由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)共同制定的《華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)》于近日發(fā)布在2013年52卷第1期《中華內(nèi)科雜志》上。詳細(xì)內(nèi)容見下：血栓栓塞性疾病的長期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。盡管新型抗凝藥物研發(fā)取得了重要的進(jìn)展，并已經(jīng)或即將上市，但是華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，包括靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防、心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等。[1]華法林在上述領(lǐng)域積累了大量的臨床證據(jù)，目前全球有數(shù)百萬患者在使用華法林。非瓣膜病心房顫動(dòng)研究薈萃分析顯示[2]，華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％，全因死亡率顯著降低26％。但是，華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10％。[3]導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。由于特殊的藥理特性使得華法林的使用具有很多特殊性。國內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)于如何應(yīng)用華法林存在很多顧慮和誤區(qū)，例如，如何選擇適應(yīng)證、平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)、劑量的選擇與調(diào)整、INR異常升高的處理、如何處理與抗血小板聯(lián)合使用以及圍手術(shù)期的處理等實(shí)際問題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織制訂了華法林臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，以推廣和規(guī)范華法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致殘率。1. 華法林的藥理作用機(jī)制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用（圖1）。[1]羧基化能夠促進(jìn)凝血因子結(jié)合到磷脂表面，進(jìn)而加速血液凝固。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用而具促凝血作用。華法林的抗凝作用能被維生素K1拮抗。香豆素類藥物還可以干擾在骨組織中合成的谷氨酸殘基的羧化作用，可能導(dǎo)致孕期服用華法林的胎兒骨質(zhì)異常。圖1. 華法林的作用機(jī)制及代謝酶。華法林S異構(gòu)體抑制維生素K氧化還原酶（VKOR），華法林S異構(gòu)體主要通過CYP2C9代謝。華法林抗凝治療中國專家共識(shí)發(fā)表者：張燕軍12267人已讀由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)共同制定的《華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)》于近日發(fā)布在2013年52卷第1期《中華內(nèi)科雜志》上。詳細(xì)內(nèi)容見下：血栓栓塞性疾病的長期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。盡管新型抗凝藥物研發(fā)取得了重要的進(jìn)展，并已經(jīng)或即將上市，但是華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，包括靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防、心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等。[1]華法林在上述領(lǐng)域積累了大量的臨床證據(jù)，目前全球有數(shù)百萬患者在使用華法林。非瓣膜病心房顫動(dòng)研究薈萃分析顯示[2]，華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％，全因死亡率顯著降低26％。但是，華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10％。[3]導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。由于特殊的藥理特性使得華法林的使用具有很多特殊性。國內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)于如何應(yīng)用華法林存在很多顧慮和誤區(qū)，例如，如何選擇適應(yīng)證、平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)、劑量的選擇與調(diào)整、INR異常升高的處理、如何處理與抗血小板聯(lián)合使用以及圍手術(shù)期的處理等實(shí)際問題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織制訂了華法林臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，以推廣和規(guī)范華法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致殘率。1. 華法林的藥理作用機(jī)制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用（圖1）。[1]羧基化能夠促進(jìn)凝血因子結(jié)合到磷脂表面，進(jìn)而加速血液凝固。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用而具促凝血作用。華法林的抗凝作用能被維生素K1拮抗。香豆素類藥物還可以干擾在骨組織中合成的谷氨酸殘基的羧化作用，可能導(dǎo)致孕期服用華法林的胎兒骨質(zhì)異常。圖1. 華法林的作用機(jī)制及代謝酶。華法林S異構(gòu)體抑制維生素K氧化還原酶（VKOR），華法林S異構(gòu)體主要通過CYP2C9代謝。華法林的作用機(jī)制2 .