腹腔鏡手術(shù)又稱(chēng)鑰匙孔手術(shù)，因其切口僅1cm左右，且在放大鏡下手術(shù)，以微創(chuàng)、精細(xì)而被現(xiàn)代外科所推崇。近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)外迅速發(fā)展，已成為各級(jí)醫(yī)院優(yōu)先發(fā)展學(xué)科。我院自2000年開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，以“自我學(xué)習(xí)發(fā)展為主，邀請(qǐng)專(zhuān)家?guī)徒虨檩o”的模式走上了一條創(chuàng)新之路。近10年間獨(dú)立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)逾2500例，患者均獲得了良好的治療效果，以最小的痛苦去除了疾病，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。今年相繼開(kāi)展了以下手術(shù)拓展了腹腔鏡手術(shù)范圍：一、腹腔鏡廣泛應(yīng)用于急腹癥的診斷與治療，降低了約20%陰性開(kāi)腹率，縮短了診斷時(shí)間，最大限度的及時(shí)診斷患者，同時(shí)又開(kāi)展了腹腔鏡下大網(wǎng)膜切除、肝占位取活檢、腸梗阻粘連松解、胃穿孔修補(bǔ)（已完成2例）等手術(shù)，診斷同時(shí)在“鑰匙孔”下直接手術(shù)解除了患者的病痛。二、尤其是兩周前獨(dú)立完成腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)中依靠四個(gè)“鑰匙孔”在沒(méi)有超聲刀、碎脾機(jī)等器械輔助下完整切除脾臟，術(shù)中出血約50ml。術(shù)后患者1天即下床活動(dòng)，術(shù)后8天經(jīng)B超復(fù)查恢復(fù)良好治愈出院。此手術(shù)為我院第一例，也是全市獨(dú)立完成腹腔鏡下脾切除第一例；三、請(qǐng)西醫(yī)附院教授協(xié)同完成腹腔鏡后腹膜嗜鉻細(xì)胞瘤切除，術(shù)中出血極少，患者正在恢復(fù)過(guò)程中。欣喜地看到了我院腹腔鏡外科的蓬勃發(fā)展，在現(xiàn)有的條件下敢于為人先，繼續(xù)在“鑰匙孔”做出“大手術(shù)”，讓我院的腹腔鏡外科再上新臺(tái)階。

原發(fā)性肝癌（PLC）是指原發(fā)于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或膽管細(xì)胞的癌腫，是成年人最常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。其中以肝細(xì)胞癌（HCC）多見(jiàn)，約占90%-95%?！?〕據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年約有11萬(wàn)人死于肝癌，其占我國(guó)癌癥死亡數(shù)的第二位，而我國(guó)肝癌數(shù)約占世界肝癌人數(shù)的45%，且此數(shù)據(jù)近期無(wú)明顯下降趨勢(shì)，〔2〕可見(jiàn)提高肝癌的早期診斷和規(guī)范治療具有重要意義?！静∫?qū)W】研究發(fā)現(xiàn)任何原因?qū)е碌穆愿尾《伎赡茉诟伟┌l(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起重要作用。在我國(guó)原發(fā)性肝癌90%有乙型肝炎病毒感染背景，近年來(lái)HBsAg陰性PLC數(shù)增加與丙型肝炎有關(guān)。我國(guó)人群中HBsAg攜帶率大約為10%，全國(guó)有1.2億HBV攜帶者，每年尚有約100萬(wàn)新生兒因其母親為攜帶者而感染HBV，此項(xiàng)統(tǒng)計(jì)為PLC提供了預(yù)防思路。HBV或HCV感染致肝細(xì)胞損害再生結(jié)節(jié)形成，是肝硬化肝癌發(fā)生的基礎(chǔ)。第二軍醫(yī)大學(xué)報(bào)告1102例手術(shù)切除的肝癌中，合并肝硬化占85.2%，而黃曲霉素及生存環(huán)境因素為我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)所重視，并為之而努力改善?！九R床表現(xiàn)】PLC起病隱匿，發(fā)展迅速，惡性程度高，早期癥狀常為非特異性的，其主要以肝區(qū)疼痛，消化道癥狀(惡心、食欲減退、腹脹、腹瀉等)，乏力、消瘦、發(fā)熱(多為低熱、系腫瘤出血壞死、血紅素吸收所致)等，體征多為晚期患者表現(xiàn)，肝腫大、腹塊、脾腫大、消瘦，腹水及肝硬化體征，PLC并發(fā)上消化道出血(門(mén)脈高壓癥)，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、肝昏迷等為致死主要原因。