膽道鏡下就一目了然，基本上能夠判斷其性質了。

臨床上，有因結石、息肉而對膽囊癌憂心忡忡者，也有明顯是高危人群卻錯過檢查者，還有偶然發(fā)現(xiàn)了膽囊癌卻未完全切除者。隨著相關研究的深入，對于上述患者我們已能提供更好的幫助。 膽囊癌是一種侵襲性很強的惡性腫瘤，具有淋巴結轉移早、可直接浸潤肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉移的特點。其死亡率很高，5年生存率<5%，平均生存期為5～8個月。因遠期療效差于肝癌及胰腺癌，是名副其實的癌中之王。< span="">肝癌及胰腺癌，是名副其實的癌中之王。 高危因素： 老年女性、大結石、腺瘤樣息肉 原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚。但膽囊炎、膽石癥、細菌感染、膽汁酸代謝紊亂、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關，已成為人們的共識。另外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險因素。膽囊癌男女發(fā)病之比為1∶2.7，平均發(fā)病年齡為65.2歲。早期常無特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時多為晚期階段，只有可外科切除者可獲得較長的生存期。 根據(jù)國內統(tǒng)計，膽囊癌同時伴有膽囊結石患者占31.6%；膽囊癌的發(fā)生與結石的大小關系密切，結石直徑<10mm者，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%；結石直徑為20～22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結石直徑>30mm者，膽囊癌的發(fā)生率為10%。 膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉，腺瘤樣息肉如果為單個、廣基型息肉，直徑>1cm，惡變的幾率就會大大增加。國外有研究表明，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關系，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。而膽固醇性息肉則不會癌變，所以遇到這類患者大可讓他放寬心。 總之，臨床上遇到60歲以上中老年女性，患有充滿型膽結石或有超過1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊，需格外強調定期密切復查甚至進行膽囊預防性切除。如果患者接受結石或息肉手術，則需術中送快速病理檢查，避免術后確診為癌而行二次手術。 診斷組合： 腫瘤標志物+B超+核磁共振 腫瘤標志物的測定為膽囊癌診斷提供了很多幫助。如血清癌胚抗原(CEA)>4ng/ml時，診斷有臨床表現(xiàn)的膽囊癌特異性為93%，敏感性為50%；CA199血清水平>20U/ml的敏感性為79.2%，特異性為89.2%。但早期癌變時可能并不升高，或者當合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時，該檢查會有假陽性結果出現(xiàn)，因此必須結合影像學檢查。 B超是顯示膽囊最簡單、可靠的方法。由于檢查簡便無損傷可反復使用，是膽囊癌篩查的理想工具。B超診斷準確率達90%以上，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法。隨著儀器的不斷換代，目前不但可以明確地觀察到膽囊病變的大小，而且通過對病變組織血流的觀察有助于判定是否有癌變的發(fā)生，并且可以觀察到是否有明顯的淋巴結轉移及肝臟是否受累，有經驗的檢查者甚至可以判定病變累及到膽囊的哪一層。 MRI因具有良好的組織對比性以及多層面的成像特點，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚、腫瘤的肝實質浸潤、周圍淋巴結轉移性腫大。 T1b期膽囊癌： 膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+淋巴結清掃 膽囊癌早期無特征性表現(xiàn)，與慢性膽囊炎較難鑒別，因此患者大多會在綜合醫(yī)院進行首診，許多膽囊癌是在因為膽結石或者膽囊炎行膽囊切除術或在腹腔鏡下行膽囊切除術后偶然發(fā)現(xiàn)的。 完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段。在不同的情況下，膽囊癌的外科治療方法迥異，患者的預后明顯不同。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術切除范圍及預后的決定性因素。 T1a期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層，這個期別的膽囊癌由于幾乎不存在淋巴結轉移，單純的膽囊切除術就可達到治愈，因此無需二次手術。大量的研究證實，對于經病理證實的T1a期膽囊癌患者，單純膽囊切除術的5年生存率為100%，但必須保證膽囊管切緣陰性。 近期研究的焦點集中在T1b期，即膽囊癌侵至肌層時，能否單純切除膽囊呢？以往的觀點認為肌層依然在膽囊局部，因而對T1b期行單純切膽囊者大有人在。不過，近期的多個循證醫(yī)學證據(jù)并不支持這一觀點。在去年世界肝膽胰大會上，來自美國的同行對比研究了近千名T1b膽囊癌患者的治療效果，結果顯示，單純切除膽囊的患者無論生存率還是復發(fā)率均差于接受標準根治手術治療的患者。根治性切除術的5年生存率為70%～90%，而單純膽囊切除術其5年生存率為40%～50%。 因此，T1b期膽囊癌與T2膽囊癌一樣，應行膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結清掃術。對這些患者，根治性切除術是最好的方法。