華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué)華法林是兩種不同活性的消旋異構(gòu)體R和S型異構(gòu)體的混合物（圖1）。華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90分鐘后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期36-42小時(shí)，在血液循環(huán)中與血漿蛋白結(jié)合（主要是白蛋白），在肝臟中兩種異構(gòu)體通過不同途徑代謝。華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。2.1 遺傳因素達(dá)到同一INR水平，白種人和中國人對(duì)華法林的耐受劑量明顯不同，主要遺傳因素包括：（1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。國內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位點(diǎn)的多態(tài)性可導(dǎo)致對(duì)華法林的需求量減少，[4,5]還可能與副作用增加有關(guān)。2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的劑量才能達(dá)到抗凝療效，可能與華法林對(duì)肝臟受體的親和力改變有關(guān)。（3）凝血因子的基因突變。2.2 環(huán)境因素藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。因此，服用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INR。S-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體的抗凝效率高5倍，因此干擾S-華法林異構(gòu)體代謝的因素更為重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-華法林異構(gòu)體代謝，均可明顯增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作用。而西咪替丁和奧美拉唑抑制R-華法林異構(gòu)體的清除，僅輕度增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作用。胺碘酮是R和S兩種華法林異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林清除的藥物如巴比妥、利福平、卡馬西平可抑制其抗凝作用。長期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者的PT不產(chǎn)生影響。與華法林相互作用的常見藥物和食物見附表1。[6 ]飲食中攝入的維生素Ｋ是長期服用華法林患者的主要影響因素之一，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入，發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。服用華法林的患者，應(yīng)避免與非甾體抗炎類藥物同時(shí)服用，包括環(huán)氧合酶—2選擇性非甾體抗炎類藥物和某些抗生素。避免與抗血小板藥物同時(shí)服用，除非獲益大于出血危險(xiǎn)，如急性冠脈綜合征患者或近期置入支架的患者?？梢杂绊懭A法林作用的疾病包括：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時(shí)華法林的劑量需求也會(huì)降低。3 .華法林的劑量和監(jiān)測(cè)華法林的有效性和安全性同其抗凝效應(yīng)密切相關(guān)，而劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個(gè)體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測(cè)防止過量或劑量不足。凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時(shí)的凝血因子VII的減少。隨后，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強(qiáng)度的評(píng)價(jià)采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），INR是不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的PT經(jīng)過ISI校正后計(jì)算得到的。因此，不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的INR可以比較。3.1 抗凝強(qiáng)度華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。不建議低強(qiáng)度INR<2.0的抗凝治療。在VTE和心房顫動(dòng)患者進(jìn)行的低強(qiáng)度抗凝與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝比較的臨床隨機(jī)對(duì)照研究很少。大規(guī)模的病例對(duì)照研究提示INR<2.0時(shí)房顫并發(fā)卒中的危險(xiǎn)明顯增加。本文中除特殊說明，華法林的強(qiáng)度均為INR目標(biāo)范圍2.0-3.0。3.2 初始劑量隨華法林劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓治療指南第9版（ACCP9）建議[7]，對(duì)于較為健康的門診患者，華法林初始劑量10mg，兩天后根據(jù)INR調(diào)整劑量，主要來源于VTE的治療研究。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人。中國人心房顫動(dòng)的抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。[8]3.2.1 為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。治療不緊急（如慢性心房顫動(dòng)）而在門診用藥時(shí)，由于院外監(jiān)測(cè)不方便，為保證安全性，也不建議給負(fù)荷劑量。3.2.2 建議中國人的初始劑量為1～3mg（國內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。