PLC轉(zhuǎn)移分肝內(nèi)、肝外兩種，肝內(nèi)癌細(xì)胞在血竇內(nèi)生長(zhǎng)，侵及門(mén)靜脈分支，形成門(mén)靜脈癌栓，在肝內(nèi)播散。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，PLC合并門(mén)靜脈癌栓總的發(fā)病率達(dá)70%-75%，此亦為PLC切除術(shù)后高復(fù)發(fā)的原因，值得一提的是有人報(bào)道無(wú)肝硬化PLC的轉(zhuǎn)移率明顯高于肝硬化肝癌的轉(zhuǎn)移率，分別為8.3%和60.9%。肝外轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞多通過(guò)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)至全身，常見(jiàn)于肺占30%左右，其次為骨、腎上腺、皮膚肌肉、腦等處。淋巴轉(zhuǎn)移為晚期PLC表現(xiàn)。其中以肝門(mén)淋巴結(jié)最為常見(jiàn)，晚期至胰頭、腹腔、腹主動(dòng)脈、腹膜后、縱隔氣管隆突、鎖骨上淋巴結(jié)。肝癌亦可直接蔓延，浸潤(rùn)至周?chē)M織，如膈肌、結(jié)腸、膽囊、胃壁；腹腔種植性轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于肝癌結(jié)節(jié)破裂，手術(shù)操作中不注意無(wú)瘤技術(shù)所致醫(yī)源性種植也常見(jiàn)?！驹\斷】從甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)到B超、CT、MRI肝血管造影等新的定位診斷方法的問(wèn)世，再結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，PLC診斷準(zhǔn)確率已達(dá)90%以上，并早期發(fā)現(xiàn)很多亞臨床小肝癌。1. 臨床表現(xiàn)：PLC早期診斷多依賴(lài)于普查和體檢發(fā)現(xiàn)，30歲以上男性(第二軍醫(yī)大學(xué)肝膽外科研究所統(tǒng)計(jì)1000例手術(shù)治療PLC患者，男女比例8.9：1，30~69歲年齡段包括了95%的PLC患者)，特別是肝炎、肝硬化患者，應(yīng)每半年查一次AFP及B超，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛者，上腹飽脹、乏力、消瘦、不明原因低熱或進(jìn)行肝腫大更應(yīng)全面檢查。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：PLC標(biāo)志物的檢測(cè)：AFP及其異質(zhì)體、各種血清，如GGT-Ⅱ、AKP-Ⅰ等、異常凝血酶原(DCP)、鐵蛋白與酸鐵蛋白。其中AFP診斷價(jià)值最大，方免法測(cè)定正常人為1~20 g/l，AFP≥400g/l,持續(xù)兩月以上，且排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎性腫瘤者為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2. 1.AFP為臨床診斷PLC高度專(zhuān)一性指標(biāo)，60%-70% PLC的AFP升高，假陽(yáng)性?xún)H為2%； AFP異質(zhì)體(分子結(jié)構(gòu)與AFP大致相同，不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點(diǎn)的AFP)，扁豆凝集素（LCA）結(jié)合型AFP在慢性肝炎、肝硬化患者中只占AFP總量的3%~6.3%，而在PLC中為74.5%-84.3%，特異性為97~98%。通過(guò)普查，可早期發(fā)現(xiàn)PLC，上海市普查196萬(wàn)人，檢出300例，其中亞臨床肝癌134例，占44.4%；評(píng)價(jià)手術(shù)和其他療法的療效，判斷預(yù)后，AFP陽(yáng)性PLC手術(shù)切除的，AFP在1~2月內(nèi)轉(zhuǎn)陰(半衰期3-7天)，術(shù)后不能轉(zhuǎn)陰或復(fù)升者，提示有癌殘留；術(shù)后每月用AFP及B超監(jiān)測(cè)隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌以便及時(shí)治療，兩年后間隔時(shí)間可延長(zhǎng)。2.2.