3.2.3 某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。3.2.4 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。國內(nèi)外已經(jīng)將測(cè)定華法林劑量有關(guān)的基因突變商品化，主要是P450 2C9 和VKORC1。美國FDA也于2008年對(duì)華法林的說明書進(jìn)行了更新，建議可通過基因多態(tài)性檢測(cè)來幫助進(jìn)行初始劑量的選擇。基因多態(tài)性只能解釋30-60％的華法林個(gè)體差異，[9]還需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能和合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南還不推薦對(duì)所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)來決定劑量。如有條件，基因型測(cè)定將有助于華法利劑量的調(diào)整。3.3 劑量調(diào)整3.3.1 治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。3.3.2 如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原。3.3.3 華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。3.3.4 INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。3.3.5 如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周。3.4 監(jiān)測(cè)頻率治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件。3.4.1 住院患者口服華法林2-3天后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天支1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。3.4.2 門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)一次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到劑量再次穩(wěn)定。由于老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。長期服用華法林患者INR的監(jiān)測(cè)頻率受患者依從性、合并疾病、合并用藥藥物、飲食調(diào)整等因素影響。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個(gè)月 監(jiān)測(cè)一次INR。[10]3.5 INR異常和/或出血時(shí)的處理INR升高超過治療范圍，根據(jù)升高程度及患者出血危險(xiǎn)采取不同的方法（表1）。服用華法林出現(xiàn)輕微出血而INR在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?；颊呷舫霈F(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先應(yīng)該立即停藥，輸凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，還需要靜脈注射維生素K1 5~10mg。當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時(shí)又需要抗凝治療來預(yù)防栓塞（如機(jī)械性心臟瓣膜或有心房顫動(dòng)及其它危險(xiǎn)因素的患者）時(shí)，長期治療非常困難?？梢钥紤]以下兩種方法：（1）找出并治療出血的原因；（2）是否可以降低抗凝強(qiáng)度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可采取多種方法來治療導(dǎo)致出血的病因（如積極的抗?jié)冎委煟?，或者在合適的患者改用抗血小板藥物。3.6 不良反應(yīng)3.6.1 出血抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并確定相應(yīng)的治療方案。華法林導(dǎo)致出血事件的發(fā)生率因不同治療人群而不同。例如，在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的前瞻性臨床研究中，華法林目標(biāo)為INR 2-3時(shí)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年1.40％至3.40％，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4％-0.8％。[11]出血可以表現(xiàn)為輕微出血和嚴(yán)重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經(jīng)過多等；嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血，最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血。ATRIA 注冊(cè)研究中，房顫患者服用華法林顱內(nèi)出血的年發(fā)生率為0.58％，未抗凝治療的患者為0.32％。服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長期抗凝和是否監(jiān)測(cè)凝血有關(guān)。此外，與患者相關(guān)的最重要的出血危險(xiǎn)因素為出血病史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、卒中、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。[12]值得注意的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將出血危險(xiǎn)因素視為抗凝治療禁忌證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。服用華法林的患者，應(yīng)該定期綜合評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。