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）對(duì)PLC診斷陽(yáng)性率25~75%，敏感性為79.7%，特異性96.4%，與AFP接近。2.3巖藻糖苷酶（AFU）PLC患者中AFU活性顯著高于肝硬化和繼發(fā)性肝癌，其敏感性為75%，特異性為90%。2.4堿性磷酸酶同工酶Ⅰ（AKP-Ⅰ）PLC診斷特異性高達(dá)99.6%，但敏感性較低，僅16.7%，有助于少數(shù)AFP陰性PLC診斷。2.5肝功檢查：對(duì)PLC診斷幫助不大，但可了解肝臟受損害的程度，對(duì)選擇手術(shù)與判斷預(yù)后有一定幫助。2.6肝炎血清檢查：了解有無(wú)肝炎，肝炎活動(dòng)對(duì)治療效果影響其大，有統(tǒng)計(jì)資料表明肝炎活動(dòng)致術(shù)后肝功衰發(fā)生率明顯升高，對(duì)于肝炎活動(dòng)者術(shù)前治療越早，對(duì)手術(shù)后恢復(fù)越有意義。3.影像學(xué)診斷：3.1.B超：診斷PLC具有無(wú)損傷、無(wú)輻射、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、敏感度高、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，它可顯示腫瘤的大小、形狀、部位、腫瘤與血管的關(guān)系及肝靜脈，門(mén)靜脈有無(wú)癌栓，診斷符合率達(dá)90%，且可檢出1-2cm的小PLC，最小值為0.5-0.7cm。文獻(xiàn)報(bào)告高分辨率B超對(duì)0.5-2.0cm肝內(nèi)微小病灶發(fā)現(xiàn)率較高，但定性診斷率僅為58%，國(guó)內(nèi)外有人用鐵或釓等行超聲造影，有助于定性診斷，依據(jù)PLC均為肝動(dòng)脈供血原理統(tǒng)計(jì)，B超測(cè)定肝動(dòng)脈血流量變化，其增加＞34.2%是診斷臨床PLC的參考值。〔3〕3.2.CT：是種安全無(wú)創(chuàng)傷、高分辨率的檢查方法，對(duì)PLC定位診斷很有價(jià)值。CT能顯示腫瘤的大小、位置、數(shù)目及與周?chē)M織、大血管關(guān)系，可檢出1cm左右的早期PLC，并有助于了解有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。結(jié)合三期增強(qiáng)有助于肝占位鑒別診斷。有人將肝動(dòng)脈造影與CT相結(jié)合，開(kāi)展CT動(dòng)脈造影（CTA），CT經(jīng)動(dòng)脈門(mén)靜脈造影（CTAP），碘油CT（lipiodol-CT），對(duì)于≤1cm的PLC，Uchida報(bào)道B超診斷率65%，CT12%，CTA71%，CTAP80%，lipiodol-CT89%。3.3磁共振顯像（MRI）MRI對(duì)PLC診斷日顯重要，其優(yōu)點(diǎn)：無(wú)電離輻射、能獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面三種圖像，對(duì)腫瘤及肝血管關(guān)系顯示更佳，對(duì)軟組織分辨率更高。國(guó)外報(bào)道MRI對(duì)＞2cm的PLC檢出率為97.5%，≤2cm者為33.3%，釓離子螯合劑三期增強(qiáng)MRI診斷高于CT三期增強(qiáng)。3.4肝動(dòng)脈造影：對(duì)于小肝癌定位診斷是目前各種方法中最優(yōu)者，陽(yáng)性率90%以上，可顯示0.5-1.0cm大小的微小腫瘤。此為有創(chuàng)性操作，檢查指征為：a.臨床高度懷疑PLC或者AFP陽(yáng)性而其他影像檢查正常者。b.其它影像疑有肝占位但結(jié)果不一致或難以定性者；c.術(shù)后疑存1-2cm的子灶而作CTA以確定位置和數(shù)目者；d.行肝動(dòng)脈檢查化療者。3.5肝穿刺活檢：確診有幫助，但其陽(yáng)性率不高，可致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等，無(wú)法確診者可B超引導(dǎo)穿刺活檢。PLC病檢學(xué)檢查，鑒別診斷，臨床分型分期無(wú)臨床新進(jìn)展，暫不贅述?！局委煛縋LC的治療以根治性切除為首選，對(duì)不能切除的肝癌，應(yīng)通過(guò)手術(shù)或非手術(shù)的綜合療法，使腫瘤縮小后再行二期切除或二步切除，對(duì)于晚期患者無(wú)法耐受各種治療時(shí)，應(yīng)保肝、改善全身狀況、減輕痛苦等對(duì)癥治療。1.手術(shù)治療：1.1.PLC的根治性切除：適用于腫瘤局限于一葉或半肝以?xún)?nèi)未侵犯第一、二肝門(mén)及下腔靜脈，無(wú)嚴(yán)重肝硬化，肝功代償良好（膽紅素正常，ALT無(wú)顯著異常，白蛋白＞30g/L，凝血酶原時(shí)間為正常值50%以上），無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能損害的患者。