3.6.2 非出血不良反應(yīng)除了出血外，華法林還有罕見的不良反應(yīng)：急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3-8天出現(xiàn)，可能與蛋白c和蛋白S缺乏有關(guān)。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化。4 .抗凝治療的管理雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)都比較繁瑣，但通過專業(yè)門診對(duì)病人隨訪和教育并進(jìn)行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強(qiáng)患者的依從性和用藥的安全性。因此，建議在有條件的醫(yī)院建立專業(yè)門診，加強(qiáng)對(duì)長期服用抗凝治療患者的抗凝管理。按要求監(jiān)測(cè)INR是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施。目前我國患者的INR檢測(cè)主要在醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成，因流程較為復(fù)雜、等候時(shí)間較長、需使用靜脈血標(biāo)本，在一定程度上影響了患者的依從性。我國已開始引進(jìn)INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流程，為INR的門診、急診快速檢測(cè)以及患者家庭監(jiān)測(cè)提供了便利。臨床研究顯示，與每月進(jìn)行一次中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)相比，服用華法林的患者應(yīng)用POCT進(jìn)行家庭自我監(jiān)測(cè)至少同樣安全、有效。[13]http://www.nejm.org/toc/nejm/363/17/應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的管理，將患者教育、系統(tǒng)INR監(jiān)測(cè)、隨訪和與患者良好的溝通融合起來。5 華法林的臨床應(yīng)用5.1 預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥預(yù)防深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的預(yù)防一般均采用起效快、半衰期短的靜脈或皮下注射抗凝藥物，便于圍術(shù)期應(yīng)用，但有些情況需要長期預(yù)防性治療時(shí)可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素重疊后長期替代。例如，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需延長預(yù)防，脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，長期使用口服華法林抗凝應(yīng)該至少延長到損傷1周后。深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素或璜達(dá)肝癸鈉，并于第2天開始給予華法林重疊使用，直至INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定2天以上。長期治療的時(shí)間取決于出血危險(xiǎn)和靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。通常VTE患者急性期后華法林抗凝至少要3個(gè)月，如果靜脈血栓栓塞癥的原因不清楚或者危險(xiǎn)因素不能消除，則應(yīng)該考慮長期抗凝治療。所有長期抗凝治療的患者都應(yīng)該定期（每年）再評(píng)估血栓和出血危險(xiǎn)。5.1.1 如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致，推薦抗凝3個(gè)月。5.1.2 首次發(fā)生的VTE，如果出血危險(xiǎn)高，也建議抗凝治療3個(gè)月。5.1.3 復(fù)發(fā)的VTE，出血危險(xiǎn)高的患者，應(yīng)該抗凝治療3個(gè)月；出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)該長期抗凝。5.1.4 首次發(fā)生的沒有原因的VTE，出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)長期抗凝。5.1.5 VTE合并活動(dòng)性腫瘤的患者，出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)長期抗凝。5.1.6 有血栓形成傾向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時(shí)間也應(yīng)該延長，例如原發(fā)的近端靜脈血栓形成，惡性腫瘤合并血栓或具有易栓傾向的患者，如因子5Leiden基因型為純合子、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶3蛋白c或蛋白S缺乏。5.1.7 所有慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTPH) 患者，應(yīng)華法林終生治療。5.2 心臟瓣膜病心臟瓣膜病合并下列情況時(shí)應(yīng)給予華法林抗凝：5.2.1 風(fēng)濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者，如左心房大于55mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者；5.2.2 風(fēng)濕性二尖瓣病合并心房顫動(dòng)的患者或發(fā)生過栓塞的患者。5.2.3 原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者。5.2.4 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3個(gè)月。5.2.5 植入人工機(jī)械瓣膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險(xiǎn)來進(jìn)行抗凝。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0－3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5－3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5－3.5。5.2.6 植入人工瓣膜發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)該首先停用華法林，隨后評(píng)估患者是否需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)以及是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，確認(rèn)患者病情穩(wěn)定、無禁忌癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開始華法林治療。5.3 非瓣膜病心房顫動(dòng)合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，當(dāng)預(yù)防血栓栓塞事件的獲益超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)[7]。目前CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具。隨著CHADS2評(píng)分的增高，非瓣膜病房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，目前也傾向于給予華法林，優(yōu)于阿司匹林。5.4 心腔內(nèi)血栓形成前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治療并沒有直接的臨床研究證據(jù)，基于觀察性研究和華法林聯(lián)合阿司匹林的臨床證據(jù)推薦華法林聯(lián)合抗血小板藥物，但是聯(lián)合治療時(shí)間應(yīng)該盡量短，即裸金屬支架后1個(gè)月，藥物涂層支架3-6個(gè)月。前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分?jǐn)?shù)＜40％，心尖前壁運(yùn)動(dòng)異常）的患者：5.4.1 未置入支架：前3個(gè)月應(yīng)用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/日。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。5.4.2 置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1個(gè)月。第2-3個(gè)月，應(yīng)用華法林加一種抗血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月。5.4.3 置入藥物洗脫支架（DES）：建議三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6個(gè)月，此后停用華法林，繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。6. 特殊情況下的治療6.1 外科圍手術(shù)期的處理臨床經(jīng)常會(huì)遇到長期服用華法林的患者需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查或者外科手術(shù)。此時(shí)，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都有危險(xiǎn)，應(yīng)綜合評(píng)估患者的血栓和出血危險(xiǎn)。完全停止抗凝治療將使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接。橋接治療是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法。6.1.1 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR<1.5）；6.1.2 中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量UFH 5000U皮下注射或預(yù)防劑量的LMWH 皮下注射，術(shù)后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。6.1.3 具有高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)INR下降時(shí)（術(shù)前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6小時(shí)停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24小時(shí)停用。6.1.4 進(jìn)行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2-3天停華法林。6.1.5 若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12-24小時(shí)重新開始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72小時(shí)再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療，6.2 穩(wěn)定性冠心病口服華法林的患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。6.3 急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后具有華法林適應(yīng)證的患者發(fā)生ACS或接受PCI術(shù)后，常常需要三聯(lián)抗栓治療，即華法林聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林?，F(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證。對(duì)所有患者首先進(jìn)行出血危險(xiǎn)的評(píng)估，并盡量選擇裸金屬支架。當(dāng)華法林與氯吡格雷和或阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，并將INR調(diào)控在2.0-2.5之間。6.3.1 擇期PCI術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月）。