肝癌廣泛轉(zhuǎn)移或者黃疸，腹水，下肢水腫以及有嚴(yán)重心、肝、腎疾患者，全身情況不良者應(yīng)為手術(shù)禁忌。第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院1243例PLC手術(shù)治療術(shù)后5年生存率為28.4%，手術(shù)死亡率為1.8%，其中339例≤5cmPLC術(shù)后5年生存率75%，無(wú)一例手術(shù)死亡。48例≤3cm的小肝癌5年生存率高達(dá)83.3%，提示早期根治性切除重要性。切緣以距腫瘤1-2cm為宜，必要時(shí)術(shù)中結(jié)合B超檢測(cè)周?chē)梢勺釉罴靶l(wèi)星灶。1.2肝去動(dòng)脈療法：探查術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵犯主要血管或伴肝內(nèi)播散或估計(jì)切除后剩余肝難以代償而無(wú)法切除者，可患側(cè)肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù)，其分永久性結(jié)扎及暫時(shí)結(jié)扎等。第二軍醫(yī)大學(xué)445例不能切除腫瘤，施以去肝動(dòng)脈為主的外科綜合治療，有26例有顯縮小，獲二期切除機(jī)會(huì)。1.3術(shù)中局部治療：通過(guò)各種物理或化學(xué)療法直接作用腫瘤局部以殺滅腫瘤細(xì)胞，減少機(jī)體瘤負(fù)荷，阻抑腫瘤發(fā)展，延長(zhǎng)患者存活期，目前有射頻高溫療法、微波固化、高功率激光氣化、氬氦刀冷凍、液氮冷凍、無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射及腫瘤內(nèi)照射等。與去肝動(dòng)脈療法及術(shù)后放化療配合可望提高不能切除肝癌的療效。1.4不能切除PLC的二期或二步切除：指在首次手術(shù)中難以切除的病例，經(jīng)去肝動(dòng)脈或未經(jīng)手術(shù)直接經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞、酒精注射等其它綜合治療措施而致腫瘤縮小或偏離肝門(mén)而行切除者。國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)道，PLC二期切除術(shù)后1、3、5年存活率可達(dá)到96.2%、85%、60%。其療效與小肝癌根治性切除相近；但對(duì)于一期探查不能切除的病例二期切除率僅8.4%—28.2%。 1.5術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與再切除：PLC術(shù)后遠(yuǎn)期療效差與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)。由于AFP、B超作為PLC術(shù)后隨訪常規(guī)手段，使一些早期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移病例獲得再次切除，提高PLC患者術(shù)后生存率。對(duì)于常規(guī)認(rèn)為肝外轉(zhuǎn)移屬晚期病例，行2次、3次、4次手術(shù)，部分病人獲得長(zhǎng)期存活。第二軍醫(yī)大學(xué)報(bào)道一例PLC術(shù)后左下肺轉(zhuǎn)移患者，二次左下肺葉切除后存活14年。1.6肝移植：PLC肝移植療效較差，主要是有近25%腫瘤復(fù)發(fā)率。國(guó)外有研究資料表明，根治性肝切除與肝移植療效相近，相對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕。1.7 PLC并發(fā)癥的手術(shù)：肝癌結(jié)節(jié)破裂與食道胃底靜脈破裂出血經(jīng)常規(guī)治療常難以控制。而無(wú)黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和門(mén)靜脈主支癌栓者可手術(shù)治療。術(shù)中爭(zhēng)取根治性切除，蒸餾水沖洗腹腔，甚至術(shù)后腹腔置管化療。無(wú)法切除者壓迫、縫合止血及食道胃底靜脈曲張出血手術(shù)止血，但預(yù)后較差。2.不可切除PLC的非手術(shù)療法：2.1經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）：適用于多發(fā)或不能切除或不宜切除的中、晚期肝癌。TACE目前是不能切除肝癌的首選方法，行TACE后腫瘤被暫時(shí)控制，得以二期切除的機(jī)會(huì)?！?