6.3.2 ACS患者若無禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)高且置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓治療4周；若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月；此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg,qd）治療至1年，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。1年后若患者冠心病病情穩(wěn)定，單獨(dú)使用華法林抗凝治療。6.4 妊娠期間抗凝華法林能通過胎盤并造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3個(gè)月華法林相對(duì)禁忌。而肝素不通過胎盤，是妊娠期較好的選擇，但是費(fèi)用較高。妊娠期間有三種治療選擇：6.4.1 妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素；6.4.2 妊娠全程應(yīng)用華法林，分娩時(shí)應(yīng)用普通肝素或低分子肝素；6.4.3 妊娠前期應(yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，直至分娩前再轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素。6.4.4 分娩前12小時(shí)停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用4-5天，華法林對(duì)哺乳嬰兒沒有抗凝作用。但是，瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)該在最初3個(gè)月和后3個(gè)月分別給予肝素抗凝，中間3個(gè)月可給予華法林，此時(shí)INR應(yīng)該控制在2.0-2.5，以減少對(duì)胚胎的影響。而對(duì)于植入人工機(jī)械瓣膜的患者，最佳的策略是給予華法林并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，因?yàn)槠胀ǜ嗡睾偷头肿痈嗡氐寞熜Ь淮_切。歐洲指南認(rèn)為妊娠期間華法林的劑量如果不超過5mg/天，發(fā)生胚胎病的風(fēng)險(xiǎn)很低，可以應(yīng)用華法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建議只有妊娠患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)全程給予華法林抗凝，如二尖瓣置換術(shù)或有栓塞病史的患者。如果患者的華法林用量較大，也可考慮在孕第6-12周時(shí)給予普通肝素或低分子肝素。此期間應(yīng)用華法林應(yīng)該每周監(jiān)測(cè)。妊娠期間VTE的預(yù)防和治療應(yīng)該給予LMWH，但是分娩后可以給予華法林。6.5 癌癥患者癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)比非腫瘤患者增加6倍，一旦發(fā)生VTE后癌癥患者的生存率明顯降低。癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括：靜脈血栓病史、不活動(dòng)、激素治療、血管生長抑制劑治療等。住院的癌癥患者，根據(jù)疾病和手術(shù)的危險(xiǎn)來決策是否需要預(yù)防性的抗凝治療，一般給予低分子肝素或普通肝素。非住院的癌癥患者，如果沒有VTE的危險(xiǎn)因素，無需常規(guī)給予預(yù)防性的抗凝治療包括華法林。實(shí)體腫瘤伴有VTE危險(xiǎn)因素且出血危險(xiǎn)不高的患者建議給予預(yù)防劑量的LMWH 或肝素。中心靜脈置管的患者也不建議常規(guī)給予抗凝。癌癥患者發(fā)生VTE后，首選LMWH治療，如不能使用LMWH，應(yīng)該給予華法林治療。治療時(shí)間至少3個(gè)月，如果出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)該更長期治療。6.6 出血性腦卒中后的治療對(duì)于有顱內(nèi)出血病史的患者，如果有口服華法林的適應(yīng)證是否能夠安全治療是臨床中難以決策的問題。參考國外指南如下建議：6.6.1 如果患者有原發(fā)性顱內(nèi)出血病史通常不建議長期應(yīng)用抗栓治療來預(yù)防缺血性卒中，6.6.2 某些患者如果顱內(nèi)出血危險(xiǎn)較低（如深部出血）而血栓的危險(xiǎn)極高，如機(jī)械瓣植入術(shù)后或房顫CHADS2大于4分的患者，仍然可考慮抗凝治療。此時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性顱內(nèi)出血主要指高血壓腦出血和腦血管淀粉樣變性導(dǎo)致的出血，也包括服用抗血小板藥物和服用治療強(qiáng)度范圍內(nèi)的抗凝藥物時(shí)發(fā)生的出血。不包括那些存在顱內(nèi)血管畸形或腫瘤的患者，也不包括抗凝治療過量導(dǎo)致出血的患者。6.7 冠狀動(dòng)脈介入和器具植入術(shù)的圍術(shù)期在接受冠脈介入治療的患者中，大約有5-10％長期服用華法林。目前，國外指南對(duì)于長期服用華法林患者在介入操作術(shù)和起搏器植入術(shù)圍術(shù)期建議與外科手術(shù)相似：術(shù)前5天停藥，隨后根據(jù)患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的“橋接”治療。歐洲調(diào)查顯示，不同地域和不同醫(yī)院采取的圍術(shù)期處理策略差異很大，約60％的醫(yī)生采取橋接治療。[15]但是，近年來研究發(fā)現(xiàn)，不停用治療強(qiáng)度的華法林，而直接進(jìn)行冠脈造影或PCI是安全的，但是缺乏大規(guī)模的RCT研究。此時(shí)，選擇橈動(dòng)脈途徑可進(jìn)一步減少出血，同時(shí)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑者出血增加。同樣，對(duì)于植入起搏器的患者，研究顯示也可以不停用華法林，繼續(xù)服用華法林患者的不良事件發(fā)生率較低。7 華法林的未來美國數(shù)據(jù)顯示華法林位列十大因治療導(dǎo)致急診住院的藥物之首。[16]由于華法林用藥監(jiān)測(cè)不方便，新型口服抗凝藥物在靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防及治療、非瓣膜病房顫的卒中預(yù)防中取得到大量臨床證據(jù)，研究結(jié)果顯示新型口服抗凝藥物療效至少不劣于華法林，而嚴(yán)重出血性并發(fā)癥（特別是顱內(nèi)出血）的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。