〕PLC的5年復(fù)發(fā)率在90%左右，第二軍醫(yī)大學(xué)對(duì)大肝癌（〉5cm）行術(shù)后TACE（136例）與術(shù)后未行TACE（718例）進(jìn)行療效比較，其術(shù)后5年無(wú)瘤生存率分別為26.3%和20.1%（P〈0.05），病人的無(wú)瘤生存率明顯提高?！?〕值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)是TACE可重用栓塞，少用化療藥物，以減少對(duì)肝功能的損害，且可多次栓塞。2.2經(jīng)皮瘤內(nèi)乙醇注射（PEI）：適用于小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌，以替代手術(shù)切除。但對(duì)于多次酒精注射壞死病灶手術(shù)切除病理檢查仍可發(fā)現(xiàn)有存活肝癌細(xì)胞，所以對(duì)于小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌手術(shù)切除仍是金標(biāo)準(zhǔn)。2.3微波固化及射頻熱凝治療：B超引導(dǎo)下對(duì)≤3cm的小肝癌可達(dá)治愈，多次穿刺也可治療5cm以?xún)?nèi)的PLC，適用于難以耐受手術(shù)的或鄰近肝門(mén)的小肝癌。2.4冷凍治療：多采用液氮及氬氦刀結(jié)合B超定位，適用于肝表面直徑小于5cm的肝癌。上海肝癌研究所報(bào)道冷凍治療肝癌5年生存率達(dá)34.8%-64.2%。3.放射治療：PLC對(duì)放療不甚敏感，且易損傷鄰近臟器。近年來(lái)隨著定位方法更精確及放射能源的改進(jìn)，其療效顯著提高。特別是借助經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈介入局部注射Y-90微球、131T-碘化油或放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體或其他導(dǎo)向物質(zhì)作導(dǎo)向內(nèi)放射治療，可使腫瘤縮小獲得根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。〔6〕4.化療：肝動(dòng)脈內(nèi)灌注最有效，口服及全身用藥療效甚微。常用5-氟尿嘧啶、絲裂酶素、阿酶素、卡鉑等藥物。5.中醫(yī)中藥治療：與其它療法配合使用，以保護(hù)和改善肝功能，調(diào)整胃腸道功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善骨髓及內(nèi)分泌功能及減輕其它療法的副反應(yīng)為目的。6.免疫治療：常用卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽，近來(lái)應(yīng)用TL-2/LAK和TL-2/TIL等過(guò)繼免疫療法治療PLC，取得一定療效，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有一定作用。PLC的早期診斷應(yīng)以對(duì)易感人群行B超及AFP檢查作為常規(guī)手段進(jìn)行普查為重點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)小肝癌，甚至亞臨床肝癌。規(guī)范治療方法，以手術(shù)為主的綜合治療措施，謹(jǐn)防過(guò)度治療及不合理治療，損害肝功能影響PLC的病人的康復(fù)。預(yù)防以新生兒接種乙肝疫苗并定期加強(qiáng)為主，再結(jié)合改善生存環(huán)境，減少PLC的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：〔1〕陳孝平.肝膽外科學(xué).第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：449.〔2〕黃志強(qiáng).肝膽胰外科聚焦.第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：102.〔3〕謝峰.中國(guó)臨床腫瘤年鑒.第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：320.〔4〕吳孟超.肝癌微創(chuàng)外科治療的現(xiàn)狀和展望.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5（2）：85-87.〔5〕吳孟超.原發(fā)性的外科治療進(jìn)展.臨床外科雜志，2005，13（1）：4-7.〔6〕葉任高.內(nèi)科學(xué).第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：456.