新型口服抗凝藥物無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更便于患者長期治療。然而，此類藥物上市時(shí)間尚短，仍需加強(qiáng)上市后安全性監(jiān)測(cè)并積累臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，例如，老年人和腎功能不全患者的劑量，與抗血小板藥物的聯(lián)合使用等等。此外，尚無針對(duì)新型口服抗凝劑的拮抗藥物，用藥過量或發(fā)生出血并發(fā)癥時(shí)需根據(jù)患者具體情況作出處理（如催吐、洗胃、輸注凝血因子等）。此外，迄今關(guān)于新型口服抗凝劑在瓣膜性房顫與人工瓣膜置換和瓣膜修補(bǔ)術(shù)后患者的尚缺乏臨床證據(jù)，這些患者的抗凝治療仍應(yīng)選擇劑量調(diào)整的華法林。在我國華法林仍然具有重要臨床地位與廣泛應(yīng)用價(jià)值。共識(shí)專家組成員（以拼音排序）：曹克將、程曉曙、董吁鋼、高傳玉、郭繼鴻、郭濤、郭藝芳、胡大一、黃嵐、李保、李勇、劉少穩(wěn)、馬長生、孫藝紅、汪道文、王建安、魏毅東、吳書林、嚴(yán)激、楊延宗、楊艷敏、趙學(xué)、朱建華、朱俊

什么是肺功能，常用的檢查有哪些？采用一系列手段檢測(cè)肺的氣體交換功能。包括肺容量測(cè)定，肺通氣功能測(cè)定，通氣、血流在肺內(nèi)分布及通氣/血流比率測(cè)定，氣體彌散、肺順應(yīng)性、氣道阻力、小氣道功能等的測(cè)定及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。臨床上常規(guī)的檢查項(xiàng)目主要是肺容量測(cè)定、肺通氣功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治觥７喂δ軠y(cè)定的目的①了解呼吸系統(tǒng)的生理狀態(tài)②明確肺功能障礙的機(jī)理和類型③判定病變損害的程度，指導(dǎo)疾病的康復(fù)④評(píng)定藥物和其它治療方法的療效⑤胸部或胸外疾患治療的療效評(píng)估⑥估計(jì)肺的功能儲(chǔ)備，為醫(yī)療提供參考，如外科手術(shù)前，動(dòng)態(tài)觀察病程的演變⑦勞動(dòng)強(qiáng)度、耐受力的評(píng)估常見檢查手把手教你看1、肺容量測(cè)定（靜態(tài)肺容量）肺容量測(cè)定包括潮氣容積、補(bǔ)吸氣容積、補(bǔ)呼氣容積 、殘氣容積、深吸氣量、肺活量、功能殘氣量、肺總量 等指標(biāo)。主要指標(biāo)以及正常值(1)潮氣容量(VT)：指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量。正常參考值：450---500ML(成人)(2)補(bǔ)吸氣量(IRV)：指平靜吸氣后再用力吸入的最大氣量。正常參考值：男：2100 ML左右(3)補(bǔ)呼氣量(ERV)：指平靜呼氣后再用力呼出的最大氣量。正常參考值：男：900 ML左右 女：600 ML左右(4)殘氣量(RV)：為補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。正常參考值：男：1.380+0.631L 女：1.301+0.466L(5)深吸氣量(IC)：指平靜呼氣后能吸入的最大氣量(潮氣量+補(bǔ)吸氣量)。(6)肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大(全部) 氣量。(潮氣量+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量) 正常參考值：男：3500 ML左右，女：2400 ML左右(7)功能殘氣量(FRC)：指平靜呼氣后肺內(nèi)所含氣量 (補(bǔ)呼氣量+殘氣量)。 正常參考值：男：2300 ML，女：1600 ML(8)肺總量（TLC）：深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量。（肺活量+殘氣量）2.肺通氣功能測(cè)定（動(dòng)態(tài)肺功能）肺通氣功能測(cè)定包括每分鐘靜息通氣量、肺泡通氣量 、最大通氣量、用力肺活量、呼氣峰流量等內(nèi)容。主要指標(biāo)以及正常值(1)每分鐘靜息通氣量（MV或VE）是在精息狀態(tài)下每分鐘所吸人或呼出的氣量，MV=潮氣容積×呼吸頻率。正常值為6--8L/分，MV>10—12L/分為通氣過度，MV＜3--4 L/分為通氣不足。(2)肺泡通氣量（VA）每分鐘吸人氣量中能達(dá)到肺泡并進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。 (3) 最大通氣量（MVV）是在單位時(shí)間內(nèi)以盡可能快的速度和盡可能深的幅度重復(fù)最大自主努力呼吸所得到的通氣量。 MVV與FEV1呈正相關(guān)，從FEV1推算最大通氣量可以參考以下公式：MVV=FEV1×35。MVV實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值之80%以上為正常。(4)通氣儲(chǔ)備百分率：是反映肺通氣儲(chǔ)備能力的指標(biāo)。其計(jì)算公式為：通氣儲(chǔ)備百分率=(MVV-VE)/MVV×100% 。正常值≥93%，低于86%提示通氣儲(chǔ)備不佳，胸部手術(shù)須慎重考慮，在70%--60%時(shí)手術(shù)相對(duì)禁忌；60%以下一般為手術(shù)禁忌。(5)呼氣峰流量（PEF）是指用力呼氣時(shí)的最高流量。3.用力肺活量-時(shí)間曲線和最大呼氣流量-容積曲線用力肺活量—時(shí)間曲線（FVC-t曲線）（正常人三秒種左右可將肺活量完全吹完），用力快速呼氣至殘氣位，用肺量計(jì)所描記的用力呼氣過程中肺容積改變與呼氣時(shí)間相關(guān)的曲線為FVC-t曲線。最大呼氣流量—容積曲線（MEF-V）受檢者深吸氣至肺總量位時(shí)，然后盡快地用力呼氣至殘氣位，將其呼出的氣體容積及相關(guān)的呼氣流量描記成曲線稱MEF-V曲線。FVC-t，MEF-V曲線主要反映在用力呼氣過程中，胸內(nèi)壓，肺彈性回縮壓，氣道阻力對(duì)呼氣流受檢者深吸氣至肺總量位時(shí)量的影響，其前半部分取決于受檢者大氣道以及呼氣時(shí)用力大小，而后半部分取決于肺泡彈性回縮力和外周氣道的生理性能，其若干呼氣流量參數(shù)作為小氣道阻塞的早期診斷依據(jù)。主要指標(biāo)及正常值與意義由FVC-t，MEF-V曲線可測(cè)定以下肺功能參數(shù)。(1)用力肺活量（FVC）：最大吸氣至肺總量后以最大的努力，最快的速度作呼氣直至殘氣量位的全部肺容積。用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）超過正常預(yù)計(jì)值上限或＞80%為正常?！颋VC降低見于限制性通氣障礙，呼吸肌力減弱，重度COPD。正常人FVC約與VC相等。COPD患者VC可能正常，而FVC常明顯減少。(2)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）及FEV1%（FEV1/FVC）：深吸氣后用力快速呼氣過程中， 第一秒時(shí)間內(nèi)呼出的氣量稱為FEV1，臨床上常用一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1%）來評(píng)價(jià)。(3)最大呼氣中期流量（MMEF，MEF，F(xiàn)EF25-- 75）指用力呼出氣量為25%---75%肺活量間的平均流量。(4)用力呼氣25%肺活量的瞬間流量（FEF25%，V75）FEF25%是反映呼氣早期的流量指標(biāo)，大氣道阻塞時(shí)其明顯下降。(5)用力呼氣50%肺活量的瞬間流量（FEF50%，V50）FEF50%是反映呼氣中期的流量指標(biāo)，其與MMEF及FEF75%共同參與對(duì)小氣道功能障礙的判斷。這三個(gè)指標(biāo)當(dāng)中有兩個(gè)以上下降，反映有氣道阻塞或小氣道病變。(6)用力呼氣75%肺活量的瞬間流量（FEF75%，V25）正常值約為MMEF的1/2 。FEF50%是反映呼氣后期的流量指標(biāo)，其臨床意義與FEF50%，MMEF相似。肺功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)常見疾病肺功能檢查表現(xiàn)1、阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC比值＜95%正常預(yù)計(jì)值可信限）：為氣道阻塞或狹窄而引起的氣體流量下降。①肺功能檢查可見：FEV1，F(xiàn)EV1/FVC、MMEF、MVV均下降，TLC和RV可增高阻塞型通氣障礙程度分級(jí)②常見原因：氣管支氣管疾患：氣管腫瘤、狹窄等；支氣管哮喘，慢性阻塞性支氣管炎；閉塞性細(xì)支氣管炎，肺氣腫、肺大泡，其他原因不明的如纖毛運(yùn)動(dòng)障礙2.限制性通氣功能障礙（FVC＜95%正常預(yù)計(jì)值可信限）：肺體積受限引起的肺容量減少所致。①肺功能檢查可見：VC（FVC）、TLC、RV等均下降輕度限制型通氣障礙其TLC或VC占預(yù)計(jì)值<80%；中度<60%；重度＜40%。②常見原因： 肺臟變小: 手術(shù)切除后，間質(zhì)纖維化，間質(zhì)性肺炎，腫瘤，矽肺等胸廓活動(dòng)受限: 胸膜積液，增厚，粘連，胸廓畸形胸腔受壓: 腹水，妊娠，肥胖等呼吸肌無力: 膈肌疲勞，肌無力，肌萎縮，營養(yǎng)不良等單側(cè)主支氣管完全性阻塞3.混合性通氣功能障礙：兼有阻塞和限制性因素的存在①肺功能檢查可見：VC下降，F(xiàn)EV1/FVC、流量、MVV均下降；TLC和RV無增高。 ②常見原因：慢性肉芽腫疾患：結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核、肺囊性纖維變和支氣管擴(kuò)張、矽肺、煤塵肺、充血性心力衰竭看懂肺功能檢查的重要性肺功能檢查可以協(xié)助臨床診斷﹐判斷肺功能障礙的有無﹐以及障礙的性質(zhì)與程度。是一些肺部疾患的早期診斷手段﹐可指導(dǎo)臨床治療﹐如支氣管哮喘病人應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后﹐肺功能檢查可作為一項(xiàng)重要的療效判斷指標(biāo)。同時(shí)也可用于臨床研究﹐如變態(tài)反應(yīng)疾患的氣道過敏性測(cè)定研究以及睡眠呼吸生理研究等。胸外科病人手術(shù)前肺功能測(cè)定有助于判斷手術(shù)完全性。在勞動(dòng)衛(wèi)生及職業(yè)病領(lǐng)域的作用﹐可以了解工作環(huán)境粉塵對(duì)肺功能的影響﹐以及勞動(dòng)力鑒定

近年來冠心病、心肌梗死發(fā)病越來越多，接受冠脈搭橋手術(shù)的患者也越來越多。但有些患者術(shù)后不能堅(jiān)持服藥，有些醫(yī)生也沒有給患者規(guī)范化治療，導(dǎo)致患者術(shù)后再次心?；蜓軜蚨氯?。冠脈搭橋術(shù)后需要長期服用的藥物主要有四類： 第一類：抗血小板聚集藥物 此類藥物是用來預(yù)防血栓形成，防橋血管堵塞。 此類藥的代表藥物有腸溶阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。目前大多建議術(shù)后阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷或聯(lián)用替格瑞洛3-6個(gè)月，然后長期服用阿司匹林。 第二類：降低膽固醇藥物 此類藥物用來降低膽固醇。膽固醇含量增高易于引起冠狀動(dòng)脈狹窄，狹窄加重進(jìn)一步就會(huì)引起血管閉塞，進(jìn)而血栓形成就發(fā)生心?；驑蜓芏氯?。所以此類藥物主要是從冠心病發(fā)病的根源上來治療。 此類藥的代表藥物是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。溫馨提醒大家冠心病患者即便膽固醇不高，也要服用此類藥物。 第三類：β受體阻滯劑 此類藥物的藥理作用是通過減慢心率來降低心肌耗氧、抗心律失常、改善心室重構(gòu)改善心功能。 此類藥中目前臨床上最常用的是倍他樂克，但建議大家最好應(yīng)用倍他樂克緩釋片-----琥珀酸美托洛爾緩釋片。下面三種情況慎用此藥：患者合并支氣管哮喘、血壓低于90/60mmHg、心率低于60次/分。 第四類：ACEI or ARB ACEl類藥物的中文名是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，研究已明確表明此類藥有助于改善心肌重構(gòu)、減少病死率和心衰。 ACEl類的藥物有卡托普利、依那普利、福辛普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。此類藥常見副作用是干咳，當(dāng)應(yīng)用此類發(fā)生干咳，退而求其次，選用ACEl的替代藥ARB（血管緊張素ll受體拮抗劑）。ARB的藥理作用與ACEl類似。 很多患者都會(huì)把此類藥物當(dāng)成降壓藥，對(duì)醫(yī)生應(yīng)用此藥提出疑問?；颊邞?yīng)用此類藥，主要作用不是降壓，是改善心梗預(yù)后，即使血壓不高也要應(yīng)用。 冠脈搭橋術(shù)后要長期服用此四類藥物，甚至需要終身服藥。